Historia Clínica Flashcards
Para la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico (NOM-004-SSA3-2012) los elementos de la historia clínica son los siguientes
- Ficha de Identificación.
- Antecedentes heredo familiares.
- Antecedentes personales no patológicos.
- Antecedentes personales patológicos.
- Padecimiento actual.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Exploración física
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
- Terapéutica empleada y resultados obtenidos
- Diagnóstico(s) o problemas clínicos.
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.
Esto es lo que tiene que incluir la ficha de identificación
1.- Nombre del paciente
2.-Datos de contacto/localización
3.- Edad
4.- Género
5.- Escolaridad
6.- Estado civil
7.- Religión
8.- Grupo RH sanguíneos
9.-Ocupación
10.- Lugar de nacimiento/residencia
Trata sobre la patologías presentes o potencialmente presentes en la familia, tanto de los que viven, como de los fallecidos, de distribución tanto vertical como horizontal y que de manera arbitraria se extienden dos generaciones verticalmente y en ambos sentidos.
Antecedentes heredo-familiares
Son todas aquellas variables o factores que en un primer momento pareciran no estar relacionados con la posible patología actual del paciente o con las previas, pero que; sin duda, pueden representar rasgos, características o exposiciones que tuvo un individuo para aumentar la probabilidad de sufrir una enfermedad o evitarla
Antecedentes personales no patológicos
Patologías que ha tenido el paciente a través de su vida; es decir se investigan las enfermedades que ha padecido el paciente desde la infancia hasta la actualidad y que pueden o no tener relación con el padecimiento actual
Antecedentes personales patológicos
Constituye la parte medular de la historia clínica en general y del interrogatorio en particular.
Padecimiento actual
