Hipertensão arterial sistêmica (cardiologia) Flashcards
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada por
um aumento sustentado dos níveis pressóricos com uma pressão arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg
e/ou uma PA diastólica ≥ 90 mmHg.
HAS
FATORES DE RISCO
HAS
LESÃO DE ORGÃO ALVO
DAREI pistas!
Disfunção endotelial;
Albuminúria;
Rigidez arterial;
Espessura médio-intimal;
ITB (índice tornozelo-braquial).
HAS
PACIENTES DE ALTO RISCO (3DL)
Doença cardiovascular;
DRC;
DM;
Lesão órgão-alvo;
≥ 3 fatores de risco adicionais:
* Tabagismo;
* Dislipidemias;
* Idade > 55 (H) ou > 65 (M);
* Obesidade;
* Resistência à insulina.
CLASSIFICAÇÃO HAS
HAS
Um Único Grande Homem Pode Facilmente Lembrar ou Esquecer.
HAS
HAS
Meta para idoso frágil -> Estagio 2
Meta para Idoso Hígido -> Estagio 1
HAS
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Perder peso;
Atividade física (30 min/dia);
Restrição sódica (<2 g/dia);
Dieta DASH: ↑K ↑Ca²+;
Moderar consumo álcool.
HAS
Drogas de 1a linha? (4)
IECA; (captopril)
BRA; (losartana)
Diuréticos tiazídicos;
Bloqueadores de canais de cálcio (BCC)
Principais efeitos adversos dos Tiazídicos ? (7)
3 Hiper (“GLU”): Glicemia, Lipidemia, hiperUricemia.
4 Hipo (“Ô Tia, Vou dormir Na CaMa”): Tiazídico → Volemia, Natremia, Calemia, Magnesemia.
HAS
*Drogas de 2a linha? (6)
Espironolactona;
Betabloqueadores;
Clonidina;
Hidralazina;
Metildopa;
Alisquireno
HAS
Indicações de IECA/BRA? (6)
Jovem e branco;
Nefropata;
DM;
ICC;
IAM prévio;
Hiperuricemia (usar losartana).
IECA/BRA
Principais contraindicações? (5)
Cr > 3 ou ↑30% do valor basal (relativo);
K+ > 5,5;
Estenose bilateral da artéria renal;
Estenose unilateral da a. renal em rim único;
Gestação.
IECA/BRA
Efeitos adversos? (4)
Piora IRA;
Tosse (↑bradicinina) → só IECA;
Angioedema;
↑K+ Hipercalemia
Espironolactona
Contraindicação?
Insuficiência renal avançada (clearance creatinina < 30)
Quando usar diuréticos de alça? (2)
ICC;
IR com Cr > 2,5.
Indicações dos diuréticos tiazídicos? (3) HOI
Idoso e negro;
Osteoporose;
Hipercalciúria idiopática.
Diuréticos de alça
Efeitos adversos? (2)
↑Excreção de cálcio;
Coma hepático
Espironolactona
Quando usar? (4)
HAS resistente (não responsiva a 3 drogas);
IC;
Hiperaldo 1º;
Pós-IAM.
Bloqueadores de canais de cálcio (BCC)
Indicações? (4)
Negros;
Idosos;
FA;
DAOP.
Espironolactona
Efeitos adversos? (4)
Hipercalemia;
Alterações menstruais;
Ginecomastia;
Disfunção erétil.
Betabloqueadores
Principais efeitos adversos? (7)
Hiperglicemia;
Bradicardia;
↑Triglicerídeos;
↓HDL;
Agranulocitose;
Disfunção erétil;
Glaucoma de ângulo fechado.
Betabloqueador é preferencial em JOVENS BRANCOS
Principais representantes dos BCCs di-hidropiridinicos? (2)
Nifedipino;
Anlodipino.
VASOSELETIVOS
Bloqueadores de canais de cálcio (BCC)
Efeitos adversos?
(dipinas x não dipinas)
Dipinas: ↑risco de IAM e AVC
(nifedipina) → cefaleia, rubor facial, edema maleolar, taquirreflexia.
Não dipinas: descompensação de ICC e bradiarritmias (diltiazem, verapamil) → constipação (só verapamil).
Principais representantes dos BCCs não di-hidropiridinicos? (2)
Diltiazem;
Verapamil.
CARDIOSELETIVOS
Qual associação medicamentosa nunca fazer?
IECA + BRA
Melhor associação medicamentosa?
IECA + BCC
HAS RESISTENTE
Incapacidade de manter PA < 140/90 mmHg com pelo menos três medicamentos anti-hipertensivos otimizados, incluindo diurético OU hipertensão controlada com pelo menos quatro medicamentos sendo utilizados.
HAS RESISTENTE
Qual fármaco associar?
Espironolactona
CRISE HIPERTENSIVA
Elevação súbita da PA (em geral, PAs > 180, especialmente PAd > 120)
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Elevação acentuada da PA + lesão de órgãos-alvo aguda e progressiva
Emergência hipertensiva
Objetivo do tratamento?
↓20-25% da PAM nas primeiras horas.
(se normalizar rapidamente, risco de hipoperfusão cerebral)
Na emergência hipertensiva, quando a PA deve ser normalizada rapidamente? (2)
Dissecção aórtica;
AVE hemorrágico.
Emergência hipertensiva
AVEi: só posso reduzir a PA se… (2)
PA > 220 x 120;
PA > 185 x 110, se candidato a trombolítico.
Emergência hipertensiva
Dissecção aórtica: alvos de PA e FC?
PA < 110 x 70 mmHg;
FC < 60-70 bpm.
(em 30 minutos!)
Emergência hipertensiva
Drogas de escolha? (4)
Drogas IV:
Nitroprussiato de sódio (nipride) - 1ª linha;
Nitroglicerina (tridil) - escolha na sd. coronariana;
Labetalol/esmolol;
Hidralazina IV (gestante) ou nifedipina VO
URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevação acentuada da PA (geralmente PAs > 180 e PAd > 120 mmHg) sem lesão de órgãos-alvo (IAM, AVE, IC prévios).
Urgência hipertensiva
Objetivo do tratamento?
↓PA < 160x100 mmHg em 24-48h.
Urgência hipertensiva
Drogas de escolha? (3)
IECA (captopril);
Furosemida;
Clonidina.
Nas crises hipertensivas da grávida, é proibido o uso de captopril e nitroprussiato.
Fatores de risco da intoxicação por nitroprussiato? (3)
Uso prolongado (> 48h);
Altas doses (> 2 mcg/kg/min);
Disfunção hepática ou renal.
Como tratar a intoxicação por nitroprussiato? (3)
Reduzir/suspender nitroprussiato;
Antídoto (hidroxicobalamina - vit. B12);
Diálise (se necessário)
IECA (Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina): (CE) - PRIL
Enalapril
Lisinopril
Captopril
BRA (Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina): - SARTAN
Losartan
Valsartan
Telmisartan
BCC (Bloqueadores dos Canais de Cálcio): PINA + MIL
Anlodipina (Dose máxima /dia 20mg)
Nifedipina
Verapamil
BB (Betabloqueadores): OLOL
Metoprolol
Atenolol
Propranolol
TIAZÍDICOS: - ZIDA
Hidroclorotiazida
Clorotiazida
Indapamida
DIURETICOS DE ALÇA
Furosemida
POUPADOR DE POTÁSSIO
Espironolactona
IECA - PRIL
BRA - ZARTAN
BB - OLOL
BCC - PINA + MIL
TIAZÍDICOS - ZIDA
ALÇA - FURO
Em pacientes com DRC e microalbuminúria, uma das formas mais consagradas de controlar esse fenômeno e, portanto, retardar a progressão da perda da função renal, é empreender nefroproteção usando IECA ou BRA.
Os diuréticos de alça são usados para espoliar volume em pacientes com doença renal crônica avançada, geralmente quando a taxa de filtração cai abaixo de 30 ml/min/1,73 m² e o paciente passa a apresentar sinais e sintomas de retenção hídrica.
Para uma ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA sem AVC associado devemos ter como alvo reduzir a PA em 10-20% na primeira hora e 5-15% nas próximas 23 horas. As escolhas para o tratamento podem ser: nitroprussiato, nicardipina ou labetalol.
A CRISE HIPERTENSIVA (CH) é caracterizada por situações clínicas que cursam com elevação aguda da pressão arterial (PA), geralmente PA sistólica ≥ 180 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 120 mmHg, que podem resultar em lesões de órgãos-alvo (LOA) (coração, cérebro, rins e artérias).
As elevações inadequadas da PA podem ser classificadas em crises hipertensivas verdadeiras (aquelas em que há comprometimento de órgãos-alvo em evolução com risco de complicações fatais) e as pseudocrises hipertensivas. A crise hipertensiva verdadeira pode se apresentar de duas formas: a urgência hipertensiva (UH) ou emergência hipertensiva (EH).
A UH é definida como uma elevação acentuada da PA (PA sistólica ≥180 mmHg e/ou diastólica ≥120 mmHg) sem lesão aguda ou progressiva de órgãos-alvo e sem risco iminente de morte, o que permite uma redução mais lenta da PA (em 24 a 48 horas) com anti-hipertensivos via oral.
A EH é uma elevação aguda da PA (PA sistólica ≥180 mmHg e/ou diastólica ≥120 mmHg) é acompanhada por LOA e risco imediato de morte, fato que requer redução rápida da PA em minutos a horas, com monitoramento intensivo e uso de fármacos por via endovenosa (EV). Ela pode se manifestar como eventos cardiovasculares (ex: infarto agudo do miocárdio), cerebrovascular (ex: acidente vascular encefálico, encefalopatia hipertensiva), renal ou na gestação, na forma de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
As PSEUDOCRISES HIPERTENSIVAS são situações de PA elevada com uma relação causal entre esse aumento e a sintomatologia do paciente. É muito comum nos pronto-socorros, onde encontramos indivíduos com cefaleia, tontura, falta de ar e dor no peito associados com aumento da PA. Na maioria das vezes, o aumento da pressão é uma consequência diante de evento emocional, doloroso ou algum desconforto (cefaleia tensional, crise de labirintite, síndrome do pânico, ansiedade etc). O tratamento consiste em deixar o paciente em um ambiente calmo e controlar o sintoma referido com ANALGÉSICOS OU ANSIOLÍTICOS. Não há necessidade de internação! A queda da PA irá ocorrer sem a necessidade de anti-hipertensivos. Caso o paciente já faça uso de anti-hipertensivos, o mesmo deve ser orientado quanto a aderência ao tratamento e, caso necessário, ajuste das doses.
Hipertensão arterial resistente (HAR) é diagnosticada quando seu paciente persiste com PA de consultório acima de 140 x 90 mmHg, em uso otimizado de três drogas anti-hipertensivas, sendo uma delas um diurético tiazídico.
Hipertensão arterial refratária (HARf) é mais rara e consiste na presença de PA não controlada em uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, incluindo espironolactona e diurético de longa ação
HASecundária
causas secundárias: são mais comuns no paciente com HAResistente, especialmente a apneia obstrutiva do sono (80%), seguida do hiperaldosteronismo primário (6-23%), causando a retenção de líquidos e o aumento da pressão arterial, fraqueza e, raramente, períodos de paralisia. Devem ser investigadas no paciente com HAR, mas só fechamos o diagnóstico após a investigação.
HAS MASCARADA ocorre quando o paciente exibe PA normal em consultório e PA elevada em ambiente domiciliar.
BETABLOQUEADOR não é uma boa escolha visto que não é medicação de primeira linha no tratamento da hipertensão.
Paciente com diversas alterações no exame físico e laboratoriais: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 (duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dl), dislipidemia e obesidade grau 3 (IMC de 40 Kg/m²). Com isso, podemos fechar o diagnóstico de síndrome metabólica.
Pacientes com alto risco têm como meta um valor de LDL < 70 mg/dl e devem ser tratados ao diagnóstico com uma estatina de alta potência (atorvastatina ou rosuvastatina).
O angioedema é mais comum com o uso de inibidores da ECA. A fisiopatologia envolvida no angioedema é relacionado ao aumento da concentração de bradicinina que é inativada pela ECA.
Os inibidores da ECA promovem redução da resistência (dilatação) da arteríola eferente. No paciente com estenose bilateral de artéria renal, o fluxo renal já está comprometido (por conta da estenose) e a perfusão é garantida pelo aumento da resistência em arteríola eferente (aumenta a pressão intraglomerular). Com isso, o uso de IECA, nesses pacientes, está associado à piora progressiva da função renal.
Diagnóstico de insuficiência cardíaca (dispneia aos esforços, edema nas pernas, crepitações pulmonares e hepatomegalia). O diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) é clínico e baseia-se principalmente nos critérios de Framingham.
Para o diagnóstico de IC, devemos ter dois critérios maiores SIMULTÂNEOS ou um critério maior e dois menores.
Tratamento da hipertensão arterial.
BRA + TIAZIDICO ( Losartana + Hidro )
Nesse caso, as medicações de primeira linha são: inibidores da ECA (IECA) / bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA); bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos.
As combinações preferenciais estão no diagrama abaixo:
