Hiperplasia Prostatica Benigna Flashcards
Anatomía de la próstata
Zona glandular 70%
- Zona transicional o periuretral 10%
- Zona central 20%
- Zona periférica 70%
Zona de estroma fibromuscular 30%
Rodeada por una cápsula conformada por tejido fibroso y músculo liso.
La mayoria de los pacientes >40 años desarrollan crecimiento prostático, sin embargo la presencia de síntomas en ellos se ha visto relacionado con:
Desequilibrio entre la producción de factores de crecimiento y disminución de la apoptosis a nivel glandular.
Desequilibrio entre estrógenos y andrógenos, con la producción de dihidrotestosterona a nivel prostático.
Historia natural de la enfermedad de la hiperplasia prostatica benigna
- Crecimiento obstructivo de la próstata
- Hipertrofia compensadora del músculo detrusor de la vejiga (sxs irritativos/ almacenamiento)
- Insuficiencia del detrusor con claudicación del mismo (sxs obstructivos/ vaciamiento)
- Complicaciones
- Retención aguda de la orina
En que zona de la próstata es más frecuente el desarrollo de HPB.
Transicional de la zona glandular
En que zona de la próstata se desarrolla frecuentemente el cancer de próstata.
70% Zona periférica de la zona glandular
Clínica de un paciente con sospecha de crecimiento prostático obstructivo
1º Sxs irritativos/ almacenamiento
Polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia precoz
2º Sxs obstructivos/ vaciamiento
Dificultad para iniciar la micción, chorro débil e interrumpido, goteo terminal, sensación de vaciado incompleto, incontinencia urinaria por rebosamiento- incontinencia tardía, tenesmo.
3º Finalmente, retención aguda de orina
La incontinencia puede ser por:
- Fase precoz: por hipertrofia del detrusor
- Fase tardía: por rebosamiento
Dx de HPB
Clínica +
Tacto rectal
APE especifico y libre
USG urológica por via abdominal
Que evalúas en el tacto rectal
Forma, el tamaño, movilidad, temperatura, consistencia, presencia o no de nodulaciones
Cómo evalúas la clínica para HPB
Cuestionario IPSS (International Prostery Score Simptom) 8 preguntas: 4 —> almacenamiento 3 —> vaciamiento 1 —> calidad de vida
Cada pregunta tiene una puntuación de 0-5
Total 7x5=35puntos
Puntuación del IPSS, por qué es de utilidad
De acuerdo a la puntuación, puede valorarse un probable tratamiento.
0-7 Leve. Ningún tratamiento
8-19 Moderada. Tratamiento médico
20-35 Severo. Tratamiento quirúrgico
Porque el USG (abdominal) es la prueba de imagen de elección en la HPB.
Describe qué parámetros indicarían una obstrucción por debajo de la vejiga.
Porque permite evaluar el crecimiento prostático determinando: - Volumen prostático (a+b+c)x0.52 <20 normal 20-40 HPB Grado I 40-60 HPB Grado II >60 HPB Grado III
Si pesa <100g —> RTUP
Si pesa >100g —> Láser
- Orina residual (llenar vejiga) Realizamos una regla de 3
Cuánto llenó la vejiga? Ej. 500 ml es a 100
Cuánto vacío? Ej. 50 ml es a ?
?= Volúmen residual postmiccional Normal= <5%
>5% refiere obstrucción por debajo de la vejiga (crecimiento prostático o estenosis uretral) - Grosor de la pared vesical
Normal <3mm
>3 mm: el detrusor esta hipertrofiado por una obstrucción por debajo de la vejiga
Cuál es el peso normal de la próstata?
<20gr
Qué evalua el APE en la HPB? Cuál es su valor normal, cuándo se considera patológico?
Es una serinproteasa lisadora secretada por la próstata para lisar los coágulos del semen, ademas de liberar el semen.
APE normal: 0-4 ng/ml
APE >10 ng/ml: sugestivo de Ca próstata hasta no demostrar lo contrario.
Corroborarlo!!
APE 4.1-9.9 ng/ml: zona gris. Corroborado o nuevo es indicativo para pedir fracción libre del AP.
Interpretación de la fracción libre del AP.
Esta se pide cuando el paciente se encuentra en zona gris, sin embargo se prefiere pedirlo junto con el APE desde un inicio ya que deben ser de la misma muestra.
APE 5.5 —> 100%
FL 1.1 —> ?
>15% la probabilidad de CaP <20% por lo que no está indicado realizar biopsia
<15% probabilidad de desarrollar CaP >40% por lo que está indicado realizar biopsia transrectal de próstata.
Que quiere decir AP corroborado? Por qué se corrobora?
Ejemplo: Determinación al inicio de APE con un resultado de 12
Se corrobora porque hay factores que pueden elevarlo y dar falsos positivos por tanto hay que descartar que tenga una prostatitis aguda.
Se instaura tratamiento por 21 días, evitar factores que lo eleven y por tanto tomarlo en una 2da vez.
Si disminuye y se encuentra en zona gris.. haber pedido en la misma toma de sangre, AP libre para descartar sospecha de CaP
Si el paciente se encuentra en zona gris, que hacer?
Sea corroborado o sea la primera vez que lo obtiene, haber pedido la fracción libre de la misma muestra que el APE, porque si no no correspondería a esa fracción total y saldría el valor alterado.
Ej. APE 5.5 —>100%
APFL 1.1 —> ?
?= APFL%
> 15% la probabilidad de CaP <20%
<15% la probabilidad de CaP >20% Indicativo de biopsia transrectal
Cuáles son las 3 indicaciones para realizar biopsia transrectal en sospecha de un Ca de próstata
- Tacto rectal sospechoso
- APE >10 ng/ml
- APFL% <15%
Cuales son las complicaciones que desarrollan estos pacientes? Por qué hay que considerarlas de manera importante en el tratamiento?
Son consideradas de manera importante porque son indicativas de proceso obstructivo considerable y requerirán tratamiento quirurgico
Indicaciones absolutas
- Retención aguda de orina
- Litiasis vesical
- Hematuria
- IVU recurrentes
- Dilatación del tracto urinario
- Diverticulos
Indicaciones relativas
- Orina residual >5% en USG
- Falta de respuesta a los 3 meses de tratamiento.
En que consiste el tratamiento de la HPB
Monoterapia: Tamsulosina (0.4 mg/c 24h/ mínimo 3 meses)
Combinada: Tamsulosina y finasteride (5mg/ c 24h/ mínimo 3 meses)
Indicación monoterapia <40 gr
Indicación t combinada >40 gr
A los 3 meses alcanzan el 100% de la efectividad,
Si mejora su calidad de vida se deja de manera indefinida
Si no mejora: falla al tratamiento y es indicativo de tratamiento quirúrgico
Mecanismo de acción de tamsulosina y a qué familia pertenece?
Aumenta el tono muscular del detrusor y reducen el tono del esfínter interno vesical, facilitando y aumentando el flujo de salida de orina.
Primoshermanos: terazosina, doxazosina, alfuzosina.
Tamsulosina tiene menores efectos adversos.
Familia: Inhibidores alfaadrenergicos (alfa-bloqueantes)
Efectos adversos de la tamsulosina
Hipotension ortostatica Eyaculacion retrograda (al tener relaciones no eyacula, como dilata el detrusor su salida retorna).
Cual es el mecanismo de acción de la finasteride y a que familia de farmacos pertenece?
Disminuyen el volumen prostático inhibiendo la conversión periférica de la testosterona en dihidrotestosterona. Util en la hematuria de origen prostatico.
Familia: Inhibidores 5-alfa-reductasa
Primos hermanos: finasteride, dudasteride.
Efecto adverso de finasteride y su familia
Disminución de la libido
Otro tipo de medicamentos utilizados en la HPB
Inhibidores 5 fosfodiesterasa: tadafilo. Ya que relaja las fibras musculares de la prostata.
Fitoterapia: no tiene evidencia demostrada en su efectividad.
Indicaciones de tratamiento médico
Sintomatología de moderada a severa SIN COMPLICACIONES
<40g volumen prostático indicativo de monoterapia
>40g volumen prostático indicativo de combinación
Tratamiento de Tx quirúrgico en la HPB
Sxs severos que no mejoren al tratamiento posterior a 3 meses. Orina residual >5% por USG ALGUNA COMPLICACIÓN PRESENTE! >100 vol prostatico: láser <100 vol prostatico: RTUP
Variedades del tratamiento qx. Y sus indicaciones
Vol <80ml:
- RTUP: Resección transuretral de prostata (tamaño de 50-60g/ vol 30-80 ml y sxs de moderados a severos)
Vol >80ml:
- Láser: coagulación y necrosis o electrovaporizacion del parenquima prostático. Desventaja: no queda material hx.
HoLEP: Láser holmion. - Qx abierta (ya no se hace)
FVP Láser verde
TuLEP Láser talio
APE de acuerdo a la edad
40-49 años 0-2.5 ng/ml 50-59 años 0-3.5 ng/ml 60-69 años 0-4.5 ng/ml 70-79 años 0-6.5 ng/ml 80-89 años 0-11 ng/ml
RECORDAR QUE
1 ml o cm3 de la prostata = 1gr de la misma
Indicaciones para realizar una biopsia guiada por ecografía transrectal
- Tacto rectal sospechoso
- APE >10 ng/ml
- APE 4.1-9.9 + FL <20% (GPC) <15% (doc)
- Densidad >0.15, velocidad mayor 0.75 ng/ml/año y tiempo de duplicación menor a 3 meses.
Neoplasia más frecuente en los hombres? Enumera en orden
- Prostata
- Colorectal
- Estómago
- Pulmón
Una vez realizada la biopsia transrectal de próstata seguida por ecografía qué prosigue? Que arrojaría el estudio histopatologico?
Resultado negativo: Descarta cancer
Resultado es positivo se diagnóstica Cancer de próstata
Hx. Adenocarcinoma, más frecuente. Localizado en la zona periférica.
Para estratificar el cancer de próstata en base al grado de diferenciación (agresividad determinada por examen microscópico de las celulas cancerosas) se requiere el apoyo de la escala de Gleason y el TNM. Cómo lo interpretas?
La escala de Gleason permite hacer una comparación de entre una glándula normal y la glándula con cancer. Asigna un grado primario al grado más predominante (1 a 5) y un grado secundario al segundo más predominante (1 a 5), el Gleason resulta de la suma de los dos valores asignados (2-10 puntuación total). Se estable un grado de diferenciación con fines pronósticos obteniéndose:
Grado 1= bien diferenciado (Gleason 2-4)
Grado 2= moderadamente diferenciado (Gleason 5 a 6)
Grado 3= pobremente diferenciado (Gleason 7 a 10)
El resultado del Gleason, el nivel de APE junto con el ATM, englobados estratifican el riesgo en tres grupos con fines de tratamiento y pronóstico. Cuáles son?
Bajo riesgo: APE<10 Gleason <=6 T1 a T2a
Riesgo intermedio: APE 10-20 Gleason 7 T2b a T2c
Riesgo alto: APE >20 Gleason 8-10, T3 a T4.
Tratamiento indicado en los pacientes con Ca de próstata con riesgo bajo (bien diferenciado).
Riesgo bajo (APE <10 Gleason <=6): si no desean tratamiento radical puede realizarse una vigilancia activa: APE cada 3 meses, tacto rectal cada 6 meses y biopsia anual.
Tratamiento para el Ca de prostata con riesgo intermedio/ moderadamente diferenciado.
Riesgo intermedio/ moderadadamente diferenciado (APE 10-20, Gl <=7): Prostatectomia radical.
Tratamiento para el Ca de prostata para pacientes con riesgo alto?
Riesgo alto (APE >20, Gl 8-10):
1º Realizar gammagrafia osea y TC abdominopelvica para valorar el diagnostico de extensión.
2º Bloqueo androgenico (mejora los sxs y previene la aparición de eventos los eventos óseos secundarios) + radioterapia
Deprivación de andrógenos o castracion farmacológica:
-Análogo LHRH (buserelina, goserelina, leuprolide)con dos semanas previas de antiandrogeno (flutamida, bicalutamida) para evitar su liberación rebote masiva.
- Orquiectomia bilateral o castracion quirurgica
Metástasis más frecuente por el Ca de próstata
Metástasis oseas
- Lumbares
- Fémur proximal
- Pelvis osea
Qué tratamiento se emplea en caso de de un Ca de prostata
Localizado: Prostatectomia radical con excelentes resultados si esta verdaderamente confinada al órgano.
Localmente avanzado: hormonoterapia LHRH con antiandrogenos + radioterapia
Ca de prostata diseminado/ metástasis: hormonoterapia/orquiectomia + descompresión medular metástasica con radioterapia externa urgente o laminectomia descompresiva.
Seguimiento de la Prostatectomia radical.
En caso de recidiva que estudio puede determinar la localización de la misma.
Realizar APE y tacto rectal en Inter valor de 3, 6 y 12 meses del posqx. Después cada 6 m hasta 3 anos y posteriormente anual para asegurar que no exista una recidiva bioquimica (elevación APE con intención curativa): aumento del APE >0.2 en dos determinaciones consecutivas. Lo que se traduce como una progresión local y/o metástasis sistémica.
Se espera tener niveles indetectables de APE dentro de las 3 semanas del postoperatorio. Un Nadir de APE de <0.5 ng/ml se asocia con un pronostico favorable, el intervalo antes de alcanzar el nadir de APE puede ser muy prolongado y en ocasiones tomar 3 años o mas. Un APE que aumenta mas de 2 ng/ml por encima del nadir de antígeno, es la definición actual de falla bioquímica. GPC
Si la recidiva ocurre a partir de 10-12 meses y la elevación del APE es lenta probablemente sea una recidiva local. El PET-TC con colina puede identificar la localización de la recidiva.
En caso de recidiva local o recidiva por metástasis cual es el tratamiento?
Recidiva local: radioterapia externa de rescate
Recidiva metastasica: bloqueo androgenico
Lesiones premalignas que puede arrojar la biopsia transrectal. Que esta indicado hacer en caso de ver una lesión premaligna?
Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
Proliferación acinares atípica (ASAP)
Repetir biopsia en 6 mese —> Probable evolucion a Ca prostático
