Hiperplasia endometrial

Question 1

¿Qué es la hiperplasia endometrial?

Answer 1

Es una proliferación de glándulas endometriales en forma y tamaño, que histológicamente se caracteriza por un mayor ratio glandula:estroma (>50%). Resulta de una estimulación estrogénica crónica sin los efectos opuestos de la progesterona.

Question 2

Clasificación de OMS

Answer 2

2014&raquo_space; Hiperplasia sin atipia (no neoplásico) e Hiperplasia con atipia (neoplasia intraepitelial endometrial). 1994&raquo_space; Hiperplasia simple sin atipia, hiperplasia compleja sin atipia, hiperplasia simple con atipia, hiperplasia compleja con atipia.

Question 3

Clasificación de EIN

Answer 3

Se realiza a través de un score de computador, Score-D, benigno (D>1), indeterminado (0

Question 4

¿Como se diferencia la hiperplasia con atipia de la neoplasia intraepitelial endometrial?

Answer 4

hiperplasia atípica o EIN se distingue del carcinoma endometrial grado 1 por los hallazgos que sugieran invasión: patrón invasivo de glándulas infiltrando el estroma reactivo (la más definitiva), glándulas cribiformes o crecimiento confluente (ausencia de estroma entre las glándulas)

Question 5

Factores de riesgo para hiperplasia endometrial y CA

Answer 5

Edad (50 - 70y. Terapia sólo con estrógeno. Terapia con Tamoxifeno. Menarca temprana. Menopausia tardía (después de los 55).Nuliparidad. SOP. Obesidad. DM. Tumor secretor de estrógeno. Síndrome de Lynch (CA colorectal hereditario sin poliposis). Síndrome de Cowden. Historia familiar de CA endometrio, ovario, mama o colon.

Question 6

¿En cuántos años se da el progeso de hiperplasia a carcinoma?

Answer 6

En un estudio 5 años para hiperplasia compleja, 2.5 años para hiperplasia con atipia.

Question 7

¿En qué edades se dx la hiperplasia endometrial?

Answer 7

Entre los 50-54 y. Raramente encontrado en mujeres menores de 30 y

Question 8

¿Cuál es la presentación clínica de la hiperplasia endometrial?

Answer 8

Se presenta típicamente con HUA en mujeres en perimenopausia o posm temprana. Entre las mujeres PREM la obesidad, el SOP y la anovulación crónica son factores asociados. Se puede encontrar ocasionalmente en citología.

Question 9

¿Cuál es el gold standard para el dx?

Answer 9

Biopsia de endometrio

Question 10

¿Diagnóstico diferencial?

Answer 10

Cualquiera de las causas de HUA

Question 11

Muestra endometrial negativa con células insuficientes en la biopsia endometrial

Answer 11

Si se tiene sospecha de neoplasia, se deberá repetir otra muestra endometrial o hacer dilatación y curetaje. Si 2 muestras tomadas de forma normal (oficina) y continúa la sospecha&raquo_space; dilatación y curetaje.

Question 12

¿Qué hacer con mujer que salió biopsia normal positiva para hiperplasia con atipia pero quiere manejo médico?

Answer 12

Se prefiere realizar una muestra por dilatación y curetaje.

Question 13

Mujer post-menopáusica sin fuente de estrógeno conocida

Answer 13

Una mujer POSM debería ser deficiente en estrógeno por lo que la hiperplasia (sin importar cuál sea requiere una explicación). En ausencia de otras causas de estrógeno (terapia exógena, obesidad) se requiere un estudio para la evaluación de un tumor productor de estrógeno.

Question 14

¿Qué determina el tratamiento a elegir?

Answer 14

Factores clínicos (FR para recurrencia o progresión como obesidad, disfunción ovulatoria, riesgo genético. Deseo de fertilidad. Necesidad anticonceptiva) y por la clasificación diagnóstica

Question 15

¿Con qué manejo se cuenta para el tratamiento de hiperplasia endometrial?

Answer 15

Vigilancia. Terapia con estrógenos. Histerectomía

Question 16

Medidas generales

Answer 16

La pérdida de peso en obesas es fundamental para que disminuyan los niveles endógenos de estrógenos. Para las mujeres con disfunción ovulatoria, la etiología debe ser tratada (hiperPRL) o si es una condición crónica como el SOP necesitará terapia de mantenimiento con progestinas después de la regresión de la hiperplasia

Question 17

¿Cuándo hacer vigilancia?

Answer 17

Si el riesgo de un CA oculto o progresión es bajo y el factor iniciador de la hiperplasia ha sido eliminado.

Question 18

¿Cuándo hacer histerectomía?

Answer 18

Es el tratamiento definitivo. Se reserva para mujeres POSM, aquellas que tienen satisfecha su paridad o en aquellas cuya patología sugiere un riesgo alto de CA endometrial.

Question 19

¿Por qué funcionan las progestinas?

Answer 19

Las progestinas reversan la HE por la activación del ® de progesterona, lo que resulta en la decidualización del estroma y el adelgazamiento subsecuente del endometrio. Además disminuye los ® de estrógeno y progesterona y activa enzimas hidroxilasas que convierten estradiol en su metsbolito menos activo, estrona.

Question 20

Contraindicaciones de progestinas

Answer 20

Desorden tromboembólico actual o pasado o ECV. Disfunción hepática severa. Malignidad conocida o sospecha de la misma de un CA de mama con ® de progesterona positivo. Sangrado vaginal de etiología desconocida. Embarazo. Reacción alérgica conocida a las progestinas.

Question 21

¿Qué progestinas se pueden usar y con qué esquema?

Answer 21

MPA (10-20 mg/d), Acetato de megestrol (40-160 mg/d) y el Mirena (52 mg que libera 20mcg/d). Se tratan por 3 a 6 meses con terapia continua. NO SE USA AOC (incluído anills y parches), DMPA o implantes

Question 22

¿En quiénes se prefieren las progestinas orales?

Answer 22

Mujeres que se nieguen al Mirena o que no puedan controlar los EA (dismenorrea). Mujeres con factores uterinos que dificulten la implantación o retención del dispositivo (distorsión severa de la cavidad por miomas, anormalidad congénita o expulsión recurente del DIU). Mujeres que planean concebir una vez la respuesta terapéutico se logre.

Question 23

¿Terapia de mantenimiento?

Answer 23

Una vez se completa la regresión de la HE, la terapia de mantenimiento es apropiado, y consiste en la terapia con progestina continua. Se prefiere el Mirena como terapia de mantenimiento

Question 24

Terapia de mantenimiento en premenopáusicas

Answer 24

Si tienen disfunción ovulatoria crónica (SOP) podría darse AOC como terapia de mantenimiento en las que no desean quedar embarazadas. Para aquellas que no quieren anticonceptivos se puede usar progestinas cíclicas o continuas sin efecto anticonceptivo.

Question 25

Terapia de mantenimiento en post-menopáusicas

Answer 25

La decisión de continuar la terapia con progestinas se basará en los FR para CA endometrial y la tolerancia de la paciente a la terapia. Si no hay bochornos >> terapia con progestina sola. Si hay bochornos >> se puede ofrecer la progestina sola. Si los bochornos son insoportables y no responde a progestinas y son candidatas a terapia con estrógenos POSM >> (1) Alto riesgo de progresión, se usa Mirena con bajas dosis de estrógenos posm y (2) Si el riesgo es bajo, se usa terapia de reemplazo continua con estrogenos/progestinas

Question 26

Manejo de la hiperplasia endometrial benigna/hiperplasia sin atipia

Answer 26

Pueden ser manejadas con terapia de sólo progestina, anticonceptivos orales o manejo espectante

Question 27

Manejo de la hiperplasia endometrial benigna/hiperplasia sin atipia TERAPIA PROGESTINA MUJERES PREMENOPÁUSICAS

Answer 27

Se tratan por 3-6 m si no tienen FR para CA. Se usan las progestinas orales, el Mirena, como última opción los anticonceptivos orales (sin mucha evidencia)

Question 28

Manejo de la hiperplasia endometrial benigna/hiperplasia sin atipia TERAPIA PROGEDTINA MUJERES POSTMENOPÁUSICAS

Answer 28

Se tratan con progestina ya sea oral o DIU en lugar de anticonceptivos para evitar el riesgo innecesario de exposición a estrógenos. Histerectomía si tiene FR o contraindicación para terapia con progestina.

Question 29

Manejo de la hiperplasia endometrial benigna/hiperplasia sin atipia MANEJO ESPECTANTE

Answer 29

Es una opción para mujeres con HE simple sin atipia, especialmente aquellas sin FR para CA y menstruaciones normales. SEGUIMIENTO: PREM si el patrón menstrual se normaliza no se requiere biopsia, si el patrón no se normaliza se repite la biopsia cada 3-6 m. POSM: si HE simple sin atipia se repite la biopsia cada 3-6 m. Tanti en PREM como en POSM si la biopsia repetida muestra HE con atipia o HE sin atipia persistente, se realiza D&C parq confirmar que no haya CA

Question 30

Manejo de la hiperplasia endometrial benigna/hiperplasia sin atipia TERAPIADE MANTENIMIENTO PREMENOPÁUSICAS

Answer 30

Depende de si se restableció el patrón menstrual normal: SI SE RESTABLECIÓ EL PATRÓN NORMAL: se puede hacer manejo espectante, la biopsia sólo si el sangrado anormal recurre. SI NO SE RESTABLECIÓ EL PATRÓN NORMAL: si después de 3-6 m de terapia la biopsia muestra endometrio normal pero la menstruación no se ha normalizado, se da terapia de mantenimiento con progestina indefinidamente

Question 31

Manejo de la hiperplasia endometrial benigna/hiperplasia sin atipia TERAPIA DE MANTENIMIENTO POSTMENOPÁUSICAS

Answer 31

Depende de si el sangrado POSM continúa. SI NO HAY SANGRADO: manejo espectante, biopsia si el sangrado recurre. SI EL SANGRADO POSM CONTINÚA PERO BIOPSIA NORMAL: se da terapia de mantenimiento con progestina, se hace histeroscopia para evaluar lesiones focales y se vuelve a tomar biopsia en 3-6 m. Las mujeres con HUA persistente con regresión completa de la HE, desearán histerectomía

Question 32

Manejo de hiperplasia compleja sin atipia/hiperplasia benigna (algunos EIN)

Answer 32

Puede ser manejada con progestina o manejo espectante. Si progresa a HE con atipia, seb prefiere la histerectomía. La histerectomía también se puede usar en mujeres POSM que no quieren tto con progestinas o tienen contraindicación. El riesgo de progresión en este grupo es menor al 5%.

Question 33

Manejo de hiperplasia compleja sin atipia/hiperplasia benigna (algunos EIN) TERAPIA CON PROGESTINA

Answer 33

Se prefiere el Mirena, si no se puede dar el acetato de megestrol por 6 meses. Histerectomía para quienes rechacen o tengan contraindicación de progestina

Question 34

Manejo de hiperplasia compleja sin atipia/hiperplasia benigna (algunos EIN) MANEJO ESPECTANTE

Answer 34

Para mujeres selectas en este grupo, aquellas que rechacen o no puedan tolerar la terapia

Question 35

Manejo de hiperplasia compleja sin atipia/hiperplasia benigna (algunos EIN) SEGUIMIENTO PREM

Answer 35

Se hace biopsia cada 3-6 m por 1 o 2 años hasta que la biopsia muestre endometrio normal, si no se logra endometrio normal >> histerectomía. Si quiere bebé y la HE se solucionó, puede hacerlo. Si la biopsia repetida muestra HE con atipia o HE no atípica persistente >> D&E. Si no se logra regresión en 6 m, se deberá hacer: Histerectomía par las de paridad satiafecha. Adicionar progestina oral a terapia con Mirena o subir dosis oral. Si hay HE atípica o CA endometrial, necesita histerectomía

Question 36

Manejo de hiperplasia compleja sin atipia/hiperplasia benigna (algunos EIN) SEGUIMIENTO POSM

Answer 36

Se hace biopsia cada 3-6 m por 1 año hasta que muestre era endometrio normal, si no logra endometrio normal >> histerectomía. Si la biopsia endometrial repetida muestra HE atípica o persistencia de HE no atípica >> histeroscopia con D&C para excluir enfermedad más severa. Si la regresión de la HE no ocurre en 6 m >> Histerectomía (preferido) o se da progestina oral con Mirena o se aumenta dosis oral

Question 37

Manejo de hiperplasia compleja sin atipia/hiperplasia benigna (algunos EIN) TERAPIA DE MANTENIMIENTO

Answer 37

Si el endometrio regresa a normalidad, se requiere terapia de mantenimiento con progestina indefinida en pacientes con FR para CA. Algunas mujeres pueden continuar con sangrado anormal a pesar de que la biopsia es normal, a ellas se les puede ofrecer la histerectomía (en este caso la indicación serían los síntomas y no la HE)

Question 38

Hiperplasia con atipia/EIN

Answer 38

El tratamiento de elección es histerectomía. Las progestinas se pueden usar si la paciente tiene paridad no satisfecha o no tolera la cx. Se prefiere Mirena como terapia con progestinas.

Question 39

Hiperplasia con atipia/EIN PROGRESIÓN A CA

Answer 39

15-28% en estudios con seguimiento a 20 años

Question 40

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES POSM Y MUJERES CON PARIDAD SATISFECHA

Answer 40

Histerectomía es la terapia de elección. Si tienen alto riesgo qx se les debe aconsejar sobre la histerectomía vs la terapia con progestinas.

Question 41

Histerectomía

Answer 41

Se realiza histerectomía extrafascial total, durante el px se realiza biopsia por congelación para evaluar para CA endometrial. Se sugiere hacer histerectomía SIN ooforectomía por el riesgo de menopausia temprana e incluso aumento del riesgo postqx en POSM. Aún con carcinoma endometrial, los ovarios sólo tienen enf metastásica en solo 5% de los casos. Se puede hacer la ooforectomía de igual manera pero se prefiere realizarla en una cx posterior si se encuentra el carcinoma en el posp. Para las mujeres con ooforectomía se puede dar TRH si no hay contraindicaciones.

Question 42

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES PRESERVAR FERTILIDAD O ALTO RIESGO QX

Answer 42

Es rasonable manejar con progestinas en lugar de histerectomía. Estas mujeres deben poder cumplir la terapia médica y hacer el seguimiento adecuado.

Question 43

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES PRESERVAR FERTILIDAD O ALTO RIESGO QX. TTO PROGESTINA

Answer 43

Se prefiere el Mirena por encima de otras terapias. Si no se puede el Mirena, se debe dar acetato de Megestrol porque es más potente que MPA en dosis de 80-160 mg/2v/d

Question 44

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES PRESERVAR FERTILIDAD O ALTO RIESGO QX. SEGUIMIENTO PROGESTINA PREM

Answer 44

El tiempo medio de regresión es 6-9 m y requiere: biopsia endometrial cada 3-6 m por 1 año. Si regresión en 6-12 m repetir 2 biopsias para confirmar regresión, si se establece sangrado menstrual normal no se necesitan más biospias, si el sangrado anormal vueleve >> biospia. Si persiste la atipia por 6-12 m dar Mirena + progestina oral o aumentar oral. La biopsia se repite en 3 m de la terapia adicional, si da HE sin atipia se continúa la terapia hasta que no haya HE. Si no hay HE puede embarazarse. Si persiste la atipia o aparece CA se deberá recomendar histerectomía a la paciente

Question 45

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES PRESERVAR FERTILIDAD O ALTO RIESGO QX. SEGUIMIENTO PROGESTINA POSM

Answer 45

Se hace ecoTV cada 6 m por 1-2 años, si hay hallazgos anormales (grosor endometrial > 4mm) se debe realizar histeroscopia y D&C. Si hay progresión de la enf >> remitir a gine-onco. Si la regresión no se puede lograr, se deberán realizar evaluaciones individuales de acuerdo al riesgo actual y futuro de CA endometroal. La presencia de HUA y/o la severidad de las comorbilidades excluyen el tratamiento qx.

Question 46

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES PRESERVAR FERTILIDAD O ALTO RIESGO QX. MANTENIMIENTO PREM

Answer 46

Si se queda embarazada, no consumir progestinas. Después del embarazo no se requiere terapia de mantenimiento o biospia si tiene ciclos regulares, puede usar anticonceptivos que ella desee, si los ciclos no se normalizan, haynque hacer biopsia. NO se recomienda histerectomía después del nacimiento en ausencia de HE recurrente. Si la paciente no tiene deseo a corto plazo de embarazo, dar progestinas de mantenimiento para evitar recurrencia, la cual se deberá mantener por tiempo indefinido o hasta que ya no existan los factores de riesgo para HE.

Question 47

Hiperplasia con atipia/EIN MUJERES PRESERVAR FERTILIDAD O ALTO RIESGO QX. MANTENIMIENTO POSM

Answer 47

Se recomienda la terapia de mantenimiento con progestina para prevenir recurrencia, se da por tiempo indefinido o hasta que los FR hayan desaparecido. El seguimiento de rutina en ausencia de sangrado POSM no se requiere.