HES - Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Flashcards
Fehlt noch: HELLP, Eklampsie, WB
Was ist die Inzidenz von HES?
6-8 % aller Schwangerschaften
Chronische Hypertonie
Definition
Präkonzeptionell oder im ersten Trimester diagnostizierte Hypertonie (≥ 140/90 mmHg)
Gestationshypertonie (SIH)
Definition und Beschreibung
Im Verlauf der Schwangerschaft neu auftretende Blutdruckwerte ≥ 140/90 mmHg bei einer zuvor normotensiven Schwangeren ohne zusätzliche Kriterien, die eine Präeklampsie definieren
Tritt meistens bei Erstgebärenden auf, beginnt ~ nach der 20. SSW, dauert i.d.R bis zur 6. Woche p.p. An
Gestationshypertonie (SIH)
Diagnose
Blutdruck von 140/90 mmHg in Ruhe und in zwei aufeinander folgenden Messungen
Gestationshypertonie (SIH)
Therapie
= Antihypertensiva
* Mittel der Wahl im 2. & 3. Trimenon: Alpha-Methyldopa
* Zweite Wahl: Metoprolol, Nifedipin und Dihydralazin
* Im 1. Trimenon ist bei allen Wirkstoffen eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig, da die Datenlage oft unzureichend ist
Gestationsproteinurie
Definition
Neu in der Schwangerschaft aufgetretene Proteinurie ≥300 mg/d oder Protein/Kreatinin-Quotient ≥30 mg/mmol ohne weitere Kriterien, die den Zustand der Präeklampsie erfüllen und ohne vorbestehende renale Ursache
Präeklampsie
Definition und Beschreibung
Jeder (auch vorbestehend) erhöhte Blutdruck ≥ 140/90 mmHg in der Schwangerschaft mit mindestens einer neu auftretenden Organmanifestation, welche keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann.
Präeklampsie entwickelt sich in während der Nidation, Symptome treten später in der SS auf.
Organmanifestation:
meist Proteinurie ≥ 300 mg/d oder Protein/Kreatinin-Quotient ≥30 mg/mmol
Bei Fehlen der Proteinurie ist eine Präeklampsie wahrscheinlich, wenn es zusätzlich zur Hypertonie zu neuen Funktionseinschränkungen/pathologischen Befunden folgender typischer Organsysteme kommt:
Niere, Leber, respiratorisches System, hämatologisches System, Plazenta (SGA/IUGR), zentrales Nervensystem.
Frühe vs. Späte Präeklampsie
Frühe Präeklampsie (early-onset) = Manifestation vor der 34. SSW
Späte Präeklampsie (late-onset) = Manifestation nach der 34. SSW
Präeklampsie
Inzidenz
2 % aller Schwangerschaften
Präeklampsie
Symptome
(hauptsächlich bei schwerer Präeklampsie)
- Fetale Wachstumsretardierung unter 5. Perzentile
- Beteiligung der Leber (Transaminasenanstieg und schwere Oberbauchschmerzen)
- Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin und Oligurie)
- Neurologische Probleme (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ohrensausen)
- Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie, Hämolyse)
- Hb 🠅
- Hämatokrit 🠅
- Thrombozyten 🠧
- Ödeme
- Unspezifisches Symptom
- Nur von Bedeutung, wenn rasche Zunahme/deutliche Gewichtszunahme innerhalb von kurzer Zeit (≥1 kg/Woche im III. Trimenon)/ausgeprägtes Gesichtsödem
- Therapie: erhöhte Aufnahme von Vitamin B6, B12 und Folsäure
Präeklampsie
Risikofaktoren
Anamnestische Risikofaktoren:
* Antiphospholipid-Syndrom und andere Autoimmunerkrankungen
* Zustand nach Präeklampsie (Wiederholungsrisiko 2-19%)
* Chronische Hypertonie
* BMI > 30
* Vorbestehender Diabetes mellitus oder Nierenerkrankung, Autoimmunerkrankung wie systemischer Lupus Erythematodes
* Erstparität
* Alter > 40 Jahre
* (Ethnizität (afroamerikanisch))
* Verwandte 1. Grades → 5-fach erhöhtes Risiko für PE, Verwandte 2. Grades noch 2-fach erhöhtes Risiko)
Schwangerschaftsassoziierte Risikofaktoren:
* Erhöhter Widerstand der Aorta uterinae (Notching)
* Mehrlingsschwangerschaft
* Gestationsdiabetes
* Hydrops fetalis, Trisomien, Blasenmole
* IVF, ICSI
Präeklampsie
Ätiologie
Multifaktoriell, nicht vollständig geklärt.
Der wesentliche pathogenetische Auslöser ist wahrscheinlich eine gestörte Invasion des Trophoblasten, die zu einer Fehlentwicklung des plazentaren Gefäßsystems führt.
Die Spiralarterien wachsen nicht ausreichend in das Myometrium ein und das Remodeling der kleinen Spiralarterien zu großlumigen Gefäßen unterbleibt. Insgesamt kommt es dadurch zu einer Erhöhung des uteroplazentaren Gefäßwiderstands.
Präeklampsie
Diagnose
(der Ursachen)
- Blutdruckmessung
- Kontrolle Proteinurie
- Nachweis von ≥1+ Eiweiß im Urin-Streifentest, Protein-Kreatinin-Quotient aus Spontanurin (≥30 mg/mmol), oder Eiweißausscheidung im 24-h Sammelurin
- Proteinurie vor der 20+0 SSW gilt als Hinweis auf eine präexistente Nierenerkrankung
- Bei nachgewiesener Proteinurie keine wiederholten Messungen nötig
- Laborparameter (Hb 🠅, Hämatokrit 🠅, Thrombozyten 🠧)
- sFlt nur zur Differentialdiagnostik sinnvoll, nicht als Screening
Präeklampsie
Risiken, Auswirkungen auf die Schwangerschaft
(Einschätzung - Notfall?)
- IUFT, vorz. Plazentalösung
- Akutes Lungenödem, kardiale Dekompensation, Niereninsuffizienz
- IUGR (durch Plazentainsuffizienz)
- Disseminierte intravasale Gerinnung
- Gefahr eines eklamptischen Anfalls in 2-3% der schweren Präeklampsien und in 0,6% bei leichter PE
- Maternale Morbidität und Mortalität bei ansteigendem Gestationsalter
Präeklampsie
Therapie
(in Schwangerschaft)
- Klinikeinweisung
- Evtl. Anstreben der zeitnahen Geburt
- Antihypertensiva
- Flüssigkeitsbilanzierung (Verhinderung eines Lungenödems)
- Antenatale Kortikosteroidtherapie (Lungenreife)
- Magnesiumsulfat i.v. (Prophylaxe von Krampfanfällen)
HELLP-Syndrom
Definition und Beschreibung
Typische in der Schwangerschaft auftretende Laborkonstellation aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie <100 G/l, häufig assoziiert mit einer Präeklampsie
Fehlen von Hypertonie und Proteinurie schließt HELLP-Syndrom NICHT aus
HELLP-Syndrom
Inzidenz
(Schwangere, Frauen mit PE, Frauen mit Eklampsie)
- 0,1-0,2 % aller Schwangeren
- 10-20 % der Frauen mit Präeklampsie
- 30 % der Frauen mit einer Eklampsie
HELLP-Syndrom
Symptome
Hämolyse, Transaminasen 🠅, Thrombozytopenie (🠧)
Können gleichzeitig auftreten:
* Proteinurie
* Hypertonie
* Rechtsseitiger Oberbauchschmerz/epigastrischer Schmerz
* Kann bereits vor dem laborchemischen Nachweis eines HELLP-Syndroms auftreten
* Schmerzen können auch retrosternal auftreten
* Übelkeit/Erbrechen
* Kopfschmerzen
* Visusstörungen
* Ikterus
Erkrankung verläuft fluktuierend in Schüben
HELLP-Syndrom
Ätiologie
Wahrscheinlich ähnliches Enstehungsbild wie Präeklampsie
Die Mikrozirkulationsstörungen in Zusammenhang mit einer Präeklampsie bieten ein Erklärungsmuster für die Symptome des HELLP-Syndroms (Thrombozytopenie, Hämolyse, erhöhte Leberenzyme).
HELLP-Syndrom
Diagnose
(der Ursachen)
- Hämolyse
- Bestimmung Haptoglobin (🠧)
- Nachweis von Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich
- Gesamtbilirubin erhöht
- Transaminasen 🠅 (AST (=GOT), ALT (=GPT))
- Thrombozytopenie (🠧)
- Häufig auch CRP 🠅
Die laborchemischen Untersuchungen sollen initial in 6-8-stündigen Intervallen wiederholt werden, vor allem dann, wenn sie zu Beginn der Erkrankung nur diskret oder aber im Hinblick auf die klassische Trias nur inkomplett verändert sind.
HELLP-Syndrom
Risiken, Auswirkungen auf die Schwangerschaft
(Einschätzung - Notfall?)
Risiken Mutter:
* Oberbauchschmerzen durch Parenzymschaden
* Leberschwellung, Kapselschmerz, Ruptur des subkapsulären Leberhämatoms
* Akutes Nierenversagen
* intrakranielle Blutung (i.F.d. Disseminierten intravasalen Gerinnung)
* Eklampsie
* Verbrauchskoagulopathie
* Vorzeitige Plazentalösung
* Akutes Nierenversagen
* Lungenödem
Risiken Kind:
* Frühgeburt (durch raschen Verlauf möglich)
* Tod
* IUGR aufgrund unzureichenden Plazentawachstums und ischämiebedingter Minderversorgung
* Beeinträchtigung durch Komplikationen bei der Mutter (eklamptischer Anfall, Nierenversagen, Lungenödem)
NOTFALL
HELLP-Syndrom
Therapie
umgehende Klinikeinweisung
* stationäre Aufnahme, Intensivüberwachung Mutter & Kind (bis 48-72 Stunden p.p.)
* CTG, Bestimmung Blutparameter
* Lungenreifeninduktion mit Glukokortikoiden
* Magnesiumsulfat i.v.
* Blutkonserven und Blutbestandteile (Thrombozytenkonzentrate)
⇒ einzig wirksame Therapie: baldige Entbindung
Eklampsie
Definition, Beschreibung
Im Rahmen einer Schwangerschaft auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle (häufig assoziiert mit einer Präeklampsie), die keiner anderen neurologischen Ursache (z.B. Epilepsie) zugeordnet werden können.
Eklampsie
Definition, Beschreibung
Im Rahmen einer Schwangerschaft auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle (häufig assoziiert mit einer Präeklampsie), die keiner anderen neurologischen Ursache (z.B. Epilepsie) zugeordnet werden können.
Eklampsie
Frühwarnzeichen, Therapie bei Frühwarnzeichen
- Hypertonie
- Kopfschmerzen
- Visusstörungen
Eklampsie-Prophylaxe: Mg-Sulfal i.v.
Eklampsie
Symptome
kurz vor dem Anfall
- Übelkeit, Erbrechen
- Augenflimmern, Ohrensausen
- Weitstellung der Pupillen
- Nasenjucken/ motorische Unruhe
- Hyperreflexie
- Starke Oberbauch- und Kopfschmerzen
Eklampsie
Während des Anfalls
- fetale Bradykardie (ca.3-4 Min)
- schäumender Mund
Eklampsie
Nach dem Anfall
- fet. Tachykardie, Oszillationsverlust
- rascher RR-Abfall = Hinweis auf weiteren Anfall
Eklampsie
Risiken, Auswirkungen auf die Schwangerschaft
Einschätzung?
- durch schäumenden Mund:
- Aspiration
- Laryngospasmus
- Atemstillstand
- Häufig Hirnödem
- Hirnblutung
- Koma
NOTFALL - Lebensbedrohlich
Eklampsie
Therapie
1) Therapie des Anfalls und Prophylaxe weiterer Konvulsionen
* loading dose” von 3-4 g MgSO4 als Kurzinfusion über 5 min
* anschließend Dauerinfusion von 1-3 g MgSO4/h
* bei Anfallsrezidiv “rescue dose” 2 g MgSO4 als Kurzinfusion
2) Schutz vor Sekundärschaden (Hypoxie, Aspiration, Körperverletzungen)
* Stabilisierung des Zustands der Mutter unter Monitoring der Vitalfunktionen
* Seitenlagerung
* Sauerstoffgabe
* H2-Blocker, Metoclopramid, Natriumzitrat
3) Korrektur des Volumenstatus (Hypovolämie, Oligurie)
Was sind die Nebenwirkungen von MgSO4
maternale und fetale
Maternale:
* Wärmegefühl
* Flush
* Übelkeit, Erbrechen
* Kopfschmerzen
* Palpitationen
Fetale:
* Verringerung der basalen Herzfrequenz
* Einengung der Oszillationsamplitude
(MgSO4 passiert die Plazenta)
Was ist bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen postpartal zu beachten?
- In den meisten Fällen Normalisierung des RR innerhalb der ersten 3 Tage p.p.
- Zieldruckwerte 150/100 sollen dauerhaft nicht überschritten werden
- Postpartales HELLP-Syndrom und postpartale Eklampsie auch bei Schwangeren ohne PE oder HELLP möglich
- Erhöhtes Risiko für intrazerebrale Blutung
- Hypertensive orale Therapie (auch parallel zum Stillen) möglich
Maßnahmen im WB nach HES
- RR-Monitoring, Anleitung zur selbständigen Messung
- Anpassung der Med. Therapie (FA, Internist)
- Beratung über Wiederholungsrisiko, Risiko für kardiovaskulare Erkrankung von Mutter und Kind, primäre Prävention
- 3 Monate p.p. Evaluation einer evtl. Nierenschädigung
etc.
