Hernias

Question 1

Conduta na Hérnia Inguinal:

Answer 1

Redutível

~ Sintomático - Cirurgia Eletiva
~ Oligo ou Assintomático - Espera Vigilante

Irredutível

~ Encarcerada Crônica - Cirurgia Eletiva
~ Encarcerada Aguda - Cirurgia de Urgência 
~ Estrangulada - Cirurgia de Emergência

Question 2

Classificação de Nyhus:

Answer 2

~ Tipo 1: Hernia Inguinal Indireta
• Anel inguinal interno normal (hérnia pediátrica)

~ Tipo 2: Hérnia Inguinal Indireta
• Anel inguinal interno DILATADO, MAS parede inguinal posterior INTACTA; vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados.

~ Tipo 3: Defeito da Parede Posterior
• 3A - Hérnia Inguinal Direta

    • 3B - Hérnia Inguinal Indireta - Anel Inguinal Dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de HESSELBACH (p.ex, hérnia inguinoescrotal grande)
    
    • 3C - Hérnia Femoral

~ Tipo 4 Hérnia Recidivada
• 4A - Hérnia recidivada Direta

    • 4B - Hérnia recidivada Indireta 
    
    • 4C - Hérnia recidivada Femoral 
    
    • 4D - Hérnia recidivada Combinada

Question 3

Sobre a Hérnia Inguinal Indireta:

Answer 3

~ Origem Congênita
~ Ocorre por persistência do conduto peritoniovaginal.
~ Hérnia mais comum
~ Localizada ACIMA do ligamento inguinal e LATERAL aos vasos epigástricos inferiores.

Question 4

Sobre a Hérnia Inguinal Direta:

Answer 4

~ Adquirida
~ Ocorre por enfraquecimento da parede posterior.
~ Localizada ACIMA do ligamento inguinal e MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores, no triângulo de HESSELBACH

Question 5

Sobre a Hérnia Femoral:

Answer 5

~ Adquirida
~ Ocorre por enfraquecimento da parede posterior
~ Localizada ABAIXO do ligamento inguinal e MEDIAL aos vasos femorais.

Question 6

Fatores de Risco para o Surgimento das Hérnias Inguinais:

Answer 6

~ Tosse Crônica

~ Obesidade

~ Prostatismo

~ História Familiar de hérnia

~ Esforço físico

~ Doença pulmonar obstrutiva crônica

~ Constipação

~ Gravidez

~ Ascite

~ Aneurisma da Aorta

~ Posição Ortostática

~ Doença Congênita do Tecido Conjuntivo

~ Defeitos na síntese do Colágeno

~ Tabagismo

~ Diabetes Mellitus

Question 7

Técnicas Cirúrgicas:

Answer 7

~ Lichtenstein
• É utilizada uma tela de polipropileno que é fixada ao tubérculo púbico e ao ligamento inguinal, corrigindo tanto o defeito na parede posterior (hérnia direta) quanto hérnias no canal inguinal (hérnia indireta)
• Técnica sem tensão, apresenta baixos índices de recidiva (1%)

~ Shouldice
• Não utiliza tela e enfatiza um reparo com a IMBRICAÇÃO de múltiplas camadas músculo-aponeuróticas da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura contínua. Dessa forma, as camadas são suturas com menor tensão.
• Apresenta baixas taxas de recidiva

~Bassini
• Reconstitui o assoalho inguinal enfraquecido suturando o m. Transverso do abdome e os arcos músculo-aponeuróticos oblíquos internos ou tendão conjunto (quando presente) ao LIGAMENTO INGUINAL, não utiliza tela e não é uma técnica livre de tensão e, por isso, apresenta altas taxas de recidiva.

~ Mc Vay
• Técnica para correção de hérnia femorais. Não utiliza tela.
• Sutura do tendão conjunto ao LIGAMENTO DE COOPER
• Única técnica aberta sem tela que corrige as hérnias femorais
• Opção no tratamento de hérnia femoral com contraindicação ao uso de telas
• Também corrige a hérnia Inguinal

Question 8

Técnicas Cirúrgicas:

Answer 8

~ Lichtenstein
• É utilizada uma tela de polipropileno que é fixada ao tubérculo púbico e ao ligamento inguinal, corrigindo tanto o defeito na parede posterior (hérnia direta) quanto hérnias no canal inguinal (hérnia indireta)
• Técnica sem tensão, apresenta baixos índices de recidiva (1%)

~ Shouldice
• Não utiliza tela e enfatiza um reparo com a IMBRICAÇÃO de múltiplas camadas músculo-aponeuróticas da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura contínua. Dessa forma, as camadas são suturas com menor tensão.
• Apresenta baixas taxas de recidiva

~Bassini
• Reconstitui o assoalho inguinal enfraquecido suturando o m. Transverso do abdome e os arcos músculo-aponeuróticos oblíquos internos ou tendão conjunto (quando presente) ao LIGAMENTO INGUINAL, não utiliza tela e não é uma técnica livre de tensão e, por isso, apresenta altas taxas de recidiva.

~ Mc Vay
• Técnica para correção de hérnia femorais. Não utiliza tela.
• Sutura do tendão conjunto ao LIGAMENTO DE COOPER
• Única técnica aberta sem tela que corrige as hérnias femorais
• Opção no tratamento de hérnia femoral com contraindicação ao uso de telas
• Também corrige a hérnia Inguinal

Question 9

Definição de Hérnia com Perda do Domicílio e Hérnia Gigantes:

Answer 9

~ Hérnia com Perda do Domicílio
• Relação entre Volume do Saco Herniário e Cavidade Abdominal > 25%
• Nesses Pacientes, a cavidade abdominal é incapaz de acomodar totalmente o conteúdo herniado dentro de seus limites.

~ Hérnia Gigante
• Quando o orifício herniário é superior a 15cm

Question 10

Hérnias “especiais”:

Answer 10

~ Hérnia de Spiegel:
• Localiza-se na região da linha semilunar da parede abdominal, na fáscia de Spiegel
• Elas ocorrem mais comumente na região logo abaixo do nível da cicatriz umbilical até o plano interespinhal, Cinturão de Hérnia de Spiegel.

~ Richter
• Encarceramento de apenas a borda antimesentérica de uma alça intestinal para o saco herniário. Ela pode formar-se em qualquer lugar, o local mais comum é no canal femoral, sendo o segmento mais comumente acometido é o íleo distal.

~ Littré
• Hérnia em que o Divertículo de Meckel está presente no saco herniário.

~ Amyand
• Hérnia Inguinal que contém um Apêndice Cecal.

~ Garengeot
• Hérnia Femoral que contém um Apêndice Cecal.

~ Grymfeltt
• Hérnia lombar que ocorre no triângulo lombar superior. Consiste num espaço delimitado superiormente, pelo 12° arco costal; anterolateral pelo músculo oblíquo interno; e póstero-medial pelo músculo quadrado lombar.

~ Petit
• Hérnia Lombar que ocorre no triângulo lombar inferior, ouço de petit, delimitado por: Músculo Latíssimo do Dorso, Músculo Oblíquo Externo e Crista Ilíaca.

Question 11

Quais os Limites do Canal Femoral:

Answer 11

~ Superiormente - Trato Iliopúbico

~ Inferiormente - Ligamento de Cooper (pectíneo)

~ Lateralmente - Veia Femoral

Question 12

Limites do Canal Inguinal:

Answer 12

~ Anterior: Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo

~ Posterior: Fáscia Transversalis e Músculo transverso do abdome.

~ Lateral: Músculo Oblíquo Interno

~ Superior: Músculo Oblíquo Interno

~ Inferior: Ligamento Inguinal.

Question 13

Contraindicações à Herniorrafia Laparoscópica:

Answer 13

~ Incapacidade de Tolerar Anestesia Geral

~ Cirurgia Pélvica Prévia no Espaço Pré-Peritoneal

~ Hérnia Inguinal Encarcerada e Estrangulada

~ Grandes Hérnia Escrotal

~ Ascite

~ Infecção Ativa

Question 14

Em Relação ao Exame Físico Digital das Hérnias Inguinocrurais:

Answer 14

~ Se o Abaulamento é Sentido na PONTA digital - Hérnia Inguinal INDIRETA

~ Se o Abaulamento é Sentido na POLPA digital- Hérnia Inguinal DIRETA

~ Se o Abaulamento é Sentido ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL - Hérnia FEMORAL