Hepatología Flashcards
La respuesta hipertrófica del hígado se produce ante…
Lesiones por tóxicos o por alteraciones del metabolismo de lípidos y glúcidos
La respuesta hiperplásica del hígado se produce…
Tras apoptosis o necrosis celular
¿Qué proteínas plasmáticas NO produce el hígafo?
Inmunoglobulinas
Formas en que se almacena hierro en el hígado
Ferritina
Hemosiderina
VN de bilis vertida al ID / 24h
500 mL/día
Enzima limitante en la síntesis de sales biliares a partir de colesterol
7 alpha - hidroxilasa
Ácidos biliares primarios. ¿Con qué se combinan para formar sales biliares?
Ácido quenodesoxicólico
Ácido cólico
Glicina
Taurina
Excreción fecal diaria de sales biliares
400 mg
Enzima importante en la síntesis de colesterol
HMG-CoA reductasa
¿De qué deriva la hepatalgia? ¿Cuál es el factor más importante en su aparición?
De la irritación de la cápsula de Glisson (única zona hepática con receptores para el dolor)
Factor + importante: Aumento víscera / tiempo
Cambios de consistencia del hígado
Disminución en hígado graso
Aumento en hígado cirrótico
Pruebas de función hepatocelular
Determinación de la bilirrubina total
Determinación de la albúmina plasmática
Tiempo de protrombina
Determinación de la concentración de amoníaco plasmático
Motivos por los que se puede alargar el tiempo de protrombina
Disminución absorción vitamina K
Insuficiencia hepatocelular
¿En qué consiste el test de Koller?
Administración i.v de vitamina K para ver si el aumento del tiempo de protrombina se debe a una malabsorción de esta vitamina o a insuficiencia hepatocelular
¿Qué alteraciones indica el aumento de amoníaco en plasma?
Insuficiencia hepatocelular
Alteraciones enzimáticas específicas del ciclo de la urea
Cortocircuitos portosistémicos
Pruebas para determinar colestasis
Determinación de bilirrubina conjugads
Determinación de la actividad de la fosfatasa alcalina
Determinación de la actividad GGT
Colestasis verdadera
Aumento de GGT
Aumento de fosfatasa alcalina
Aumento de bilirrubina conjugada
Colestasis disociada
Aumento de GGT
Aumento de fosfatasa alcalina
NO aumento de bilirrubina conjugada
Colestasis disociada inversa
Solamente aumento de bilirrubina conjugada (NO GGT & NO fosfatasa alcalina)
VM de GGT
10 días pero ante hepatopatía alcohólica puede aumentar a 28 por disminución del aclaramiento
¿Qué indica un aumento de GGT?
Consumo de alcohol
Consumo de fármacos inductores
Colestasis
Causas de colestasis disociada
Obstrucción intermitente de la vía biliar
Ocupación de algunos espacios porta por granulomas o metástasis
¿Qué indica un aumento AISLADO de GGT?
Alcohol
Fármacos inductores
Pruebas de hepatólisis
Determinación de las transaminasas
Determinación de LDH
¿Qué puede ser un indicador del consumo de alcohol?
GOT/GPT > 2
¿Qué indica una elevación de las transaminasas x10?
Origen tóxico, isquémico o viral de la hepatólisis
¿Cuál es el valor normal de GOT/GPT en la MAYORÍA de hepatopatías? ¿Cuál es una excepción? ¿Cuál es el valor de este índice en este caso?
Mayoría de hepatopatías: GOT/GPT < 2
Excepción: Hepatopatía por alcohol etílico donde GOT/GPT>2
Distribución de las distintas isoformas de LDH
LDH1: Músculo cardíaco y eritroblastos LDH2: Leucocitos LDH3: Pulmón LDH4: Riñón, placenta y páncreas LDH5: Hígado
Valor de bilirrubina total para que aparezca ictericia
VN bilirrubina total
Ictericia si > 2,5 mg/dL
VN < 1 mg/dL
Capacidad máxima de transporte de bilirrubina
8,6 mg bilirrubina / 1g albúmina
Enzima que permite la conjugación de bilirrubina
UDP glucuronil transferasa
Mecanismos y causas de ictericia
Aumento de la producción de bilirrubina
Disminución de la captación de bilirrubina por los hepatocitos
Defecto en la conjugación de bilirrubina (no hidrosoluble, no se elimina)
Trastorno de la eliminación de bilirrubina conjugada por hepatocitos
Trastornos de la conducción por vías biliares
Aumento producción bilirrubina
Anemia hemolítica
Eritropoyesis ineficaz por destrucción de eritroblastos en la MO
Causas de trastornos en la captación de bilirrubina no conjugada por los hepatocitos
Sd. Gilbert
Insuficiencia cardiaca congestiva
Competición con sustancias exógenas
Enfermedades hepáticas difusas
Causas de defecto de la conjugación de bilirrubina
Sd. Gilbert
Ictericia transitoria del RN (inmadurez UPD-G)
Sd. de Crigler-Najjar (alteración gen UDP-G)
Sd. Gilbert
Hiperbilirrubinemia indirecta
Ictericia SIN hemólisis o hepatopatía evidente
Bilirrubina aumenta con el ayuno y disminuye con fenobarbital
No da clínica salvo por un aumento de la incidencia de la litiasis biliar
Causas de trastorno de la eliminación de bilirrubina conjugada por los hepatocitos
2 enfermedades congénitas raras:
- Dubin-Johnson
- Rotor
Tipos de ictericia
Hemolítica o prehepática
Hepática o hepatocelular
Obstructiva o posthepática
¿Cómo es la bilirrubina conjugada? ¿Y la no conjugada?
Conjugada = Hidrosoluble (se puede eliminar en orina)
No conjugada = Liposoluble (no se puede eliminar en orina)
Características ictericia hemolítica
Aumento de BRNC en plasma NO bilirrubina en orina (color orina normal) Urobilinógeno en orina elevado Pleocromía (urobilinógeno en heces elevado) Otras: - Reticulocitosis - Anemia - Aumento LDH - Descenso haptoglobina
Características ictericia hepática
Aumento bilirrubina mixta en plasma SI bilirrubinuria (coluria) Urobilinógeno en orina y heces variables (color normal de heces o hipocolia) Otras: - Citólisis - Insuficiencia hepatocelular
Características ictericia obstructiva
Aumento de BRC en plasma SI bilirrubinuria (coluria) Disminución de urobilinógeno (hipocolia o acolia) Otras: - Colestasis completa
¿En qué ictericia es muy frecuente que aparezcan cálculos pigmentados en las vías biliares? ¿Por qué?
En ictericia prehepática porque la bilis es muy rica en bilirrubina conjugada
Tipos de colestasis
Intrahepática
Extrahepática
Mixta
Estructuras subcelulares afectadas en las colestasis intrahepáticas
NA+-K+-ATPasa (suele ser por fármacos)
Citoesqueleto - Microtúbulos & microfilamentos (suele ser por tóxicos)
Membrana plasmática (Fármacos - Estrógenos)
Sistemas transportadores específicos (hereditaria o adquirida)
Estructuras generales que pueden dar colestasis intrahepática
Hepatocitos
Espacios porta
Causas de colestasis intrahepática por alteración del espacio porta
Granulomas
Metástasis de neoplasias
Mecanismo y causas de la colestasis extrahepática
Obstrucción de conductos biliares fuera del hígado (conducto hepático o colédoco)
Causas: Intraluminales, parietales o extraparietales
¿Dónde aparece característicamente la colestasis mixta?
Colangitis esclerosante primaria
Consecuencias y manifestaciones de la colestasis
Ictericia
Prurito
Maldigestión y malabsorción de lípidos y vitaminas liposolubles (A, K y C)
Bradicardia
La hipocolesterolemia que se produce en la colestasis se debe a…
El aumento de la liporpoteína-X
Datos clínicos de la colestasis extrahepática
Hepatomegalia
Dilatación de las vías biliares por encima del obstáculo
Datos clínicos sugestivos de colestasis intrahepática y no extrahepática
Esplenomegalia
Signo de Courvoiser-Terrier
Distensión de la vesícula biliar que sugiere una obstrucción de la vía biliar baja como tumores en la cabeza del páncreas o ampulomas
Un aumento muy grande de las transaminasas es sugestivo de colestasis…
Intrahepática
Un aumento muy grande de la fosfatasa alcalina es sugestivo de colestasis…
Extrahepática
Colesterol sérico en colestasis
Elevado en extrahepática
Disminuido en intrahepática
Ácidos biliares séricos en colestasis
Muy elevados en extrahepática
Moderadamente elevados en intrahepática
Esteatorrea y colestasis
Rara en colestasis intrahepática
Frecuente en colestasis extrahepática
Test de Koller en colestasis
Negativo en intrahepática
Positivo en extrahepática
Mecanismos principales por los que se produce insuficiencia hepatocelular
Lesiones focales extensas
Lesiones hepatocitarias difusas como cirrosis o hepatitis
Desestructuración de la arquitectura hepática
Causas de lesiones focales extensas que pueda dar insuficiencia hepatocelular
Hay muchas pero principalemtne infiltraciones por células tumorales y granulomas
Agresión de los hepatocitos que pueda dar insuficiencia hepatocelular
Directa:
- Tóxicos
- Infecciones citopáticas directas
- Metales (radicales libres)
- Hipoxia
- Ácidos biliares (cirrosis secundaria)
- Multifactoriales
Indirecta:
- Virus hepatótropos primarios (A, B y C)
- Fármacos
- Fenómenos autoinmunes
Destrucción de la arquitectura hepática que pueda generar insuficiencia hepatocelular
Cirrosis (fibrosis + nódulos de regeneración)
Metabolismo de los glúcidos en IHC moderada
Hiperglucemia Hiperlactacidemia (porque el hígado deja de usar lactato para la gluconeogénesis)
Metabolismo de los lípidos en IHC
TGCs no se alteran Disminución sérica de colesterol Aumento colesterol no esterificado en sangre (disminución síntesis enzima LCAT) que causa: - Anemia hemolítica - Trombopatía
Metabolismo de proteínas en IHC
Disminución albúmina y factores coagulación
Alteración ciclo urea que da aumento de amoníaco
Disminución urea en plasma
Alcalosis metabólica porque no se consume bicarbonato
Consecuencias del fallo de la excreción biliar en IHC
Disminución de la excreción de bilirrubina (ictericia) y de sales biliares (colestasis)
Foetor hepático
Olor del aliento “a cadáver” o a “tierra mojada” que se debe a la presencia de mercaptanos en el aire espirado por insuficiencia hepatocelular y alteraciones en la biotransformación
Alteraciones hormonales en IHC
Fallo de la desactivación de hormonas:
- Regualdoras de la volemia
- Secreción gástrica
- Sexuales (descenso de andrógenos y aumento de estrógenos)
Alteraciones vitamínicas por IHC
No se activa la vitamina D por lo que hay hipocalcemia y alteraciones óseas
La vitamina A no puede ser transportada de las células Ito a los tejidos porque no hay proteína transportadora
Alteraciones del sistema mononuclear fagocítico
Disminución del aclaramiento de sustancias procoagulantes (que tampoco se sintetizan)
Hipergammaglobulinemia porque hay too much estímulo
Componentes de la anemia en la IHC
Hemolítico por hiperesplenismo y alteración de membranas
Hemorrágico por disminución de factores de coagulación (más consumo y menos síntesis)
Deficitario por falta de vitamina B12 y ácido fólico
Hipoplásico por falta de producción de eritropoyetina
Síndrome de silvestini-corda es … y se caracteriza por…
- Síndrome endocrino-cutáneo que se produce en la insuficiencia hepatocelular
- Arañas vasculares, eritema palmar y feminización (disminución andrógenos y aumento estrógenos)
Características del estado hiperdinámico en insuficiencia hepatocelular
Aumento del gasto cardíaco
Vasodilatación
No respuesta a agentes vasopresores
En las hepatopatías crónicas, el riñón puede verse afectado por la insuficiencia hepatocelular a través de los siguientes mecanismos
Necrosis tubular aguda
Síndrome glomerulonefrítico
Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal se caracteriza por…
Azoemia (Nitrógeno en sangre)
Oliguria
Hiponatruria
Hiponatremia por hemodilución
Formas del síndrome hepatorrenal
Tipo I o agudo
Tipo II o subagudo
Efectos directos del amoníaco en el SNC
Aumento de glutamina - Presión osmótica - Edema de astrocitos
Disminución alpha-cetoglutárico - Alteración ciclo de Krebs - Metabolismo anaeróbico - Aumento ácido láctico - Respuesta con hiperventilación
La hiperventilación hace que se de alcalosis respiratoria, NH4+ se transforme en NH3 y cruce mejor la BHE
Alteración de NTs en encefalopatía hepática
Aumento inhibidores - GABA y 5-HT3
Disminución excitadores - NA, glutamato y dopa por aumento de Aa aromáticos que inhiben la tirosina hidroxilasa
Factores desencadenantes de la encefalopatía hepática
Sedantes
Estreñimiento
Ingesta proteica (aumenta aporte nitrógeno)
Diuréticos (aumentan [Urea] y ocasionan alcalosis)
IR (aumento [Urea] y disminución aclaramiento NH4)
Hemorragia proteica
Manifestaciones de la encefalopatía hepática
Asterixis Alteraciones conductuales: - Apatía e indiferencia frente al medio - Agitación y desorientación espaciotemporal Esfera motora: - Hipertonía muscular - Respuesta plantar en extensión (Babinski+) - Apraxia constitucional Ritmo sueño y nivel consciencia
Manifestaciones y etiología insuficiencia hepatocelular aguda
Manifestaciones:
- Diátesis hemorrágica
- Sd. neuropsiquiátrico
- Hipoglucemia
Etiología: Virus o tóxicos
Manifestaciones y etiología insuficiencia hepatocelular crónica
Manifestaciones:
- Alteraciones endocrinológicas
- Hipertensión portal y consecuencias
- En fases avanzadas: Sd. neuropsiquiátrico y manifestaciones renales
Etiología: Cirrosis
¿Qué es la HT portal?
Elevación superior a 10 mmHg de la presión diferencial entre la vena porta y la vena cava superior
Presión normal del sistema porta
10-15 mmHg
Presiones que se miden en el hígado
Presión de la Vena Cava Inferior
Presión suprahepática enclavada (balón hinchado)
Presión suprahepática libre
¿Qué s el gradiente de persión venosa hepática?
Presión suprahepática enclavada - Presión suprahepática libre
Tipos de hipertensión portal
Prehepática Hepática presinusoidal Hepática sinusoidal (+ frecuente - cirrosis hepática) Hepática postsinusoidal Posthepática
¿Cuándo aparece hipertensión hepática postsinusoidal aislada?
Enfermedad venooclusiva hepática
Consecuencias de la hipertensión portal
Esplenomegalia congestiva
Desarrollo de circulación colateral
Ascitis
Consecuencia del desarrollo de circulación colateral en hipertensión portal
Varices esofágicas
Gastropatía congestiva
Hemorroides internas
Cabeza de medusa
Hemorragias digestivas
Cortocircuito portosistémico anatómico
Mecanismos por los que la hipertensión portal lleva a ascitis
Aumento de presión hidrostática en los capilares de la serosa peritoneal (- importante)
Hipoalbuminemia y consiguiente disminución de la presión oncótica
Aumento de la linfa hepática
Retención de sodio y agua por el riñón
Consecuencias de la vasodilatación arteriolar esplácnica en hipertensión portal
Hiperaflujo de sangre por vía arterial al territorio portal
Falta de llenado de los vasos que disminuye inicialmente la volemia y la presión arterial sistémica
Ascitis
Presencia de líquido en la cavidad peritoneal superior a 100 mL
