Hepatologia Flashcards
Hepatite A - RNA-HAV
Transmissão fecal oral
Anti-HAV IgG (cicatriz) IgM (4-6m)
Trat: sintomáticos + atestado 2 semanas
Vacina = 15 meses
Exposição em não vacinados (até 14d exposição) =
- vacina
- Imunoglobulina (<1ano/imunocomprometidos)
Hepatite B - DNA- HBV
HBsAg - presença viral
Anti-HBc IgM - contato recente
Anti-HBc IgG - contato tardio
Anti-HBs - cura ou vacinação
Mutante pré core = HBeAg (-) HBsAg (+)
Aumenta transaminases
Carga viral confirma
Trat: Tenofovir / Entecavir (QTX)
Hepatite D - RNA-HDV
Precisa da B - HBsAg(+)
D + B agudas
**não aumenta cronificação
D aguda + B crônica
**aumenta risco de Fulminante e Cronificação
Hepatite C - RNA-HCV
Drogas injetáveis
Anti-HCV e carga viral
Cronifica muito
Trata todos (SOFOsbovir+DAclastavir) 12-24sem = RVS
Hepatite E - RNA-HEV
Igual a Hepatite A
Fulmina mais em Gestante (20%)
CIRROSE HEPÁTICA
fibrose hepática (produzido pela cél. estrelada) + nódulos de regeneração
CHILD - (A) 5-6pts / (B) 7-8-9pts / (C) > 10pts
Bilirrubinas (1) < 2 / (2) 2-3 / (3) > 3
Encefalopatia (1) – / (2) Grau I e II / (3) Grau III
Albumina (g/dl) (1) > 3,5 / (2) 2,8-3,5 / (3) < 2,8
TAP (INR) (1) < 1,7 / (2) 1,7 - 2,3 / (3) > 2,3
Ascite (1) – / (2) leve / (3) moderada e grave
MELD -> define fila transplante
B - bilirrubina
I - INR
C - creatinina
Esteato-Hepatites
Esteatose -> Hepatite Alcoólica -> Cirrose
Esteatose -> NASH -> Cirrose
ALCOÓLICA
- AST (TGO) > ALT (TGP) {2x} + leucocitose (leucemoide)
- Aumento G-GT e VCM
- Carência de Folato B1 e B6
- Biópsia Mallory +++
- Febre + Icterícia + Dor
- trata casos graves - corticoide (Prednisolona) 4sem
NÃO-ALCOÓLICA
- ALT (TGP) > AST (TGO) + Ferritina Alta
- Não há carência de Folato, B1 e B6
- Biópsia Mallory +
- Maioria assintomático
- tratamento = PERDER PESO (dieta+exercícios)Cirrose por acúmulo/depósito
WILSON = Cobre
baixa excreção de cobre junto com a Bile
Cirrose; Alt, Neurológicas, Anel de Kaiser-Fleisher
Diminuição de ceruloplasmina
Diagnóstico cobre urinário aumentado e biópsia
Tto: Trientina/Penicilamina - Transplante (cura)
HEMOCROMATOSE = Ferro aumenta absorção de ferro no intestino Cirrose; Diabetes; Hiperpigmentação Aumento da Sat Transferrina e de Ferrtina Mutação do gene HFe (C282Y/H63D) Tto: flebotomia - transplante (não-cura)
CIRROSE Auto-Imune
COLANGITE (CIRROSE) BILIAR 1ª
- Fadiga Xantelasma PRURIDO
- Imunoglobulina IgM
- Anticorpo Antimitocôndria
tto: ácido ursodesoxicólico
HEPATITE AUTO-IMUNE - hepatopatia - imunoglobulina IgG - Anticorpo FAN, Antimusculo Liso, AntiLKM1 Tto: Prednisona + Azatioprina
HIPERTENSÃO PORTA
- Varies esofágicas
- Esplenomegalia
- Varizes Retais
- Cabeça de Medusa - sopro/frêmito
= Sinal de Cruveilhier-Baugarten - Enfalopatia
- ASCITE (necessidade de hipertensão sinusoidal)
Diagnóstico
# US com Doppler
- calibre da veia Porta (normal = 12mm)
- fluxo hepato-fugal
# Elastografia
- ≥ 21kpa
# Gradiente Pressórico entre Veia Porta e Cava Inferior
≥ 6 = hipertensão porta
≥ 10 = varizes
≥ 12 = aumenta o risco de Ascite e de Ruptura de varizes
HIPERTENSÃO PORTA PRÉ-HEPÁTICA
1) TROMBOSE DA VEIA PORTA (+comum da pré-hep)
- hipercoagulabilidade
- crianças (RN) = infecção de cateter umbilical
2) TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA
- hipertensão porta segmentar = Pancreatite Crônica
HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA OU HEPÁTICA
1) PRÉ-SINUSOIDAL
- Esquistossomose= ascite com manifestação muito intensa
2) SINUSOIDAL
- CIRROSE (+ comum de todas)
3) PÓS-SINUSOIDAL
- Doença Veno-Oclusiva
# doença do enxerto-hospedeiro
# doença do chá da Jamaica (maria mole NE)
HIPERTENSÃO PORTA PÓS-HEPÁTICA
1) DOENÇAS CARDÍACAS (+ comum da pós-Hep)
- ICC e Pericardite
2) TROMBOSE DA VEIA HEPÁTICA
- Síndrome de Budd-Chiari
- causas:
# hipercoagulabilidade
# Policitemia Vera
3) TROMBOSE DA VEIA CAVA
- Trombose
- Neoplasia
VARIZES
NUNCA SANGROU
= PROFILAXIA PRIMÁRIA
Beta-bloqueador não seletivo
OU
Ligadura Elástica por EDA
Rastrear Varizes de Alto Risco = EDA
Classificação de Varizes de Alto Risco:
- Calibre médio (≥ 5mm) ou grosso (> 20mm)
- Cherry-Reds-Spots = pintinhas vermelho cereja
- Child B ou C
ASCITE
abordagem
# GASA
≥ 1 = Transudato = hipertensão porta
Ptn < 2,5g/dl = cirrose
Ptn > 2,5g/dl = ICC ; Budd-Chiari
≤ 1 = Exsudato = Neoplasia; Tb peritoneal; Sd Nefrótica; Doença Pancreática
Ptn < 2,5g/dl = Sd Nefrótica
Ptn > 2,5g/dl = Neoplasia; Tb (ADA > 40) ; Doença Pancreática
# Macroscopia
Seroso = Cirrose
Hemorrágico (descartar neoplasia - acidente punção)
Turvo = infecção
# Citometria/Citologia Oncótica
PMN ≥ 250 = Peritonite Bacteriana (PBE ou PBS)
# Bioquímica
Proteína Total; Glicose; LDH - diferenciar PBE e PBS
Triglicerídeos > 1000 = Ascite Quilosa
# Gram e CulturaVARIZES
ESTÁ SANGRANDO
1) ESTABILIZAR O PACIENTE
# Cristaloides
# IBP
# Terlipressina ou Octriotide (vasoconstritor esplânico)
#Ceftriaxone 5-7 dias (previnir PBE)
Hemáceas - Hb < 7
Plaquetas - Plaq < 50.000
Complexo Protrombínico ou Plasma - INR > 1,7
2) DESCOBRIR A FONTE E TRATAR
# EDA
Ligadura elástica (escolha)
se varizes gástricas = CIANOACRILATO
# BALÃO
Sangramento não controlado por EDA e Drogas
# TIPS
Hemorragia refratária OU substitui a cirurgia de emergência. Vantagem = permite transplante. Desvantagem = Encefalopatia em 30%. Contraindicação = ICC direita grave e Cisto hepático
# CIRURGIA DE URGÊNCIA
Shunts não-seletivos - inviabiliza o transplante
ASCITE
Tratamento
1) Restrição de Sódio (2g Na / 4-6g NaCl)
2) Restrição Hídrica (1 - 1,5L/dia)
Se hiponatremia (Na < 125)
3) Diuréticos
ESPIRONOLACTONA 100MG + FUROSEMIDA 40MG
proporção 100/40 - Dose máxima 400/160
resposta: diminuição 0,5kg/dia ou 1kg/dia se edema
4) Paracentese de alívio
Falência / Recorrência ou Azotemia / K > 6 / Na < 120
# tratamento inicial
- suspender Beta-bloqueador
- Midodrina VO
# em caso de falha
- paracentese terapêutica seriada
se grande volume (> 5-6L) = repor albumina
6-8g/L retirado
- TIPS
- Transplante Renal
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
PBE
# ascite neutrofíica - PMN > 250/mm³ + Cultura (-)
trata igual PBE
# Bacterascite - PMN < 250/mm³ + Cultura (+)
Trata só se sintomática (=PBE)
- MONObacteriana (E.coli / Klebsiella)
- Assintomático OU [Febre + Dor Abdominal + Encefalopatia]
- Diagnóstico: PMN ≥ 250/mm³
- Tratamento
# excluir PBS + Retirar B-Bloqueador
#Cefotaxima por 05 dias (pode usar quinolona) - Profilaxia Sd Hepatorrenal
repor Albumina (1º dia = 1,5g/kg ; 3º dia = 1g/kg)
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
PBS
- POLIbacteriana = é um abdome cirúrgico!
- Diagnóstico:
# PMN ≥ 250/mm³
# Dois ou mais: Proteínas > 1g/dl ; Glicose < 50mg/dl ; LDH elevado - Tratamento
# Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone) + Metronidazol
# TC + Cirurgia OU Drenagem
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
↑ AMÔNIA e outras toxinas
- Causas: Hemorragia digestiva ; Infecção (PBE/PBS) ; Constipação
- Clinica:
# Alteração do sono
# Flapping
#desorientação - Tratamento
# LACTULONA
regular dose para evacuar 3x no dia
laxativo
pH intestinal ácido (NH³→ NH4 : amônio não é absorvido)
# RIFAXIMINA (escolha) ; Neomicina ; Metronidazol
# HALOPERIDOL (se agitação)
* Benzodiazepínico pode precipitar Encefalopatia
SÍNDROME HEPATORRENAL
vasoDILATAÇÃO periférica
E
vasoCONSTRIÇÃO pulmonar
Clínica e diagnóstico
Hepatopatia GRAVE com Hipertensão Portal
+
IRA ou Creatinina > 1,5
* SEM choque / droga nefrotóxica; US e EQU normal
Tratamento
Albumina + Vasoconstritor (noradrenalina OU terlipressina)
+/- Hemoderivados
Se não der certo = transplante
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
vasoDILATAÇÃO periférica
E
vasoDILATAÇÃO pulmonar
Clinica e diagnóstico - Hepatopatia GRAVE com Hipertensão Portal - Platipneia = dispneia com ortostase - Ortodeóxia = ↓SO² com ortostase Tratamento - transplante hepático
CÁLCULOS BILIARES
AMARELO = colesterol - vesícula
mais comum. não pigmentado. RADIOTRANSPARENTE
FR: mulher, estrogênio, OBESIDADE, idosos, Emagrecimento rápido; Dça de Chron
PRETO = bilirrubinato de cálcio - vesícula
2º mais comum, Pigmentado
FR: hemólise crônica (valv. met; anemia hemolítica); cirrose
MARROM = bilirrubinato de cálcio - VIA BILIAR
mais raro - Pigmentado
FR: obstrução (tumor, estenose); colonização bacteriana.
COLELITÍASE
Cálculo presente dentro da vesícula.
Assintomáticos (85%) ou Cólica biliar < 6 horas
Diag (padrão-ouro): US abdominal (imagem hiperecoica (branca - cálculo) + sombra acústica
Tto: Colecistectomia videolaparoscópica
Assintomáticos - operar SE: vesícula em porcelana, cálculo > 2,5-3cm; anemia hemolítica; pólipo e vesícula dupla.
Sintomáticos - não operar se: risco cirúrgico elevado e recusa do paciente.
COLECISTITE AGUDA
Inflamação da vesícula por cálculo obstruindo-a por impactação no infundíbulo ou ducto cístico.
Dor abdominal > 6h + Febre + Murphy (sem icterícia)
Lab: leucocitose; bilirrubinas normais.
US abd: paredes espessadas (> 3mm) e Murphy com US
Padrão-Ouro: Cintilografia Biliar
Tto: Medidas gerais + Atb (E coli; Klebsiella; Enterococo)
Colecistectomia videolaparoscópica (ideal até 72h)
Sem condições cir: colecistostomia percut.
COLECISTITE AGUDA
complicações
Perfuração;
= LIVRE: peritonite - cirurgia de urgência
= LOCALIZADA = bloqueada (abscesso) - colecistostomia percutânea
= FÍSTULA = ÍLEO BILIAR - Tríade de Rigler: calculo ectópico + Pneumobilia + Obstrução de Delgado
COLECISTITE ENFISEMATOSA
gás na parede da vesícula (Clostridium) - idoso, imunocomprometido
SÍNDROME DE MIRIZZI
obstrução do hepático comum por calculo impactado no infundíbulo (RARO) = Colecistite Aguda + Icterícia
I = sem fístula / II; III; IV = com fístula biliobiliar
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
colecistite acalculosa (5-10%)
pacientes graves (UTI; jejum prolongado, NPT)
clínica de colecistite aguda sem o cálculo ao US
Tto = colecistite aguda
COLEDOCOLITÍASE
Cálculo impactado no colédoco
- Icterícia Flutuante (intermitente) + vesícula não palpável (escleroatrófica)
- US 1º passo; confirma: CPRE ou Colângio-RM
Tto:
Se descoberto no pré-op: CPRE com papilotomia endoscópica
Se descoberto no per-op: exploração
Derivação bileodigestiva se cálculos múltiplos e/ou intra-hepáticos
SEMPRE INVESTIGAR COLEDOCOLITÌASE EM COLELITIASE (US; Bilirrubinas + Hepatograma)
risco alto: icterícia flutuante + US com cálculo no colédoco. CPRE.
risco médio: colédoco ≥5mm sem cálculo; ↑ Bilirrubinas e Fos. Alcalina e Transaminases; Pancreatite/Colangite. COLANGIO-RM.
risco baixo: risco médio com colédoco < 5mm. COLANGIO-RM PER-OP.
risco muito baixo: nenhum dos fatores Colecistectomia videolaparoscópica
COLANGITE AGUDA
Infecção da bile dentro das vias biliares por obstrução
(complicação da coledocolitíase)
NÃO GRAVE = TRÍADE DE CHARCOT:
- FEBRE com calafrio
- ICTERÍCIA
- DOR ABDOMINAL
ATB + drenagem eletiva (1º CPRE; 2º Percutânea)
GRAVE/SUPURATIVA = PENTADE DE REYNOLD
- TRÍADE DE CHARCOT
- HIPOTENSÃO
- DEPRESSÃO DO SNC
ATB + drenagem imediata (1º CPRE; 2º Percutânea)TUMORES PERIAMPULARES
- Ca de cabeça de pâncreas; Ca de ampola de Vater; Colangiocarcinoma; Ca de duodeno
Icterícia progressiva (acolia, colúria, prurido) + Vesícula de Courvoisier (palpável e indolor)
Tto: cirurgia de Whipple
Ca de ampola pode ter atenuação da icterícia com melena
Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma peri-hilar)
- icterícia progressiva + vesícula impalpável
US: vesícula murcha + dilatação da via biliar intra hepática
Classificação de Bismut Tipo I = hepático comum Tipo II = junção dos hepáticos Tipo IIIa = hepático direito Tipo IIIb = hepático esquerdo Tipo IV = ambos hepáticos
