Hepato 2 Flashcards
Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO
Clinica (mulheres de meia idade):
- Prurido
- Ictericia (colestatica)
- Fadiga
- Hiperpigmentacao
- Hipercolesterolemia (Xantomas)
- Esteatorreia (deficiencia ADEK)
Exames:
- US normal (lesao dos canaliculos microscopicos)
- Anti-mitocondria
TTO: Repor vitaminas / Colestiramina (prurido) / Acido Ursodesoxicolico / TX
-> Associacao com outras doencas autoimunes
4 grupos de medicamentos hepatotoxicos
PARACETAMOL
RIP:
- Lesao hepatocelular
- TTO: suspender o esquema e reintroduzir
ACP (ESTROGENIO): Colestase / Adenoma / Litiase / Budd-Chiari
# AMIODARONA: Esteato-hepatite / Sd do homem azul # CLAVULIN: Colestase # ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular # ERITROMICINA: Colestase + Hepatite # HALOTANO: Lesao hepatocelular # FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro # ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose
ACO Paracetamol Alfametildopa RIP Eritromicina Clavulin Ina (Fenitoina) Depakene Amiodarona Halotano
Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva
Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH
Congestiva: Figado em noz moscada
Elevacao de Bilirrubina Indireta e Direta: diferenciais
-> ELEVACAO DE BI:
SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise):
- GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose
- CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital)
- –> Elevam BD:
- DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD
- ROTOR: defeito no armazenamento de BD
HEMOLISE: anemia + ictericia
-> ELEVACAO DE BD:
COLESTASE / Leptospirose: coluria; acolia fecal; prurido; elevacao de canaliculares
- US:
- — Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses
- — Extra-hepatica: calculo, tumor
HEPATITE: elevacao de transaminases
- VIRAL (A-E) / Febre Amarela
- TOXICA (alcool; droga)
- AUTOIMUNE
- ISQUEMICA
Leptospirose: epidemiologia; clinica; DX; TTO
Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto
Clinica (vasculite infecciosa):
– Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival
– Ictero-hemorragica (Doenca de Weil):
# Hemorragia alveolar (hemoptise)
# Lesao renal aguda (K baixo ou normal)
# Ictericia rubinica (padrao colestatico)
- Outras: meningite asseptica, uveite
DX:
- Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia
- Macroaglutinacao (sensivel)
- Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro)
- PCR
- ELISA
TTO:
- Penicilina G cristalina / Ceftriaxone / Doxiciclina (leves)
- Hemodialise
Hepatite com padrao de necrose periportal
Viral
Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
Incubacao: 4s
- > Transmissao: oral-fecal
- > Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)
Nao cronifica
- > Padroes:
- Assintomatico
- Sintomatico classico
- Colestatico
- Recidivante
- Fulminante
DX: anti-HAV (IgM / IgG)
TTO: suporte
Profilaxia:
- Afastamento das atividades por 1-2s
- > Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
- > Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual):
- Vacina: >= 9m
- IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal # Fulmina: B (maior infectividade) e A # Colestase: A # DNA: B # Oral-fecal: A / E # Mais grave em gestantes: E
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
# Incubacao: - 8-12s (mesma da hepatite D)
- > DNA virus
- > Hepatite que mais fulmina
- > Raramente cronifica
- > Pode evoluir diretamente para CHC
Marcadores:
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
- > PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti
Vacina: 3d: 0-1-6m
Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
- > TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
- > Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
Anti-HCV negativo e RNA viral indetectavel: significado
Cura ou falso-positivo
Hepatite B CRONICA: tratamento
-> Cronica: HbsAg > 6m
Quando tratar:
- > CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
Medicacoes:
- INTERFERON: Virgem de tratamento e HbeAg + / Nao usar se descompensada / Adversos: alteracoes medulares e doencas autoimunes
- ENTECAVIR: Cirrose descompensada; DRC; Imunossupressao
- TENOFOVIR: HbeAg - ou Contraindicacao ao Interferon ou HIV / Nao usar se DRC ou cirrose descompensada: usar Entecavir
-> AGUDA: Tratar se fulminante
Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
# Incubacao: 7 semanas -> Hepatite que mais cronifica
Manifestacoes extra-hepaticas:
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Crioglobulinemia
- Liquen plano
- Porfiria cutanea tardia
- Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
- Linfoma marginal (nodais e esplenicos)
# DX: - anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)
Tratamento:
- Sempre!
- Objetivo: zerar HCV-RNA
- Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
- > Nao realizar durante gestacao
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
- > Abstinencia: BZD / Dissulfiram
- > PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
- > Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
Cirrose: definicao e clinica
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao
Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia
Insuficiencia hepatica: Encefalopatia (flapping)
Hipertensao porta:
- Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
- Encefalopatia
- Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
- Esplenomegalia
- > Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
- > Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes
MELD: parametros e utilidade
- Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Fila do transplante
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
Encefalopatia:
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
Albumina:
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
TAP:
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
Ascite:
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
CLASSIFICACAO:
- 0: normal
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
FATORES:
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
MANEJO:
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
- > Profilaxia: controversa
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
DX:
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX
Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar
Clinica: Platipneia (melhora ao debutico) + Ortodeoxia (hipoxemia agravada pela posicao ortostatica)
TTO: O2; TX
- > Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
- > Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta
Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento
- Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal
- Pancreatite cronica
- Esplenectomia
Causas de Hipertensao Porta
- Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Tromose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)
- Hepatica: #Pre-sinusoidal: Esquistossomose #Sinusoidal: Cirrose #Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica
- Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
- > TTO:
- Restricao de Na
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
PARACENTESE:
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia
> 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva
TTO: Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona) + Albumina (prevencao SHR) + Correcao DHE
PROFILAXIA - Norfloxacino ou Bactrim forever! (Tambem indicada p/ cirroticos cronicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 e HDA varicosa)
Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais
