Hepatites Virais Flashcards
Em relação ao tempo de doença, como diferenciar a hepatite aguda da crônica ?
1) Hepatite aguda: duração < 6 meses
2) Hepatite crônica: > 6 meses
Das hepatites virais (A, B, C, D e E), quais delas se tornam hepatite crônica ?
Somente as hepatites B e C
Entre as hepatites virais que podem ser crônicas, qual é a que tem maior chance de cronificar?
Hepatite C
Qual a possível evolução do fígado de um paciente com hepatite crônica ?
Cirrose
O que é hepatite fulminante?
É quando a pessoa desenvolve insuficiência hepática de forma muito rápida causado por várias etiologias como hepatites virais, doença de Wilson, hemocromatose, hepatite autoimune e etc.
Um parâmetro importante para definir que é uma hepatite fulminante:
- presença de encefalopatia hepática em < 8 semanas.
- TAP e INR alargado
Qual das hepatites virais tem maior chance de fazer hepatite fulminante?
Hepatite B
Qual a fisiopato das hepatites virais ?
Está relacionado com a resposta imune. Não é o vírus da hepatite que causa a hepatite, mas sim o próprio sistema imune, através de anticorpos, atacando o fígado. Quanto maior a reposta imune maiores são as chances de fazer hepatite fulminante.
Como é a história natural das hepatites virais ?
Quais são as 3 fases do curso clínico (fase sintomática) das hepatites virais ?
1) História natural: A pessoa adquire o vírus através de um contágio, ocorrendo um período de incubação entre 4-12 semanas. A partir do início dos sintomas é chamado de fase clínica, que se deve ao ataque imune através de anticorpos contra o vírus lesando os hepatócitos. Depois dos sintomas o paciente poderá ser curado ou evoluir para hepatite crônica ou hepatite fulminante. Já tem elevação das transaminases.
2) Fases:
- Prodrômica: são síndromas inespecíficos como: mal estar, astenia, anorexia, náuseas, diarreia, febre leve, quadro gripal, perda ou perversão do paladar (clássico), rash/urticária, artralgia/artrite, glomerulonefrite agua e esplenomegalia. Essa fase dura dias à semanas.
- Ictérica: depois da fase prodrômica, entra a fase ictérica, caracterizada pela SÍNDROME COLESTÁTICA (ictérica associado ou não a colúria + hipocolia fecal + prurido). Lembrar que na dosagem da bilirrubina, a que predomina é a DIRETA e as transaminases estão elavadas (até 20x aumentada). O paciente pode não ter a fase ictérica e depois de anos surgir com hepatite crônica e cirrose sem ter ficado ictérico. Essa fase dura dias à semanas.
- Convalescência: pode ocorrer melhora da hepatite no paciente ou virar uma hepatite crônica.
Quais as possíveis manifestações clínicas da hepatite A ?
1)Assintomática: maioria dos casos não há nenhum sintoma ou ter apenas os pródromos.
2)Sintomas: as 3 fases (prodromica, icterica e convalescência). Só ocorre em 10% dos casos.
Lembrar que a hepatite A NÃO cronifica.
3)Fulminante: apenas 0,35% dos casos.
Qual o meio de transmissão da hepatite A ?
Mnemônico: hepatite A transmite pela Água.
A transmissão é fecal-oral.
Sabemos que os anticorpos contra hepatite A (anti-HAV) elevam dias antes dos sintomas. Quais são os 2 anticorpos da hepatite A ?
1) Anti-HAV IgM: é quando há infecção aguda, tendendo a persistir por 3-6 meses.
2) Anti-HAV IgG: é o marco de cicatriz sorológica, encontrado na fase de convalescença. Eles ficam altos para o resto da vida do paciente. Eles sobem seu valor junto do Anti-HAV IgM antes do início dos sintomas.
Tratamento da hepatite A?
1) Sintomáticos
2) Afastar atividades por 2 semanas
Como fazer a profilaxia da hepatite A ?
1) Vacina: dose única aos 15 meses (ministério da saúde).
2) Pós-exposição em não-vacinado em até 14 dias dessa exposição através da vacinação.
3) Se for exposta com < 1 ano de idade fazer imunoglobulina.
Sobre a hepatite E: meio de transmissão, clínica e cronifica? Ocorre casos fulminante mais em quem ?
1) Igual a hepatite A!
2) Ocorre mais a hepatite fulminante em GRÁVIDAS.
Quais as formas de transmissão da hepatite B? Qual a mais comum ?
1) Sexual (mais comum)
2) Vertical
3) Percutânea (compartilhamento de agulha)
Qual o único vírus da hepatite que é DNA ?
Hepatite B. O restante tudo são RNA.
O que é o antígeno da Superfície do vírus B (HBsAg)? O que é o antígeno do core do vírus B (HBcAg)? O que é o HBeAg?
1) HBsAg: é o antígeno do vírus B, presente no sangue antes do início dos sintomas. Ele marca que o paciente está com hepatite B aguda ou crônica. Ele desaparece quando o anti-HBs o neutraliza, marcando portanto a fase de convalescença e da cura. Se o paciente está negativo para HBsAg é por que ele não está com hepatite B aguda e nem crônica (paciente que nunca teve hepatite B, paciente vacinado contra hepatite B ou curado da hepatite B).
2) HBcAg: é um antígeno que fica no core (centro) do vírus B. Ele não aparece no sangue pois está no interior do vírus, mas há anticorpos, que os neutraliza que é o anti-HBc, que são dosados no sangue.
3) HBeAg: é o um antígeno presente próximo do centro do vírus mas que é detectado no sangue pois é secretado na fase de replicação viral. Quando HBeAg presente significa alta viremia, portanto, alta infectividade. O anti-HBe é o anticorpo que neutraliza o HBeAg diminuindo a viremia e a por consequência e infectividade.
Além do HBeAg, qual outro componente no sangue podemos dosar para saber se está tendo alta ou baixa replicação viral (viremia) ?
Dosar no sangue o DNA-HBV
O que é o anti-HBs? O que é o anti-HBc? O que é o anti-HBe?
1) Anti-HBs: é o anticorpo que neutraliza o HBsAg, determinado o inicio da convalescença e evolução para CURA ou VACINAÇÃO PRÉVIA. Significa proteção contra o vírus B. Os indivíduos que não apresentarem esse anticorpo permanecem com o HBsAg positivos e experimentam a hepatite B crônica.
2) Anti-HBc: pode ser IgM: que da o diagnóstico de hepatite B AGUDA. Ou o IgG: que pode ser uma cicatriz sorológica de cura ou em paciente com hepatite B crônica ou é hepatite B aguda fase tardia. Não garante imunidade. Significa CONTATO com o vírus B. Lembrar do “c” do HBc de que teve ou tem contato com o vírus.
3) Anti-HBe: é o anticorpo que neutraliza o HBeAg, diminuindo a viremia e por consequência a infectividade. Significa que NÃO HÁ REPLICAÇÃO VIRAL.
Hepatite B aguda: Qual o único marcador no sangue estará presente no período de incubação na hepatite B? Quais marcadores estão presentes no sangue no início dos sintomas (fase prodrômica) ? Quais marcadores estão presentes na fase de convalescença? Qual marcador aparece na fase de replicação viral ? E qual marcador aparece quando para a replicação viral?
1) Incubação: HBsAg presente
2) Início dos sintomas: anti-HBc e HBsAg presentes
3) Fase convalescença: anti-HBs presente
4) Alta replicação viral: HBeAg, aparecendo na fase inicial.
5) Sem replicação viral: anti-HBe, aparece na fase tardia.
Quais anticorpos ou antígenos estão presente no paciente com vacinação prévia de hepatite B?
Anti-HBs +
Como diferenciar se a pessoa foi vacinada previamente ou se ela apenas se curou da hepatite B?
Se tiver anti-HBc + significa que o paciente já pegou o vírus B e não foi vacinada.
Como fica o HBsAg, Anti-HBc (IgM e IgG) e anti-HBs na hepatite B aguda, na hepatite B crônica, no paciente curado de hepatite B e o paciente que vacinou contra hepatite B?
1)Hepatite B aguda:
- HBsAg: +
- Anti-HBs:-
- Anti-HBc IgM: +
- Anti-HBc IgG: +/- pois se for tardia é + e se for mais inicial é -
2)Hepatite B crônica:
- HBsAg: +
- Anti-HBs:-
- Anti-HBc IgM: -
- Anti-HBc IgG: +
3)Cura da hepatite B:
- HBsAg: -
- Anti-HBs: +
- Anti-HBc IgM: -
- Anti-HBc IgG: +
4)Vacina contra hepatite B:
- HBsAg: -
- Anti-HBs: +
- Anti-HBc IgM: -
- Anti-HBc IgG: -
Paciente com HBsAg +, Anti-HBc IgM +, AntiHBc IgG -, Anti-HBs -, HBeAg + e Anti-HBe -. O que o paciente tem ?
Hepatite B aguda. Está na fase inicial pois o Anti-HBc IgG está negativo.
Paciente com HBsAg +, Anti-HBc IgM +, AntiHBc IgG +, Anti-HBs -, HBeAg - e Anti-HBe +. O que o paciente tem ?
Hepatite B aguda. Está na fase tardia pois o Anti-HBc IgG está positivo e esta na fase de baixa infectividade (sem replicação viral) devido ao HBeAg -.
Paciente com HBsAg +, Anti-HBc IgM -, AntiHBc IgG +, Anti-HBs -, HBeAg - e Anti-HBe +. O que o paciente tem ?
Hepatite B crônica. Está na fase sem replicação viral, devido ao HBeAg -.
Paciente com HBsAg +, Anti-HBc IgM -, AntiHBc IgG +, Anti-HBs -, HBeAg + e Anti-HBe -. O que o paciente tem ?
Hepatite B crônica. Está na fase de replicação viral, pois o HBeAg está positivo.
Paciente com HBsAg -, Anti-HBc IgM -, AntiHBc IgG +, Anti-HBs +, HBeAg - e Anti-HBe +. O que o paciente tem ?
Paciente curado de hepatite B (cicatriz imunológica)
Paciente com HBsAg -, Anti-HBc IgM -, AntiHBc IgG -, Anti-HBs +, HBeAg - e Anti-HBe -. O que o paciente tem ?
Paciente vacinado contra hepatite B. Anti-HBc IgM e IgG negativos significa que o paciente nunca teve contanto com o vírus B, mas apenas recebeu imunidade através de vacina (Anti-HBs +).
Qual é a mutação mais comum da hepatite B ? Explique o que é essa mutação
1) Mutação pré-core
2) Definição da mutação pre-core: é quando o vírus B não libera HBeAg. Ou seja, o vírus B mutante pré core se replica sem ter HBeAg +.
Quando iremos suspeitar que o vírus da hepatite B é um mutante pré-core ? E como confirmamos essa mutação ?
1) Suspeita: HBeAg -, HBsAg + e transaminases elevadas.
2) Confirmação: HBV-DNA elevado
O paciente com a variante pré-core tem mais risco de desenvolver o que ?
Hepatite fulminante, cirrose e câncer hepático.
Em recém nascidos que adquiriram hepatite B aguda vertical, qual é a porcentagem de se tornarem portadores da hepatite B crônica ? E em adultos com hepatite aguda ? Quantos % os adultos com hepatite B aguda tem de desenvolver hepatite B fulminante? Quantos % dos adultos com hepatite B aguda evoluem para cura ? Quais são os 3 caminhos que o paciente com hepatite B crônica podem evoluir ?
1) RN: tem 90% de se tornarem portadores da hepatite B crônica.
2) Adultos: tem 5-10% de chance de se tornarem portadores de hepatite B crônica.
3) Adultos: tem 1% de chance de desenvolverem hepatite fulminante.
4) Adultos: 90-95% dos adultos com hepatite B aguda evoluem para cura.
5) Hepatite B crônica evolui para:
- Cura
- Portador assintomático
- Cirrose: 20-50% dos portadores de hepatite B crônica evoluem para cirrose.
O paciente que tem hepatite B crônica que evoluiu para cirrose, pode evoluir para qual doença?
Carcinoma Hepatocelular: 10% dos pacientes com cirrose evoluem para CA hepático.
Os pacientes com hepatite B crônica podem evoluir para Carcinoma Hepatocelular sem antes terem cirrose ?
SIM!
Uma particularidade dos paciente com hepatite B crônica é serem portadores de hepatite B crônica assintomático, e evoluírem diretamente para o CA hepático.
Como a hepatite B crônica pode se transformar em CA hepático sem antes ter cirrose ?
Como o vírus B da hepatite é um DNA VÍRUS, ele junta seu DNA com o DNA do hepatocito, levando uma mutação e por fim gerar o câncer hepático.
Quais são as indicações no tratamento com drogas anti-virais da hepatite B aguda e crônica ?
1) Aguda: tratar somente se hepatite B aguda grave (com coagulopatia)
2) Crônica:
- Agressão: transaminases (> 2x o valor normal) + elevação da HBV-DNA.
- Fibrose: biópsia (escore METAVIR > ou igual A2F2) ou elastografia (> 7 kPa).
- Coinfecção: HIV ou HCV
- Prevenção de reativação: imunodepressão ou quimioterapia.
Paciente que vão ser submetidos a imunossupressão por fármacos ou se ela ficar imunossuprimido por qualquer causa, devemos fazer sorologia do vírus B. Se o paciente já tiver curado (anti-HBs +) devemos mesmo assim tratar com drogas anti-virais contra hepatite B?
Sim! Pois o vírus B pode reativar!
Como fazer o esquema de terapêutico nas indicações de tratamento para hepatite B ?
Monoterapia por tempo indeterminado:
1Tenofovir (TDF): primeira linha de escolha. Pode causar efeitos colaterais renais e ósseos.
2) Entecavir: segunda linha. Mas é primeira quando for previnir a reativação viral na imunossupressão.
3) Tenofovir alafenamida (TAF): usado nos paciente com doença renal ou óssea. Não há no SUS.
Quais as vias de transmissão da hepatite C ?
1) Drogas injetáveis (mais comum)
2) Transimissao sanguínea: lâmina de barbear, tatuagem.
3) Sexual
4) Vertical
Na fase de incubação qual marcador há no sangue ? 1-2 meses depois da exposição ao vírus C qual anticorpo aparece ?
1) Incubação: HCV-RNA
2) 1-2 meses: surge o anti-HCV (carga viral do HCV)
O que significa ter Anti-HCV positivo ?
Anti-HCV positivo: pode indicar hepatite C em atividade ou cura ou falso-positivo.
Como dar o diagnóstico de infecção ativa da hepatite C aguda ?
1) Anti-HCV +
2) HCV-RNA +
Quantos % os pacientes adultos com hepatite C evoluem para hepatite fulminante? Quantos %evoluem para hepatite C crônica ? Quantos % evoluem para cirrose ? Quantos % evoluem para CA hepático ?
1) Hepatite Fulminante: próximo de 0%.
2) Hepatite C crônica: evoluem para hepatite C crônica em 80% dos casos de hepatite C aguda.
3) Cirrose: evoluem para cirrose os paciente com hepatite C crônica cerca de 30%.
4) CA hepático: cerca de 10% dos cirróticos evoluem para CA hepático.
Hepatite C crônica evoluem para CA hepático sem antes ter cirrose ?
Não! Pois o vírus C é RNA, não se ligando ao DNA hepático.
Quais são as indicações de tratamento da hepatite C aguda e crônica ?
Todos os paciente com hepatite C.
Qual o objetivo do tratamento da hepatite C ?
HCV-RNA ficar indetectável (chamado de resposta viral sustentada).
Qual o esquema terapêutico da hepatite C?
Anti-viral por 12-24 semanas e fazer os genótipos do HCV-RNA para saber qual o tto:
1)Genotipo tipo 1: Ledipasvir/sofosbuvir (SUS)
2) Qualquer genótipo (quando não fazem o genótipo do vírus):
- velpatasvir/sofosbuvir
- glecaprevir/ pibrentasvir
3)Se tiver cirrose: acrescentar a ribavirina
Quando deixamos o HCV-RNA indetectável (objetivo do Tto), o paciente adquire imunidade ?
Não! Há risco de reinfecção.
O vírus D hepatite não consegue fazer doença sozinho. Precisa de qual vírus da hepatite está presente ?
1) Coinfeccao com Hepatite B (adquirir hepatite B e D aguda juntas): não aumenta a possibilidade de cronificar.
2) Super-infecção: hepatite B prévia + exposição vírus D: aumenta o risco de cronificar (cirrose)
