Doenças das Vias Biliares Flashcards
Onde é produzido a bile? Qual é o nome das estruturas da via biliar extra-hepática, que é o caminho da bile até chegar no duodeno ?
1) Produzida nos hepatócitos
2) A bile formada sai dos hepatócitos e caem no ducto biliar, seguindo para o ducto hepático esquerdo e direito, indo para o ducto hepático comum, chegando no ducto colédoco. Quando o esfíncter de Oddi está fechado, ocorre acúmulo de bile no colédoco e refluindo retrógradamente bile para o ducto cístico e por fim acumulando na vesícula biliar. Quando comemos, a vesícula contrai, expelindo a bile para o colédoco e passando na ampola de Vater e abrindo o esfíncter de Oddi, caindo a bile no duodeno.
Quais são as estruturas do triângulo de Calot ? Qual o nome da estrutura que passa no interior desse triângulo ? Qual a importância de saber delimitar esse triângulo na cirurgia por exemplo de colecistectomia ?
1)Triângulo de Calot:
- Ducto hepático comum
- Ducto cístico
- Lobo hepático direito
2) Estrutura que passa no interior do triângulo de Calot: artéria cística
3) Importância de delimitar o triângulo: achar a artéria cística para fazer sua ligadura.
Quais são as 6 doenças importantes da via hepatobiliar ?
1) Colelitíase (doença calculosa biliar)
2) Colecistite
3) Coledocolitíase
4) Colangite
5) Abscesso hepático
6) Tumores do sistema hepatobiliar
Definição, clínica, diagnóstico e complicações de colelitíase
1) Definição: colelitíase é a presença de cálculo dentro da vesícula biliar.
2) Clínica:
- Maioria são assintomáticos
- Sintomático:
- Dor/desconforto aguda em cólica continua no hipocôndrio direito/epigastrica, sua intensidade maior em até 5h de dor e melhorando em até 24h, sendo que a dor ocorre após refeições com alimentos GORDUROSOS (gera contração de vesícula levando a obstrução intermitente fazendo dor). Para ser chamado de sintomático os sintomas são recorrente!
- No início do quadro pode apresentar náuseas e vômitos.
- Pode apresentar somente dispepsia após infesta gordurosa.
- Dor a palpação do a palpação de hipocôndrio direito.
3) Diagnóstico: USG (padrão ouro)
4) Complicações:
- Colecistite: inflamação da vesícula biliar por obstrução da vesícula biliar.
- Coledocolitíase: cálculo no ducto colédoco
- Colangite aguda: infecção bacteriana na via biliar
- Pancreatite aguda: cálculo obstrui a saída do sulco pancreático.
- Íleo biliar: obstrução intestinal devido a cálculo biliar.
- Vesícula em porcelana: calcificação difusa da vesícula.
Quais são os achados no USG que confirmam colelitíase ?
Na USG falamos de ecogênicidade: hiperecoica (cor branca significa algo sólido) e hiporcoica (cor preta e significa algo líquido)
O USG da Colelitíase:
1) Imagem de cálculos hiperecoicos
2) Sombra acústica
Quais são os 3 principais tipos de cálculos biliar ? Onde eles são formados? Qual é o mais comum? Qual substância constitui cada um? Quais são vistos no raio x? Quais são os fatores de risco para formar cada cálculo?
1) Cálculos amarelos: formados dentro da vesícula, é o cálculo mais comum de surgir, formado por colesterol, não pigmentado (cor amarela), radiotransparente (não é visto no RX). Fatores de risco: Os 5 F’s: female, fat, fertility, forty e family. Há também ingesta elevada de carboidratos, estrogênio, drogas, Doença de Crohn.
2) Cálculos de pretos: formados dentro da vesícula, segundo mais comum, é formado de bilirrubinato de cálcio, pigmentado (cor preta). Fatores de risco: hemólise crônica e cirrose.
3) Cálculos marrons: formados no colédoco (Coledocolitíase primária), é raro e formado de colesterol + bilirrubinato de cálcio. Fatores de risco: obstrução da via biliar e colonização bacteriana.
Quais são as drogas que aumentam a formação de cálculo biliar de colesterol ?
1) Fibratos: usado para tto hiperlipidemia.
2) Ceftriaxona (principalmente em crianças)
3) Octreotide
Colelitíase e coledocolíase (cálculo no colédoco) pode apresentar icterícia?
Somente quando for coledocolitíase, pois obstrui a saída de bile para o duodeno, já a colelitíase não impede a passagem de bile para o duodeno.
Cálculos pequenos e grandes estão associados a quais doenças ?
1) Cálculo pequeno: risco de pancreatite aguda
2) Cálculo grande: câncer de vesícula
Tratamento da Colelitíase
Colecistectomia videolaparoscópica
Qual a indicação de colecistectomia videolaparoscopica no quadro de colelitíase ?
1) Paciente com colelitíase sintomática
2) Complicação de colelitíase
3) Assintomático se:
- Cálculo > 3 cm (risco aumentado de câncer de vesícula)
- Cálculo e pólipo na vesícula
- Pólipo com > 60 anos
- Presença de vesícula em porcelana (risco aumentado de câncer de vesícula)
- Anomalia congênita
- Anemia hemolítica (aumenta a chance de cálculo preto)
- Cirurgia bariátrica e transplante cardíaco
Definição, causa, epidemio e clínica de colecistite aguda
1) Definição: inflamação da vesícula biliar.
2) Causa:
- Cálculo biliar obstruindo a vesícula (95% dos casos)
- Alitiásica: ocorre devido à estase biliar decorrente da falta de contração da vesícula devido: jejum prolongado, paciente grave, resposta inflamatória sistêmica levando a formação de inflamação na vesícula.
3) Epidemio: mulheres, meia idade, que vem com história de ter cálculo na vesícula.
4) Clínica:
- Dor em hipocôndrio direito que aumenta de intensidade, pode começar em epigastrica e depois ir para hipocôndrio direito. Essa dor se deve a obstrução continua, por isso a dor dura > 6 horas.
- Sinal de Murphy +: comprimir o ponto cístico e pedimos para o paciente inspirar profundamente. Caso haja interrupção súbita da inspiração, o sinal é positivo.
- Anorexia, náuseas e vômitos.
- Pode ter febre baixa
Diagnóstico diferencial para colecistite aguda ?
1) Apendicite: lembrar que o apêndice pode estar localizado no hipocôndrio direito.
2) Pancreatite aguda: lembrar que a colecistite aguda e pancreatite podem coexistir no paciente, pois ambas são complicação da mesma doença (litíase biliar).
3) Úlcera peptica perfurada
4) Outros: pielonefrite; litíase renal; abcesso hepático.
Diagnóstico de colecistite aguda? Qual o exame de imagem feito na prática para fechar o diagnóstico? E qual é o padrão ouro mas não é usado na prática ?
1) Clínica de colecistite aguda
2) USG: é o exame feito na prática:
Clínica de colecistite aguda + USG com achados de colecistite aguda = colecistite aguda.
OBS: se tiver clínica de colecistite + USG somente com cálculo = diagnóstico presuntivo de colecistite aguda.
3)Cintilografia biliar: é o padrão ouro para o diagnóstico mas não é usado na prática. Ocorre a ausência de contraste na vesícula.
Quais são os achados que sugerem colecistite aguda à USG?
1) Cálculo impactado no colo da vesícula
2) Parede da vesícula espessada (> 3mm)
3) Líquido perivesicular.
Tratamento de colecistite aguda
1) Medidas gerais: analgesia, internação hospitalar, hidratação venosa, dieta zero, antibiótico parenteral.
2) Colecistectomia videolaparoscopica (ideal fazer em 72 horas).
3) Colecistectomia percutânea quando não toleram a Colecistectomia videolaparoscopica.
Segundo o Tokyo Guideline, como é feito o diagnóstico de colecistite aguda ?
Clínica + laboratório + imagem:
- A: sinais de inflamação local: Murphy +, dor em QSD e massa
- B: sinais de inflamação sistêmica: febre, leucocitose e aumento da PCR.
- C: achados no USG
1) Suspeita diagnóstica: A + B
2) Fechar o diagnóstico de colecistite aguda: A+B+C
Segundo o Tokyo Guideline, qual é a classificação de colecistite aguda ?
1)Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderado (grau 2) e grave (grau 3).
2) Grau 2 (moderado): sem disfunção orgânica e presença de:
- Leucocitose > 18 mil
- Massa palpável em QSD
- evolução > 72 h
- Sinais de complicação local
3) Grau 3 (grave): disfunção orgânica: alguma insuficiência de algum órgão:
- necessidade de aminavasoativa para tratar hipotensão
- rebaixamento do nível de consciência
- relação PO2/FiO2 < 300
- Creatinina > 2
- Plaquetopenia < 100 mil
Segundo o Tokyo Guideline, tratamento da colecistite aguda ?
1) Sempre fazer: ATB + suporte
2) Grau 1: Colecistectomia videolaparoscopica. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) a colecistectomia videolaparoscopica, fazer ATB para “esfriar o processo” e só depois fazer cirurgia.
3) Grau 2: Colecistectomia videolaparoscopica com cirurgião experiente. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) fazer a colecistostomia + ATB.
4) Grau 3: conservador até correção da disfunção orgânica. Apos estabilizar, fazer a colecistectomia videolaparoscopia. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) fazer a colecistostomia + ATB.
Quais as complicações da colecistite aguda ? E qual o tratamento dessas complicações?
1)Perfuração:
- Livre: leva a peritonite e precisa fazer cirurgia de urgência.
- Abscesso: fazer colecistostomia
- Fístula: principal é o íleo biliar: leva a obstrução de delgado, pneumobilia e cálculo ectópico (tríade de Rigler).
2) Colecistite enfisematosa:
- presença de gás na parede da vesícula: infecção por Clostridium.
Sobre a colecistite alitiásica: clínica e tto.
1) Clínica: mesma da colecistite litiásica aguda, porém é em um contexto de paciente mais grave. Porém , como é um paciente grave no CTI, perdemos a clínica do paciente. Por isso, se tiver o paciente no CTI + febre + leucocitose = USG para descartar colecistite alitiásica.
2) Tratamento: como está grave, fazer a colecistostomia. Se não tiver grave, fazer a colecistectomia videolaparoscopia.
Qual a única excessão que o paciente com colecistite aguda faz icterícia ?
Na síndrome de Mirizzi.
Sobre síndrome de Mirizzi: O que é síndrome de Mirizzi? Qual a clínica ? Classificação ? Diagnóstico? Tratamento?
1) Definição: Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundibulo ou ducto cístico.
2) Clínica:
- Clínica de colecistite aguda + icterícia (a icterícia se deve a obstrução do ducto hepático comum, impedindo a saída da bile para o duodeno).
3) Classificação:
- Tipo 1: não tem fístula
- Tipo 2: fístula que acomete 1/3 do ducto hepático comum.
- Tipo 3: fístula que acomete 2/3 do ducto hepático comum.
- Tipo 4: fístula que acomete todo ducto hepático comum.
4) Diagnóstico: CPRE intraoperatória
5) Tratamento:
- Tipo 1: colecistectomia videolaparoscopia
- Tipo 2: drenagem
- Tipo 3 e 4: anastomose biliodigestiva
Sobre Coledocolitíase: Definição, O que é coledocolitíase primária e secundária? Qual a clínica? Diagnóstico?
1) Definição: Coledocolitíase é a presença de cálculo no ducto colédoco.
2) Coledocolitíase primária: cálculo que se origina no ducto colédoco. Esse tipo é do cálculo marrom. Essa tipo de Coledocolitíase é raro (< 5% casos).
3) Coledocolitíase secundária: cálculo que se origina fora do colédoco (colelitiase) e vai para o colédoco. Esse tipo é do cálculo amarelo, sendo o mais comum (95% dos casos).
4) Clínica:
- Assintomático (50% casos)
- Síndrome colestática (icterícia, acolia fecal e colúria).
- Icterícia FLUTUANTE: ocorre obstrução no colédoco, mas o colédoco consegue empurrar o cálculo liberando parcialmente a bile, acabando com a icterícia temporariamente. Depois retorna a icterícia.
- Dor hipocôndrio direito tipo cólica.
- Vesícula impalpável
5)Diagnóstico:
-Clínica: icterícia
-Imagem:
•USG (primeiro exame): só vemos cálculos e dilatação em colédoco, não sendo o exame que fecha o diagnóstico.
•Colangio RM e CPRE: confirmam o diagnóstico!
Laboratório da Coledocolitíase
1) Hiperbilirrubinemia com predomínio da fração direta
2) Fosfatase alcalina (que mais se eleva)
3) Transminases elevadas moderadamente
Quais são as complicações da Coledocolitíase?
1) Colangite bacteriana aguda
2) Pancreatite aguda
3) Abscesso hepático
Qual a conduta para suspeita de Coledocolitíase no paciente de alto, médio, baixo e muito baixo risco ?
1) Alto risco (USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante): conduta é CPRE.
2) Médio risco (USG com colédoco > 5 mm, tendo 2 de: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite, elevação de bilirrubina ou transaminases): colangio RM, se confirmar: CPRE.
3) Baixo risco (igual do médio risco porém com colédoco < 5 mm): colangio intraoperatorio.
4) Muito baixo (sem fator): colecistectomia.
Tratamento da Coledocolitíase? Sempre iremos tratar, mesmo assintomático ?
Sempre iremos tratar a Coledocolitíase, mesmo ASSINTOMÁTICA, pois pode evoluir para complicações graves!
1) CPRE: quando ainda não foi feito a colecistectomia.
2) Exploração cirúrgica: quando descoberta durante a colecistectomia.
3) Anastomose biliodigestiva: quando tiver cálculos intra-hepáticos ou Coledocolitíase primária.
O que sempre devemos fazer quando mexemos cirurgicamente nas vias biliares ?
Por o dreno de Kehr
Sobre a colangite aguda: definição e etiopatogenia
1) Definição: infecção bacteriana das vias biliares.
2) Fisiopato: obstrução + infecção das vias biliares. A obstrução pode ser causada por: Coledocolitíase (60% dos casos), tumores de cabeça de pâncreas é outros tumores periampulares, estenoses.
Dividimos a colangite aguda em:
1) Colangite aguda não grave
2) Colangite tóxica aguda/supurativa (grave)
Qual dessas tem alta mortalidade ?
Colangite tóxica aguda (supurativa)
Na colangite aguda não grave temos uma tríade, como manifestação clínica, que é chamada de ? Quais são os componentes dessa tríade ?
Tríade de Charcot:
- Dor abdominal
- Febre com calafrios (90%)
- Icterícia
Tratamento da colangite aguda não grave
1) Antibiótico: paciente tem uma melhora DRAMÁTICA com uso de ATB.
2) Drenagem eletiva das vias biliares
Na Colangite tóxica aguda temos uma pêntade, como manifestação clínica, que é chamada de ? Quais são os componentes dessa pêntade ?
Pêntade de Reynolds:
- Tríade de Charcot
- Choque séptico (Hipotensão + Confusão mental)
Tratamento da colangite tóxica aguda
1) Antibiótico: não tem melhora somente com ATB.
2) Drenagem das vias biliares de urgência
No Tokyo Guideline da colangite aguda: como faço o diagnóstico ?
Diagnóstico: clínica, laboratório e imagem:
- A: sinais de inflamação sistêmica (febre, achados laboratoriais)
- B: colestase (icterica, laboratório alterado)
- C: imagem (dilatação das vias biliares e evidência de cálculo biliar)
1) Suspeita diagnóstica: A + B ou C
2) Confirmação diagnóstico: A+B+C
No Tokyo Guideline da colangite aguda, como faz a classificação?
1)Grau 3 (grave): disfunção orgânica
2) Grau 2 (moderada): > ou igual a 2 dos achados sem disfunção orgânica:
- leucocitose
- febre > 39 C
- idade > 75 anos
- Hiperbilirrubinemia BT > 5
- Hipoalbuminemia
3)Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderada e grave
No Tokyo Guideline da colangite aguda, tto?
1) Grau 1: suporte + ATB. Fazer drenagem se não melhorar com ATB.
2) Grau 2: ATB + suporte + drenagem de urgência
3) Grau 3: ATB + suporte (cuidados intensivos) + drenagem de emergência
Um diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas são os tumores periampulares (tumores de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, tumores de duodeno e de ampola de Vater). Qual é a clínica desses tumores ? Qual o nome do sinal semiologia clássico desses tumores periampulares? No câncer de ampola de Vater ocorre uma necrose na ponta do tumor, devido seu rápido crescimento, caindo no duodeno, gerando 2 manifestações clínicas, quais são ?
1)Clínica:
- Sindrome colestática: Icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido.
- Sinal de Courvoisier-Terrier: é uma vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico.
2)Clínica da CA de ampola de Vater:
- Remissão da icterícia: como o câncer estava obstruindo a passagem e gerando a icterícia, na hora que cai, a bile sai e melhora da icterícia.
- Melena: quando cai a parte do tumor, pode haver sangramento, gerando melena.
Tratamento dos tumores periampulares
Duodenopancreatectomia
O que é o tumor de Klatskin? Qual a clínica ? Qual achado no USG? O que é a classificação de Bismuth?
1) Colangiocarcinoma proximal peri-hilar (fica em torno do ducto hepático direito, esquerdo e hepático comum).
2) Clínica:
- Icterícia progressiva
- Vesícula impalpável: a obstrução é antes da altura da vesícula.
3)USG:
- Vesícula murcha: não vai bile para a vesícula.
- Dilatação da via biliar intra-hepática.
4)Classificação de Bismuth:
- Tipo 1: atinge hepático comum
- Tipo 2: atinge junção dos hepáticos
- Tipo 3a: atinge hepático direito
- Tipo 3b: atinge hepático esquerdo
- Tipo 4 (pior prognóstico): ambos os hepáticos
