Doenças das Vias Biliares

Question 1

Onde é produzido a bile? Qual é o nome das estruturas da via biliar extra-hepática, que é o caminho da bile até chegar no duodeno ?

Answer 1

1) Produzida nos hepatócitos
2) A bile formada sai dos hepatócitos e caem no ducto biliar, seguindo para o ducto hepático esquerdo e direito, indo para o ducto hepático comum, chegando no ducto colédoco. Quando o esfíncter de Oddi está fechado, ocorre acúmulo de bile no colédoco e refluindo retrógradamente bile para o ducto cístico e por fim acumulando na vesícula biliar. Quando comemos, a vesícula contrai, expelindo a bile para o colédoco e passando na ampola de Vater e abrindo o esfíncter de Oddi, caindo a bile no duodeno.

Question 2

Quais são as estruturas do triângulo de Calot ? Qual o nome da estrutura que passa no interior desse triângulo ? Qual a importância de saber delimitar esse triângulo na cirurgia por exemplo de colecistectomia ?

Answer 2

1)Triângulo de Calot:

• Ducto hepático comum
• Ducto cístico
• Lobo hepático direito

2) Estrutura que passa no interior do triângulo de Calot: artéria cística
3) Importância de delimitar o triângulo: achar a artéria cística para fazer sua ligadura.

Question 3

Quais são as 6 doenças importantes da via hepatobiliar ?

Answer 3

1) Colelitíase (doença calculosa biliar)
2) Colecistite
3) Coledocolitíase
4) Colangite
5) Abscesso hepático
6) Tumores do sistema hepatobiliar

Question 4

Definição, clínica, diagnóstico e complicações de colelitíase

Answer 4

1) Definição: colelitíase é a presença de cálculo dentro da vesícula biliar.
2) Clínica:

• Maioria são assintomáticos
• Sintomático:
• Dor/desconforto aguda em cólica continua no hipocôndrio direito/epigastrica, sua intensidade maior em até 5h de dor e melhorando em até 24h, sendo que a dor ocorre após refeições com alimentos GORDUROSOS (gera contração de vesícula levando a obstrução intermitente fazendo dor). Para ser chamado de sintomático os sintomas são recorrente!
• No início do quadro pode apresentar náuseas e vômitos.
• Pode apresentar somente dispepsia após infesta gordurosa.
• Dor a palpação do a palpação de hipocôndrio direito.

3) Diagnóstico: USG (padrão ouro)
4) Complicações:

• Colecistite: inflamação da vesícula biliar por obstrução da vesícula biliar.
• Coledocolitíase: cálculo no ducto colédoco
• Colangite aguda: infecção bacteriana na via biliar
• Pancreatite aguda: cálculo obstrui a saída do sulco pancreático.
• Íleo biliar: obstrução intestinal devido a cálculo biliar.
• Vesícula em porcelana: calcificação difusa da vesícula.

Question 5

Quais são os achados no USG que confirmam colelitíase ?

Answer 5

Na USG falamos de ecogênicidade: hiperecoica (cor branca significa algo sólido) e hiporcoica (cor preta e significa algo líquido)
O USG da Colelitíase:

1) Imagem de cálculos hiperecoicos
2) Sombra acústica

Question 6

Quais são os 3 principais tipos de cálculos biliar ? Onde eles são formados? Qual é o mais comum? Qual substância constitui cada um? Quais são vistos no raio x? Quais são os fatores de risco para formar cada cálculo?

Answer 6

1) Cálculos amarelos: formados dentro da vesícula, é o cálculo mais comum de surgir, formado por colesterol, não pigmentado (cor amarela), radiotransparente (não é visto no RX). Fatores de risco: Os 5 F’s: female, fat, fertility, forty e family. Há também ingesta elevada de carboidratos, estrogênio, drogas, Doença de Crohn.
2) Cálculos de pretos: formados dentro da vesícula, segundo mais comum, é formado de bilirrubinato de cálcio, pigmentado (cor preta). Fatores de risco: hemólise crônica e cirrose.
3) Cálculos marrons: formados no colédoco (Coledocolitíase primária), é raro e formado de colesterol + bilirrubinato de cálcio. Fatores de risco: obstrução da via biliar e colonização bacteriana.

Question 7

Quais são as drogas que aumentam a formação de cálculo biliar de colesterol ?

Answer 7

1) Fibratos: usado para tto hiperlipidemia.
2) Ceftriaxona (principalmente em crianças)
3) Octreotide

Question 8

Colelitíase e coledocolíase (cálculo no colédoco) pode apresentar icterícia?

Answer 8

Somente quando for coledocolitíase, pois obstrui a saída de bile para o duodeno, já a colelitíase não impede a passagem de bile para o duodeno.

Question 9

Cálculos pequenos e grandes estão associados a quais doenças ?

Answer 9

1) Cálculo pequeno: risco de pancreatite aguda

2) Cálculo grande: câncer de vesícula

Question 10

Tratamento da Colelitíase

Answer 10

Colecistectomia videolaparoscópica

Question 11

Qual a indicação de colecistectomia videolaparoscopica no quadro de colelitíase ?

Answer 11

1) Paciente com colelitíase sintomática
2) Complicação de colelitíase
3) Assintomático se:

• Cálculo > 3 cm (risco aumentado de câncer de vesícula)
• Cálculo e pólipo na vesícula
• Pólipo com > 60 anos
• Presença de vesícula em porcelana (risco aumentado de câncer de vesícula)
• Anomalia congênita
• Anemia hemolítica (aumenta a chance de cálculo preto)
• Cirurgia bariátrica e transplante cardíaco

Question 12

Definição, causa, epidemio e clínica de colecistite aguda

Answer 12

1) Definição: inflamação da vesícula biliar.
2) Causa:

• Cálculo biliar obstruindo a vesícula (95% dos casos)
• Alitiásica: ocorre devido à estase biliar decorrente da falta de contração da vesícula devido: jejum prolongado, paciente grave, resposta inflamatória sistêmica levando a formação de inflamação na vesícula.

3) Epidemio: mulheres, meia idade, que vem com história de ter cálculo na vesícula.
4) Clínica:

• Dor em hipocôndrio direito que aumenta de intensidade, pode começar em epigastrica e depois ir para hipocôndrio direito. Essa dor se deve a obstrução continua, por isso a dor dura > 6 horas.
• Sinal de Murphy +: comprimir o ponto cístico e pedimos para o paciente inspirar profundamente. Caso haja interrupção súbita da inspiração, o sinal é positivo.
• Anorexia, náuseas e vômitos.
• Pode ter febre baixa

Question 13

Diagnóstico diferencial para colecistite aguda ?

Answer 13

1) Apendicite: lembrar que o apêndice pode estar localizado no hipocôndrio direito.
2) Pancreatite aguda: lembrar que a colecistite aguda e pancreatite podem coexistir no paciente, pois ambas são complicação da mesma doença (litíase biliar).
3) Úlcera peptica perfurada
4) Outros: pielonefrite; litíase renal; abcesso hepático.

Question 14

Diagnóstico de colecistite aguda? Qual o exame de imagem feito na prática para fechar o diagnóstico? E qual é o padrão ouro mas não é usado na prática ?

Answer 14

1) Clínica de colecistite aguda
2) USG: é o exame feito na prática:

Clínica de colecistite aguda + USG com achados de colecistite aguda = colecistite aguda.
OBS: se tiver clínica de colecistite + USG somente com cálculo = diagnóstico presuntivo de colecistite aguda.

3)Cintilografia biliar: é o padrão ouro para o diagnóstico mas não é usado na prática. Ocorre a ausência de contraste na vesícula.

Question 15

Quais são os achados que sugerem colecistite aguda à USG?

Answer 15

1) Cálculo impactado no colo da vesícula
2) Parede da vesícula espessada (> 3mm)
3) Líquido perivesicular.

Question 16

Tratamento de colecistite aguda

Answer 16

1) Medidas gerais: analgesia, internação hospitalar, hidratação venosa, dieta zero, antibiótico parenteral.
2) Colecistectomia videolaparoscopica (ideal fazer em 72 horas).
3) Colecistectomia percutânea quando não toleram a Colecistectomia videolaparoscopica.

Question 17

Segundo o Tokyo Guideline, como é feito o diagnóstico de colecistite aguda ?

Answer 17

Clínica + laboratório + imagem:

• A: sinais de inflamação local: Murphy +, dor em QSD e massa
• B: sinais de inflamação sistêmica: febre, leucocitose e aumento da PCR.
• C: achados no USG

1) Suspeita diagnóstica: A + B
2) Fechar o diagnóstico de colecistite aguda: A+B+C

Question 18

Segundo o Tokyo Guideline, qual é a classificação de colecistite aguda ?

Answer 18

1)Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderado (grau 2) e grave (grau 3).

2) Grau 2 (moderado): sem disfunção orgânica e presença de:
- Leucocitose > 18 mil
- Massa palpável em QSD
- evolução > 72 h
- Sinais de complicação local

3) Grau 3 (grave): disfunção orgânica: alguma insuficiência de algum órgão:
- necessidade de aminavasoativa para tratar hipotensão
- rebaixamento do nível de consciência
- relação PO2/FiO2 < 300
- Creatinina > 2
- Plaquetopenia < 100 mil

Question 19

Segundo o Tokyo Guideline, tratamento da colecistite aguda ?

Answer 19

1) Sempre fazer: ATB + suporte
2) Grau 1: Colecistectomia videolaparoscopica. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) a colecistectomia videolaparoscopica, fazer ATB para “esfriar o processo” e só depois fazer cirurgia.
3) Grau 2: Colecistectomia videolaparoscopica com cirurgião experiente. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) fazer a colecistostomia + ATB.
4) Grau 3: conservador até correção da disfunção orgânica. Apos estabilizar, fazer a colecistectomia videolaparoscopia. Se o paciente não suportar (alto risco cardiovascular) fazer a colecistostomia + ATB.

Question 20

Quais as complicações da colecistite aguda ? E qual o tratamento dessas complicações?

Answer 20

1)Perfuração:

• Livre: leva a peritonite e precisa fazer cirurgia de urgência.
• Abscesso: fazer colecistostomia
• Fístula: principal é o íleo biliar: leva a obstrução de delgado, pneumobilia e cálculo ectópico (tríade de Rigler).

2) Colecistite enfisematosa:
- presença de gás na parede da vesícula: infecção por Clostridium.

Question 21

Sobre a colecistite alitiásica: clínica e tto.

Answer 21

1) Clínica: mesma da colecistite litiásica aguda, porém é em um contexto de paciente mais grave. Porém , como é um paciente grave no CTI, perdemos a clínica do paciente. Por isso, se tiver o paciente no CTI + febre + leucocitose = USG para descartar colecistite alitiásica.
2) Tratamento: como está grave, fazer a colecistostomia. Se não tiver grave, fazer a colecistectomia videolaparoscopia.

Question 22

Qual a única excessão que o paciente com colecistite aguda faz icterícia ?

Answer 22

Na síndrome de Mirizzi.

Question 23

Sobre síndrome de Mirizzi: O que é síndrome de Mirizzi? Qual a clínica ? Classificação ? Diagnóstico? Tratamento?

Answer 23

1) Definição: Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundibulo ou ducto cístico.
2) Clínica:
- Clínica de colecistite aguda + icterícia (a icterícia se deve a obstrução do ducto hepático comum, impedindo a saída da bile para o duodeno).
3) Classificação:

• Tipo 1: não tem fístula
• Tipo 2: fístula que acomete 1/3 do ducto hepático comum.
• Tipo 3: fístula que acomete 2/3 do ducto hepático comum.
• Tipo 4: fístula que acomete todo ducto hepático comum.

4) Diagnóstico: CPRE intraoperatória
5) Tratamento:

• Tipo 1: colecistectomia videolaparoscopia
• Tipo 2: drenagem
• Tipo 3 e 4: anastomose biliodigestiva

Question 24

Sobre Coledocolitíase: Definição, O que é coledocolitíase primária e secundária? Qual a clínica? Diagnóstico?

Answer 24

1) Definição: Coledocolitíase é a presença de cálculo no ducto colédoco.
2) Coledocolitíase primária: cálculo que se origina no ducto colédoco. Esse tipo é do cálculo marrom. Essa tipo de Coledocolitíase é raro (< 5% casos).
3) Coledocolitíase secundária: cálculo que se origina fora do colédoco (colelitiase) e vai para o colédoco. Esse tipo é do cálculo amarelo, sendo o mais comum (95% dos casos).
4) Clínica:

• Assintomático (50% casos)
• Síndrome colestática (icterícia, acolia fecal e colúria).
• Icterícia FLUTUANTE: ocorre obstrução no colédoco, mas o colédoco consegue empurrar o cálculo liberando parcialmente a bile, acabando com a icterícia temporariamente. Depois retorna a icterícia.
• Dor hipocôndrio direito tipo cólica.
• Vesícula impalpável

5)Diagnóstico:

-Clínica: icterícia
-Imagem:
•USG (primeiro exame): só vemos cálculos e dilatação em colédoco, não sendo o exame que fecha o diagnóstico.
•Colangio RM e CPRE: confirmam o diagnóstico!

Question 25

Laboratório da Coledocolitíase

Answer 25

1) Hiperbilirrubinemia com predomínio da fração direta
2) Fosfatase alcalina (que mais se eleva)
3) Transminases elevadas moderadamente

Question 26

Quais são as complicações da Coledocolitíase?

Answer 26

1) Colangite bacteriana aguda
2) Pancreatite aguda
3) Abscesso hepático

Question 27

Qual a conduta para suspeita de Coledocolitíase no paciente de alto, médio, baixo e muito baixo risco ?

Answer 27

1) Alto risco (USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante): conduta é CPRE.
2) Médio risco (USG com colédoco > 5 mm, tendo 2 de: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite, elevação de bilirrubina ou transaminases): colangio RM, se confirmar: CPRE.
3) Baixo risco (igual do médio risco porém com colédoco < 5 mm): colangio intraoperatorio.
4) Muito baixo (sem fator): colecistectomia.

Question 28

Tratamento da Coledocolitíase? Sempre iremos tratar, mesmo assintomático ?

Answer 28

Sempre iremos tratar a Coledocolitíase, mesmo ASSINTOMÁTICA, pois pode evoluir para complicações graves!

1) CPRE: quando ainda não foi feito a colecistectomia.
2) Exploração cirúrgica: quando descoberta durante a colecistectomia.
3) Anastomose biliodigestiva: quando tiver cálculos intra-hepáticos ou Coledocolitíase primária.

Question 29

O que sempre devemos fazer quando mexemos cirurgicamente nas vias biliares ?

Answer 29

Por o dreno de Kehr

Question 30

Sobre a colangite aguda: definição e etiopatogenia

Answer 30

1) Definição: infecção bacteriana das vias biliares.
2) Fisiopato: obstrução + infecção das vias biliares. A obstrução pode ser causada por: Coledocolitíase (60% dos casos), tumores de cabeça de pâncreas é outros tumores periampulares, estenoses.

Question 31

Dividimos a colangite aguda em:

1) Colangite aguda não grave
2) Colangite tóxica aguda/supurativa (grave)

Qual dessas tem alta mortalidade ?

Answer 31

Colangite tóxica aguda (supurativa)

Question 32

Na colangite aguda não grave temos uma tríade, como manifestação clínica, que é chamada de ? Quais são os componentes dessa tríade ?

Answer 32

Tríade de Charcot:

• Dor abdominal
• Febre com calafrios (90%)
• Icterícia

Question 33

Tratamento da colangite aguda não grave

Answer 33

1) Antibiótico: paciente tem uma melhora DRAMÁTICA com uso de ATB.
2) Drenagem eletiva das vias biliares

Question 34

Na Colangite tóxica aguda temos uma pêntade, como manifestação clínica, que é chamada de ? Quais são os componentes dessa pêntade ?

Answer 34

Pêntade de Reynolds:

• Tríade de Charcot
• Choque séptico (Hipotensão + Confusão mental)

Question 35

Tratamento da colangite tóxica aguda

Answer 35

1) Antibiótico: não tem melhora somente com ATB.

2) Drenagem das vias biliares de urgência

Question 36

No Tokyo Guideline da colangite aguda: como faço o diagnóstico ?

Answer 36

Diagnóstico: clínica, laboratório e imagem:

• A: sinais de inflamação sistêmica (febre, achados laboratoriais)
• B: colestase (icterica, laboratório alterado)
• C: imagem (dilatação das vias biliares e evidência de cálculo biliar)

1) Suspeita diagnóstica: A + B ou C
2) Confirmação diagnóstico: A+B+C

Question 37

No Tokyo Guideline da colangite aguda, como faz a classificação?

Answer 37

1)Grau 3 (grave): disfunção orgânica

2) Grau 2 (moderada): > ou igual a 2 dos achados sem disfunção orgânica:
- leucocitose
- febre > 39 C
- idade > 75 anos
- Hiperbilirrubinemia BT > 5
- Hipoalbuminemia

3)Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderada e grave

Question 38

No Tokyo Guideline da colangite aguda, tto?

Answer 38

1) Grau 1: suporte + ATB. Fazer drenagem se não melhorar com ATB.
2) Grau 2: ATB + suporte + drenagem de urgência
3) Grau 3: ATB + suporte (cuidados intensivos) + drenagem de emergência

Question 39

Um diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas são os tumores periampulares (tumores de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, tumores de duodeno e de ampola de Vater). Qual é a clínica desses tumores ? Qual o nome do sinal semiologia clássico desses tumores periampulares? No câncer de ampola de Vater ocorre uma necrose na ponta do tumor, devido seu rápido crescimento, caindo no duodeno, gerando 2 manifestações clínicas, quais são ?

Answer 39

1)Clínica:

• Sindrome colestática: Icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido.
• Sinal de Courvoisier-Terrier: é uma vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico.

2)Clínica da CA de ampola de Vater:

• Remissão da icterícia: como o câncer estava obstruindo a passagem e gerando a icterícia, na hora que cai, a bile sai e melhora da icterícia.
• Melena: quando cai a parte do tumor, pode haver sangramento, gerando melena.

Question 40

Tratamento dos tumores periampulares

Answer 40

Duodenopancreatectomia

Question 41

O que é o tumor de Klatskin? Qual a clínica ? Qual achado no USG? O que é a classificação de Bismuth?

Answer 41

1) Colangiocarcinoma proximal peri-hilar (fica em torno do ducto hepático direito, esquerdo e hepático comum).
2) Clínica:

• Icterícia progressiva
• Vesícula impalpável: a obstrução é antes da altura da vesícula.

3)USG:

• Vesícula murcha: não vai bile para a vesícula.
• Dilatação da via biliar intra-hepática.

4)Classificação de Bismuth:

• Tipo 1: atinge hepático comum
• Tipo 2: atinge junção dos hepáticos
• Tipo 3a: atinge hepático direito
• Tipo 3b: atinge hepático esquerdo
• Tipo 4 (pior prognóstico): ambos os hepáticos