Hepatite Crônica e Cirrose

Question 1

Difine Chronic Hepatits, Cirrhosis and them complications…

Answer 1

• Chronic Hepatitis is a condition that occurs hepatic impairment for more than six months.
• Cirrhosis is the advanced stage of Chronic Liver Desease, and is characterized by necrosis, fibrosis, regenerative nodules and disruption of liver architecture.
  
  • Complications
    
    • ​Spontaneus Bacterial Peritonitis
    • Ascites
    • Esophageal Varices
    • Digestive bleeding
    • Hepatorenal Syndrome
    • Hepatopulmonary syndrome
    • Hepatic encephalophaty
    • Hepatocellular carcinoma
    • Adrenal Insufficiency

Question 2

What are the etiologies?

Answer 2

• Alcool
• Hepatite B e C
• NASH
• Hepatite autoimune
• Hemocromatose
• Doença de Wilson
• Medicamentos
• CEP e CBP
• Def alfa 1 antitripsina
• Doença de Caroli
• Venulo-oclusiva, Budd-chiari

Question 3

Fale sobre as causas Alcoolica, hepatite autoimune e NASH

Answer 3

• Alcohol
  
  • _{Um dos principais causas de cirrhosis and chronic hepatitis}
  • _{8-12% dos alcoolistas desenvolvem cirrose}
  • _{40-50-% dos alcoolistas que desenvolvem hepatite cronica e não entram em libação evoluem para cirrose}
  • _{Fatores que aceleram evolução: obesidade, sindorme emtabólica, doença de depósito, vírus B e C}
• Autoimmune Hepatitis
  
  • _{Representa 5% das causas de cirrose}
  • _{Se o diagnóstico for numa fase inicial, o tto com corticoides e imunossupressores funciona}
  • _{Se o diagnóstico for mais tardio, 40-50% podem evoluir pra cirrose}
  • _{principalmente se tipo 2}
  • _{ou se apresentam muitas recidivas}
• NASH
  
  • _{Segunda causa de lesão hepática nos EUA}
  • _{Minoria eovlui pra cirrose e CHC}
  • _{Greater Risck}
    
    • _Obesity, _{Sindrome Metabólica<span>, </span>DM}, _{Aminotransferases elevadas<span>, </span>> 50 anos.}

Question 4

Fale sobre Hepatites B e C….

Answer 4

• Hepatite B
  
  • _{Infecção transversal – cronifica em 90% dos casos}
  • _{Se não houver profilaxia com imunoglobulina e vacina anti-HBV}
  • _{Infecção < 10 anos ou imunocomprometidos - cronifica em 20-30%}
  • _{Infecção em > 10 anos e imunocompetentes – cronifica em 5-10%}
  • _{​Dos com cronicidade, 30-40% desenvolvem cirrose.}
• Hepatitis C
  
  • _{Chronifies in 70-85%}
  • _{20-30% of Chronic Hepatitis C patients evolve to Cirrhosis beetwen 10 to 30 yers.}
  • _{2-4% of Cirrhosis patients develops hepatocellular carcinoma.}

Question 5

Quais os sinais/sintomas na hepatite crônica e na cirrose?

Answer 5

• Assintomáticos
• Oligossintomáticos
• Sintomáticos
  
  • Fadiga, adinamia, ↓ libido, dor abdominal, artralgias, anorexia e perda de peso.
• Sintomas de Insuficiência Hepática (cirrose)
• Sintomas de Hipertensão Portal (cirrose)

Question 6

Quais os sinais e sintomas da insuficiência hepática?

Answer 6

• Hipoalbuminemia
• Encepalopatia hepática
• Hemorragias, hematomas, equimoses
• Icterícia
• Perda de Pelos
• Ascite
• Queilite angular e atrofia das papilas linguais
• Edema de MMII
• Derrame pleural
• Eritema palmar
• Ginecomastia

Question 7

Quais sintomas e sinais da hipertensão portal?

Answer 7

• Varizes esofágicas
• Circulação colateral
• Síndrome hepatorenal
• Síndrome hpatopulmonar
• Ascite
• Hérnias umbilicais, ingnais e escrotais
• Baqueteamento

Question 8

Quais os sinais ao exame físico?

Answer 8

• _{<em>Flapping</em>}
• _{Hipertrofia das parótidas (alcoolica)}
• _{Hepatoesplenomegalia}
• _Icterícia
• _{Atrofia muscular}
• _{Atrofia Testicular}
• _Ascite
• _{Palidez e cianose das extremidades}
• _{Contratura de Dupuytren}
• _{Acnes e Estrias}
• _{Mudança na cor da pele}
• _{Hematomas, equimoses, queda de pelos}
• _{Ememas MMII}

Question 9

Como diagnosticar a cirrose?

Answer 9

• Dados clínicos, laboratoriais e histológicos (nem sempre a biópsia sera possivel pelos problemas hemorrágicos)
• Métodos de imagem (USG com Doppler, TC ou RN) podem susbstuituir a biópsia e podem mostrar
  
  • Alteração na textura e borda hepática
  • Ascite
  • Esplenomegalia
  • Aumento do calibre nas veias porta e esplênica

Question 10

Quais são os dados importantes na história clínica? (historicos pessoais)

Answer 10

• Histórico de​
  
  • _{tatuagem ou piercing…..}
  • _{uso de drogas injetáveis, alcoolismo}
  • _{contato com parentes com hepatite viral B ou C, Encarceiramento,}
  • _{comportamento sexual insalubre,}
  • _{transplante de órgãos, transfusões de sangue,}

_​

• ​Histórico profissional
  
  • ​_{Trabalho de ressgate}
  • _{Área da saúde, manipulação de sangue.}

Question 11

Quais informações no histórico familiar são importantes?

Answer 11

• História de doença hepática familiar
• História de cosanguinidade
  
  • Aumentam risco de hemocromatose ou Wilson.

Question 12

Quais os históricos pessoas de doença importantes?

Answer 12

• _{<strong>Presença de doenças autoimunes (tireoidites, vitiligo, dm1, anemia hemolítica automine, problemas reumáticos) </strong>}
  
  • _{<strong>Pensar em hepatite automine</strong>}
• _{Quadro de colestase o colangite intermitente que se iniciou na infância e se extende até a idade adulta}
  
  • _{Doença de Caroli}
• _{<strong>Manifestações extrapiramidais e historico de doença hepatica familiar</strong>}
  
  • _{<strong>Wilson</strong>}
• _{Hepatopatia + anemia hemolita não imune}
  
  • _Wilson
• _{<strong>Cardiomiopatia, DM, pele escurecida e hipogonadismo</strong>}
  
  • _{<strong>hemocromatose</strong>}
• _{História de xantomas/xantelasma, prurido, ictericia, elevção de FA e gGT, esteatorreia}
  
  • _{CEP e CBP}
• _{<strong>Síndrome metabólica</strong>}
  
  • _{<strong>Nash</strong>}
• _{Ver todas as medicações e chas que foram usados.}

Question 13

Laboratório - como estão?

• Necrose hepatocitária
• Funções de sintese
• Dosagem das billirrubinas

Answer 13

• Necrose hapatocitária
  
  • Hepatite cronica alcoolica: valores abaixo de 500 UI, AST/ALT > 2
  • Hepatite cronica viral: 10-15x o LSN e ALT>AST
  • Cirrose: TGO e TGP normais ou pouco elevadas
• Funções de síntese
  
  • ​TAP - atividade abaixo de 50% ou INR > 1,4 que não melhora coma dm de vit K
    
    • Hepatopatia avançada
  • Albumina < 3 ou em queda progressiva
    
    • Hepatopatia avanlada
  • Mulheres jovens com albumina baixa e globulinas > 3 pode ser hepatite autoimune
• Bilirrubinas
  
  • ​Pede-se em caso de icterícia
  • Gama GT- boa para casos de etilismo, NASH, colestses.
  • ​FA - colestase e doenças biliares (CEP, CBP)
    
    • não é boa para alcool ou virais

Question 14

Como é a avaliação por imagens da Hepatite crônica/cirrose?

Answer 14

• Ulstrassonografia:
  
  • ​Grau de comprometimento hepático
  • Screening do CHC
  • • doppler - hipertensão portal, TV e permeabilidade das supra-hepáticas.
  • Dx de Esquistossomose.
• TC e RM
  
  • ​Observação de nódulos - complementa com o USG e pode mostrar o que o USG não mostrou.
  • RM - depósito de ferro
• Elastografia
  
  • ​Medição do grau de elasticidade do tecido hepático. É um indicativo de fibrose.
  • Fibro-Scan ou Elastografia por RM
  • Objetiva um acompanhamento da evolução da fibrose (se avança, se regride) junto a marcadores bioquimicos indiretos de fibrose. É alternativa à biópsia e não a substitui.

Question 15

Quais sinais na USG indicam doença hepática avançada?

Answer 15

• Ascite
• Hipertensão Portal
• Esplenomegalia
• Atrofia do lobulo direito
• Hipertrofia do lobulo esquerdo e caudado
• Acentuação de marcas vasculares portais.

Question 16

Qual a utilidade e quais as indicações de biópsia hepática?

Answer 16

• Hepatites crônicas C ou D com AST e ALT elavadas de forma persistente
• Diagnóstico de uma hepatite crônica
• Avaliação de lesão nodular
• E nos cirróticos, apenas se TAP >50% e plaquetas > 50.000

Question 17

Quais marcadores das hepatites?

Answer 17

• Hepatite B
  
  • HBsAg + por mais de 6 meses
• Hepatite C
  
  • RNA viral por PCR
• Hemocromatose
  
  • níveis de trasnferrina (screening inicial)
    
    • Se M > 45% e H> 50% -
  • ↓
  • Pede níveis de ferritina (>2x eelvado)
• Hepatite autoimune
  
  • tipo 1 - Anti-músculo liso, FAN, gama globulina > 3 e hipoalbuminemia
  • tipo 2- anti- LKM₁
• Wilson
  
  • ​Dosagem de cerulopalsmina (baixa na maioria)
  • Screening familiar: ceruloplasmina + HF + anel de Kayser-Fleischer
  • Dosagem cobre urinário 24 basal e após d-penicilina (deve aumentar de 5-10 vezes)

Question 18

Como avaliar a reserva funcional na cirrose?

Answer 18

• Chield-Pugh (BEATA)
• Meld (BIC)

Question 19

Caracterize o Chield-Pugh (suas funções, pra que serve, quais os parâmetros)

Answer 19

• Objetiva avaliar reserva funional hepática e risco cirúrgico
• Parâmetros
  
  • ​Bilirrubina
  • Encefalopatia
  • Ascite
  • TAP/INR
  • Albumina
• Classificações
  
  • ​Chield A - cirrose compensada
    
    • A5, A6
  • Chield B - cirrose com reserva limitada
    
    • B6, B7, B8, B9
    • A partir de B7 sugere avaliação por euqipe de transplante.
  • Chield C - cirrose descompensada
    
    • C10, C11, C12, C13, C14 e C15

Question 20

Caracterize o sistema MELD (model for end-stage liver disease) [objetivos, vantagens, desvantagens, classificações, riscos]

Answer 20

• _{Avaliar reserva hepática, ver risco cirugico, prognóstico de hepatite alcoolica e em hepatite fulminante por acetominofen}
• VANTAGENS
  
  • _{<strong>​</strong>É baseado em parãmetros objetivos e não dependa de fatore subjetivos (ex. grau de encefalopatia e de ascite)}
• DESVANTAGENS
  
  • _{<b>​</b>Subestima gravidade da hipertensão portal e da hiponatremia dilucional (não são usados no MELD)}
  • _{Em <strong>hemólise, diureticos e anticoagulantes</strong>, pode haver “falso” aumento do escore, não significando piora funcional.}
• PARÂMETROS
  
  • _{<strong>​B</strong>ILIRRUBINA}
  • _{<strong>I</strong>CTERÍCIA}
  • _{<strong>C</strong>REATININA}
• VALORES
  
  • _{<b>​</b>> 15 - sobrevida em não transplantado é < que no transplantado}
    
    • _{( a partir de 15, a avaliação da equipe do transplante deve ocorrer)}
  • _{20-29 - mortalidade em 3 meses 56%}
  • _{30-39 - mortalidade em 3 meses de 77%}
  • _{> ou = 40 - mortalidade em 3 meses de quase 100%}
• _{Creatinina maxima é 4. (pacientes em dialise recebem nota 4)}
• _{TAP minimo é 1 (se for 0,8, coloca 1 na formula)}

Question 21

Quais os critérios de Milão, sua função e o MEDL dos pacientes que encaixam nesse critério?

Answer 21

• Avaliar possibildiade de transplante em pcts com CHC
• Cirrótico +
  
  • Nódulo único < 5 cm
  • Até 3 nódulos c/< 3cm
  • _{Ausência de metástase ou invação do pedículo vascular (entra nos critérios?)}
  • _{Ausência de trombose tumoral (por celulas tumorais) ou invasão vascular.}
• Pct que preenche os critérios começa com MELD =20
  
  • não transplantou em 3 meses - MELD 24
  • não transplantou em 6 meses - MELD 29

Question 22

Qual a história natural da cirrose?

Answer 22

1. Estágio - Sem varizes e Sem ascite
   
   • mortalidade anual de 1%
2. Estágio - Varizes sem ascite
   
   • mortalidade anual de 3,4%
3. Estágio - Ascite c/ ou sem varizes (sem sangramento)
   
   • mortalidade anual de 20%
4. Estágio - Sangramento com ou sem ascite.
   
   • Mortalidade de 57%

• Estágios 1 e 2 - Cirrose compensada
• Estágios 3 e 4 - Cirrose descompensada (indicação e necessidade de transplante)

Question 23

Como avaliar risco cirúrgico em pacientes cirróticos?

Answer 23

• _{Chield-Pugh e MELD}
• _MELD
  
  • _{< 8 — mortalidade 6%}
  • _{> 20 —- mortalidade 50%}
• _Chield
  
  • _{A – mortalidade 11%}
  • _{– complicações em 22%}
  • _{B — mortalidade 18%}
  • _{– complicações em 56%}
  • _{C — mortalidade 67%}
  • _{– complicações em 100%}

Question 24

Quais as principais complicações em cirurgia nos cirróticos?

Answer 24

• Infecção
• IRA
• Encefalopatia
• Hemorragia digestiva

Question 25

Quais os preparos na cirurgia de paciente cirrótico?

Answer 25

• Avaliação prévia por equipe multidisciplinar
• Em caso de cirurgia eletiva
  
  • Adiar até conseguir melhora clínica
• Hepatopatia grave (fulminante, Child C) + IRA ou Coagulopatia
  
  • Adiar cirurgia até melhorar

Question 26

Quais a sprincipais complicações em paciente cirrótico? (não relacionadas a cirurgia)

Answer 26

• _{Varizes esofagogástricas}
• _{Síndrome hepatopulmonar}
• _{Síndrome hepatorrenal}
• _CHC
• _{Predisposição a infecções}
• _Ascite
• _{Derrame pleural}
• _PBE
• _{Coagulopatias}
• _{Disfunção de adrenal}
• _{Desnutrição proteica}
• _{Encefalopatia}
• _{Osteopenia ou Osteoporose}

Question 27

Fale obre CHC e seu rastreio nos cirróticos

Answer 27

• Incide 1-4% anualmente
• Alcool, HBV, HCV hemocromatose e Alcol + virus
  
  • Maiores taxas de evolução para CHC
• Autoimune, CBP, Medicamentos, Wilson, def alfa 1 antitripsina
  
  • Baixa incidência de CHC
• Rastreio deve ocorrer a cada 4-6 meses
• Dosagem de alfa feto proteina e USG abdominal

Question 28

Qual a prevalência das complicações pulmonares no hepatopata? Quais os tipos de complicações?

Answer 28

• _{40-70% têm sintomas respiratórios.}
• _{<strong>Problemas cardiopulmonares (cursam com dispneia) relacionados à etiologia da doença hepática</strong>}
  
  • _{Sarcoidose (infiltrado pulmonar)}
  • _{Alcoolismo (miocardiopatia)}
  • _{Colangite biliar primária (fibrose intersticial pulmonar)}
  • _{Hemocromatose (miocardiopatia)}
  • _{Deficiência de alfa-1-antitripsina (efisema pan-acinar)}
• _{<strong>Problemas pulmonares consequência da hepatopatia</strong>}
  
  • _{Síndrome hepatopulmonar}
  • _{<strong>​</strong>Hipertensão portopulmonar}
  • _{Ascite volumosa, hidrotórax e atelectasia}
  • _{Infecções respiratórias (pela maior sucetibildiade)}

Question 29

Como se caracteriza a Hipertensão Portopulmonar (HPP)?

Answer 29

• _{Ocorre entre 2-6% dos indivíduos com cirrose}
• _{Sobrevida baixa e mortalidade elevada}
  
  • _{Sobrevida: 15-50% (média em 2 anos)}
  • _{Mortalidade 50-70% entre 1-5 anos}
    
    • _{Devido a isso, se PA pulmonar > 35, o transplante é contraindicado pela mortalidade perioperatória}
• _{Estenose das pequenas arterias pulmonares}
  
  • _{Hipertrofia da túnica média}
  • _{Proliferação da camada íntima}
  • _{Fibrose da adventícia}
• _{Pressão arterial pulmonar > 25 mmHg (VR: 18-25) e pressão dos capilares < 15 (reduzem?)}

Question 30

Quais os sintomas/sinais, como diagnosticar e quais os ddx da HPP?

Answer 30

• _{<strong>Sintomas congestivos</strong>}
  
  • _{Dispneia (ortopneia)<span>; </span>Edema}; _{Turgência jugular}; _Fadiga
  • _{2B hiperfonética}; _{Sopro de regurgitação tricúspide}
• _{Ecocardiograma com doppler transtorácico.}
  
  • _{*Mostra: hipertrofia do VD, insuficiência pulmonar, dilatação de A e V direitos, baixa contratilidade do VD.}
  • _{*Pressão VD > 40-50 ou presencia de anormalidade no VD são indicativos}
    
    • _{*Claro, isso tudo em paciente cirrótico}
  • _{Anormalidades no lado esquerdo afastam HPP}
• _DDX
  
  • _{Hipertensão pulmonar pirmária, Fibrose pulmonar}, _DPOC, _{Cardiopatia<span>, </span>Pneumonia}
• _TRATAMENTO
  
  • _{Sildenafil pode ser usado para laiviar sintomas}

Question 31

Caracterize a Síndrome Hepatopulmonar…

Answer 31

• _{Causado por vasodilatação intrapulmonar ou <em>shunts </em>intrapulmonares}
• _{Ocorre em pacientes cirróticos, hepatite aguda ou crônica e hipertensão portal pré-hepática}
• _{15-20% nos cirróticos (é comum)}
• _{Mortalidade 45% em 2,5 anos}
• _{Tratamento é o transplante}
• _{<b>Hipertensão portal ou lesão hepática induzem</b>}
  
  • _{<b>​Liberação de citocinas que estimulam endotélio pulmonar a liberar <em><u>ÓXIDO NÍTRICO</u></em></b>}
    
    • _{Vasodilata, cria shunts e altera relação V/Q}

Question 32

Quais os sintomas/sinais, como diagnosticar e quais os ddx da SHP?

Answer 32

• _{Dispneia aos esforços}
• _{Platipneia (dispneia de pé ocorre porque, em pé, o sangue vai pras extremidades. Como há vasodilatação, pouco sangue entra nos pulmões e pouco é oxigenado)}
• _{Baqueteamento digital}
• _{Cianose períférica + eritema palmar e telangiectasias}

_{<strong>DIAGNÓSTICO</strong>}

• _{Suspeita-se em caso de <strong>Hipoxemia ( PaO2 < 70) c/ gradiente alvéolo-arterial elevado e presença de shunt intrapulmonar em pct com hepatite, cirrose ou hipertensão portal</strong>}
• _{Ecocardiograma transtorácico com contraste}
  
  • _{Contraste - salina com bolhas}
  • _{Após 3 ciclos cardíacos, a vizualização das bolhas indica SHP}
  • _{Antes dos 3 ciclos, shunt cardíaco}

_{<strong>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</strong>}

• _{<strong>​</strong>Infecções}; _hidrotórax; _{restrição pela ascite}; _DPOC ; _cardiopatias
• _{fibrose pulmonar}; _pneumotórax

Question 33

O que é um shunt pulmonar?

Answer 33

• Alteração na relação V/Q
• A vasodilatação faz com que sangue passe por vasos que são pouco ou nada ventilados. Muito sangue sai do pulmão sem ser oxigenado.

Question 34

Disserte sobre complicações renais no cirrótico…

Answer 34

• Injúria renal aguda é frequente
• Principal causa é pre-renal
• NTA direta pode ser causada pelo uso de AINEs ou contrastes radiológicos

Question 35

Disserte sobre as causas pré-renais de IRA….

Answer 35

• Hipoperfusão renal ou inflamação sist~emica
  
  • Sangramento GI, sindrome hepatorrenal e sepse
• Outras causas de hipovolemia
  
  • Vômitos, diarreia, uso excessivo de diuréticos,
• HDA causa choque hipovolêmico em 10-20%, além de que pct tem maior risco de infecção sistêmica no quadro de sangramento

Question 36

Quais os principais fatores de risco para descompensação renal no cirrótico?

Answer 36

• Hipovolemia
• DM
• DRC
• Cirrose com ascite
• Insuficiência hepática aguda
• Hepatite alcoolica grave.

Question 37

O que é a síndrome hepatorrenal?

Answer 37

• _{Complicação grave que ocorre:}
  
  • _{Cirrótico com ascite}
  • _{IH aguda e hepatite alcoolica grave.}
• _{Relaciona-se a disfunção circulatória}
• _{<strong> CONCEITOS</strong>}
  
  • _{<strong>​</strong>Disfunção renal, alteração cardiovascular e excessiva estimulação do SNA simpático e SRAA. Isso leva a vasocontricção e ↓ TFG}
  • _{<strong>Tipo 1</strong>}
    
    • _{<strong>​</strong>Disfunção renal que surge rapidamente}
    • _{Duplicação da creatinina (> 2,5) em menos que 2 semanas}
    • _{Pode ter como gatilho a PBE}
    • _{<strong>Mais grave</strong>}
  • _{<strong>Tipo 2</strong>}
    
    • _{​Disfunção renal progressiva e mais lenta}
    • _{Duplicação da creatinina entre 2-3 meses (creatinina entre 1,5-2,5)}
    • _{Pode ser desencadeado po PBE e se associa a ascite não responsiva ao tto}
    • _{<strong>É menos grave</strong>}

Question 38

Quais os critérios da SHR?

Answer 38

• Cirrose com ascite ou IH ou Hepatite aguda alcoolica grave
• Creatinina > 1,5
• Ausência de uso de substâncias nefrotóxicas
• Ausência de doenças parenquimatosas renais (ex. ausência de proteinúria, de hematúria)
• Ausência de choque circulatório
• Não diminuição dos níveis de creatinina após pelo menos 2 dias de suspensão de diuréticos e de uso de expansores com albumina.

Question 39

Quais os fármacos usados no tratamento da SHR? Quais outros meios de tratar?

Answer 39

TRATAMENTO COM VASOCONSTRICTORES SITÊMICOS

• Terlipressina + albumina
• Norepinefrina + albumina
• Octreotida + albumina
• TIPS (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSSITEMIC SHUNT)
  
  • ​Pacientes que não melhorar com vasocontrictores
  • Ascite refratária
  • Não usar em:
    
    • bilirrubina > 5, pct com encefalopatia grave, infecções, problemas cardiopulmonares graves, Chield > 11.
• Transplante é a única cura
  
  • ​Quem teve SHR tem sobrevida menor pós transplante

Question 40

Caracterize a sepse, como diagnosticar e sua relação com a lesão renal…

Answer 40

• Sepse é a presença de infecção conhecida (PBE, colangite, ifcção urinaria, pneumonia, enterite) + at leas 2 sinais
  
  • Temperatura > 38 ou < 36
  • FC. > 90
  • Frequência respiratória > 20 ou PaCO2 < 32 mmHg
  • Leucócitos > 12.000 ou abaixo de 4.000 ou mais de 10 % de bastões.
  • SEPSE GRAVE: Sepse normal + disfunção de 1 órgão (rim, figado, coração etc)

_{Dados sobre sepse no Brasil}

• _{30% dos pacientes internados em UTIs brasileiras têm como causa da internação a sepse grave;}
• _{Em torno de 50% a 60% dos pacientes internados com sepse em UTIs brasileiras morrem;}
• _{Estima-se que ocorram 400 mil casos de sepse por ano no Brasil;}

Question 41

Como previr a IRA pré-renal e NTA no cirrótico?

Answer 41

• _{Evitar fármacos nefrotóxicos (AINEs, Aminoglicosídeos, AnfoB,)}
• _{Evitar contrastes iodados endovenosos (vasoconstrictores)}
• _{Prevenir e tratar HDA}
• _{Prevenir e tratar infecções}
• _{Evitar altas dosses de diuréticos}
• _{Evitar paracenteses volumosas sem repor albumina (> 5L)}
• _{Tratar vômitos e diarréia}
• _{Tratar hipercalemia e corrigir acidose metabólica}
• _{Avaliar corretamente cr, ur e Na+ ou K+}

Question 42

Qual a importãncia das células de Kupffer e qual a resposta hepatocitária a uma inflamação sistêmica?

Answer 42

• 70% dos macrófagos estão no figado
• REmove toxinas, bactérias e mediadores infalmatórios vindos da circulação intestinal.
• Diante de uma inflamação sistêmica, hepatócitos: (prioridade é sintese proteica e reparo tecidual)
  
  • ↑gliconeogênese
  • ↑ captação de AA
  • ↑ ureogênese
  • ↑ liberação de fatores de coagulação, complemento e enzimas proteoliticas

Question 43

Qual a frequência de infecções nos cirróticos, quais etiologias, quem tem mais risco?

Answer 43

• _{15-35% dos paciente cirroticos internados terão infecção}
• _{<strong>E. coli, S. pneumoniae, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermitis</strong>}
• _{PBE, infecção urinária, pneumonia, colecistite aguda}
• _{<strong>Quanto menor a reserva hepática, maior o risco de infecção e menor a resolução.</strong>}
  
  • _{Chield C tem 30% de translocação bacteriana (bacterias saem do tgi pros linfonodos e outros locais), Chield B tem 8% e Chield A tem 3%}
• _{<strong>Infecções aumentam tempode internação, mobimortalidade, risco de disfunção renal </strong>}
  
  • _{(qq infecção: PBE, urinaria, intestinal, cutânea, pulmonar, vesicular)}

Question 44

Quais os fatores mais associados a infecções nos cirróticos?

Answer 44

• Baixa reserva funcional hepática (chield C ou MELD > 15)
• Proteina no liquido ascítico < 1g/dL
• Ocorrência prévia de PBE
• Intervenções médicas invasivas com lesão de barreira
• Sangramento GI
• Bilirrubina > 2,5 (why?)

Question 45

Porque infecções predispõe ao rompimento das varizes?

Answer 45

• Toxinas induzem endotelina, que contrai celulas estelares e aumente a pressão sinusoidal
  
  • Isso aumenta a pressão sanguinea nas varizes
  • ↑ pressão portal
• Em compensação, as toxinas induzem NO, que melhora a hemostasia e a agregação plaquetária (fatores contra o sangramento)

Question 46

Qual a relação entre HDA e infecção? como fazer profilaxia?

Answer 46

• HDA aumenta o risco de infecções no cirrótico (principalmente PBE)
• Antibióticoprofilaxia
  
  • Ciprofloxacino (preferencial)
  • Norfloxacino (preferencial)
  • Cefalosporinas de 3ª g
  • Amoxacilina + clavulanato
• Antibióticoprofilaxia reduz risco de infecções (PBE) e SHR

Question 47

Como tratar PBE?

Qual o risco de nova PBE e como fazer profilaxia?

Answer 47

• _Cefotaxima
• _Ceftriaxona
• _{Amoxacilina + clavulanato}
• _{Espera-se redução de 50% nos PMN do líquido ascítico}
• Pacientes com cirrose descompensada, proteina ascitica < 1, com sangramento e historia de PBE possuem risco de 70% de nova PBE em 1 ano
• Profilaxia:
  
  • norfloxacino e sulfametoxazol-trimetoprima

Question 48

Caracterize a deficiência da Adrenal na IH aguda e cirrose…

Answer 48

• Subgrupo de pcts com sepse e hipotensão postural podem se beneficiar com a administração de corticoesteroides.
• Diagnosticar com base na
  
  • [cortisol] basal baixa
• tto auxilia a reversão do choque e melhora sobrevida.

Question 49

O que é a encafalopatia porto-sistêmica e qual sua fisiopatologia?

Answer 49

• _{Alterações em diversas funções do SN: cognição, humor, estado de consciência, funções motoras, personalidade.}
• _{<strong>Classificação etiológica</strong>}
  
  • _{<strong>​Tipo A - </strong>Insuficiência Hepática Aguda}
  • _{<strong>Tipo B - </strong>Shunts porto-sistêmicos: By pass cirurgico, TIPS, esquistossomose}
  • _{<strong>Tipo C - </strong>Cirrose hepática}
• _{<strong>FISIOPATOLOGIA</strong>}
  
  • _{<strong>​</strong>Acúmulo de amônia}
  • _{Desrregulação GABAérgica}
  • _{Pseudoneurotransmissores endógenos ou exógenos - Ativam receptores BZD (redução das funções do SN)}
  • _{Interleucinas - stress oxidativo no SN e disfunção nos astrócitos}

Question 50

O que pode precipitar a encefalopatia hepática?

Answer 50

• _{Excesso de proteínas na dieta.}
• _{Hemorragia digestiva}
• _{Constipação}
• _{Uso de sedativos}
• _{Agressão hepática - drogas nefrotoxicas, alcool}
• _{Infecções (aumento do stress oxidativo)}
• _{Distúbrios hidroeletrolíticos (ex. hiponatremia, hipernatremia, hopo/hipercalemia)}
  
  • _{Vômitos excessivos, diuréticos, parescentese volmosa}
• _IRA
• _CHC

Question 51

Quais os sintomas da encefalopatia hepática?

Answer 51

• _{<u><strong>SUBLÍNICO</strong></u>}
  
  • _{<strong>Estado mental:</strong> preservado; pode apresentar menor desempenho no trabalho e pra dirigir}
  • _{<strong>Motricidade:</strong> dificuldade nos testes psicomotores, dificuldade de desenhar figuras, pintar, assinar, ligar números.}
• _I
  
  • _{<strong>Estado mental: </strong>confusão, apatia, agitação, inquetação, euforia, ansiedade}
  • _{<strong>Motricidade: </strong>tremor leve, flapping, coordenação devagar}
• _II
  
  • _{<strong>EM: </strong>sonolência, letargia, desorientação, desinibição}
  • _{<strong>M: </strong>Flapping, disartria e reflexos primitivos (sucção, muxoxo, paratonia)}
    
    • _{* muxoxo é o estalo com a lingua seguindo de “ah” em situações de desdem ou o bico com os lábios}
• _III
  
  • _{<strong>EM: </strong>sonolência grave (mas reponde a estímulos verbais), confusão fala não compreensível.}
  • _{<b>M: </b>Hiperreflexia, babinksy, incontinência, hiperventilação, mioclonia.}
• _IV
  
  • _{<strong>EM: </strong>COMA}
  • _{<strong>M: </strong>rigidez (descerebração), reflexos oculo-cefalicos, resposa a estimulos que pode evoluir para flacidez e ausência de resposta a estímulos. Pupilas dilatadas}

Question 52

Como diagnosticar encefalopatia hepática?

Answer 52

• _{Observar a clínica do paciente}
• _{Descartar ddx (lesões do SN vasculares, metabólicas, hematomas, infecções, traumas, hemorragias, neoplasias, encefalites, psicoses, depressão, epilepsia)}
• _{Obsevar dados da doneça hepática (se agud aou cronica)}
• _{Ver frequencia da encefalopatia (esporadica, constante, recorrente)}
• _{Procurar fatores desencadeantes e fatores de risco (cirurgia, TIPS)}
• _{T<strong>estes psicométricos e de neuroimagem - dx de encefalopatia minima/subclinica e descarte de outras causas</strong>}
• _{Exames complementares:}
  
  • _Hemograma
  • _{Ur, Cr}
  • _Eletrólitos
  • _{Transaminases}
  • _{Função hepática}
  • _{Paracentese com analise do liquido (se ascite recente)}
  • _{hemocultura, urinocultura e Rx de torax (em suspeita de infecção)}

Question 53

Como diagnosticar encefalopatia hepática mínima?

Answer 53

• Muito prevalente (40-60% dos cirróticos)
• Altera qualdiade de vida
  
  • aumenta risco de acidente de carro, de quedas
• Diagnóstico
  
  • Testes psicométricos
    
    • asspciação numérica
    • desenho de figuras geométricas
    • assinatura
    • preenchimento de linhas pontilhadas
  • Neuroimagem -
    
    • para afastar outras possibildiades diagnósticas
    • Pouco sensível para diagnóstico de EH minima
    • TC ou RM de crânio
      
      • espctoscopia de prótons na RM
      • Na EH intensa : ↓ mio-inositol e colina

↑ glutamina, creatina e acetilaspartato (deposito de manganes)

Question 54

Quais os diagnosticos diferenciais de encefalopatia hepática?

Answer 54

• Lesões intracranianas: hemorragia, tumor, humatoma, abscesso, infarto
• Infecções: meningite, encefalite, sepse
• Metolismo: hipo ou hiperglicemia, uremia, acidose metabólica, dist. hidroeletrolitico
• Alcool: abstinencia
• Drogas: sedativos

Question 55

Como tratar a encefalopatia hepática?

Answer 55

• _{Identificar e tratar gatilhos}
• _{Boa ingestão hidroeletrolitica}
• _{Evitar proteina animal. Tentar substuituir pro proteina vegetal}
• _{Evitar diuréticos e paracentese}
• _{Uso de lactulose ou lactilol - indutor de diarréia}
• _{Uso de atb (metronidazol e neomicina) - inibe flora amonigênica}
• _{Flumazemil - se uso de BZD}
• _{Uso de LOLA (L-ornitina-L-aspartato)}
  
  • _{reduz amônia plasmáticas}

Question 56

Quais as medidas profiláticas necessárias em paciente com cirrose?

Answer 56

• _{Varizes de grosso ou médio calibre que não sangraram}
  
  • _{propanolol ou atenolol - reduzir FC em 25%}
  • _{Cuidado com CI - bloqueio AV, ICC, DPOC e hipotensão}
  • _{Ligadura em varizes de fino calibre ou Child C}
• _{Histórico de sangramento}
  
  • _{Ligadura elástica ou escleroterapia + porpanolol e nitratos}
• _{Child B ou C om HDA}
  
  • _{profilaxia pra PBE com norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetropim}
  • _{Evitar AINES, aminoglicosídeos, tetraciclinas e tubercolostáticos}
• _{Screening pra CHC (USG e alfa feto)}
  
  • _{hemocromatose, HBV, HCV e alcool}
• _{Vacina e medidas profilaticas em contactantes de pc com HBV ou HCV}

Question 57

Quais as medidas gerais em paciente cirrótico?

Answer 57

• Abstinencia de alcool
• dieta hipossódica (se ascite grave)
• evitar proteina animal se EH
• Evitar AINEs (pode usar novalgina no lugar)
• Evitar excesso de acetominofen nos alcoolistas
• Evitar uso de BZD em cirrose descompensada ou EH
  
  • preferir lorazepam
• Evitar excesso de diuréticos
  
  • começar com aldactone e usar a furosemida em caso de resistência

Question 59

Resuma os cuidados básicos de pct com cirrose….

Answer 59

• _{Descobri etiologia}
• _{Tratar etiologia}
• _{Ver reserva funcional hepática}
• _{Avaliar complciações}
• _Profilaxia
• _{Orientação sobre dieta e remedios}
• _{Abstinencia de alcool}
• _{tratar acite e encefaloaptia}
• _{screening familiar e de CHC}
• _{avaliar possivel transplante}