Hepatite Crônica e Cirrose

Question 1

Difine Chronic Hepatits, Cirrhosis and them complications…

Answer 1

• Chronic Hepatitis is a condition that occurs hepatic impairment for more than six months.
• Cirrhosis is the advanced stage of Chronic Liver Desease, and is characterized by necrosis, fibrosis, regenerative nodules and disruption of liver architecture.
  
  • Complications
    
    • ​Spontaneus Bacterial Peritonitis
    • Ascites
    • Esophageal Varices
    • Digestive bleeding
    • Hepatorenal Syndrome
    • Hepatopulmonary syndrome
    • Hepatic encephalophaty
    • Hepatocellular carcinoma
    • Adrenal Insufficiency

Question 2

What are the etiologies?

Answer 2

• Alcool
• Hepatite B e C
• NASH
• Hepatite autoimune
• Hemocromatose
• Doença de Wilson
• Medicamentos
• CEP e CBP
• Def alfa 1 antitripsina
• Doença de Caroli
• Venulo-oclusiva, Budd-chiari

Question 3

Fale sobre as causas Alcoolica, hepatite autoimune e NASH

Answer 3

• Alcohol
  
  • _{Um dos principais causas de cirrhosis and chronic hepatitis}
  • _{8-12% dos alcoolistas desenvolvem cirrose}
  • _{40-50-% dos alcoolistas que desenvolvem hepatite cronica e não entram em libação evoluem para cirrose}
  • _{Fatores que aceleram evolução: obesidade, sindorme emtabólica, doença de depósito, vírus B e C}
• Autoimmune Hepatitis
  
  • _{Representa 5% das causas de cirrose}
  • _{Se o diagnóstico for numa fase inicial, o tto com corticoides e imunossupressores funciona}
  • _{Se o diagnóstico for mais tardio, 40-50% podem evoluir pra cirrose}
  • _{principalmente se tipo 2}
  • _{ou se apresentam muitas recidivas}
• NASH
  
  • _{Segunda causa de lesão hepática nos EUA}
  • _{Minoria eovlui pra cirrose e CHC}
  • _{Greater Risck}
    
    • _Obesity, _{Sindrome Metabólica<span>, </span>DM}, _{Aminotransferases elevadas<span>, </span>> 50 anos.}

Question 4

Fale sobre Hepatites B e C….

Answer 4

• Hepatite B
  
  • _{Infecção transversal – cronifica em 90% dos casos}
  • _{Se não houver profilaxia com imunoglobulina e vacina anti-HBV}
  • _{Infecção < 10 anos ou imunocomprometidos - cronifica em 20-30%}
  • _{Infecção em > 10 anos e imunocompetentes – cronifica em 5-10%}
  • _{​Dos com cronicidade, 30-40% desenvolvem cirrose.}
• Hepatitis C
  
  • _{Chronifies in 70-85%}
  • _{20-30% of Chronic Hepatitis C patients evolve to Cirrhosis beetwen 10 to 30 yers.}
  • _{2-4% of Cirrhosis patients develops hepatocellular carcinoma.}

Question 5

Quais os sinais/sintomas na hepatite crônica e na cirrose?

Answer 5

• Assintomáticos
• Oligossintomáticos
• Sintomáticos
  
  • Fadiga, adinamia, ↓ libido, dor abdominal, artralgias, anorexia e perda de peso.
• Sintomas de Insuficiência Hepática (cirrose)
• Sintomas de Hipertensão Portal (cirrose)

Question 6

Quais os sinais e sintomas da insuficiência hepática?

Answer 6

• Hipoalbuminemia
• Encepalopatia hepática
• Hemorragias, hematomas, equimoses
• Icterícia
• Perda de Pelos
• Ascite
• Queilite angular e atrofia das papilas linguais
• Edema de MMII
• Derrame pleural
• Eritema palmar
• Ginecomastia

Question 7

Quais sintomas e sinais da hipertensão portal?

Answer 7

• Varizes esofágicas
• Circulação colateral
• Síndrome hepatorenal
• Síndrome hpatopulmonar
• Ascite
• Hérnias umbilicais, ingnais e escrotais
• Baqueteamento

Question 8

Quais os sinais ao exame físico?

Answer 8

• _{<em>Flapping</em>}
• _{Hipertrofia das parótidas (alcoolica)}
• _{Hepatoesplenomegalia}
• _Icterícia
• _{Atrofia muscular}
• _{Atrofia Testicular}
• _Ascite
• _{Palidez e cianose das extremidades}
• _{Contratura de Dupuytren}
• _{Acnes e Estrias}
• _{Mudança na cor da pele}
• _{Hematomas, equimoses, queda de pelos}
• _{Ememas MMII}

Question 9

Como diagnosticar a cirrose?

Answer 9

• Dados clínicos, laboratoriais e histológicos (nem sempre a biópsia sera possivel pelos problemas hemorrágicos)
• Métodos de imagem (USG com Doppler, TC ou RN) podem susbstuituir a biópsia e podem mostrar
  
  • Alteração na textura e borda hepática
  • Ascite
  • Esplenomegalia
  • Aumento do calibre nas veias porta e esplênica

Question 10

Quais são os dados importantes na história clínica? (historicos pessoais)

Answer 10

• Histórico de​
  
  • _{tatuagem ou piercing…..}
  • _{uso de drogas injetáveis, alcoolismo}
  • _{contato com parentes com hepatite viral B ou C, Encarceiramento,}
  • _{comportamento sexual insalubre,}
  • _{transplante de órgãos, transfusões de sangue,}

_​

• ​Histórico profissional
  
  • ​_{Trabalho de ressgate}
  • _{Área da saúde, manipulação de sangue.}

Question 11

Quais informações no histórico familiar são importantes?

Answer 11

• História de doença hepática familiar
• História de cosanguinidade
  
  • Aumentam risco de hemocromatose ou Wilson.

Question 12

Quais os históricos pessoas de doença importantes?

Answer 12

• _{<strong>Presença de doenças autoimunes (tireoidites, vitiligo, dm1, anemia hemolítica automine, problemas reumáticos) </strong>}
  
  • _{<strong>Pensar em hepatite automine</strong>}
• _{Quadro de colestase o colangite intermitente que se iniciou na infância e se extende até a idade adulta}
  
  • _{Doença de Caroli}
• _{<strong>Manifestações extrapiramidais e historico de doença hepatica familiar</strong>}
  
  • _{<strong>Wilson</strong>}
• _{Hepatopatia + anemia hemolita não imune}
  
  • _Wilson
• _{<strong>Cardiomiopatia, DM, pele escurecida e hipogonadismo</strong>}
  
  • _{<strong>hemocromatose</strong>}
• _{História de xantomas/xantelasma, prurido, ictericia, elevção de FA e gGT, esteatorreia}
  
  • _{CEP e CBP}
• _{<strong>Síndrome metabólica</strong>}
  
  • _{<strong>Nash</strong>}
• _{Ver todas as medicações e chas que foram usados.}

Question 13

Laboratório - como estão?

• Necrose hepatocitária
• Funções de sintese
• Dosagem das billirrubinas

Answer 13

• Necrose hapatocitária
  
  • Hepatite cronica alcoolica: valores abaixo de 500 UI, AST/ALT > 2
  • Hepatite cronica viral: 10-15x o LSN e ALT>AST
  • Cirrose: TGO e TGP normais ou pouco elevadas
• Funções de síntese
  
  • ​TAP - atividade abaixo de 50% ou INR > 1,4 que não melhora coma dm de vit K
    
    • Hepatopatia avançada
  • Albumina < 3 ou em queda progressiva
    
    • Hepatopatia avanlada
  • Mulheres jovens com albumina baixa e globulinas > 3 pode ser hepatite autoimune
• Bilirrubinas
  
  • ​Pede-se em caso de icterícia
  • Gama GT- boa para casos de etilismo, NASH, colestses.
  • ​FA - colestase e doenças biliares (CEP, CBP)
    
    • não é boa para alcool ou virais

Question 14

Como é a avaliação por imagens da Hepatite crônica/cirrose?

Answer 14

• Ulstrassonografia:
  
  • ​Grau de comprometimento hepático
  • Screening do CHC
  • • doppler - hipertensão portal, TV e permeabilidade das supra-hepáticas.
  • Dx de Esquistossomose.
• TC e RM
  
  • ​Observação de nódulos - complementa com o USG e pode mostrar o que o USG não mostrou.
  • RM - depósito de ferro
• Elastografia
  
  • ​Medição do grau de elasticidade do tecido hepático. É um indicativo de fibrose.
  • Fibro-Scan ou Elastografia por RM
  • Objetiva um acompanhamento da evolução da fibrose (se avança, se regride) junto a marcadores bioquimicos indiretos de fibrose. É alternativa à biópsia e não a substitui.

Question 15

Quais sinais na USG indicam doença hepática avançada?

Answer 15

• Ascite
• Hipertensão Portal
• Esplenomegalia
• Atrofia do lobulo direito
• Hipertrofia do lobulo esquerdo e caudado
• Acentuação de marcas vasculares portais.

Question 16

Qual a utilidade e quais as indicações de biópsia hepática?

Answer 16

• Hepatites crônicas C ou D com AST e ALT elavadas de forma persistente
• Diagnóstico de uma hepatite crônica
• Avaliação de lesão nodular
• E nos cirróticos, apenas se TAP >50% e plaquetas > 50.000

Question 17

Quais marcadores das hepatites?

Answer 17

• Hepatite B
  
  • HBsAg + por mais de 6 meses
• Hepatite C
  
  • RNA viral por PCR
• Hemocromatose
  
  • níveis de trasnferrina (screening inicial)
    
    • Se M > 45% e H> 50% -
  • ↓
  • Pede níveis de ferritina (>2x eelvado)
• Hepatite autoimune
  
  • tipo 1 - Anti-músculo liso, FAN, gama globulina > 3 e hipoalbuminemia
  • tipo 2- anti- LKM₁
• Wilson
  
  • ​Dosagem de cerulopalsmina (baixa na maioria)
  • Screening familiar: ceruloplasmina + HF + anel de Kayser-Fleischer
  • Dosagem cobre urinário 24 basal e após d-penicilina (deve aumentar de 5-10 vezes)

Question 18

Como avaliar a reserva funcional na cirrose?

Answer 18

• Chield-Pugh (BEATA)
• Meld (BIC)

Question 19

Caracterize o Chield-Pugh (suas funções, pra que serve, quais os parâmetros)

Answer 19

• Objetiva avaliar reserva funional hepática e risco cirúrgico
• Parâmetros
  
  • ​Bilirrubina
  • Encefalopatia
  • Ascite
  • TAP/INR
  • Albumina
• Classificações
  
  • ​Chield A - cirrose compensada
    
    • A5, A6
  • Chield B - cirrose com reserva limitada
    
    • B6, B7, B8, B9
    • A partir de B7 sugere avaliação por euqipe de transplante.
  • Chield C - cirrose descompensada
    
    • C10, C11, C12, C13, C14 e C15

Question 20

Caracterize o sistema MELD (model for end-stage liver disease) [objetivos, vantagens, desvantagens, classificações, riscos]

Answer 20

• _{Avaliar reserva hepática, ver risco cirugico, prognóstico de hepatite alcoolica e em hepatite fulminante por acetominofen}
• VANTAGENS
  
  • _{<strong>​</strong>É baseado em parãmetros objetivos e não dependa de fatore subjetivos (ex. grau de encefalopatia e de ascite)}
• DESVANTAGENS
  
  • _{<b>​</b>Subestima gravidade da hipertensão portal e da hiponatremia dilucional (não são usados no MELD)}
  • _{Em <strong>hemólise, diureticos e anticoagulantes</strong>, pode haver “falso” aumento do escore, não significando piora funcional.}
• PARÂMETROS
  
  • _{<strong>​B</strong>ILIRRUBINA}
  • _{<strong>I</strong>CTERÍCIA}
  • _{<strong>C</strong>REATININA}
• VALORES
  
  • _{<b>​</b>> 15 - sobrevida em não transplantado é < que no transplantado}
    
    • _{( a partir de 15, a avaliação da equipe do transplante deve ocorrer)}
  • _{20-29 - mortalidade em 3 meses 56%}
  • _{30-39 - mortalidade em 3 meses de 77%}
  • _{> ou = 40 - mortalidade em 3 meses de quase 100%}
• _{Creatinina maxima é 4. (pacientes em dialise recebem nota 4)}
• _{TAP minimo é 1 (se for 0,8, coloca 1 na formula)}

Question 21

Quais os critérios de Milão, sua função e o MEDL dos pacientes que encaixam nesse critério?

Answer 21

• Avaliar possibildiade de transplante em pcts com CHC
• Cirrótico +
  
  • Nódulo único < 5 cm
  • Até 3 nódulos c/< 3cm
  • _{Ausência de metástase ou invação do pedículo vascular (entra nos critérios?)}
  • _{Ausência de trombose tumoral (por celulas tumorais) ou invasão vascular.}
• Pct que preenche os critérios começa com MELD =20
  
  • não transplantou em 3 meses - MELD 24
  • não transplantou em 6 meses - MELD 29

Question 22

Qual a história natural da cirrose?

Answer 22

1. Estágio - Sem varizes e Sem ascite
   
   • mortalidade anual de 1%
2. Estágio - Varizes sem ascite
   
   • mortalidade anual de 3,4%
3. Estágio - Ascite c/ ou sem varizes (sem sangramento)
   
   • mortalidade anual de 20%
4. Estágio - Sangramento com ou sem ascite.
   
   • Mortalidade de 57%

• Estágios 1 e 2 - Cirrose compensada
• Estágios 3 e 4 - Cirrose descompensada (indicação e necessidade de transplante)

Question 23

Como avaliar risco cirúrgico em pacientes cirróticos?

Answer 23

• _{Chield-Pugh e MELD}
• _MELD
  
  • _{< 8 — mortalidade 6%}
  • _{> 20 —- mortalidade 50%}
• _Chield
  
  • _{A – mortalidade 11%}
  • _{– complicações em 22%}
  • _{B — mortalidade 18%}
  • _{– complicações em 56%}
  • _{C — mortalidade 67%}
  • _{– complicações em 100%}

Question 24

Quais as principais complicações em cirurgia nos cirróticos?

Answer 24

• Infecção
• IRA
• Encefalopatia
• Hemorragia digestiva

Question 25

**Quais os preparos na cirurgia de paciente cirrótico?**

Answer 25

* Avaliação prévia por equipe multidisciplinar * Em caso de cirurgia eletiva * Adiar até conseguir melhora clínica * Hepatopatia grave (fulminante, Child C) + IRA ou Coagulopatia * Adiar cirurgia até melhorar

Question 26

**Quais a sprincipais complicações em paciente cirrótico? (não relacionadas a cirurgia)**

Answer 26

* _{Varizes esofagogástricas} * _{Síndrome hepatopulmonar} * _{Síndrome hepatorrenal} * _CHC * _{Predisposição a infecções} * _Ascite * _{Derrame pleural} * _PBE * _{Coagulopatias} * _{Disfunção de adrenal} * _{Desnutrição proteica} * _{Encefalopatia} * _{Osteopenia ou Osteoporose}

Question 27

**Fale obre CHC e seu rastreio nos cirróticos**

Answer 27

* Incide 1-4% anualmente * Alcool, HBV, HCV hemocromatose e Alcol + virus * Maiores taxas de evolução para CHC * Autoimune, CBP, Medicamentos, Wilson, def alfa 1 antitripsina * Baixa incidência de CHC * Rastreio deve ocorrer a cada 4-6 meses * Dosagem de alfa feto proteina e USG abdominal

Question 28

**Qual a prevalência das complicações pulmonares no hepatopata? Quais os tipos de complicações?**

Answer 28

* _{40-70% têm sintomas respiratórios.} * _{Problemas cardiopulmonares (cursam com dispneia) relacionados à etiologia da doença hepática} * _{Sarcoidose (infiltrado pulmonar)} * _{Alcoolismo (miocardiopatia)} * _{Colangite biliar primária (fibrose intersticial pulmonar)} * _{Hemocromatose (miocardiopatia)} * _{Deficiência de alfa-1-antitripsina (efisema pan-acinar)} * _{Problemas pulmonares consequência da hepatopatia} * _{Síndrome hepatopulmonar} * _{​Hipertensão portopulmonar} * _{Ascite volumosa, hidrotórax e atelectasia} * _{Infecções respiratórias (pela maior sucetibildiade)}

Question 29

**Como se caracteriza a Hipertensão Portopulmonar (HPP)?**

Answer 29

* _{Ocorre entre 2-6% dos indivíduos com cirrose} * _{Sobrevida baixa e mortalidade elevada} * _{Sobrevida: 15-50% (média em 2 anos)} * _{Mortalidade 50-70% entre 1-5 anos} * _{Devido a isso, se PA pulmonar > 35, o transplante é contraindicado pela mortalidade perioperatória} * _{Estenose das pequenas arterias pulmonares} * _{Hipertrofia da túnica média} * _{Proliferação da camada íntima} * _{Fibrose da adventícia} * _{Pressão arterial pulmonar > 25 mmHg (VR: 18-25) e pressão dos capilares < 15 (reduzem?)}

Question 30

**Quais os sintomas/sinais, como diagnosticar e quais os ddx da HPP?**

Answer 30

* _{Sintomas congestivos} * _{Dispneia (ortopneia); Edema}; _{Turgência jugular}; _Fadiga * _{2B hiperfonética}; _{Sopro de regurgitação tricúspide} * **_{Ecocardiograma com doppler transtorácico.}** * _{*Mostra: hipertrofia do VD, insuficiência pulmonar, dilatação de A e V direitos, baixa contratilidade do VD.} * _{*Pressão VD > 40-50 ou presencia de anormalidade no VD são indicativos} * _{*Claro, isso tudo em paciente cirrótico} * _{Anormalidades no lado esquerdo afastam HPP} * **_DDX** * _{Hipertensão pulmonar pirmária, Fibrose pulmonar}, _DPOC, _{Cardiopatia, Pneumonia} * **_TRATAMENTO** * _{Sildenafil pode ser usado para laiviar sintomas}

Question 31

**Caracterize a Síndrome Hepatopulmonar...**

Answer 31

* _{Causado por vasodilatação intrapulmonar ou shunts intrapulmonares} * _{Ocorre em pacientes cirróticos, hepatite aguda ou crônica e hipertensão portal pré-hepática} * _{15-20% nos cirróticos (é comum)} * _{Mortalidade 45% em 2,5 anos} * _{Tratamento é o transplante} * _{Hipertensão portal ou lesão hepática induzem} * _{​Liberação de citocinas que estimulam endotélio pulmonar a liberar ÓXIDO NÍTRICO} * _{Vasodilata, cria shunts e altera relação V/Q}

Question 32

**Quais os sintomas/sinais, como diagnosticar e quais os ddx da SHP?**

Answer 32

* _{Dispneia aos esforços} * _{Platipneia (dispneia de pé ocorre porque, em pé, o sangue vai pras extremidades. Como há vasodilatação, pouco sangue entra nos pulmões e pouco é oxigenado)} * _{Baqueteamento digital} * _{Cianose períférica + eritema palmar e telangiectasias DIAGNÓSTICO} * _{Suspeita-se em caso de Hipoxemia ( PaO2 < 70) c/ gradiente alvéolo-arterial elevado e presença de shunt intrapulmonar em pct com hepatite, cirrose ou hipertensão portal} * _{Ecocardiograma transtorácico com contraste} * _{Contraste - salina com bolhas} * _{Após 3 ciclos cardíacos, a vizualização das bolhas indica SHP} * _{Antes dos 3 ciclos, shunt cardíaco DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL} * _{​Infecções}; _hidrotórax; _{restrição pela ascite}; _DPOC ; _cardiopatias * _{fibrose pulmonar}; _pneumotórax

Question 33

**O que é um shunt pulmonar?**

Answer 33

* Alteração na relação V/Q * A vasodilatação faz com que sangue passe por vasos que são pouco ou nada ventilados. Muito sangue sai do pulmão sem ser oxigenado.

Question 34

**Disserte sobre complicações renais no cirrótico...**

Answer 34

* Injúria renal aguda é frequente * Principal causa é pre-renal * NTA direta pode ser causada pelo uso de AINEs ou contrastes radiológicos

Question 35

**Disserte sobre as causas pré-renais de IRA....**

Answer 35

* Hipoperfusão renal ou inflamação sist~emica * Sangramento GI, sindrome hepatorrenal e sepse * Outras causas de hipovolemia * Vômitos, diarreia, uso excessivo de diuréticos, * HDA causa choque hipovolêmico em 10-20%, além de que pct tem maior risco de infecção sistêmica no quadro de sangramento

Question 36

**Quais os principais fatores de risco para descompensação renal no cirrótico?**

Answer 36

* Hipovolemia * DM * DRC * Cirrose com ascite * Insuficiência hepática aguda * Hepatite alcoolica grave.

Question 37

**O que é a síndrome hepatorrenal?**

Answer 37

* _{Complicação grave que ocorre:} * _{Cirrótico com ascite} * _{IH aguda e hepatite alcoolica grave.} * _{Relaciona-se a disfunção circulatória} * _CONCEITOS * _{​Disfunção renal, alteração cardiovascular e excessiva estimulação do SNA simpático e SRAA. Isso leva a vasocontricção e ↓ TFG} * _{Tipo 1} * _{​Disfunção renal que surge rapidamente} * _{Duplicação da creatinina (> 2,5) em menos que 2 semanas} * _{Pode ter como gatilho a PBE} * _{Mais grave} * _{Tipo 2} * _{​Disfunção renal progressiva e mais lenta} * _{Duplicação da creatinina entre 2-3 meses (creatinina entre 1,5-2,5)} * _{Pode ser desencadeado po PBE e se associa a ascite não responsiva ao tto} * _{É menos grave}

Question 38

**Quais os critérios da SHR?**

Answer 38

* Cirrose com ascite ou IH ou Hepatite aguda alcoolica grave * **Creatinina \> 1,5** * Ausência de uso de substâncias nefrotóxicas * **Ausência de doenças parenquimatosas renais (ex. ausência de proteinúria, de hematúria)** * Ausência de choque circulatório * **Não diminuição dos níveis de creatinina após pelo menos 2 dias de suspensão de diuréticos e de uso de expansores com albumina.**

Question 39

**Quais os fármacos usados no tratamento da SHR? Quais outros meios de tratar?**

Answer 39

TRATAMENTO COM VASOCONSTRICTORES SITÊMICOS * **Terlipressina + albumina** * **Norepinefrina + albumina** * **Octreotida + albumina** * **TIPS (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSSITEMIC SHUNT)** * **​**Pacientes que não melhorar com vasocontrictores * Ascite refratária * Não usar em: * bilirrubina \> 5, pct com encefalopatia grave, infecções, problemas cardiopulmonares graves, Chield \> 11. * **Transplante é a única cura** * **​Quem teve SHR tem sobrevida menor pós transplante**

Question 40

**Caracterize a sepse, como diagnosticar e sua relação com a lesão renal...**

Answer 40

* Sepse é a presença de infecção conhecida (PBE, colangite, ifcção urinaria, pneumonia, enterite) + at leas 2 sinais * Temperatura \> 38 ou \< 36 * FC. \> 90 * Frequência respiratória \> 20 ou PaCO2 \< 32 mmHg * Leucócitos \> 12.000 ou abaixo de 4.000 ou mais de 10 % de bastões. * **SEPSE GRAVE:** Sepse normal + disfunção de 1 órgão (rim, figado, coração etc) _{Dados sobre sepse no Brasil} * _{30% dos pacientes internados em UTIs brasileiras têm como causa da internação a sepse grave;} * _{Em torno de 50% a 60% dos pacientes internados com sepse em UTIs brasileiras morrem;} * _{Estima-se que ocorram 400 mil casos de sepse por ano no Brasil;}

Question 41

**Como previr a IRA pré-renal e NTA no cirrótico?**

Answer 41

* _{Evitar fármacos nefrotóxicos (AINEs, Aminoglicosídeos, AnfoB,)} * _{Evitar contrastes iodados endovenosos (vasoconstrictores)} * _{Prevenir e tratar HDA} * _{Prevenir e tratar infecções} * _{Evitar altas dosses de diuréticos} * _{Evitar paracenteses volumosas sem repor albumina (> 5L)} * _{Tratar vômitos e diarréia} * _{Tratar hipercalemia e corrigir acidose metabólica} * _{Avaliar corretamente cr, ur e Na+ ou K+}

Question 42

**Qual a importãncia das células de Kupffer e qual a resposta hepatocitária a uma inflamação sistêmica?**

Answer 42

* 70% dos macrófagos estão no figado * REmove toxinas, bactérias e mediadores infalmatórios vindos da circulação intestinal. * Diante de uma inflamação sistêmica, hepatócitos: (prioridade é sintese proteica e reparo tecidual) * ↑gliconeogênese * ↑ captação de AA * ↑ ureogênese * ↑ liberação de fatores de coagulação, complemento e enzimas proteoliticas

Question 43

**Qual a frequência de infecções nos cirróticos, quais etiologias, quem tem mais risco?**

Answer 43

* _{15-35% dos paciente cirroticos internados terão infecção} * _{E. coli, S. pneumoniae, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermitis} * _{PBE, infecção urinária, pneumonia, colecistite aguda} * _{Quanto menor a reserva hepática, maior o risco de infecção e menor a resolução.} * _{Chield C tem 30% de translocação bacteriana (bacterias saem do tgi pros linfonodos e outros locais), Chield B tem 8% e Chield A tem 3%} * _{Infecções aumentam tempode internação, mobimortalidade, risco de disfunção renal} * _{(qq infecção: PBE, urinaria, intestinal, cutânea, pulmonar, vesicular)}

Question 44

**Quais os fatores mais associados a infecções nos cirróticos?**

Answer 44

* Baixa reserva funcional hepática (chield C ou MELD \> 15) * Proteina no liquido ascítico \< 1g/dL * Ocorrência prévia de PBE * Intervenções médicas invasivas com lesão de barreira * Sangramento GI * Bilirrubina \> 2,5 (why?)

Question 45

**Porque infecções predispõe ao rompimento das varizes?**

Answer 45

* Toxinas induzem endotelina, que contrai celulas estelares e aumente a pressão sinusoidal * Isso aumenta a pressão sanguinea nas varizes * ↑ pressão portal * Em compensação, as toxinas induzem NO, que melhora a hemostasia e a agregação plaquetária (fatores contra o sangramento)

Question 46

**Qual a relação entre HDA e infecção? como fazer profilaxia?**

Answer 46

* HDA aumenta o risco de infecções no cirrótico (principalmente PBE) * **Antibióticoprofilaxia** * Ciprofloxacino (preferencial) * Norfloxacino (preferencial) * Cefalosporinas de 3ª g * Amoxacilina + clavulanato * **Antibióticoprofilaxia** reduz risco de infecções (PBE) e SHR

Question 47

**Como tratar PBE?** **Qual o risco de nova PBE e como fazer profilaxia?**

Answer 47

* _Cefotaxima * _Ceftriaxona * _{Amoxacilina + clavulanato} * _{Espera-se redução de 50% nos PMN do líquido ascítico} * Pacientes com cirrose descompensada, proteina ascitica \< 1, com sangramento e historia de PBE possuem risco de 70% de nova PBE em 1 ano * Profilaxia: * norfloxacino e sulfametoxazol-trimetoprima

Question 48

**Caracterize a deficiência da Adrenal na IH aguda e cirrose...**

Answer 48

* Subgrupo de pcts com sepse e hipotensão postural podem se beneficiar com a administração de corticoesteroides. * Diagnosticar com base na * [cortisol] basal baixa * tto auxilia a reversão do choque e melhora sobrevida.

Question 49

**O que é a encafalopatia porto-sistêmica e qual sua fisiopatologia?**

Answer 49

* _{Alterações em diversas funções do SN: cognição, humor, estado de consciência, funções motoras, personalidade.} * _{Classificação etiológica} * _{​Tipo A - Insuficiência Hepática Aguda} * _{Tipo B - Shunts porto-sistêmicos: By pass cirurgico, TIPS, esquistossomose} * _{Tipo C - Cirrose hepática} * _{FISIOPATOLOGIA} * _{​Acúmulo de amônia} * _{Desrregulação GABAérgica} * _{Pseudoneurotransmissores endógenos ou exógenos - Ativam receptores BZD (redução das funções do SN)} * _{Interleucinas - stress oxidativo no SN e disfunção nos astrócitos}

Question 50

**O que pode precipitar a encefalopatia hepática?**

Answer 50

* _{Excesso de proteínas na dieta.} * _{Hemorragia digestiva} * _{Constipação} * _{Uso de sedativos} * _{Agressão hepática - drogas nefrotoxicas, alcool} * _{Infecções (aumento do stress oxidativo)} * _{Distúbrios hidroeletrolíticos (ex. hiponatremia, hipernatremia, hopo/hipercalemia)} * _{Vômitos excessivos, diuréticos, parescentese volmosa} * _IRA * _CHC

Question 51

**Quais os sintomas da encefalopatia hepática?**

Answer 51

* _SUBLÍNICO * _{Estado mental: preservado; pode apresentar menor desempenho no trabalho e pra dirigir} * _{Motricidade: dificuldade nos testes psicomotores, dificuldade de desenhar figuras, pintar, assinar, ligar números.} * _I * _{Estado mental: confusão, apatia, agitação, inquetação, euforia, ansiedade} * _{Motricidade: tremor leve, flapping, coordenação devagar} * _II * _{EM: sonolência, letargia, desorientação, desinibição} * _{M: Flapping, disartria e reflexos primitivos (sucção, muxoxo, paratonia)} * _{* muxoxo é o estalo com a lingua seguindo de "ah" em situações de desdem ou o bico com os lábios} * _III * _{EM: sonolência grave (mas reponde a estímulos verbais), confusão fala não compreensível.} * _{M: Hiperreflexia, babinksy, incontinência, hiperventilação, mioclonia.} * _IV * _{EM: COMA} * _{M: rigidez (descerebração), reflexos oculo-cefalicos, resposa a estimulos que pode evoluir para flacidez e ausência de resposta a estímulos. Pupilas dilatadas}

Question 52

**Como diagnosticar encefalopatia hepática?**

Answer 52

* _{Observar a clínica do paciente} * **_{Descartar ddx (lesões do SN vasculares, metabólicas, hematomas, infecções, traumas, hemorragias, neoplasias, encefalites, psicoses, depressão, epilepsia)}** * _{Obsevar dados da doneça hepática (se agud aou cronica)} * **_{Ver frequencia da encefalopatia (esporadica, constante, recorrente)}** * _{Procurar fatores desencadeantes e fatores de risco (cirurgia, TIPS)} * _{Testes psicométricos e de neuroimagem - dx de encefalopatia minima/subclinica e descarte de outras causas} * _{Exames complementares:} * _Hemograma * _{Ur, Cr} * _Eletrólitos * _{Transaminases} * _{Função hepática} * _{Paracentese com analise do liquido (se ascite recente)} * _{hemocultura, urinocultura e Rx de torax (em suspeita de infecção)}

Question 53

**Como diagnosticar encefalopatia hepática mínima?**

Answer 53

* Muito prevalente (40-60% dos cirróticos) * Altera qualdiade de vida * aumenta risco de acidente de carro, de quedas * Diagnóstico * Testes psicométricos * asspciação numérica * desenho de figuras geométricas * assinatura * preenchimento de linhas pontilhadas * Neuroimagem - * para afastar outras possibildiades diagnósticas * Pouco sensível para diagnóstico de EH minima * TC ou RM de crânio * **espctoscopia de prótons na RM** * Na EH intensa : ↓ mio-inositol e colina ↑ glutamina, creatina e acetilaspartato (deposito de manganes)

Question 54

**Quais os diagnosticos diferenciais de encefalopatia hepática?**

Answer 54

* **Lesões intracranianas:** hemorragia, tumor, humatoma, abscesso, infarto * **Infecções:** meningite, encefalite, sepse * **Metolismo:** hipo ou hiperglicemia, uremia, acidose metabólica, dist. hidroeletrolitico * **Alcool:** abstinencia * **Drogas:** sedativos

Question 55

**Como tratar a encefalopatia hepática?**

Answer 55

* _{Identificar e tratar gatilhos} * _{Boa ingestão hidroeletrolitica} * _{Evitar proteina animal. Tentar substuituir pro proteina vegetal} * _{Evitar diuréticos e paracentese} * _{Uso de lactulose ou lactilol - indutor de diarréia} * _{Uso de atb (metronidazol e neomicina) - inibe flora amonigênica} * _{Flumazemil - se uso de BZD} * _{Uso de LOLA (L-ornitina-L-aspartato)} * _{reduz amônia plasmáticas}

Question 56

**Quais as medidas profiláticas necessárias em paciente com cirrose?**

Answer 56

* **_{Varizes de grosso ou médio calibre que não sangraram}** * _{propanolol ou atenolol - reduzir FC em 25%} * _{Cuidado com CI - bloqueio AV, ICC, DPOC e hipotensão} * _{Ligadura em varizes de fino calibre ou Child C} * **_{Histórico de sangramento}** * _{Ligadura elástica ou escleroterapia + porpanolol e nitratos} * **_{Child B ou C om HDA} ** * _{profilaxia pra PBE com norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetropim} * _{Evitar AINES, aminoglicosídeos, tetraciclinas e tubercolostáticos} * **_{Screening pra CHC (USG e alfa feto)}** * _{hemocromatose, HBV, HCV e alcool} * **_{Vacina e medidas profilaticas em contactantes de pc com HBV ou HCV} **

Question 57

**Quais as medidas gerais em paciente cirrótico?**

Answer 57

* Abstinencia de alcool * dieta hipossódica (se ascite grave) * evitar proteina animal se EH * Evitar AINEs (pode usar novalgina no lugar) * Evitar excesso de acetominofen nos alcoolistas * Evitar uso de BZD em cirrose descompensada ou EH * preferir lorazepam * Evitar excesso de diuréticos * começar com aldactone e usar a furosemida em caso de resistência

Question 59

**Resuma os cuidados básicos de pct com cirrose....**

Answer 59

* _{Descobri etiologia} * _{Tratar etiologia} * _{Ver reserva funcional hepática} * _{Avaliar complciações} * _Profilaxia * _{Orientação sobre dieta e remedios} * _{Abstinencia de alcool} * _{tratar acite e encefaloaptia} * _{screening familiar e de CHC} * _{avaliar possivel transplante}