Hemorragias Digestivas Flashcards
Como pode ser classificada as Hemorragias Digestivas?
- Hemorragia Digestiva Alta (85%)
- Esôfago, Estômago e Delgado até Ângulo de Treitz
- Hemorragia Digestiva Baixa (15%)
- Delgado (Pós ângulo), Grosso, Reto e Ânus
Podem apresentar complicaçõesw
Sim. Embora a maioria é autolimitada (requerindo apenas suporte), uma pequena parcela porde evoluir pra anemia e instabilidade hemodinâmica.
Quais as principais causas de HD?
HDA
- Doença Ulcerosa Péptica (gástrica e duodenal)
- Varises Esôfágicas
- Lesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD)
- Mallory-Weiss
- Neoplasias
HEMATOQUEZIA
- Doença Diverticular ou Divertículos
- Problemas Vasculares (angiodisplasia)
- Colites (infecciosa, DII, actínica e isquêmica)
- Neoplasias
- Afecções anorretais
- Sangramento alto (11%)
- Sangramento do Selgado (9%)
Quais as manifestações Clínicas?
-
Hematêmese:
- vômitos de sangue vivo ou em borra de café
- traduz HDA (apenas)
-
Melena
- Fezes em borra de café e mal cheirosas
- 90% por HDA
- 10% Delgado ou Cólon
-
Hematoquezia
- Fezes com sangue vermelho vivo
- Maioria é HDB
- Mas pode ser HDA
- sangramento > 1L
- trânsito gastrintestina intenso
- fístula gastro-cólica.
- Anemia
- Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia, sudorese, angina síncope.
Em ordem , como deve ocorrer a avaliação do paciente com sangramento GI pela equipe de saúde?
-
Primeira Etapa: Ressuscitação Hemodinâmica (acesso venoso central) % Manter vias aéreas pérvias.
- Administração de Coloides ou Cristaloides para reestabilizar hemodinâmica
- Recolher amostras sanguíneas (Ur, Cr, Hb, HM, TAP, TPPa, glicemia, sódio, potássio.
- Ur eleva-se mais que a Cr pois é metabolizada pelas bactérias intestinais
-
Segunda Etapa:Avaliar gravidade do sangramento.
- Pressão arterial, pulso, história de como foi o sangramento, Hipotensão ortostática (perdas acima de 1 L), hemograma.
- Terceira Etapa: Investigação etiológica.
- Pressão arterial, pulso, história de como foi o sangramento, Hipotensão ortostática (perdas acima de 1 L), hemograma.
Como quantificar a hemorragia conforme os parâmetros clínicos?
HEMORRAGIA LEVE
- PAS > 100 mmHg
- FC < 100 bpm
- Perda < 10%
HEMORRAGIA MODERADA
- PAS 80-100 mmHg
- FC 100-110/120 bpm
- Perda 10-25%
HEMORRAGIA GRAVE
- PAS < 80 mmHg
- FC > 110/120 bpm
- Perda >25%
Sobre a História clínica, o que é importante investigar?
- História de dor epigástrica, pirose e plenitude podem sugerir DUP. (HDA pode ser o sintoma inicial de DUP em 15% dos casos)
- Uso de AAS ou AINEs pode causar: Lesão Aguda de Mucosa GI (LAMGD), sangramento de UP e sangramento de Doença Diverticular dos Cólons.
- História de esforço emético (libação alcoolica, gravidez ou quimioterapia) - Mallory Weiss.
- Paciente cirrótico - ruptura de varizes esogágicas.
- História prévia de dor abdominal, mudanças no hábito intestinal, perda de peso + melena ou hematoquezia –> CA gastrico ou intestinal
- Diarreia associada a abdominal pain em idoso pode ser Colite isquêmica
- Historia de Irradiação GI (colite actínica)
- Em pct com DRC, a causa mais comum de sangramento GI é a angiodisplasia, seguido pela úlcera.
- No HIV, a hematoquezia é mais comumente causada por CMV
Sobre o Exame Físico, o que é importante procurar?
- Exame da cavidade naso-oral, do ânus e do reto podem indicar lesões nesses locais como possível origem do sangramento
- Presença de telangiectasias na boca e na pele podem indicar telangiectasia hereditária hemorrágica.
- Busca de estigmas d edoença hepática (Ginecomastia, eritema palmar, aranhas vasculares, icterícia, esplenomegalia, queda de pelos, flapping, ascite, edema nos MMII)
É fundamental estratificar o paciente conforme seu risco de morte ou ressangramento. Por isso, quais fatores são essenciais para classificar o sangramento?
- Idade avançada - > 60 a morbimortalidade é 3-4x maior.;
- Doença associadas: DRM, IH, ICC aumentam mortalidade de 1,7% para 71%
- Sangramento que se inicia antes da hospitalização tem risco de morte entre 5-6%, enquanto sangramento em pct internado tem risco de 34-42% de morte
- Sangue “vermelho vivo” está associado a um pior prognóstico comparado à melena (bom prognostico)
- A mortalidade é maior em pct com taquicardia, comparado aos com normocardia
- Pacientes com alta perda sanguínea, que necessitam de mais de 5 concentrados de hemácias em menos que 24 horas possuem risco de 26-70% de morte
Quais pacientes possuem maior risco de mortalidade após sangramento?
-
Sangramento por varizes esofágicas
- Principalmente se:
- Child-Pugh C (beata) - doença severamente descompensada.
- MELD > 15 (bic)
- Carcinoma Hepatocelular presente
- Necessidade de muitas transfusões pós-hemorragia.
- Mortalidade entre 30-50% (3x maior que outras causas)
- O risco de ressangramento é de > 50% nos próximos 10 dias, principalemnte nos 3 primeiros.
- Apenas 50% para de sangrar espontaneamente.
- Principalmente se:
Qual a taxa de mortalidade das hemorragias não varicosas?
- 80% para de sangrar espontâneamente.
- 20% não para de sangrar espontâneamente.
- Desses, 50% evolui para óbito. (10% de todos os sangramentos não varicosos)
Como é a classficação de Forrest para avaliar risco de ressangramento em úlceras gástricas (HDA)?
Endoscopia Classificação Ressangramento
Sangramento em jato Ia 80-90%
Sangramento lento Ib 10-30%
Vaso visível vermelho IIa 50-60%
Coágulo aderido IIb 25-35%
Coágulo plano IIc 0-8%
Base da úlcera limpa III 0-12%
Como é a clasificação de Rockall para ressangramento e mortalidade em HDA?
Pontuação Ressangramento Mort. por resang. Mort geral
=<2 4,3% 0% 0,1%
3-5 14% 2,5% 4,6%
6-8 37% 14% 22%
Quais os fatores que indicam prognóstico ruim na HDB?
- Necessidade de transfusão de >2 bolsas concentradas.
- ↓ Htc > 20%
- Sangramento que persiste mesmo 24 h pós internação
- Sangramento que volta após 24 h sem sangrar
- Presença de outras comorbidades (ICC, IH, neoplasia, CI, IR ou DRC, DPOC)
- Exame abdominal indolor à palpação
- Uso de aspirina
- FC >100 e PAS < 115
- Síncope
Como procede a condulta diagnóstica na HDA?
-
Esofagogastroduodenoscopia (EGD o EDA)
- indicado em todas as HDA :)
- Se precoce, informa sobre prognóstico, permite terapêutica endoscópica, reduz hospitalização, taxa de ressangramento e need of surgery.
- É indicada precocemente (antes de 24h) nos 20% que não cessam sangria apenas com medidas terapêuticas, além de
- Hepatopatas c/ HP
- Ressangramento
- Doença de alto risco
- Tipo sanguíneo raro
- Fístula aortoduodenal.
- Pacientes que cessam sangria podem realizar EGD após 24h
Qual a importância do uso de Eritromicina endovenosa antes da EGD?
Qual outro exame pode substituir a EGD? Quando ele é usado?
- Eritromicina é agonista dos receptores de motilina
- Aumenta o esvaziamento gástrico e promove limpeza do estômago.
- Arteriografia (apenas se sangue arterial e fluxo > 0,5 ml/min
Qual o objetivo da introdução de uma sonda nasogástrica de espesso calibre na conduta diagnóstica da HDA?
- Avaliar presença no aspirado de hemorragia (sangue vivo ou borra de café) para fechar dx de HDA.
- Caso o aspirado seja claro, não exclui dx de HDA, pois esta pode ocorrer depois do piloro, que é fechado e a sonda não passa por ele.
Qual a conduta diagnóstica para HDB?
-
Conversar com o paciente ou observar diretamente o aspecto das fezes
- Fezes em borra de café (provavelmente HDA)
- Fezes vermelho vivas (provavelmente no colon esquerdo, embora possa ser HDA)
- Fezes vermelho escuro/marrom (provavel colon direito)
-
Descartar possivel HDA
- Sonda nasogástrica ou EGD (se aspirado - )
- Colonoscopia***
- Alguns preferem antes da colono: sigmoidoscopia ou anuscopia. Mas no geral, é melhor a colonoscopia.
Quais os exames mais usados pra analise diagnóstica de HDB?
- Colonoscopia
- top
- pode ser usada pra terapêutica
- Cintilografia
- requer sangramento ativo, além de não informar o local da sangria
- Angiografia
- precisa ser feito com sangria ativa
- requer contrastes e vasocontrictores (terapêutica) –> nefrotoxicidade ou alergia
*
Quais pacientes devem ser mandados pra UTI e como monitorá-los?
- c/ instabildiade hemodinâmica (choque, hipotensão ortostática, ↓ Htc em 6% (?) e necessidade de mais de 2 bolsas nas 24h
- Em sangramento ativo (sangue vermelho vivo pela sonda nasogástrica)
- ECG,
- Oxímetro
- PA
- PVC
Quais as medidas gerais de suporte na UTI em caso de hemorragia digestiva aguda?
-
Reposição volêmica com soro fisiológico (0,9%) ou com expansores plasmáticos
- Take care em hepatopatas com o uso de sal, que pdoe levar a ascite e edemas.
-
Transfusão de concentrado de hemácias
- Ocorre após resposição volêmica com salina/expansores.
- em caso de coagulopatia, pode-se transfundir plasma fresco (INR >1,5) ou plaquetas (se plaquetas < 50.000)
- Pacientes com ICC ou coronariopatia (ou outras comorbidades de alto risco) -> Htc > 30%
- Jovens toleram Htc de 20%
- Hepatopatas precisam de HTC entre 25-30% pra evitar risco de hipertensão portal e ressangramento.
Como deve ser o tratamento clínico da HDA por úlceras gástricas ou duodenais?
- Uso de bloqueadores de H2 não surte efeito na profilaxia do ressangramento ulceroso.
- IBP em altas doses são eficazes na prevenção do ressangramento
- Omeprazol IV: 40mg 12/12 horas ou 80 mg + 8mg/hora em bomba de infusão
- Pantoprazol IV: 80 mg + 8mg/h em bomba de infusão.
*caso não haja IV, pode-ser dobrar a dose VO.
Por que IBP são eficazes?
- Porque, ao deixar o pH acima de 6, protegem o coagulo sanguíneo da quebra pela pepsina.
Quem, quando e por quanto tempo deve receber terapia com altas doses de IBP?
E em caso de H.pilory?
- Pacientes com alto risco de ressangramento
- Forrest Ia, IIa e IIb (sangramento em jato, vaso vermelho e coágulo aderido)
- Logo após a terapia endoscópica
- *alguns indicam antes da EGD
- Deve durar 72 horas
Tratar bactéria após estabilização do sangramento.
Quem deve realizar o tratamento endoscópico?
Quais as terapias endoscópicas?
- Pacientes com alto risco de ressangramento (forrest Ia, IIa e IIb)
- TERAPÊUTICA TÓPICA
- uso de vasoconstrictores
- TERAPÊUTICA TÉRMICA
- Laser
- Eletrocoagulação
- TERAPÊUTICA MECÂNICA
- Hemoclips
- TERAPÊUTICA POR INJEÇÃO
- Epinefrina
- Esclerosantes,
- Alcool 100%
- Trombina
*uso de epinefrina isolado é pocuo eficaz. Deve-se combinar com outro método
Quem pode/deve realizar o tratamento cirúrgico para HDA ulcerosa?
- Quando o tto endoscópico não causa hemostasia
- Mesmo após aplicação de 3 bolsas de hemácias ainda há deficiencia de hemostasia
- Hemorragia recorrente associada a choque ou após 2 tentativas de hemostasia endoscópica.
Quando utilizar a cauterização e embolização vascular no tto de HDA por úlcera?
- Alternativa à cirurgia (quando tto endoscópico e clinico não derem certo)
- Em pcts com alto risco cirúrgico
Como tratar Mallory-Weiss e Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal?
-
MALLORY-WEISS:
- Se o sangramento persiste, fazer tto endoscópico (epinefrina ou termica)
- Nesse caso, usar IBP aós tto endoscópico por 1-2 meses
-
LAMGD:
- para tratar o sangramento, uso de IBP
- após controle do sangramento, fazer profilazia com IBP em pacientes que necessitam de uso de AINEs
Algoritimo para tto de HDA :D
Qual o objetivo e como tratar a HDA varicosa?
- Parar sangramento, prevenir e tratar complicações (IR, broncoaspiração, encofalopatia, infecções por translocação bacteriana)
- Endoscópico
- Clínico
- Balão de Sengstaken-Blakemore
- TIPS
- cirugia
- Transplante hepático,
Como é realizado o tratamento endoscópico da HDA por varizes?
-
Escleroterapia
- Injeção de Etanolamina
- Possui ↑ EC, como úlcera esofágica, estenode esofágica, dor, disfagia, sangramento etc.
- Mais barato e mais disponível.
-
Ligadura Elástica
- Coloca-se um elástico nas varizes -> oclusão do vaso e isquemia da mucosa (necrose da mucosa e das varizes)
- Pode sangrar e deixar uma úlcera, mas possue menos E.C que a Escleroterapia.
- Mais cara e menor disponibilidade
-
O melhor método para profilaxia primária em casod e varizes de pequeno, médio ou grosso calibre em hepatopatas (chield C)
*
Quais fatores de risco para insucesso no tto endoscópico?
- FIRST 6 HOURS
- de 4 bolsas de hemácia
- não se consegue aumentar PAD > 70 mmhg ou de elevar em 20
- não consegue baixar pulso < 100 ou reduzí-lo em 20
- AFTER 6 HOURS
- 2 ou + bolsas pra manter hematócrito em 27% e Hb > 9
- Houve queda da PA ou aumento do pulso em 20 após ultima leitra 1 hora atrás.
Defina ressangramento e suas divisões.
- Sangramento novo após 48 horas de internação
- Sangramento precoce: dentreo de 6 semanas
- Sangramento tardio: após 6 semanas.
Quais drogas são usadas na terapia clínica das HDA por varizes?
-
Vasopressina & Terlipressina
- São vasoconstrictores sistêmicos
- Vasopressina possui efeitos colaterais graves, como IAM ou AVC
- Por isso, deve ser usada com nitroglicerina
- Terlipressina é um derivado de liberação lenta que possue menos E.C
- Parece ser o com principal efeito de redução de mortalidade
- Contrindicado na gravidez
-
Somatostaina & Octreotida
- Reduzem secreção de fatores vasodilatadores e levam à vacosocntrição esplânica seletiva reduzindo fluxo portal
- Reduzem também a secreção de Hcl
- São eficazes no controle do sangramento
Quais as indicações para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?
DEVE SER USADO COMO MEDIDA TRANSITÓRIA. LOGO APÓS, DEVE REALIZAR OUTRO MÉTODO DE HEMOSTASIA (ENDOSCOPIA, CIRURGIA, TIPS)
- Terapia clínica ou endoscópica sem sucesso
- Sangramento persistente vindo de varizes esofagogástricas
- Ausência de equipe médica ou equipamento para tto cirúrgico
Quais as contraindicações para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?
-
ABSOLUTAS
- cirurgia esofagogastrica recente
- Sangramento que já cessou (ou seja, pra usar precisa estar bleeding)
-
RELATIVAS
- IC ou arritimia
- IRespiratória
- Não sabe onde está o sangramento
- Ou já usou o balão e voltou a sangrar pós desinsulflamento
Quais as estatísticas para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?
- Para momentaneamente o sangramento em 70-90%
- Volta a sangrar em 30-50% após desinsulflar o balão
- Complicações em 10-30%
- Pneumonia por aspiração
- perfuração esofágica
- dor
- erosões
O que é o TIPS?
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
- shunt portossistêmico pela colocação de um stent na veia transjugular
- Melhor terapia para sangramento refratário a tto clinico e endoscópico, fora o transplante.
- Leva a encefalopatia (sangue com toxinas intestinais não é mais metabolizado no fígado)
- Não surte efeito se bilirrubina > 4 ou creatinina muito elevada.
Qual a importância da antibióticoprofilaxia na HDA por varizes em cirróticos?
Qual droga?
- Cirróticos possuem alto risco de infecções (ITU, I. respiratória, bacteremia, PBE) durante o sangramento por varizes
- As infecções produzem toxinas que aumentam ressangramento (disfunção plaquetéria e ativação do sistema fibrinolítico)
- Quinolonas VO
Qual o algoritmo do tto da HDA varicosa?
Qual o algoritmo da conduta na HDB?
Quais os métodos da terapia endoscópica para HDB?
- TERAPÊUTICA TÓPICA
- uso de vasoconstrictores
- TERAPÊUTICA TÉRMICA
- Laser
- Eletrocoagulação
- TERAPÊUTICA MECÂNICA
- Hemoclips
- TERAPÊUTICA POR INJEÇÃO
- Epinefrina
- Esclerosantes,
- Alcool 100%
- Trombina
Como se realiza a arteriografia, quem pode e quais seus efeitos colaterai?
- Sangramento massivo e sem condições de realizar colonoscopia
- Colonoscopia não mostrou fonte do sangramento
- Recorrência/persistência do sangramento
- Cirurgia pode rolar nas mesmas condições.
Causa parada do sangramento em 40-80%.
A terapia se baseia na embolização ou na injeção de vasoconstrictores.
COMPLICAÇÕES: alergia ao contraste, IRA, embolia.
