Hemorragias Digestivas Flashcards
Como pode ser classificada as Hemorragias Digestivas?
- Hemorragia Digestiva Alta (85%)
- Esôfago, Estômago e Delgado até Ângulo de Treitz
- Hemorragia Digestiva Baixa (15%)
- Delgado (Pós ângulo), Grosso, Reto e Ânus
Podem apresentar complicaçõesw
Sim. Embora a maioria é autolimitada (requerindo apenas suporte), uma pequena parcela porde evoluir pra anemia e instabilidade hemodinâmica.
Quais as principais causas de HD?
HDA
- Doença Ulcerosa Péptica (gástrica e duodenal)
- Varises Esôfágicas
- Lesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD)
- Mallory-Weiss
- Neoplasias
HEMATOQUEZIA
- Doença Diverticular ou Divertículos
- Problemas Vasculares (angiodisplasia)
- Colites (infecciosa, DII, actínica e isquêmica)
- Neoplasias
- Afecções anorretais
- Sangramento alto (11%)
- Sangramento do Selgado (9%)
Quais as manifestações Clínicas?
-
Hematêmese:
- vômitos de sangue vivo ou em borra de café
- traduz HDA (apenas)
-
Melena
- Fezes em borra de café e mal cheirosas
- 90% por HDA
- 10% Delgado ou Cólon
-
Hematoquezia
- Fezes com sangue vermelho vivo
- Maioria é HDB
- Mas pode ser HDA
- sangramento > 1L
- trânsito gastrintestina intenso
- fístula gastro-cólica.
- Anemia
- Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia, sudorese, angina síncope.
Em ordem , como deve ocorrer a avaliação do paciente com sangramento GI pela equipe de saúde?
-
Primeira Etapa: Ressuscitação Hemodinâmica (acesso venoso central) % Manter vias aéreas pérvias.
- Administração de Coloides ou Cristaloides para reestabilizar hemodinâmica
- Recolher amostras sanguíneas (Ur, Cr, Hb, HM, TAP, TPPa, glicemia, sódio, potássio.
- Ur eleva-se mais que a Cr pois é metabolizada pelas bactérias intestinais
-
Segunda Etapa:Avaliar gravidade do sangramento.
- Pressão arterial, pulso, história de como foi o sangramento, Hipotensão ortostática (perdas acima de 1 L), hemograma.
- Terceira Etapa: Investigação etiológica.
- Pressão arterial, pulso, história de como foi o sangramento, Hipotensão ortostática (perdas acima de 1 L), hemograma.
Como quantificar a hemorragia conforme os parâmetros clínicos?
HEMORRAGIA LEVE
- PAS > 100 mmHg
- FC < 100 bpm
- Perda < 10%
HEMORRAGIA MODERADA
- PAS 80-100 mmHg
- FC 100-110/120 bpm
- Perda 10-25%
HEMORRAGIA GRAVE
- PAS < 80 mmHg
- FC > 110/120 bpm
- Perda >25%
Sobre a História clínica, o que é importante investigar?
- História de dor epigástrica, pirose e plenitude podem sugerir DUP. (HDA pode ser o sintoma inicial de DUP em 15% dos casos)
- Uso de AAS ou AINEs pode causar: Lesão Aguda de Mucosa GI (LAMGD), sangramento de UP e sangramento de Doença Diverticular dos Cólons.
- História de esforço emético (libação alcoolica, gravidez ou quimioterapia) - Mallory Weiss.
- Paciente cirrótico - ruptura de varizes esogágicas.
- História prévia de dor abdominal, mudanças no hábito intestinal, perda de peso + melena ou hematoquezia –> CA gastrico ou intestinal
- Diarreia associada a abdominal pain em idoso pode ser Colite isquêmica
- Historia de Irradiação GI (colite actínica)
- Em pct com DRC, a causa mais comum de sangramento GI é a angiodisplasia, seguido pela úlcera.
- No HIV, a hematoquezia é mais comumente causada por CMV
Sobre o Exame Físico, o que é importante procurar?
- Exame da cavidade naso-oral, do ânus e do reto podem indicar lesões nesses locais como possível origem do sangramento
- Presença de telangiectasias na boca e na pele podem indicar telangiectasia hereditária hemorrágica.
- Busca de estigmas d edoença hepática (Ginecomastia, eritema palmar, aranhas vasculares, icterícia, esplenomegalia, queda de pelos, flapping, ascite, edema nos MMII)
É fundamental estratificar o paciente conforme seu risco de morte ou ressangramento. Por isso, quais fatores são essenciais para classificar o sangramento?
- Idade avançada - > 60 a morbimortalidade é 3-4x maior.;
- Doença associadas: DRM, IH, ICC aumentam mortalidade de 1,7% para 71%
- Sangramento que se inicia antes da hospitalização tem risco de morte entre 5-6%, enquanto sangramento em pct internado tem risco de 34-42% de morte
- Sangue “vermelho vivo” está associado a um pior prognóstico comparado à melena (bom prognostico)
- A mortalidade é maior em pct com taquicardia, comparado aos com normocardia
- Pacientes com alta perda sanguínea, que necessitam de mais de 5 concentrados de hemácias em menos que 24 horas possuem risco de 26-70% de morte
Quais pacientes possuem maior risco de mortalidade após sangramento?
-
Sangramento por varizes esofágicas
- Principalmente se:
- Child-Pugh C (beata) - doença severamente descompensada.
- MELD > 15 (bic)
- Carcinoma Hepatocelular presente
- Necessidade de muitas transfusões pós-hemorragia.
- Mortalidade entre 30-50% (3x maior que outras causas)
- O risco de ressangramento é de > 50% nos próximos 10 dias, principalemnte nos 3 primeiros.
- Apenas 50% para de sangrar espontaneamente.
- Principalmente se:
Qual a taxa de mortalidade das hemorragias não varicosas?
- 80% para de sangrar espontâneamente.
- 20% não para de sangrar espontâneamente.
- Desses, 50% evolui para óbito. (10% de todos os sangramentos não varicosos)
Como é a classficação de Forrest para avaliar risco de ressangramento em úlceras gástricas (HDA)?
Endoscopia Classificação Ressangramento
Sangramento em jato Ia 80-90%
Sangramento lento Ib 10-30%
Vaso visível vermelho IIa 50-60%
Coágulo aderido IIb 25-35%
Coágulo plano IIc 0-8%
Base da úlcera limpa III 0-12%
Como é a clasificação de Rockall para ressangramento e mortalidade em HDA?
Pontuação Ressangramento Mort. por resang. Mort geral
=<2 4,3% 0% 0,1%
3-5 14% 2,5% 4,6%
6-8 37% 14% 22%
Quais os fatores que indicam prognóstico ruim na HDB?
- Necessidade de transfusão de >2 bolsas concentradas.
- ↓ Htc > 20%
- Sangramento que persiste mesmo 24 h pós internação
- Sangramento que volta após 24 h sem sangrar
- Presença de outras comorbidades (ICC, IH, neoplasia, CI, IR ou DRC, DPOC)
- Exame abdominal indolor à palpação
- Uso de aspirina
- FC >100 e PAS < 115
- Síncope
Como procede a condulta diagnóstica na HDA?
-
Esofagogastroduodenoscopia (EGD o EDA)
- indicado em todas as HDA :)
- Se precoce, informa sobre prognóstico, permite terapêutica endoscópica, reduz hospitalização, taxa de ressangramento e need of surgery.
- É indicada precocemente (antes de 24h) nos 20% que não cessam sangria apenas com medidas terapêuticas, além de
- Hepatopatas c/ HP
- Ressangramento
- Doença de alto risco
- Tipo sanguíneo raro
- Fístula aortoduodenal.
- Pacientes que cessam sangria podem realizar EGD após 24h
Qual a importância do uso de Eritromicina endovenosa antes da EGD?
Qual outro exame pode substituir a EGD? Quando ele é usado?
- Eritromicina é agonista dos receptores de motilina
- Aumenta o esvaziamento gástrico e promove limpeza do estômago.
- Arteriografia (apenas se sangue arterial e fluxo > 0,5 ml/min
Qual o objetivo da introdução de uma sonda nasogástrica de espesso calibre na conduta diagnóstica da HDA?
- Avaliar presença no aspirado de hemorragia (sangue vivo ou borra de café) para fechar dx de HDA.
- Caso o aspirado seja claro, não exclui dx de HDA, pois esta pode ocorrer depois do piloro, que é fechado e a sonda não passa por ele.
Algoritimo para tto de HDA :D
Quais as indicações para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?
DEVE SER USADO COMO MEDIDA TRANSITÓRIA. LOGO APÓS, DEVE REALIZAR OUTRO MÉTODO DE HEMOSTASIA (ENDOSCOPIA, CIRURGIA, TIPS)
- Terapia clínica ou endoscópica sem sucesso
- Sangramento persistente vindo de varizes esofagogástricas
- Ausência de equipe médica ou equipamento para tto cirúrgico
O que é o TIPS?
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
- shunt portossistêmico pela colocação de um stent na veia transjugular
- Melhor terapia para sangramento refratário a tto clinico e endoscópico, fora o transplante.
- Leva a encefalopatia (sangue com toxinas intestinais não é mais metabolizado no fígado)
- Não surte efeito se bilirrubina > 4 ou creatinina muito elevada.
Qual o algoritmo do tto da HDA varicosa?
Qual o algoritmo da conduta na HDB?
