Hepatite B crônica

Question 1

Quais são os critérios diagnósticos para hepatite crônica?

Answer 1

A hepatite B implica:

• HBsAG + por mais de seis meses
• Anti-HBc IgG positivo

Question 2

Qual a relação da cronificação com a idade?

Answer 2

A cronificação é inversamente proporcional à idade. Quanto menor a idade, maior a chance de cronificação.

Question 3

Quais são as principais complicações do hepatite B?

Answer 3

• 50% dos pacientes terão cirrose em 20 anos

- 5 a 15% desenvolvem CHC

Question 4

A hepatite B é carcinogênica?

Answer 4

Sim, é o único dos vírus da hepatite que é diretamente carcinogênico. Pode haver CHC mesmo na ausência de cirrose (30 a 50%)

Question 5

Qual a história natural da hepatitive B?

Answer 5

Imunotolerância:

• sistema imune ainda não reconhece o vírus. Há proliferação viral livre.
• HBeAG +, anti-HBe -, DNA viral > 20000, relação ALT/AST normal.

Imunoeliminação
- HbeAg +, anti-HBe -, DNA varia, ALT/AST muito alta

Soro conversão –> maioria dos casos

• HBeAG -, anti-Hbe +, DNA cai expressivamente, ALT/AST varia
• pode haver reativação ou cura
• cura da hepatite crônica: 0,5-2% ao ano, mesmo após os 6 meses. HBsAg negativo, anti-HBs +;

Reativação

• 4 a 20% –> nova fase aguda
• HbeAge + , anti-Hbe -, DNA aumenta novamente, ALT/AST aumenta.

Question 6

Quais os fatores que levam à reativação? O que isso muda nos exames laboratoriais?

Answer 6

• Imunodepressão do hospedeiro
• Mutação viral: mutante pré-core –> bloqueio da síntese do antígeno E. O vírus se prolifera a despeito sem secretar o antígeno E.

Nesse caso, não há HBeAg negativo e anti-Hbe positivo. O DNA está alto e ALT/AST alta.
No caso de paciente crônico reativado com esse perfil, deve-se pedir a carga viral.
Aumenta a chance de cirrose e CHC

Question 7

Qual o quadro clínico?

Answer 7

Assintomática ou oligossintómática:

• Fadiga, como na maioria das doenças hepáticas crônicas
• surtos de hepatite aguda subrepostos
• manifestações extrahepáticas: glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa clássica

Question 8

Qual o tratamento?

Answer 8

Primeiro passo: avaliar presença de cirrose

Segundo passo: avaliar fase evolutiva
Dosagem de HBeAg e anti-HBe para determinar fase evolutiva

HBeAg positivo + anti-Hbe negativo –> replicativo
HBeAg negativo + antiHbe positivo –> não-replicativo
exceção: mutante pré-core

Se perfil não replicativo + ALT/ AST elevada –> solicitar carga viral para tirar dúvida da mutação

Question 9

Quais os objetivos terapêuticos?

Answer 9

1. Cura (HBsAg neg + anti-Hbs posi)
2. Controle da replicação viral (HBeAg neg + HBV-DNA indetectável) –: controle < 10000 cópias/ml ou < 2000 UI/ml

menor replicação, menor chance de cirrose

Question 10

Quando tratar o paciente sem cirrose hepática?

Answer 10

HBeAg+:
- Enzimas maior ou igual 2x a normalidade
- biópsia hepática com importante grau de inflamação e/ou de fibrose
Tratamento: interferon-alfa

HBeAg-:
- Enzimas maior ou igual 2x LSN + DNA > 10000
- Enzimas maior 2x LSN + DNA entre 1000 e 10000 cópias + biópsia suspeita
- Enzimas normais + DNA > 10000.
Tratamento: tenofovir (TDF)

Question 11

Quando tratar paciente com cirrose?

Answer 11

• sempre que tiver HBeAg+
• Child A + HBeAg neg –> avaliar
• — enzimas: maior ou igual a 2x LSN
• — carga viral > 1000 cópias ou > 200 UI
• Child B ou C –> tratar e listar para TOF

Tratamento: entecavir, jamais interferon

Question 12

Qual o tratamento da coinfecção HBV e HDV?

Answer 12

Interferon peguilado associado ou não a lamivudina (se HBV-DNA muito alto)