Doenças das vias biliares

Question 1

Qual é a composição dos cálculos biliares?

Answer 1

1. Cálculo de colesterol: amarelado, claro, esbranquiçado
2. Cálculos pigmentares: pretos, de bilirrubina, se relaciona com hemólise
3. Cálculos marrons: tem mais a ver com quadros de infecção biliar. São os mais raros.

Question 2

Como se formam os cálculos da vesícula?

Answer 2

Alterações na solubilidade da bile: sais biliares, bilirrubina, colesterol, fosfolipídeos.
Aumento de pigmentos
Doença motora da vesícula

Question 3

Quais os fatores de risco para cálculos biliares?

Answer 3

4 F:
Feminino
Fat
Fertility --> multípara
Forty --> acima de 40 anos

Hepatopatas
Anemias hemolíticas

Question 4

Quais são as afecções de cálculos da litíase?

Answer 4

Colelitíase –> presença de cálculo, inflamatório ou não
Colecistopatia calculosa –> tem cólicas biliar, principalmente após as refeições. Sem febre, intermitente.
Colecistite aguda ou crônica –> inflamação da vesícula
Coledocolitíase –> vai ter síndrome colestática, com icterícia
Colangite –> tríade de charcot

Question 5

Como é o diagnóstico de cálculos biliares?

Answer 5

O US é o melhor exame –> imagem hiperecogênica com sombra acústica inferior

Question 6

Quais os sintomas da colelitíase? Qual o tratamento?

Answer 6

Cólicas após alimentação gordurosa.

Tratamento:
Se sintomáticos --> cirurgia
Assintomáticos, operar se
cálculo grande > 1,5 cm
Microcálculos
Imunosuprimidos
Renais crônicos
Diabéticos
Jovens
Presença de pólipos

Internação, antibióticos, analgésicos
Laparoscopia (maioria das vezes) x cirurgia aberta (incisão de Koscher)
A cirurgia aberta é recomendada principalmente nos casos em que há também suspeita de câncer na vesícula

Question 7

Como é a cirurgia?

Answer 7

Localizar o triângulo de Calot: ducto cístico, ducto hepático comum e borda do fígado

Geralmente com 4 portais

Question 8

Quando converter laparoscopia para cirurgia aberta?

Answer 8

Hemorragia
Anatomia confusa
Falha ao progredir pela técnica laparoscópica
Perfuração intestinal
Lesão de via biliar maior
Possível câncer

Question 9

Quando realizar colangiografia intraoperatória?

Answer 9

Dúvida anatômica
Passado de icterícia
Elevação de FA e GGT
Dilatação de vias biliares
Microcálculos

Question 10

Quem vai ter colescite aguda?

Answer 10

• -> 95% –> litíase –> sexo feminino

- -> somente 5% dos pacientes com litíase vão ter colecistite

Question 11

Quais os sintomas de colecistite aguda?

Answer 11

Dor no quadrante superior direito prolongada, mais intensa e aguda
Febre, náuseas, vômitos, hiporexia
Massa palpável –> devido à inflamação
SINAL DE MURPHY –> compressão do hipocôndrio direito no ponto cístico, você pede para o paciente inspirar profundamente e o paciente interrompe a respiração por casa da dor
Leucocitose
Pode haver aumento de FA, GGT, transminases e amilase (mas aumento bem discreto).
Não há icterícia

Question 12

Como fazer o diagnóstico de colecistite aguda?

Answer 12

Clínica
US
TC para casos duvidosos e complicações, diagnóstico diferencial, como perfuração para o fígado

Question 13

Quais os critérios diagnósticos de colecistite aguda na US?

Answer 13

Espessamento da parede (> 4mm)
Delaminação da parede vesicular
Líquido perivesicular
Litíase biliar
Cálculo impactado no infundíbulo
Murphy no exame

Question 14

Qual a classificação patológica da colecistite aguda?

Answer 14

Edematosa: primeira fase (2-4 dias), apenas edema na histologia
Necrótica: segunda fase (3-5 dias). Trombos e oclusão na histologia
Supurativa: terceira fase (7-10 dias). Abscesso parietal e perivesicular

Colecistite crônica: surtos repetidos, atrofia e fibrose

Question 15

Qual a classificação clínica da colecistite aguda?

Answer 15

Leve:
Não preenche critérios de II e III
PAciente hígido sem falência orgânica
CCT segura e de baixo risco

Moderada - Grau II
Leucócitos > 18000
Plastrão QSD
Queixas > 72h
Inflamação local intensa (peritonite biliar, abscesso pericolecístico ou hepático, colecistite gangrenosa ou enfisematosa)

Grave - Grau III
Disfução cardiovascular: hipotensão com droga vasoativa
Neurológica –> queda do estado de consciência
Respiratória –> PaO2/FiO2 < 300
Renal –> oligúria, creatinina > 2mg
Hepática –> RNI > 1,5
Hematológica –> plaquetas < 100000

Não precisa resolver o processo inflamatório para operar.
Nos casos mais graves, a cirurgia é urgente, mas não precisa ser imediata. Pode compensar o paciente com antibióticos, com correção dos distúrbios eletrolíticos e drenagem

Question 16

Quais as complicações da colecistite aguda?

Answer 16

Perfuração –> abscesso hepático –> drenagem do abscesso

Aderência e fístulas no estômago, duodeno e cólon -->
Síndrome de Bouveret (obstrução duodenal)
Obstrução do ílio 
Ílio biliar --> tríade de Riegler
Obstrução do intestino delgado
Cálculos biliares ectópicos
Pneumobilia
--> tratamento da obstrução
--> tratamento da fístula

Question 17

O que é colecistite aguda alitiásica?

Answer 17

Vesícula espessada, sem cálculos

• traumas, queimaduras, nutrição parenteral prolongada e procedimentos cirúrgicos complexos não biliares

etiologia incerta

incidência de gangrena, perfuração e empiema

Taxa de mortalidade alta (40%)

Colecistectomia

Question 18

O que é colecistite enfisematosa?

Answer 18

Gás na parede da vesícula
Comum em homens e diabéticos
Quadros mais graves
Tratamento: cirurgia precose

Question 19

O que é Síndrome de Mirizzi?

Answer 19

A inflamação na vesícula é tão grande que obstrui extrinsecamente a via biliar --> pode haver icterícia
Complicação --> fístula
Clínica de colecistite crônica
Graus de I --> somente compressão
II a IV --> com fístulas

Question 20

O que é a colangite aguda?

Answer 20

Complicação gravíssima com mortalidade alta

• Infecção + obstrução do trato biliar
• causas: coledocolitíase, tumores, estenoses benignas, anastomose, biliodigestiva, CPRE

Question 21

Qual a clínica clássica da colangite aguda? O que é tríade de Charcot ou pêntade de Reynolds?

Answer 21

Tríade de Charcot:

• dor em HCD
• icterícia
• febre com calafrios

Pêntade de Reynolds (colangite tóxica) –> sinal de sepse grave:
Tríade de charcot +
Hipotensão
Alterações neurológicas

Tratamento:
Hidratação e suporte hemodinâmico
Antibioticoterapia precoce
Descompressão das vias biliares

Question 22

Quais os antibióticos da colangite aguda? Como é feita a descompressão?

Answer 22

Betalactâmicos
Cefalosporina de 3a geração + metronidazol
Carbapenêmico (casos mais graves)
Fluoroquinolona + metronidazol (casos mais leves)

Drenagem biliar
CPRE + papilotomia + retirada dos calculos + Possibilidade de prótese para manter aberto
Drenagem percutânea
Catéter vasobiliar
Descompressão cirúrgia (dreno de Kerr)