Hepatitas B

Question 1

Apibrėžimas

Answer 1

Ilgiau nei 6mėn trunkantis kepenų uždegimas, sukeliamas hepatito B viruso, kai išlieka aktyvi viruso replikacija (yra žymenų), nuolat ar protarpiais padidėjęs ASAT ir ALAT aktyvumas, būdingi histologiniai pokyčiai.

Question 2

B viruso ypatumai

Answer 2

DNR virusas, yra >9 genotipai (A-H), Europoje dažniausi A ir D genotipai. Labai infektabilus. HBV DNR integruojasi į ląstelės genomą. Būdingos mutacijos. LABAI ONKOGENIŠKAS. Necitopatogeninis. Virusas turi dvigubą apvalkalą, o viduje nukleokapsidę. Sudarytas iš 3 Ag komponentų: HBsAg, HBeAg, HBcAg.
G.b. “wild” ir precore/core mutacijos.

Question 3

Epidemiologija

Answer 3

Infekcijos žymenis turi 1/3 pasaulio gyventojų. Daugiausia sergančių yra Azijoje, Tailande, Kinijoje. 5% yra nešiotojai.

Question 4

Perdavimo būdai

Answer 4

Per lytinius santykius (daugiausia), parenteriškai (per užkrėstas adatas, per hemotransfuzijas, dializes), perinataliai. 20-30% lieka neaišku.
IP=1-6mėn.

Question 5

Chronizavimasis

Answer 5

5-10% suaugusiųjų, 30-50% vaikų ir 90% kūdikių po ūminės infekcijos nepasveiksta ir procesas chronizuojasi

Question 6

Prognozę sąlygojantys veiksniai

Answer 6

• Viruso kiekis, viruso replikacijos kinetika, galimybė plisti.
• Užsikrėtimo amžius
• vyriška lytis
• imunosupresija
• koinfekcijos (ŽIV, HCV, HDV)
• alkoholis
• diabetas/nutukimas

Question 7

Rizikos grupės

Answer 7

• Ligoniai, kuriems taikomas ilgalaikis imunosupresinis gydymas
• nėščiosios
• sergantys HCV, ŽIV
• padidėjęs AST, ASL aktyvumas
• i/v narkomanai
• imigrantai iš endeminių židinių
• turintys daug lytinių partnerių, homoseksualai
• infekuotų HBV motinų naujagimiai
• turintys nuolatinį buitinį kontaktą su infekuotaisiais
• medicinos personalas
• hemodializuojami pacientai

Question 8

Markeriai

Answer 8

HBV DNR, HBsAg - anti-HBs, HBeAg - anti-HBe, anti-HBc (anti-HBc IgM).
HBV infekcijos žymenys: HBsAg, anti-HBe (esamos su nedidele viremija/persirgtos), anti-HBc (esamos lėtinės ar ūminės ir buvusios)
Ūmaus hepatito B žymuo: antiHBc IgM
Aktyvios replikacijos žymenys: HBeAg, HBV DNR
Susiformavusio imuniteto žymuo: anti-HBs.
Jei yra ir Ak, ir Ag, svarbesni Ag.

Question 9

HBsAg

Answer 9

paviršiaus antigenas, virionų ir neinfekcinių viruso dalelių formavimas

Question 10

HBcAg

Answer 10

nukleokapsidės antigenas, nukleokapsidės formavimas

Question 11

HBeAg

Answer 11

viruso replikacija

Question 12

Lėtinio hepatito B klinikinės formos

Answer 12

• HBeAg + hepatitas (replikacinė forma)
• HBeAg - hepatitas (mutantas)
  
  • virusas dauginasi, bet HBeAg neekspresuojamas
  • antiHBe +/-
  • greičiau progresuoja į KC
• neaktyvi B infekcija
  
  • HBsAg +
  • ALT norma
  • HBV DNR mažai
  • prognozė gera
• latentinė B infekcija (g.b. tik HBV DNR kepenyse)

Question 13

HBeAg+ hepatitas

Answer 13

-padidėjęs ALT aktyvumas nuolat/protarpiais
-HBsAg, HBeAg ir HBV DNR teigiami
-20-35% l.greitai progresuoja į KC
natūraliai būdinga spontaninė serokonversija į anti-HBe, sumažėjusi HBV replikacija ir histologinė ir biocheminė regresija. Įvyksta 50-70% pacientų per 5-10m.

Question 14

HBeAg- hepatitas

Answer 14

-HBsAg+, HBeAg-, anti-HBe +/-, HBV DNR <10^4 TV/ml/<100000kop./ml.
-padidėjęs ALT ir AST aktyvumas
-histologija: nekrozė, uždegimas
Dažniau pasitaiko užsikrėtus vaikystėje arba HBV B/D genotipais. Serga vidut.40m. amžiaus, dažniau vyrai.
Liga sunkesnė ir aktyvesnė nei HBeAg+. Eiga banguojanti, spontaninės remisijos retos.

Question 15

Neaktyvus HBsAg nešiojimas

Answer 15

6-10% atvejų.
Persistentinė HBV infekcija nesant kepenų pažeidimo, viruso replikacijos požymių. Prognozė gera.
-HBsAg+, HBeAg-, anti-HBe (+/-), HBV DNR nėra/l.mažai
-ALT, AST norma

Question 16

Latentinė infekcija

Answer 16

-HBV DNR+ kepenyse, HBsAg -, HBV DNR +/- serume.

Dažna tarp sergančiųjų HCV, kriptogeniniu hepatitu.

Question 17

Klinika

Answer 17

60-70% besimptomis.
30-40% simptominis:
-nespecifiški: silpnumas, galvos skausmas, padidėjęs prakaitavimas, nemiga, dispepsija
-subfebrili temp
-mialgija, artralgija, niežulys
-ekstrahepatiniai simptomai
-g.b. citopenija, hemolizinė anemija, leukemija
-kepenų f-jos nepakankamumas -> HCK -> mirtis
Būna žaibinis kepenų nepakankamumas 0,1-0,5%

Question 18

DGN kriterijai

Answer 18

• persistuojantis/intermituojantis ALT (pagrinde) arba AST padidėjimas
• HBsAg+ ir g.b. HBeAg+ kraujo serume
• HBV DNR (didelė viremija >100000kop./ml [>20000 IU/ml])
• morfologiniai lėtinio hepatito ar KC požymiai bioptate:
  
  • tiesioginiai: HBs ir HBcor hepatocituose (imunohistocheminis tyrimas)
  • netiesioginiai: matinio stiklo pavidalo hepatocitai, acidofiliniai Caunsilmano kūneliai
  • nespecifiniai: uždegiminė portinių traktų infiltracija, nekroziniai portiniai ir periportiniai požymiai, netolygi ir netaisyklinga hepatocitų regeneracija (žemėlapio vaizdo kepenų parenchima)

Question 19

Gydymas

Answer 19

HBV negali būti išgydyta, bet gali būti kontroliuojama.
Idealaus gydymo tikslas: HBsAg -, antiHBs+.
Realūs tikslai: sumažinti HBV DNR, skatinti serokonversiją, sumažinti kepenų audinio pažeidimą ir progresavimą į KC ir HCK, pagerinti ligonio gyvenimo kokybę.
Gydoma, jei: HBV DNR >2000kop./ml, ALT >norma, F bent 2. Gydomos visos kompensuotos ir dekompensuotos KC. Esant cirozei pradėjus gydymą gydoma visą gyvenimą.

Nustačius pirmą kartą laukiama 6mėn, jei neįvyksta serokonversija, sprendžiama dėl gydymo.

Gydymas: alfa-INF, plegijuotu INF. Ankstyvoj stadijoj peginterferonu, atsakas nedidelis, daug šalut.reiškinių, blogai toleruoja, efekto praktiškai nėra. Lamivudinas po 1-5m 67% ligonių tampa rezistentiški, viremija šokteli, alat ir asat padidėja, liga progresuoja. Adefoviras mažesnis rezistencijos procesas, entekaviras – neblogas. Vaistus vartoja visą gyvenimą, kad liga nesikartotų ir iš naujo nesiaktyvuotų, nes kiekvieną kartą aktyvuojantis atsiranda nauji fibroziniai pakitimai kepenyse ir liga progresuoja. Lamivudinas ir TNF inhibitoriai prieš chemoterapiją ir biologinę terapiją, bet LTU tai nekompensuojama.

Question 20

Eigos fazės

Answer 20

-Imuninė toleracija (15-30m)
Dažniausiai užsikrėtus perinataliniu laikotarpiu, kūdikystėje ar vaikystėje. Asimptominė eiga ilgus metus (nors vyksta aktyvi replikacija), ALT/AST norma/nedaug padidėję. Histologiškai norma/nežymūs pakitimai.
-Imuninis klirensas (viruso eliminacija, keli mėn-keli m)
Kepenų pažeidimo požymiai, padidėjęs AST, ALT aktyvumas, histologiniai pokyčiai ryškūs, vidutinė/stipri viremija. Įvyksta serokonversija arba ne -> KC.
-Neaktyvi HBV infekcija
ALT, AST normalizuojasi, HBeAg-, sumažėja HBV DNR, histologija norma, HBsAg+.
-Reaktyvacija
G.b. gydant imunosupresantais, GKK ar chemoterapija, po ŽIV terapijos ar kepenų Tx, jei donoras buvo tariamai pasveikęs nuo HB.

Question 21

Profilaktika

Answer 21

Skiepijama 1, 2, 6 mėn amžiaus kūdikiai, vakcina “galioja” 10-15m. Imunitetas >10 optinių vienetų – tada jis yra.