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HEP > HEP 4 > Flashcards

HEP 4 Flashcards

1
Q

Descreva a anatomia das vias biliares.

A

.Vias biliares intra-hepáticas
.Ductos hepáticos direito e esquerdo
.Ducto hepático comum
.Ducto cístico
.Ducto hepático principal ou Colédoco (cístico + hepático comum)
.Ampola de Vater (esfíncter de Oddi)
-junção do colédoco com ducto pancreático principal

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2
Q

O que é o triângulo de Calot? Qual sua importância?

A

Região delimitada por:

  • borda hepática (limite superior)
  • ducto cístico (limite direito)
  • ducto hepático comum (limite esquerdo)

Importante identificá-lo durante a cirurgia para localizar a ARTÉRIA CÍSTICA, que deve ser ligada na colecistectomia.

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3
Q

Qual o espectro das doenças biliares? Quais fazem icterícia?

A

.Vesícula: colelitíase
.Impactado na vesícula ou ducto cístico: colecistite
.Colédoco: coledocolitíase e colangite aguda
.Ducto pancreático: pancreatite aguda

Icterícia: coledocolitíase e colangite aguda

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4
Q

Por que colecistite aguda não faz icterícia?

A

Pois não impede escoamento da bile produzida no fígado

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5
Q

Quais os tipos de cálculos biliares? Onde são formados?

A

.Amarelo: vesícula biliar
.Preto: vesícula biliar
.Castanho: colédoco

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6
Q

Quais as características dos cálculos amarelos?

A 
.+ comum
.colesterol
.não pigmentado
.radiotransparente
.vesícula biliar
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7
Q

Quais os FR dos cálculos amarelos?

A

.Mulher (mais gordura)
.Estrogênio (concentra colesterol na bile)
.Idade
.Obesidade
.Emagrecimento rápido (eliminação maior de colesterol)
.Drogas (Clofibrato)
.Ileopatias (Crohn, ressecção) - menor circulação enterohepática dos sais biliares (responsável pela dissolução dos cristais)

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8
Q

Quais as características dos cálculos pretos?

A

.2o + comum
.bilirrubinato de cálcio
.pigmentado
.vesícula biliar

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9
Q

Qual o FR principal dos cálculos pretos?

A

.Hemólise crônica

.Cirrose (incapacidade de conjugação BI > BD)

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10
Q

Quais as características dos cálculos castanhos?

A

.+ raro
.bilirrubinato de cálcio (igual o preto, mas diferente organização)
.colédoco

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11
Q

Quais os FR dos cálculos castanhos?

A

.Obstrução biliar

.Colonização bacteriana

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12
Q

O que é colelitíase?

A

Cálculo em vesícula biliar

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13
Q

Qual a clínica da colelitíase?

A

.Assintomático (+ comum)
.Cólica biliar:
-após libação alimentar (churrascão)
-alívio progressivo (~6h)

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14
Q

Como é o dx da colelitíase?

A

.USG é o padrão-ouro: nódulos hiperecoicos com sombra acústica posterior (ao contrário de pólipos)

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15
Q

Como é o tratamento da colelitíase?

A

.Colecistectomia videolaparoscópica

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16
Q

Quando tratar a colelitíase?

A 
.Sintomáticos
.Complicações (pancreatite aguda biliar)
.Assintomáticos se:
 ->2,5-3,0 cm
 -pólipo
 -porcelana (rX)
 -anemia hemolítica
 -anomalia congênita
 -cx bariátrica (obesidade + emagrecimento; hoje em dia não faz mais tanto)
 -transplante cardíaco
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17
Q

Por que operar uma colelitíase assintomática com cálculo >3cm, pólipos de alto risco, porcelana, anomalia congênita, anemia hemolítica?

A

.Risco de câncer de vesícula

.Novos cálculos

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18
Q

Qual o problema de cálculos biliares pequenos? E de cálculos biliares grandes?

A

Pequenos: pancreatite
Grandes: câncer vesícula

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19
Q

O que é a colecistite aguda?

A

Inflamação da vesícula por um cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico.

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20
Q

Qual a fisiopatologia da colecistite aguda?

A

Obstrução > distensão + inflamação + proliferação bacteriana

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21
Q

Qual a clínica da colecistite aguda?

A

.Dor DURADOURA (>6h)
.Febre
.Sinal de MURPHY

*Pode ter leve aumento de bilirrubinas e enzimas canaliculares, mas nada muito evidente

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22
Q

O que é o sinal de Murphy?

A

Interrupção súbita da inspiração durante a palpação profunda do ponto cístico

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23
Q

Como é o dx da colecistite aguda? Qual o exame + utilizado? Qual o padrão-ouro?

A

.USG (+ utilizado): cálculo impactado + espessamento da parede

.Cintilografia biliar (padrão-ouro): ausência de contraste na vesícula biliar

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24
Q

Qual o tratamento da colecistite aguda?

A

.Medidas gerais: analgesia, hidratação, correção DHE
.ATB
.CVL idealmente <72h (colecistectomia videolaparoscópica)

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25
Q

Qual a opção terapêutica para o paciente com colecistite aguda que não pode ser operado?

A

.Colecistostomia percutânea

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26
Q

Como é o dx da colecistite aguda SEGUNDO O TOKYO GUIDELINE?

A

Clínica + laboratório + imagem:
.A: sinais de inflamação local (Murphy +, dor em QSD, massa em QSD)
.B: sinais de inflamação sistêmica (febre, leucocitose, PCR elevada)
.C: USG compatível

  • SUSPEITA: A + B
  • CONFIRMADO: A + B + C
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27
Q

Como é a classificação da colecistite aguda SEGUNDO O TOKYO GUIDELINE?

A

.III (grave): disfunção orgânica

.II (moderada): algum dos seguintes, mas sem disfunção orgânica

  • leucocitose >18.000
  • massa palpável e dolorosa em QSD
  • > 72h
  • sinal de complicação local

.I (leve): sem critérios para moderada ou grave

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28
Q

Qual a conduta na colecistite aguda, de acordo com os graus do TOKYO GUIDELINE?

A

Todos: ATB + suporte

.Grau I (leve): CVL precoce <72h
-ATB + CVL tardia se não tolerar cirurgia no momento
.Grau II (moderado): CVL em centros especializados
-ATB + colecistostomia se não tolerar cirurgia no momento
.Grau III (grave): correção da disfunção orgânica + CVL após estabilização
-ATB + colecistostomia se não tolerar cirurgia no momento

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29
Q

Quando realizar a colecistostomia no tratamento da colecistite aguda, SEGUNDO O TOKYO GUIDELINE?

A

Grau II ou III, se não tolerar CVL no momento.

Grau I não precisa, basta ATB.

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30
Q

Quais as complicações da colecistite aguda?

A

.Perfuração

.Colecistite aguda enfisematosa

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31
Q

Quais as consequências da perfuração na colecistite aguda? Como suspeitar cada uma? Qual a conduta em cada?

A

.Livre: peritonite

  • febre + leucocitose
  • cirurgia videolaparoscópica de urgência

.Bloqueada: abscesso
-avaliar colecistostomia

.Fístula:
-íleo biliar: tríade de Rigler (obstrução delgado + cálculo ectópico + pneumobilia)

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32
Q

O que é a colecistite aguda enfisematosa?

A

Infecção por Clostridium (gás na parede da vesícula)

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33
Q

Como é feito o dx da colecistite aguda enfisematosa?

A

TC

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34
Q

O que é a colecistite aguda alitiásica?

A

Colecistite aguda sem cálculos

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35
Q

Qual o perfil de pacientes que apresentam colecistite aguda alitiásica?

A

Pacientes graves, em jejum/NPT

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36
Q

Qual a clínica da colecistite aguda alitiásica?

A

.Igual à colecistite aguda calculosa!

.O problema é: maioria dos pacientes estão graves e sedados… A dica é:
-UTI + febre + leucocitose > USG

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37
Q

Quando suspeitar de colecistite aguda alitiásica? Como proceder?

A

UTI + febre + leucocitose > USG

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38
Q

Qual o tratamento da colecistite aguda alitiásica?

A

.Igual a colecistite aguda calculosa

.geralmente, os pacientes são mais graves > colecistostomia

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39
Q

O que é a síndrome de Mirizzi?

A

Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico

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40
Q

Quando suspeitar na síndrome de Mirizzi?

A

Colecistite aguda com ICTERÍCIA

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41
Q

Como é feito o dx da síndrome de Mirizzi?

A

CPRE intraoperatória

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42
Q

Como é o tratamento da síndrome de Mirizzi?

A

.CVL
se fístula:
.+/- drenagem
.+/- anastomose biliodigestiva

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43
Q

O que a coledocolitíase?

A

Presença de cálculo no colédoco

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44
Q

Como é a classificação da coledocolitíase? Qual a + comum?

A

.Primária: cálculos castanhos, formados dentro do colédoco

.Secundária (+ comum): cálculo amarelo, formado na vesícula

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45
Q

Qual a clínica da coledocolitíase?

A

.Assintomáticos (50%)
.Icterícia FLUTUANTE
.Vesícula impalpável (atrofiada pela colelitíase crônica)

46
Q

Como se caracteriza a icterícia na coledocolitíase?

A

FLUTUANTE, pois há mecanismos que permitem momentaneamente um escoamento ao menos parcial.

47
Q

A vesícula é palpável ou não na coledocolitíase? Por quê?

A

Não palpável, pois na maioria dos casos é coledocolitíase secundária à colelitíase, que cursa com vesícula atrófica

48
Q

Como é o dx da coledocolitíase? Qual o 1o exame? Qual o melhor exame?

A

.USG (1o exame): dilatação >5mm e pode ver cálculos

.ColangioRNM ou CPRE: confirmam o dx

49
Q

Quais exames para investigar a coledocolitíase no paciente com colelitíase? Qual a importância desse ddx?

A

.USG
.BTF
.FAL
.Transaminases

Importante diferenciar porque toda coledocolitíase deve ser abordada, ao contrário da colelitíase

50
Q

Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam alto risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?

A

.Cálculo em colédoco
.Icterícia flutuante
.Colestase

Conduta = CPRE (dx + tto)

51
Q

Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam médio risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?

A

.Colédoco >5mm + 2:

  • HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
  • Elevação de bilirrubina, FA, transaminases

.CD = Colângio RNM, US endoscópico ou colangio intra-operatória

52
Q

Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam baixo risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?

A

.Colédoco <5mm

.CD = colangiografia intra-operatória

53
Q

Quando tratar a coledocolitíase?

54
Q

Por que devo tratar toda coledocolitíase?

A

Pelo risco de colangite aguda

55
Q

Quais fatores determinam o tratamento na coledocolitíase?

A

.Dx antes/depois da CVL
.Localização (intra-hepática)
.Primária

56
Q

Qual o tratamento da coledocolitíase no diagnóstico ANTES da CVL?

57
Q

Qual o tratamento da coledocolitíase no diagnóstico DURANTE a CVL?

A

.Exploração cirúrgica ou CPRE depois

58
Q

Qual o tratamento da coledocolitíase no intra-hepático?

A

.Derivação biliodigestiva

59
Q

Qual o tratamento da coledocolitíase primária?

A

.Derivação biliodigestiva

60
Q

O que é a colangite aguda?

A

Infecção das vias biliares

61
Q

Qual a fisiopatologia da colangite aguda?

A

Obstrução + infecção

62
Q

Quais as causas de colangite aguda?

A

.Coledocolitíase (+ comum)
.Tumores
.Estenose

63
Q

Como é classificada a colangite aguda?

A

.Não grave: tríade de Charcot
.Grave: pêntade de Reynolds
-tóxica aguda
-supurativa

64
Q

Qual a clínica da colangite aguda não grave?

A

.Tríade de Charcot:

  • febre com calafrio
  • icterícia
  • dor abdominal
65
Q

Qual o tratamento da colangite aguda não grave?

A

.ATB: resposta dramática!

.Drenagem das vias biliares ELETIVA

66
Q

Qual a clínica da colangite aguda grave?

A

.Pêntade de Reynolds:

  • Tríade de Charcot
  • Hipotensão
  • Depressão do SNC
67
Q

Qual o tratamento da colangite aguda grave?

A

.ATB: resposta insuficiente

.Drenagem das vias biliares IMEDIATA

68
Q

Como é o dx da colangite aguda, segundo o TOKYO GUIDELINE?

A

Clínica + Laboratório + Imagem
.A: sinais de inflamação sistêmica (febre e/ou calafrios, achados laboratoriais)
.B: colestase (icterícia, alteração de função hepática)
.C: imagem (dilatação de vias biliares, evidência de obstrução)

SUSPEITA: A + B ou C
CONFIRMADO: A + B + C

69
Q

Como é a classificação da colangite aguda, segundo o TOKYO GUIDELINE?

A 
.Grau III: grave
 -disfunção orgânica
.Grau II: moderada
 -febre >39
 -leucocitose ou leucopenia
 -idosos
 -sem disfunção orgânica
.Grau I: leve
 -sem critérios
70
Q

Como é o tratamento da colangite aguda, segundo o TOKYO GUIDELINE?

A

.Grau I: ATB + drenagem se refratário
.Grau II: ATB + drenagem de urgência
.Grau III: ATB + drenagem de emergência

71
Q

Como é feita a drenagem das vias biliares na colangite aguda?

A

Esfincterectomia endoscópica

72
Q

Quais os ddx da icterícia obstrutiva?

A

.Coledocolitíase
.Tumores periampulares
.Tumor de Klatskin

73
Q

Quais são os tumores periampulares? Qual o + comum?

A

.Cabeça de pâncreas (+ comum)
.Colangiocarcinoma distal
.Duodeno
.Ampola de Vater

74
Q

Qual a clínica dos tumores periampulares?

A

.Icterícia NÃO FLUTUANTE e PROGRESSIVA
.Sd colestática MARCANTE: colúria, acolia, prurido (raramente evidente na coledocolitíase)
.Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor)

.Episódios de colangite aguda

75
Q

Qual a diferença entre a icterícia da coledocolitíase e dos tumores periampulares?

A

.Coledocolitíase: icterícia flutuante

.Tumores periampulares: progressiva

76
Q

Qual a particularidade na clínica do câncer de ampola de Vater?

A

Pode ter períodos de icterícia flutuante + melena

.Conforme o tumor cresce, há mais icterícia, mas em algum ponto há perda da vascularização da porção mais distal do tumor, necrosando e aliviando a icterícia

77
Q

Qual o tratamento dos tumores periampulares?

A

.Maioria já é avançado, paliativo (endoprótese, derivação biliodigestiva ou punção da via biliar)
.Duodenopancreatectomia

78
Q

O que é o tumor de Klatskin?

A

Colangiocarcinoma proximal (peri-hilar, acima do ducto cístico)

*É o colangiocarcinoma mais comum

79
Q

Qual a clínica do tumor de Klatskin?

A

.Icterícia PROGRESSIVA mas SEM sinal de Courvoisier-Terrier

.USG com vias biliares extra-hepáticas normais, fígado com volume aumentado

80
Q

Como é o USG de vias biliares no tumor de Klatskin?

A

.Vesícula murcha
.Dilatação das vias INTRA-HEPÁTICAS
.Fígado de volume aumentado

81
Q

Dx principal:

-Icterícia flutuante

A

Coledocolitíase

82
Q

Dx principal:

  • Icterícia progressiva
  • Sinal de Courvoisier-Terrier
A

Tumor periampular

83
Q

Dx principal:

  • Icterícia progressiva
  • Sinal de Courvoisier-Terrier
  • Período de atenuação + melena
A

Câncer de ampola

84
Q

Dx principal:

  • Icterícia progressiva
  • sem sinal de Courvoisier-Terrier
A

Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma proximal)

85
Q

Qual o ddx da síndrome colestática?

A

.Doença calculosa biliar
.Neoplasia maligna da via biliar
.Doença autoimune da via biliar (colangite biliar e colangite esclerosante)

86
Q

Qual o 1o exame na investigação da síndrome colestática?

87
Q

Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam muito baixo risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?

A

.Sem fatores de risco

.CD = colecistectomia videolaparoscópica

88
Q

Qual o tratamento do tumor de Klatskin?

89
Q

Paciente alcoólatra, ascítico, sinais de cirrose hepática, chega no PS com febre + dor abdominal + icterícia. Qual o ddx?

Aos exames laboratoriais, apresenta AST 400, ALT 200, leucocitose 20.000. Qual o dx?

A

.Colangite aguda
.PBE
.Hepatite alcoólica

> Hepatite alcoólica: TGO>TGP, reação leucemoide

90
Q

Qual a associação entre Mirizzi e câncer de vesícula?

A

Maior incidência de Ca de vesícula

91
Q

Quando operar um pólipo biliar? É operado por vídeo ou aberta?

A 
.>60a
.>1cm
.Crescimento
.Sintomático
.Coexistência de cálculos
.Colangite esclerosante

> Colecistectomia por VÍDEO, não precisa ser aberta!

92
Q

Quais as 2 lesões iatrogênicas da via biliar?

A

.Fístula (clip escapou)
.Estenose

Pode acometer ducto cístico e ductos hepáticos

93
Q

Qual o tratamento da lesão iatrogênica das vias biliares?

A

.Pequena: ligadura
.Grande (ducto principal): anastomose biliodigestiva ou CPRE com prótese
-intraoperatório: dreno de Kehr é uma opção

94
Q

Quais os sinais de alarme do pólipo de vesícula? Qual a conduta?

A 
Colecistectomia (aberta ou vídeo):
.Pólipo + cálculo
.Idade >50a
.>1cm
.USG acompanhamento com crescimento
95
Q

Quais os FR para ca de vesícula?

A

.Litíase (+ pólipo)
.Vesícula em porcelana
.Colangite esclerosante
.Cistos de via biliar

96
Q

Qual a clínica do ca de vesícula?

A

Assintomático

97
Q

Qual o tratamento do ca de vesícula?

A

.T1 (muscular): colecistectomia
.T2 (ultrapassa a muscular): colecistectomia estendida (retira lobos IVb e V do fígado)
.T3 (perfura a serosa): colecistectomia radical (lobo direito inteiro do fígado)
.T4 (invade estruturas adjacentes): paliativo (dreno biliar, analgesia)

98
Q

Qual a fisiopatologia dos cistos de via biliar?

A

Junção pancreato-biliar longa > maior resistência > refluxo da secreção pancreática para a via biliar > destruição da via biliar > cistos

*Pode inclusive ser intra-hepático: cistos múltiplos em parênquima hepático

99
Q

Qual a clínica dos cistos de via biliar?

A

.Tríade:

  • icterícia
  • dor no QSD
  • massa palpável
100
Q

Qual o tratamento dos cistos de via biliar?

A

.Extra-hepático: colecistectomia + ressecção da via biliar + anastomose da via biliar

.Intra-hepático: hepatectomia parcial ou transplante hepático

101
Q

Idoso com febre + dor abdominal + icterícia + sonolência. Qual a conduta?

A

.USG para detectar no mínimo dilatação do colédoco > drenagem imediata após confirmação
-pode ser uma hepatite, por isso o USG!

102
Q

Idosa submetida a CPRE para retirada de cálculo biliar. Evolui com dor abdominal, náuseas e vômitos, amilase elevada e íleo. TC revelou ar periduodenal. Qual o dx e conduta?

A

.Perfuração duodenal durante endoscopia
.Conduta: ATB + NPT
-se refratário: tratamento endoscópico ou cirúrgico

103
Q

Na cirurgia de vias biliares, qual a utilidade do dreno de Penrose subhepático e o dreno de Kehr? Qual deve ser retirado 1o?

A

.Penrose: detectar fístula biliar
.Kehr: evitar a estenose e fístula da via biliar (reduz a pressão intraluminal)

Retirar 1o o dreno de Penrose

104
Q

Qual a conduta na gestante com indicação de colecistectomia?

A

Seguir indicação, de preferência no 2o tri

105
Q

Mulher 55 anos retorna ao PS após 3 dias de colecistectomia por colecistite aguda, queixa-se atualmente de dor abdominal + icterícia. BT, FA e GGT elevados. Cite 2 ddx.

A

.Coledocolitíase residual

.Ligadura inadvertida de colédoco

106
Q

Mulher 44a com dor abdominal e icterícia há 2 dias. Taquicardica, taquipneica e hipocorada. Leuco 8500 com bast 4%. Enzimas canaliculares elevadas. ColangioRNM revela coledocolitíase. Qual a conduta?

A

Fase aguda de coledocolitíase: tratamento clínico inicial (jejum, analgesia), CPRE eletiva

107
Q

Quais os critérios de Milão para transplante hepático no CHC?

A

. Lesão única <5cm

. Até 3 lesões <3cm

108
Q

Paciente com quadro clássico de colangite com pentade de Reynolds. Qual a importância do USG aqui?

A

Apesar do caso ser clássico, ainda pode ser uma hepatite viral. Devo drenar a via biliar apenas após confirmar obstrução de coledoco

109
Q

Paciente com CHC com sangramento ativo. Possui critérios para transplante hepático. Qual a conduta, em cenários ideais?

A

Angioembolizacao

110
Q

Mulher 90a com colecistite aguda grave é submetida a colecistostomia. Após 4 semanas o débito é de 200ml/dia. O que pode estar ocorrendo? Qual a conduta?

A

Nova obstrução por colelitíase ou coledocolitiase

Colangiografia via dreno

HEP (4 decks)

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