HEP 3 Flashcards
Quais os 2 mecanismos fisiopatogênicos das complicações da cirrose hepática?
.Hipertensão porta
.Disfunção hepatocelular
Quais os vasos que formam a veia porta?
.Mesentérica superior .Gástricas E e D: -esofágicas .Esplênica: -mesentérica inferior -gástricas curtas -retais
O que é o sinal de Cruveilhier-Baumgarten?
Sopro e frêmito na circulação em cabeça de medusa
Por que a hipertensão porta faz encefalopatia?
Conteúdo absorvido no intestino sem passagem hepática
Qual fenômeno deve estar presente para ocorrer a ascite?
Hipertensão sinusoidal
Como é classificada a hipertensão porta? Quais delas não provocam ascite (geralmente)?
.Pré-hepática (pouca ascite, muita varizes)
.Intra-hepática
-pré-sonusoidal (pouca ascite, muita varizes)
-sinusoidal
-pós-sinusoidal (muita ascite, poucas varizes)
.Pós-hepática (muita ascite, poucas varizes)
*Ascite é uma forma de aliviar a pressão da veia porta, reduzindo o risco de varizes
Quais as causas de hipertensão porta pré-hepática?
.Trombose portal
.Trombose esplênica
Quais as 2 condições mais associadas à trombose portal?
.Hipercoagulabilidade
.Neonatologia: cateter umbilical infectado
Qual a condição mais associada à trombose esplênica?
Pancreatite crônica
-varizes de fundo gástrico isolados
Qual o local da lesão na hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal?
Espaço porta (antes do sinusoide)
Qual a principal causa de hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal?
.Esquistossomose
Por que a esquistossomose faz ascite, se a princípio gera hipertensão porta intra-hepática PRÉ-sinusoidal?
Ascite ocorre quando há progressão da doença, com acometimento inflamatório dos sinusoides! Além disso, a ascite também se deve ao quadro de desnutrição e hipoalbuminemia
Qual a principal causa de hipertensão porta intra-hepática sinusoidal?
.Cirrose
Qual o local da lesão na hipertensão porta intra-hepática pós-sinusoidal?
Veia centrolobular
Quais as causas de hipertensão porta intra-hepática pós-sinusoidal?
Doença veno-oclusiva:
- neoplasias
- doença enxerto-hospedeiro
- doença do chá da jamaica (maria-mole)
Quais as causas de hipertensão porta pós-hepática?
.Doenças cardíacas: -ICC -Pericardite constritiva -insuficiência tricúspide .Trombose da veia hepática (Sd de Budd-Chiari) .Obstrução da veia cava: -trombose -neoplasia
Quais exames complementares podem auxiliar o dx da hipertensão porta?
.USG com Doppler
.Elastografia
.Gradiente pressórico entre porta e VCI
Qual o achado do USG com doppler na hipertensão porta?
.Aumento do calibre da veia porta e esplênica
.Fluxo hepato-fugal (circulação colateral)
Quais os 3 cenários possíveis na abordagem das varizes esôfago-gástricas?
1: nunca sangrou (profilaxia 1a)
2: está sangrando (tratamento)
3: já sangrou (profilaxia 2a)
Quais as varizes candidatas à profilaxia 1a?
Alto risco de sangramento:
- calibre >5mm
- manchas vermelho-cereja (Cherry red spots)
- hepatopatia avançada (Child B e C)
Como é feita a profilaxia 1a do sangramento de varizes esôfago-gástricas?
Escolher uma opção apenas na profilaxia:
- farmacológica (1a escolha): BB não seletivo VO (Propranolol na maior dose tolerável)
- endoscópica (se BB não tolerável): ligadura elástica
Qual a conduta na HDA?
.1o: estabilização hemodinâmica
.IBPs
.Terlipressina/Octreotide (vasoconstrictor esplênico)
.suspender BB
.procinéticos (facilita EDA)
.ATB: Ceftriaxona ou Quinolona (profilaxia da PBE)
.EDA de urgência (até 12-24h)
Qual o uso dos IBPs na HDA? E da Terlipressina/Octreotide? Quando iniciar essas medicações?
IBP > DUP
Terlipressina/Octreotide > varizes esôfago-gástricas (vasoconstrictor esplênico)
Podem e devem ser usadas desde o início da estabilização, não precisando de confirmação endoscópica
Qual a conduta definitiva IDEAL na HDA?
.EDA em até 12h
- varizes esofágicas: ligadura elástica
- varizes gástricas: esclerose com cianoacrilato
Quais as terapias endoscópicas possíveis para as varizes esôfago-gástricas? Qual é utilizada na:
- profilaxia 1a
- tratamento
Ligadura elástica e esclerose com cianoacrilato
- profilaxia 1a: ligadura elástica
- tratamento de varizes esofágicas: ligadura elástica
- tratamento de varizes gástricas: esclerose com cianoacrilato
Qual a conduta na HDA sem disponibilidade de EDA ou com sangramento incontrolável por EDA + drogas?
Balão de Sengstaken-Blakemore
*Proteger via aérea antes
O que é o TIPS? Quando é utilizado?
Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (stent entre a veia porta e as veias supra-hepáticas)
Usado na hemorragia de varizes esôfago-gástricas refratárias à EDA e balão. Controla também a ascite.
Qual o problema do TIPS?
Pode induzir encefalopatia por excesso de retorno venoso ao coração, que conduz o volume em excesso ao cérebro
Quais as CI do TIPS?
.Encefalopatia prévia ou atual .Insuficiência cardíaca, pulmonar ou hepática grave .Doença policística do fígado .Abscesso hepático .Sepse
Quando devo fazer profilaxia 2a do sangramento de varizes esôfago-gástricas?
Sempre
Como é feita a profilaxia 2a do sangramento de varizes esôfago-gástricas?
Os dois:
- farmacológico: BB
- endoscópico: ligadura elástica
TIPS, cirurgia eletiva ou transplante se nova HDA apesar da profilaxia 2a
*Cirurgia eletiva: shunt seletivo (retira a veia esplênica, alivia a pressão porta mas ainda mantém a drenagem do TGI para o fígado)
Qual o ponto para a paracentese?
.Espinha ilíaca anterossuperior E, 3cm medial e 3cm superior
Por que a paracentese geralmente é realizada à esquerda?
Geralmente esses pacientes já apresentam encefalopatia hepática, estando em uso de lactulona, que tem o efeito colateral de dilatação de ceco.
A coagulopatia, frequente nos hepatopatas, contraindica a paracentese?
NÃO
Quais as contraindicações da paracentese?
.CIVD
.Hiperfibrinólise
O que é o GASA? Qual seu uso?
Gradiente Albumina Soro - Ascite
.Divide as causas de ascite em:
- GASA +1,1: transudato. Hipertensão porta
- GASA -1,1: exsudato. Neoplasia, TB, pâncreas, nefrótica
O que o GASA elevado (>1,1) me indica?
Hipertensão porta
Como abordar a ascite com GASA elevado (>1,1)?
HIPERTENSÃO PORTA
Avaliar proteinemia:
-PTN <2,5: cirrose hepática (hipertensão porta intra-hepática)
-PTN >2,5: ICC ou Budd-Chiari (hipertensão porta pós-hepática)
GASA >1,1
PTN <2,5
Etiologia = ?
Hipertensão porta intra-hepática (cirrose hepática)
GASA >1,1
PTN >2,5
Etiologia = ?
Hipertensão porta pós-hepática (ICC, Budd-Chiari)
O que o GASA baixo (<1,1) me indica?
Não é hipertensão porta.
- Neoplasias
- TB
- Pâncreas
- Nefrótica
Como abordar a ascite com GASA reduzido (<1,1)?
Avaliar proteinemia:
- PTN <2,5: nefrótica
- PTN >2,5: neoplasias, TB, pâncreas
ADA elevado: TB
Como investigar uma ascite?
Paracentese:
- Aspecto macroscópico
- GASA
- citometria e citologia
- bioquímica
- Gram e cultura
Como o aspecto macroscópico do líquido ascítico pode nos ajudar na investigação?
.Seroso: cirrótico;
.Hemorrágico: acidente de punção, neoplasias;
.Turvo: infecção, ascite quilosa.
Como a citometria e citologia pode nos ajudar na investigação da ascite?
.Neoplasias
.PMN > 250: Peritonite bacteriana (PBE ou PBS)
Como a bioquímica pode nos ajudar na investigação da ascite?
.Albumina (GASA)
.PTN, glicose, LDH (PBE vs PBS)
.Triglicerídeos (quilosa)
Como é a abordagem terapêutica da ascite?
.Restrição de sódio
.Restrição hídrica (s/n)
.Diuréticos
.Paracentese de alívio (s/n)
Qual a restrição de sódio na ascite?
2g Na / dia (4-6g de sal)
Quando devo fazer restrição hídrica na ascite?
Hiponatremia
Qual a ressalva na restrição hídrica na ascite?
Pode piorar a volemia real do paciente.
Como é feito os diuréticos na ascite?
Terapia dupla: Espironolactona + Furosemida\
.Espironolactona: impede que haja hiperativação do SRAA que resultaria em acúmulo de líquido e, assim, piora da ascite
Qual a relação E:F dos diuréticos na ascite?
Espironolactona 100 : Furosemida 40
Qual a dose inicial dos diuréticos na ascite? E a máxima?
Espironolactona 100mg + Furosemida 40mg
Máx: 4x dose inicial (400:160)
Como é o acompanhamento do tratamento da ascite com diuréticos?
Acompanhar perda ponderal:
- 0,5kg/dia
- 1kg/dia com edema
Aumentar dose a cada 3-5d s/n
Quando devo fazer a paracentese de alívio?
Ascite sintomática ou tensa
Quantos % dos casos de ascite se tornam verdadeiramente refratárias (o paciente segue a orientação da restrição sódica)?
10%
Qual a principal causa de ascite refratária?
Ascite falsamente refratária (paciente continua com ingesta sódica)
-dosar sódio urinário
Quais condições definem ascite refratária verdadeira?
.Falha terapêutica .Recorrência precoce .Azotemia (incapaz de usar diuréticos) .Na <120 (incapaz de usar diuréticos) .K >6 (incapaz de usar diuréticos)
Qual a abordagem da ascite refratária verdadeira?
.Suspender BB
.Midodrine VO
.Paracenteses TERAPÊUTICAS seriadas s/n
.TIPS ou transplante s/n
O que é paracentese de grande volume? Qual o cuidado?
> 5-6L
.Repor 6-10g de albumina por litro
Ex: paracentese 6L = repor 36-60g de albumina
Qual peritonite faz infecção mono e polibacteriana: PBE vs PBS?
PBE: mono
-espontânea porque não há ruptura de vísceras, mas sim translocação bacteriana
PBS: poli
-lesão de víscera
Quais os principais agentes etiológicos da PBE?
Monobacteriana: E coli, Klebsiella, Estreptos
Gram NEGATIVOS!!!!!!!!!!!!!!!!!! Se vier Gram POSITIVOS, sugere PBS!!!!!!!!!
Qual a clínica da PBE?
.Pode ser assintomático! .Tríade: -febre -dor abdominal -encefalopatia
Como é feito o dx da PBE?
Ascite com PMN >250
*Para confirmar o diagnóstico, cultura positiva para monobacteriana
Como é o tratamento da PBE?
.1o: afastar PBS
.suspender BB
.ATB: Cefotaxima 2g 8/8h por 5d
.Profilaxia da síndrome hepatorrenal
Em quais contextos da cirrose hepática eu suspendo o BB?
.HDA
.Ascite refratária
.PBE e PBS
Qual a principal complicação da PBS?
Síndrome hepatorrenal
Como fazer a profilaxia da síndrome hepatorrenal na PBS?
Albumina 1,5g/kg agora + 1g/kg 3o dia
Quais condições devo fazer profilaxia 1a da PBE?
.Agudo (7d): sangramento varicoso
.Crônica (ad eternum): PTN ascítica <1,5g
Quais condições devo fazer profilaxia 2a da PBE?
Ad eternum ou até transplante
Quais os agentes etiológicos da PBS?
Polibacteriano
Como é feito o dx da PBS?
.Ascite com PMN >250 + dois:
- PTN >1
- Glicose <50
- LDH >200
- cultura polibacteriana ou Gram POSITIVO
Como é a abordagem da a PBS?
.Identificar a causa (ex: DUP apendicite, diverticulite)
.ATB: Cefotaxima + Metronidazol
.TC + cirurgia/drenagem (de acordo com etiologia)
Qual o dx? Paracentese: -PMN >250 -PTN >1 -Glicose <50 -LDH baixo
PBS
Qual a importância de diferenciar PBE vs PBS?
CIRURGIA!
Se eu não abrir uma PBS, eu mato o paciente. Se eu abrir erroneamente uma PBE, pioro muito o prognóstico dele
Qual o dx? Paracentese: -PMN >250 -PTN <1 -Glicose <50 -LDH elevado
PBS
Qual o dx? Paracentese: -PMN >250 -PTN <1 -Glicose >50 -LDH elevado
PBE
O que é a ascite neutrofílica? Como interpretá-la?
Ascite com PMN >250, mas cultura negativa.
Na verdade, o mais provável é que seja uma PBE mesmo, devendo manter ATB
O que é a bacterascite? Como interpretá-la?
Ascite com PMN <250, mas cultura positiva.
ATB se sintomático (semelhante à bacteriúria)
Qual a fisiopatologia da encefalopatia hepática?
Insuficiência hepática + hipertensão porta > incapacidade do fígado de metabolizar toxinas + circulação colateral levando toxinas sem passar pelo fígado > encefalopatia
Qual a principal toxina na encefalopatia hepática?
Amônia
Quais condições promovem a encefalopatia hepática no cirrótico?
.Hemorragia digestiva
.Infecção (PBE/PBS)
.Constipação
Por que é importante perguntar DETALHADAMENTE os hábitos fisiológicos (evacuação) no paciente cirrótico?
Constipação > encefalopatia hepática
Qual a clínica da encefalopatia hepática?
.Rebaixamento .Alterações do sono .Flapping .Desorientação .Coma
diversas manifestações…
Como é o tratamento da encefalopatia hepática?
.Lactulona
.ATB: Rifaximina, Neomicina, Metronidazol
.se agitação: Haloperidol
.Transplante hepático s/n
*Realizar paracentese para excluir PBE
Qual o mecanismo da lactulona no tratamento da encefalopatia hepática?
.Efeito laxativo
.pH ácido (NH3 > NH4+ inabsorvido)
O que é a síndrome hepatorrenal?
Hepatopata grave com IRA pré-renal mas que NÃO melhora com volume
VasoDILATAÇÃO periférica + VasoCONSTRIÇÃO renal
Qual a fisiopatologia da síndrome hepatorrenal?
Hepatopata grave > excesso de NO > vasodilatação periférica > menor perfusão renal > vasoconstrição renal exagerada
Como é o dx da síndrome hepatorrenal?
.Hepatopatia grave
.IRA ou creatinina >1,5
.Ausência de melhora após 2 dias de suspensão dos diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia
.Sem outras causas aparentes (pré-renal, infecção, drogas, obstrução renal, doença parenquimatosa renal)
Como é o tratamento de emergência da síndrome hepatorrenal?
.Vasoconstrição (noradrenalina ou terlipressina) + albumina
.Hemodiálise s/n
Qual o tratamento definitivo da síndrome hepatorrenal?
Transplante hepático
O que é a síndrome hepatopulmonar?
VasoDILATAÇÃO periférica + VasoDILATAÇÃO pulmonar
Como é o dx da síndrome hepatopulmonar?
.Hepatopatia grave
.Platipneia (dispneia na posição ortostática)
.Ortodeóxia (dessaturação na posição ortostática)
Qual a explicação da platipneia e ortodeóxia na síndrome hepatopulmonar?
Na ortostase, as hemácias se concentram na parede inferior dos capilares. Em condições normais, isso não tem problema, porque o capilar é tão pequeno que não muda muito. Já na síndrome hepatopulmonar, com vasodilatação pulmonar exagerada, as hemácias ficam muito longe da membrana de troca com os alvéolos, sendo incapazes de fazer a troca gasosa.
Qual o tratamento da síndrome hepatopulmonar?
Transplante hepático
Descreva os graus de encefalopatia hepática.
0: consciência normal, intelecto e comportamento normal, exame neurológico normal
1: consciência levemente alterada, redução na atenção, adição e subtração prejudicado, flapping leve
2: letárgico, desorientado, comportamento inadequado, flapping evidente, fala arrastada
3: sonolento mas responsivo, desorientação severa, comportamento bizarro, rigidez muscular, hiperreflexia
4: coma, descerebração
Qual a definição da hipertensão porta, pelo gradiente pressórico entre veia porta - veia cava inferior? Qual valor define surgimento e ruptura de varizes esofágicas?
.Hipertensão porta: >5mmHg
.Varizes esofágicas (surgimento): >10mmHg
.Varizes esofágicas (rompimento): >12mmHg
Como diferenciar as causas de hipertensão porta pós-hepática: obstrução de VCI vs Budd-Chiari vs doenças cardíacas?
.Obstrução de VCI: edema de MMII associado
.Doenças cardíacas: edema de MMII + TVJ
Quais as possibilidades de tratamento das varizes esofágicas?
.EDA
.Balão
.TIPS
.Cirurgia de urgência (shunt não seletivo porta-cavo), se indisponibilidade do TIPS
Como diagnosticar a ascite?
.Exame físico:
- Piparote: baixa sensibilidade (>5L)
- semicírculos de Skoda
- macicez móvel
- MAIOR SENSIBILIDADE: toque retal (rechaço da parede retal)
.USG é o mais utilizado!
Qual as principais causas de transplante hepático no BR?
1a - hepatite C 2a - álcool 3a - CHC 4a - fulminante 5a - autoimune
Quais as CI ao transplante hepático?
.Absoluta:
- doença cardiopulmonar avançada
- malignidade extra-hepática
- sepse não controlada
- uso ativo de substâncias ilícitas ou álcool
- incompatibilidade ABO
.Relativa:
- instabilidade hemodinâmica (esperar estabilizar)
- hipóxia grave
- HIV (esperar controlar CV)
- doença psiquiátrica
- suporte social inadequado
Quais as principais complicações do transplante hepático?
.Vascular: trombose de artéria hepática .Biliar: fístula e estenose .Infecção .Rejeição celular aguda .Rejeição celular crônica
Qual a clínica e o diagnóstico da trombose da artéria hepática do transplante hepático? Como é o tratamento?
.Assintomático (achados laboratoriais)
.Falência hepática fulminante
.AST/ALT/BT elevados
.Dx: USG, angioTC, angiografia
.Tto: revascularização
-trombólise se refratário
Qual a clínica da fístula do transplante hepático? Como é o diagnóstico e o tratamento?
.Drenagem de secreção pelo dreno
.Dx: colangiografia (por CPRE ou dreno de Kehr)
.Tto: ATB + drenagem + stent endoscópico
Qual a clínica da estenose do transplante hepático? Como é o diagnóstico e o tratamento?
.Erro técnico na anastomose
.USG + colangiografia + biópsia
.Tto: reconstrução cirúrgica
Como é feito a profilaxia infeccioso do transplante hepático?
.ATB
.Fluconazol 14d + SMX-TMP 1 ano (Candida, Aspergillus, Pneumocystis)
.Ganciclovir 6-12m (HSV, CMV)
Qual a % de rejeição celular aguda ao transplante hepático?
45%
Qual a clínica da rejeição celular aguda ao transplante hepático? Como é o dx e tratamento?
.Febre, dor abdominal, mal-estar, anorexia
.BT muito elevadas, AST/ALT/FA elevados
.Dx: biópsia
.Tto: corticoide em alta dose +/- anticorpo OKT3
Qual a clínica da rejeição celular crônica do transplante hepático? Como é o dx e tto?
.Icterícia
.Perda dos ductos biliares
.Tto: retransplante
Homem 55 hepatopata chega ao PS com quadro de hematêmese e instabilidade. Realizada reposição volêmica e EDA, com dificuldade para estancar o sangramento. Passado balão de Sengstaken-Blakemore, com resolução do sangramento. Entretanto, paciente segue instável. Apresenta ascite volumosa e oligúria. Qual o dx e conduta?
.Sd compartimental abdominal por excesso de reposição volêmica
.Peritoneostomia
Homem 48 anos hepatopata chega ao PS com hematêmese e instabilidade, choque grau 3. Qual a reposição volêmica: cristaloide vs CH?
Cristaloide! A classificação do choque hemorrágico vem APÓS a reposição inicial de cristaloides, havendo refratariedade… só depois disso estará indicado o CH
Mulher 63a cirrótica em uso de E+F apresenta-se com oligúria e Cr 1,7 (basal 0,8). Qual o dx mais provável? Qual a conduta?
.IRA pré-renal (maior causa de azotemia nos cirróticos, não é SHR!!!)
.Conduta: suspender diuréticos e iniciar expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia
Quando transfundir um paciente com HDA por varizes esofágicas, de acordo com Hb?
Hb <7 !!! (não 9!!!!)
Quando posso iniciar Propanolol na vigiência de HDA por varizes esofágicas?
Controvérsia… há autores que iniciam após o 6o dia, mas há autores que iniciam logo após ligadura endoscópica (considerar isso nas questões, eu até posso iniciar Propanolol no quadro agudo)
