Hémorragies en grossesse Flashcards
Quelles sont les causes possibles d’hémorragies vaginales au premier trimestre?
Causes non obstétricales : vulve, vagin, col, endocol, anus et appareil urinaire
Causes obstétricales :
- Avortement
- Grossesse ectopique
- Môle hydatiforme
Comment définit-on un avortement?
Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception, notion de poids (500 g)/ avant 20 semaines
Avortement spontané
20 à 25% des grossesses
À cause d’anomalie de développement ou chromosomiques
Hémorragie et nécrose
Saignements, dlr, col fermé et grossesse évolutive à l’écho? Tx?
Menace d’avortement
- Tx : observation, repos
Qu’est-ce qui nous permet de savoir si la grossesse est évolutive ou arrêtée?
L’échographie (même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse encore positif, il permet de dx avortement inévitable)
La sonde vaginale qui permet d’identifier un coeur foetal à 5-6 semaines
Les dosages de b-HCG (avant qu’on puisse identifier à écho, dosage double N tous les 2 jours)
Saignements importantes col ouvert
Avortement inévitable
(les signes présage que l’expulsion de l’oeuf va se faire prochainement)
*Parfois on peut voir une grossesse arrêtée à l’écho
Avortement incomplet vs complet?
Incomplet = seulement une partie de l'oeuf a été expulsée Complet = tout l'oeuf
Quel est le tx d’un avortement inévitable et d’un avortement incomplet?
Saignements et douleurs importants : curetage
Saignements et douleurs minimes (une fois qu’écho a montré que pu en évolution)
- Attendre que l’expulsion se fasse spontanément (on appelle ça l’expectative)
- Donner du misoprostol (prostaglandines) selon protocole précis de surveillance (entraine contractions utérus et augmente chances de faire fausse couche spontanément)
- Dilatation & curetage (mais on est bcp + conservateur maintenant alors on essaye vrm les 2 options plutôt) = sous anesthésie locale ; on gèle de chaque côté du col, on dilate et ensuite on utilise instrument pour aspirer contenu de l’utérus est vidé de son contenu ; à ce moment les saignements arrêtent
Ensuite = important de faire contrôle écho pour ê certain que la cavité utérine est bien vide
- Tjrs le choix entre les 3 options sauf si saignement abondant avec instabilité hémodynamique = curetage nécessaire
Avortements habituels
3 ou + consécutifs
Peut ê causé par hormone, infection, insuffisance cervico-isthmique
Investigation et tx : Souvent complexe, souvent dans des cliniques spécialisées
Les différents types d’avortement
Spontané Habituels ou répétés Provoqué Interruption volontaire de grossesse Septique
En gros les 4 catégories = menace d’avortement, avortement inévitable, avortement incomplet et avortement complet
Complications des avortements
- Infection (rarement, mais infection à bas bruit peut augmenter risque de grossesse ectopique et de stérilité)
- augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance cervico-isthmique (si dilatation et curetages de façon répétée)
- Hémorragies, rarement graves
Informations générales de la grossesse ectopique
environ 1/200 grossesses
Nombreuses causes dont infection pelvienne antérieure (FR principal = gens qui ont déjà fait infections ex. salpingite ; petits fils de la trompe peuvent ê endommagées et embryon reste pris dans ampoule)
Le + souvent dans l’ampoule tubaire
Évolution : avortement ou rupture dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large
Douleurs, aménorrhée, saignements, syncope, masse pelvienne, TA diminuée, pouls augmenté, anémie, T° légère, leucocytose
Grossesse ectopique
- Mais c’est très variable comme sx
- *Dlr = constante, + d’un côté
Dx de grossesse ectopique
À taux de 1500 UI de b-HCG il devrait y avoir un sac gestationnel intra-utérin visible à l’écho, donc s’il y a rien dans la cavité utérine = forte suspicion. On peut confirmer par laparoscopie qui peut d’ailleurs permettre le tx
Sinon progression anormale de b-HCG
Ddx de grossesse ectopique
- Salpingite aiguë et chronique
- Menace d’avortement
- Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
- Torsion d’un kyste ovarien
- Appendicite
Tx de la grossesse ectopique
- Chirurgical : le + souvent = conservateur (salpingostomie plutôt que salpingectomie)
- Trompe = tellement vascu qu’on a ø besoin de la refermer, elle se referme par elle-même mais il faut qd même s’assurer que ø de saignement actif et on fait hémostase a/n de la trompe
- Médical : qd dx fait tôt, on peut essayer tx au Méthotrexate pour éviter chx
Cas particuliers de grossesse ectopique
- Interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus,
- Combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique aussi appelée grossesse hétérotopique
- Abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal; la grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
- Ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire,
- Cervicale :au niveau du col utérin.
Qu’est-ce qu’une môle hydatiforme et quel est sa fréquence ainsi que son allure et son pronostic?
Prolifération néoplasique bénigne du placenta, danger = transfo maligne (en choriocarcinome, 5%) ou danger d’hémorragie importante
*fécondation par 2 spermatozoide ou 1 qui se dédouble = dans les 2 cas y’a pu de matériel de la mère = juste paternel et ø d’embryon
Environ 1 pour 2000 grossesses
Bon pronostic
- Saignements
- Vomissements importants
- Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
- Kystes de l’ovaire
- Prééclampsie précoce possible
Mole hydatiforme
* Vomissements importants = en raison du HCG augmenté
Kystes de l’ovaire = hyperstimulation par HCG
Comment faire le dx d’une mole hydatiforme?
- Clinique : les hémorragies, le volume utérin augmenté, les kystes de l’ovaire, les vésicules, la prééclampsie précoce
- Paraclinique : b-HCG ++ élevé
- Aspect typique à l’écho
Quel est le traitement de la mole hydatiforme?
Évacuation par curetage, mais risques d’hémorragies ou de perforation de l’utérus
- Surveillance post tx = capitale pour dépister le + tôt possible un choriocarcinome. = dosage sériés b-HCG pour 6 mois. La pte doit avoir contraception efficace.
**Chimiothx si choriocarcinome
Qu’est-ce qui est important de vérifier lors de saignement pte, à tous les trimestres?
Le groupe sanguin de la pte, car si elle est Rh- on doit administrer des Ig (Winhro) pour prévenir le développement d’une iso-imunisation
Quelles sont les répercussion des hémorragies en grossesse?
Hémodynamie maternelle et conséquences pour l’embryon et le foetus
Comment détecter si l’avortement aura lieu ou non?
Écho : on peut utiliser une sonde vaginale, on devrait voir à 5 semaine un sac et la vésicule vitelline dans la cavité utérine à 5 semaines et demi, ce qui confirme la grossesse [parce que juste un sac à ce moment là pourrait ê un pseudo sac] et à 6 semaines on devrait avoir un coeur foetal positif
- Saignement
- Douleur
- Débris / caillots intra-utérin
Avortement incomplet
les débris dans l’utérus entretiennent le saignement
Comment faire pour vérifier si l’avortement est réellement complet?
vérifier avec l’écho que la cavité utérine est bien vide, on vérifie avec une écho antérieure si possible et sinon on fait le suivi des b-HCG
Quelle évaluation faut-il faire lors d’un saignement de 2e ou 3e trimestre?
Origine : digestive ou urinaire? Voies génitales basses?
Importance du saignement
Placenta praevia? DPPNI?
Quelle sont les étiologies possibles d’un placenta praevia?
Grossesses gémellaires (placenta + large et étendu), multipares, ptes + âgées [semble ê le facteur déterminant] ou césarienne antérieure (placenta semble attiré par les cicatrices)
- 1/200 grossesses (0,5%)
Quels sont les différentes formes de présentation d’un placenta praevia?
- placenta recouvrant total
- placenta recouvrant partiel
- placenta marginal (le bord inférieur arrive juste a/n de la marge de l’orifice interne du col)
- placenta bas inséré (< 2 cm du col) [le + souvent, presque 50%]
Présentation clinique du placenta praevia?
Hémorragie indolore de la fin du 2e ou du 3e trimestre (s’explique par formation du segment inférieur), risque hémorragie abondante de sang maternel
*La première hémorragie = rarement fatale, on la qualifie de capricieuse pcq on sait ø qd elle va survenir ou se répéter ni son abondance
Comment faire le dx de placenta praevia?
Écho endovaginale, mais surtout PAS de toucher vaginal ad éval complète (car risque d’hémorragie importante)
Tx de placenta praevia?
**Le principe de traitement est : seulement lorsque l’utérus sera vide seront écartés les risques d’hémorragie.
Dépend de l’importance du saignement et de l’âge gestationnel
- Pour grossesse à terme : césarienne
- Pour grossesse préterme et hémorragie cessée (le + fréquent) : hospitalisée au centre tertiaire, corticostéroïdes si < 34 sem et 6 jours, césarienne si saignements abondants ou ad terme si tout est stable
- Pour pte en travail : césarienne d’urgence si on est ø capable d’arrêter le travail, peu importe l’âge de la grossesse
- Pour pte en hémorragie sévère : césarienne d’urgence peu importe âge gestationnel
**Le risque de saignement maternel augmente en césarienne alors important d’avoir sang en réserve pour faire transfusion PRN. Risque d’hystérectomie aussi, qd ø possible d’assurer hémostase, surtout si placenta accreta (mais rare).
Anomalies pouvant être associées au placenta praevia?
placenta accreta : placenta inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
placenta increta : inséré + profondément dans myomètre
placenta percreta : traversele myomètre
Quelles sont les étiologies possibles de DPPNI?
- Parité (facteur déterminant)
- Âge maternel
- Hypertension chronique ou dû à la grossesse (dans environ 50% des cas)
- Rupture prématurée membranes (particulièrement post décompression soudaine)
- Trauma abdominal / surdistention
- Tabagisme / Cocaïne
- Thrombophilies
- Fibromes utérins
- Grossesses multiples, hydramnios
- Léiomyomes utérins (fibromes), en particulier ceux placés derrière insertion placentaire
- 1/150 grossesses
** Il faut toujours se souvenir que le risque de survenue d’un DPPNI lors d’une autre grossesse est élevé. On peut considérer que le risque est multiplié par dix.
Saignement vaginal, contractions, sensibilité ou dlrs utérines, dlrs lombaires, tétanie utérine et anomalies du coeur foetal possible
DPPNI
Anomalie coeur foetal peut ê dû à perfusion moins bonne à cause du décollement
Le saignement glisse le long des membranes et est en partie évacué par le vagin, mais une certaine qté peut restée derrière le placenta, ce qui irrite l’utérus et crée les contractions [dans certains cas grave le sang peut tellement s’accumuler que ça crée un décollement complet = mort du bb et pte en choc
Quelles sont les formes sévères de DPPNI?
Hémorragie importante
Contracture utérine et dlr
Ad décès fœtal
Choc hypovolémique
Complications graves qui peuvent survenir :
Coagulopathie Insuffisance rénale Apoplexie utéro-placentaire [Utérus Couvelaire –> hématome]
Comment fait-on le dx de DPPNI?
- Clinique
- Parfois écho (aide à éliminer placenta praevia, mais permet souvent ø de visualiser l’hématome rétro placentaire)
- Parfois test de kleihaeur (on met Hb en contact avec acide pour isoler Hb du foetus)
** le diagnostic devrait être porté lorsqu’une patiente présente une hémorragie provenant de l’utérus et que le placenta est normalement inséré; ceci, quelle que soit l’importance de l’hémorragie et des signes et symptômes associés.
Quel est le tx du DPPNI?
Pour une forme légère
- > 37 sem : accouchement sous surveillance, césarienne PRN (aucun intérêt à continuer la grossesse, juste + de risques)
- < 37 sem : cortico si < 34 sem et 6 jours, accouchement si hémorragie importante ou détérioration du bien-être foetal
continuer saignement en externe si stabilité post 7-10 j et planifier accouchement entre 37 et 39 sem selon l’évolution
Pour une forme sévère
Urgence qui va nécessiter réanimation agressive. Si foetus vivant = césarienne d’urgence, sinon on rompt membranes pour stimuler travail et espérer éviter césarienne (mais si hémorragie trop importante = césarienne même si bb mort)
*Pour l’accouchement = vaginal le + souvent, mais césarienne si hémorragie massive
Grossesse avec hypoTA et saignements abondants, que fait-on?
Césarienne d’urgence, peu importe le nb de semaines de grossesse
Qu’est-ce qu’un placenta praevia?
Placenta situé a/n ou ++ près de l’orifice interne du col (- de 2cm)
Explique un peu l’évolution d’un placenta praevia
On voit souvent placenta recouvrant ou inséré bas lors de l’écho à 20 sem. Qd c’est le cas = faire écho (endovaginale) de contrôle pour la localisation placentaire vers 32 sem
Souvent insertion placentaire = ø définitive, elle remonte avec formation de segment inférieur
Pronostic du placenta praevia?
Vrm bon dans pays occidentaux, mais encore fléau dans pays en voie de développement. *Important de rester vigilant, ø faire manoeuvres intempestives qui pourraient entrainer hémorragies catastrophiques et transfert de bb prématuré dans centre tertiaire pour avoir soins intensifs néonatals
Qu’est-ce qu’un DPPNI
Décollement prématuré du placenta normalement inséré (décollé avant l’accouchement, mais bien inséré)
Synonymes : hémorragie rétro placentaire, hématome rétro placentaire, abrupto placenta, ablation, séparation prématurée du placenta normalement inséré
Quelles sont les formes légère et intermédiaire de DPPNI?
Légère : saignement vaginal peu abondant, SV normaux, quelques contractions ou tonus de l’utérus augmenté, coeur foetal pas ou peu perturbé = la forme la + fréquente
Intermédiaire : entre sévère et légère, toute autre forme peut exister
Anatomopathologie du DPPNI
Hémorragie initiale dans décidua basais puis hématome se forme. Il va rester derrière le placenta (hémorragie cachée) ou, le plus souvent, décoller et s’extérioriser à la vulve (hémorragie extériorisée)
