Développement utérin (exagéré ou insuffisant)

Question 1

Quoi faire lors d’un développement utérin anormal (autant insuffisant qu’exagéré)?

Answer 1

Réévaluer l’âge de grossesse = primordial

**Attention car tous les moyens perdent de la précision + la grossesse évolue

Moyens cliniques :

• Date des dernières règles
• Date du test de grossesse positif
• Cycle menstruel
• Date d’arrêt des anovulants (s’il y a lieu)
• Examen pelvien au début de la grossesse
• Date de détection du cœur fœta
• Perception des premiers mouvements fœtaux par la mère, par le médecin
• Hauteur utérine

Moyens paracliniques :
- Écho (mesure céphalo-caudale ad environ 13 semaines)
Idéalement une échographie devrait être prescrite vers 12 semaines chez toutes les femmes enceintes. Cette échographie permet de dépister précocement les grossesses gémellaires et de mesurer la clarté nucale dans le cadre du dépistage génétique en plus de confirmer l’âge de grossesse.

Question 2

Causes de développement utérin exagéré

Answer 2

Avant 20 semaines :

• Môle hydatiforme
• Masse pelvienne associée (léiomyome, kyste de l’ovaire, masse non gynécologique)
• Grossesse gémellaire (mais + rare à cette âge de grossesse, avant 20 sem ça se fait par écho)

Après 20 semaines :

• Grossesse multiples
• Hydramnios (excès de liquide amniotique)
• Hydrops foetalis ( œdème généralisé au niveau du fœtus avec ascite, épanchements pleuraux, péricardiques; le volume du liquide amniotique est augmenté, le placenta est épaissi. Peut résulter d’une allo-immunisation ou d’une cause non immune (hydrops non-immun).)
• Db
• Masses pelviennes (mais peu fréquent)

Question 3

Quelles sont les complications fréquemment rencontrées lors de grossesses gémellaires?

Answer 3

1- Avortement spontané
2- Mortalité périnatale augmentée
3- Enfants de petits poids (par prématuré ou retard de croissance) –> les 2 complic les + fréquentes
4- Malformations
5- Syndrome de transfuseur-transfusé
6- Hypertension maternelle
7- Anémie maternelle (par hémorragie et déficience en fer
ou par déficience en folates)
8- Complications placentaires (DPPNI ou placenta praevia)
9- Autres hémorragies maternelles (atonie utérine, césariennes)
10- Complications funiculaires [cordons ombilicaux] (procidence, enlacement nœuds des cordons, vasa prævia)
11- Hydramnios
12- Travail obstétrical compliqué (travail prématuré ou inefficace)
13- Présentations fœtales anormales

Question 4

Qu’est-ce qui définit les jumeaux non-identiques?

Answer 4

2 ovules fécondés par 2 spermatozoïdes différents
Dizygote
Comme frères et soeurs normaux (pas le même matériel génétique)
Grossesse dichoriales-diamniotiques. Mais parfois vers fin de grossesse placentas peuvent s’accoler et former une seule masse placentaire. Les chorions s’accolent et il y a donc juste 3 membranes qui séparent les bb

2/3 des grossesses gémellaires = di-di

Question 5

Qu’est-ce qui définit les jumeaux identiques?

Answer 5

Fécondation d’un seul ovule qui va ensuite se diviser.
Monozygote, obligatoirement le même sexe et ont le même capital génétique (mais le milieu dans lequel ils sont élevés peut créer des différences)
Disposition des placentas et membranes dépend du moment de division (voir autre question)

La fréquence des grossesses monozygotes est relativement constante à travers le monde avec une grossesse monozygote pour 250 naissances et est indépendante de la race, de l’hérédité, de l’âge maternel et de la parité, contrairement aux grossesses dizygotes.

Question 6

Qu’est-ce que la superfécondation?

Answer 6

Phénomènes très rare où les fécondations résultent de relations sexuelles différentes et éventuellement de pères différents

Question 7

Quelles sont les dispositions possibles des placentas en fonction de la séparation du zygote (pour des jumeaux monozygotes)

Answer 7

• Séparation avant 4 jours : dichoriale-diamniotique (28%)
• Entre 4 et 8 jours : monochoriale-diamniotique (70%)
• Après 8 jours : monochoriale-monoamniotique, donc ø de membrane qui sépare les foetus (2%)
• Si séparation trop tardive = jumeaux siamois

Question 8

Comment faire le dx des grossesse gémellaires?

Answer 8

Écho autour de 12 sem
(pour tx de fertilité = souvent écho précoce)
*Attention, parfois un des sacs disparait (vanishing twin)

Question 9

Conduite en grossesse gémellaire?

Answer 9

Tout faire pour prévenir prématurité et retard de croissance :

• Diagnostic précoce de la gémellité et de la chorionicité (échographie)
• Visites plus fréquentes,
• Conseils hygiéno-diététiques
• Mise au repos relative
• Surveillance du col, en particulier par l’échographie vaginale
• Échographies régulières pour surveillance de la croissance fœtale

Question 10

Quand a généralement lieu l’accouchement de grossesses gémellaires?

Answer 10

Âge moyen = 36 semaines
*Taux de césarienne de + de 50%

Mais on fait systématiquement une césarienne entre 32 et 34 semaine pour les monochorioniques

**Accouchement à haut risque, surtout pour le 2e bb

Question 11

Quelles sont les complications possibles qui sont plus fréquentes en grossesses multiples?

Answer 11

• Anomalie de la fonction utérine (dysfonction utérine)
• Présentations anormales
• Procidence du cordon
• DPPNI
• Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine)

Question 12

Quelles sont les causes de dév insuffisant?

Answer 12

• Mort foetale
• Retard de croissance intra utérin (RICU)
• Oligohydramnios

Question 13

Quels sont les dx et conduite à suivre pour la mort foetale?

Answer 13

Dx : cessation de mouv foetaux, arrêt de progression hauteur utérine, écho

Conduite : déclencher le travail après investigations des causes possibles
* Possibilité de survenue d’anomalies de coagulation si rétention foetoplacentaire se prolonge

Question 14

Comment définit-on le retard de croissance?

Answer 14

En clinique on utilise les percentiles ; deux écarts types en dessous de la moyenne (ce qui serait l’estimation la plus logique pour définir le RCIU) correspond bien au 3e perceptible. Par contre à cause des facteurs imprécis (âge de la grossesse et tables de poids de référence) l’estimation du poids foetale est imprécise. Donc on garde une marge de sécurité et on suspecte juste un RCIU qd poids foetal ou périmètre abdominal < 10e perceptible pour l’âge de la grossesse

Question 15

Pourquoi il est important de dx et surveiller les foetus avec un RCIU?

Answer 15

La morbidité et la mortalité périnatales augmentent considérablement au fur et à mesure que le perceptible du poids diminue

Question 16

Quelles sont les causes possibles de RCIU?

Answer 16

• Facteurs parentaux; parents petits, surtout la mère
• Faible prise de poids maternelle
• Infections fœtales (rubéole, cytomégalovirus toxoplasmose, etc.)
• Malformations congénitales
• Anomalies chromosomiques, en particulier les trisomies
• Prise de médicaments, drogues, pendant la grossesse (anticonvulsivants, narcotiques,
  alcool, tabac)
• Maladie hypertensive, surtout chronique
• Maladie rénale chronique
• Hypoxie chronique, anémie maternelle
• Anomalie du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio-angiomes,
  insertion marginale ou vélamenteuse du cordon)
• Grossesses multiples, grossesse prolongée,
• Thrombophilie

Question 17

Qu’est-ce qu’un retard symétrique?

Answer 17

Le RCIU concerne tous les organes
Commence tôt dans grossesse
Infection du foetus ou anomalies constitutionnelles ou des chromosomes
1/3 des RCIU
Moins bon pronostic

Question 18

Qu’est-ce qu’un retard asymétrique

Answer 18

Certains organes + touchés que d’autres ; volume foie et muscles souvent diminué, mais cerveau intact
Écho = mesures céphaliques N mais périmètre ado diminué
Souvent à cause d’insuffisance placentaire, la plupart du temps à cause d’HTA
2/3 des RCIU, souvent fin 2e ou pendant 3e trimestre
Bon pronostic si dx fait à temps

Question 19

Comment dx le RCIU?

Answer 19

ø facile, seulement 50% détectés par dx clinique
*écho de routine entre 34 et 36 semaines = très discutée

Penser à RCIU particulièrement qd :

1. Pte est à risque à cause de mode de vie, statut socio-économique, ATCD ob ou maladie qu’elle a
2. Prise de poids insuffisante pendant grossesse
3. Hauteur utérine < N

Qd suspicion = faire écho de croissance. On estime le poids foetal avec diamètre bipariétal, périmètre abdominal et longueur du fémur

Question 20

Quelle est l’investigation à faire en présence de RCIU?

Answer 20

Bilan sanguin pour infections congénitales
Prise de TA
Bilan de prééclampsie

*+ RCIU = précoce ou sévère, + il y a risque de patho sous-jacente, donc dans ces cas on fait analyse chromosomique

Question 21

De quelle façon peut se faire l’analyse chromosomique?

Answer 21

Amniocentèse ; facile et peu de risque mais pas de résultat avant 2-3 semaine pour culture cellulaire
FISH et QF-PCR : deux techniques immunologiques + rapides (ø de culture cell nécessaire) = détectent les trisomies les + fréquentes en 48-72 h

Question 22

Quelle est la conduite à suivre en cas de RCIU?

Answer 22

ø de tx en soi
Accouchement qd pte à terme
Surveillance étroite qd b prématuré pour gagner de la maturité foetale en restant sécuritaire –> autant pour bb que maman
Tests et suivi dans centre tertiaire :
- Estimations sériées du poids fœtal aux 2 semaines (fig. VIII-4)
- Test de réactivité fœtale
- Profil biophysique
- Échographie doppler de la circulation fœtale: les artères ombilicales, l’artère cérébrale moyenne et le ductus venosus sont les sites de prédilection de cette échographie doppler. ** meilleur outil pour éval bien-être foetal en RCIU

*Risque de césarienne en travail = accru

Question 23

Le méconium qd RCIU… what is that?

Answer 23

Ces fœtus en retard de croissance auront souvent émis des matières fécales (méconium) dans le liquide amniotique. En effet, lorsque l’hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (cœur, cerveau, surrénales, rein).
Cette redistribution se fait en particulier aux dépens des intestins, ce qui entraînerait l’émission de méconium. À la naissance, il faudra surveiller attentivement ces nouveau- nés qui sont à risque d’avoir des complications respiratoires en raison de la présence de méconium.

Question 24

Quel est le pronostic du RCIU?

Answer 24

Retard asymétrique : bon si dx fait à temps. On peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard.
**Attention pour ø interrompre grossesse d’un fœtus juste petit constitutionnellement.

Retards symétriques : beaucoup - bon car fœtus atteints gravement, par malformation, anomalie chromosomique ou infection qui a laissé des séquelles qui peuvent ê importantes.