Hemorragias del tercer trimestre

Question 1

Placenta previa

Answer 1

Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior de modo que puedo incluir el orificio cervical interno (OCI). La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre.

Question 2

Clasificación de placenta previa

Answer 2

• placentas oclusivas
- Placenta oclusiva total (tipo I): ocluye totalmente el OCI.
-Placenta oclusiva parcial (tipo II): cubre parcialmente el OCI.

• placentas no oclusivas
-Placenta marginal (tipo III): llega hasta OCI sin sobrepasarlo (0-2 cm)
-Placenta lateral o de inserción baja (tipo IV): no llega al OCI (de 2 a 7 cm)

Question 3

Etiología de placenta previa

Answer 3

En general es desconocida. Son factores favorecedores la multiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices (cesáreas anteriores) o patología uterina, la gestación múltiple y el tabaco.

Question 4

Clínica de placenta previa

Answer 4

El síntoma típico es la aparición de una hemorragia episódica, roja, abundante, recurrente e indolora. El Estado materno se correlaciona con la pérdida hemática. El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa más frecuente de muerte fetal.

Question 5

Diagnóstico de placenta previa

Answer 5

El diagnóstico clínico se sospecha por las características de la metrorragia. La técnica de elección para el diagnóstico de la ecografía (después de las 28 semanas). Nunca debe realizarse el tacto vaginal en estos casos porque podemos desprender la placenta y originar una hemorragia que puede ser fatal.

Question 6

El diagnóstico se confirma con

Answer 6

Ecografía del tercer trimestre

Question 7

Por qué la ecografía del segundo trimestre no es fiable

Answer 7

Porque el 50% de las placentas de inserción baja se convierten en placentas de inserción normal al formarse el segmento inferior a lo largo del tercer trimestre

Question 8

Pronóstico materno en la placenta previa

Answer 8

Son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento a veces deben transfundirse. La CID NO ES FRECUENTE.

Question 9

Pronóstico fetal en placenta previa

Answer 9

Muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad.

Question 10

Actitud ante una hemorragia grave en placenta previa

Answer 10

Cesárea urgente sea cual sea la edad gestacional

Question 11

Si la hemorragia es leve

Answer 11

dependerá de la madurez fetal: feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de inserción baja): parto vaginal

Feto maduro y PP oclusiva: cesárea.

En casos en los que la placenta ocluya menos el 10% del OCI y la paciente esté de parto, se puede intentar parto vaginal

Question 12

Actitud ante un feto inmaduro en placenta previa

Answer 12

Ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para la maduración pulmonar.

Question 13

Es una de las contraindicaciones de la tocó lisis

Answer 13

Sangrado por placenta previa

Question 14

Actitud ante un feto muerto en placenta previa

Answer 14

Parto vaginal, salvo PP oclusiva total

Question 15

Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI)

Answer 15

Consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina. Es la segunda causa más frecuente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, después de la placenta previa. Tiene una incidencia de 1 de cada 120 partos.

Question 16

Etiología del abruptio placentae

Answer 16

Poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes:
-Multiparidad
-Madre añosa (mayor de 35 años)
-HTA (factor que más claramente se asocia al abruptio), preeclampsia
-Enfermedades renales, diabetes
-Toxemia
-Rotura prematura de membranas brusca, cordón umbilical corto, descomprensión brusca en la rotura prematura de membrana de un polihidramnios
-Traumatismos, amniocentesis
-Déficit de ácido fólico
-Tabaco y cocaína
-Hipofibrinogenemia congénita
-Presencia de anticoagulante lúpico en sangre

Question 17

Por qué se debe suplementar con ácido fólico en el tercer trimestre

Answer 17

Porque previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia

Question 18

Clínica del abruptio placentae

Answer 18

-desprendimiento leve o incipiente (<30%): no se produce afectación materna ni fetal. La sangre queda retenida formandose un hematoma retroplacentario o sale al exterior, hemorragia escasa normalmente oscura; puede ir acompañada de una leve molestia en hipogastrio. El útero puede no relajarse entre las contracciones.

-desprendimiento moderado (30-50%): se produce un dolor uterino continuo que aparece de forma brusca o gradual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El útero está hipertónico y es doloroso a la palpación.

-Desprendimiento masivo (>50%): dolor brusco y persistente por la gran hipertonía uterina. Al final se produce una infiltración sanguínea del miometrio que le impide contraerse, causando una atonía muy difícil de revertir. Es el útero de Couvelaire, de aspecto atigrado por dicha infiltración. La hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto presenta sufrimiento importante o está muerto. La madre está claramente afectada y al final se produce el choque hipovolémico.

Question 19

Diagnóstico del abruptio placentae

Answer 19

Clínica y ecografía

Question 20

Pronóstico del abruptio placentae

Answer 20

Peor para el feto. La mortalidad materna es menor del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50 al 70%.

Question 21

Tratamiento del abruptio placentae

Answer 21

El tratamiento fundamental es finalizar la gestación lo antes posible.
Si el efecto está vivo: extracción urgente.
Si el feto está muerto y las condiciones materna lo permiten: parto vaginal.

Es importante tratar el choque hipovolémico y las alteraciones de la coagulación

Question 22

Complicaciones del abruptio placentae

Answer 22

-alteraciones de la coagulación (10%)
-insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolémico
-Embolismo de líquido amniótico (raro)
-Hemorragias en el alumbramiento
-Útero de Couvelaire
-Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria

Question 23

Constituye la causa más frecuente de coagulación intravascular diseminada en la gestación

Answer 23

DPPNI

Question 24

Rotura de vasa previa

Answer 24

Es poco frecuente. Se produce cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas en lugar de en el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se produce el sangrado

Question 25

Clínica de vasa previa

Answer 25

Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al producirse la ruptura de la bolsa (espontánea o artificial) ocasionando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un buen estado materno.

Question 26

Diagnóstico de vasa previa

Answer 26

De manera clínica por la presencia de vasos que laten en la bolsa amniótica

Question 27

Tratamiento de vasa previa

Answer 27

Cesárea urgente

Question 28

Rotura uterina

Answer 28

Es raro que se produzca. Está en relación con la presencia de una cicatriz uterina previa más el uso excesivo de prostaglandinas y oxitocina

Question 29

Rotura uterina inminente

Answer 29

Va a precedida por una serie de signos y síntomas. La gestante presenta dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada, sobre todo en el segmento inferior. En la exploración física podemos observar el anillo de retracción patológica de Bandl (distensión marcada de segmento uterino inferior con ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar al ombligo), el signo de Frommel (estiramiento exagerado de los ligamentos redondos que se palpan como cuerdas en tensión) y el signo de Pinard (edema cervical con sangrado oscuro).

Question 30

Rotura uterina consumada

Answer 30

Se palpan las partes fetales inmediatamente por debajo del tejido celular subcutáneo, se produce una hemorragia interna que puede dar signos de descompensación hemodinámica materna.

Question 31

Signo más frecuente de rotura uterina

Answer 31

Trazado de FCF desalentador con desaceleraciones variables de la FCF que puede evolucionar a desaceleraciones tardías.
Requiere laparatomía urgente. Tiene una mortalidad fetal del 30%.

Question 32

Hemorragias 3er T