Hemorragia Digestiva Baixa Flashcards
Hematêmese: Definição e o que significa clinicamente vômito com sangue vivo?
vômito com sangue
Coloração:
De vermelho vivo a tom de borra de café
Vômitos com sangue vivo (com ou sem coágulos) = hemorragia recente ou em atividade
Hematêmese significativa é geralmente seguido de que sinal clinico?
Hematêmese significativa é geralmente seguida de melena
Definição e causa de Melena
- Fezes negras(borra de café ou piche)
- Resultante de decomposição bacteriana da
hemoglobina na luz intestinal - Pode permanecer por vários dias após
interrupção do sangramento ativo ou maciço
Definição: Hematoquezia
Hematoquezia
- Eliminação de sangue vivo pelo ânus.
Definição: Sangramento Oculto
Sangramento Oculto
Hemorragia insuficiente para alterar a coloração fecal (detecção laboratorial)
V ou F “Sangramento oculto pode apresentar anemia, mas nunca sinais de repercussão hemodinâmica aguda.”
V
Quais são os dois quadros clínicos que devem ser diferenciados como causa de hematoquezia?
- Necessita de diferenciação com HDB e
sangramento colorretal
Qual é mais frequente HDA ou HDB? e qual a população mais afetada em frequência pela HDB?
A HDB é menos frequente do que HDA
Mais frequente em indivíduos idosos
Qual é a característica mais frequente na duração do sangramento na maioria dos casos? e na minoria de 10%?
85% cessa espontaneamente ou em até 48 horas.
10 % dos casos o sangramento é contínuo.
Descreva clinicamente como são essas hemorragias e suas possibilidades, consequências
A intensidade do sangramento inclui desde hemorragias de curta duração, sem repercussão hemodinâmica e sem queda mensurável nos níveis de hemoglobina, até hemorragias maciças (taquicardia e hipotensão).
Definição de HDB
É todo sangramento agudo no trato gastrointestinal que ocorre após o ângulo de Treitz.
Delimitação anatômica e função do ângulo de Treitz
ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal (junção que é responsável por fixar o intestino). Ele possui a função de limitar o trato gastrointestinal superior. Também conhecido como flexura duodeno jejunal
Quais são as partes compreendidas por patologias de HDA e HDB?
Classificação dos sangramentos na HDB (3)
Classificados em 3 grupos:
- Oculto,
- Lento,
- Maciço.
Caracterize clinicamente o sangramento baixo oculto e sua detecção
Sangramento baixo oculto:
- Perda sanguínea não é exteriorizada
Detecção:
- Anemia hipocrômica e microcítica
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Características clínicas do Sangramento baixo lento (5)
Sangramento baixo lento:
- Hematoquezia ou melena
- Sem alterações hemodinâmicas significativas
- Perda sanguínea lenta
- Índices hematimétricos baixos
- Perda crônica de sangue
Características clínicas do Sangramento baixo maciço (2)
Sangramento baixo maciço:
- Instabilidade hemodinâmica
- Perda aguda de > 15% do vol. sanguíneo
- Sangue atua como laxativo no TGI,
provocando trânsito rápido. Cuidado na análise da cor do sangue!
Porque devemos ter cuidado na análise da cor do sangue no sangramento baixo maciço?
- Sangue atua como laxativo no TGI,
provocando trânsito rápido. Cuidado na análise da cor do sangue! - a presença de sangue no trato gastrointestinal (TGI) pode afetar a cor do sangue, tornando difícil determinar a origem da hemorragia.
- o sangue pode agir como um laxante natural, causando aumento do trânsito intestinal e diminuindo o tempo que o sangue tem para ser metabolizado pelo organismo. Isso pode fazer com que o sangue pareça mais brilhante e vermelho vivo, mesmo que a hemorragia esteja ocorrendo em uma área mais distal do TGI, como no cólon.
Portanto, a análise da cor do sangue pode ser enganosa e não é uma forma confiável de determinar a origem da hemorragia.
Locais mais frequentes de HDB
- Representa 10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva aguda.
- 95% cólon
- 5% no intestino delgado
Manifestações Clínicas de HDB (3) mais 3 sub
-Hematoquezia;
- Melena;
- Alguns pacientes podem cursar com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica:
Hipotensão postural;
Síncope;
Choque hemorrágico;
3 principais afecções de HDB com origem no cólon? (+4) se der
Origem no cólon
- Doença diverticular
- Angiodisplasia
- Neoplasia
Outras
- Doenças anorretais
- Colite infecciosa / isquêmica / actínica
- Pós-polipectomia
- Doença inflamatória intestinal
3 principais afecções de HDB com origem no delgado? (+4) se der
Origem no delgado
- Angiodisplasia
- Erosões ou úlceras
- Doença de Crohn
Outras
- Radiação
- Divertículo de Meckel
- Neoplasia
- Fístula aortoentérica
Subgrupos: Causas mais comuns (por ordem de frequência) -> Crianças
Subgrupos Causas mais comuns (por ordem de frequência)
Crianças: Intussuscepção (uma alça dentro da outra)
Adultos <50 anos Divertículo Meckel, Colite infecciosa, Doenças anorretais e Doenças inflamatórias intestinais
Adultos >50 anos Doença diverticular dos cólons, Ectasias vasculares, Neoplasias, Isquemia mesentérica
Imunodeprimidos Considerar sarcoma de Kaposi em delgado, Colite por citomegalovírus ou Linfoma
Subgrupos: Causas mais comuns (por ordem de frequência) -> Adultos < 50 anos
Adultos <50 anos:
1. Divertículo Meckel,
2. Colite infecciosa,
3. Doenças anorretais e
4. Doenças inflamatórias intestinais
Subgrupos: Causas mais comuns (por ordem de frequência) -> Adultos > 50 anos
Adultos >50 anos
1. Doença diverticular dos cólons,
2. Ectasias vasculares,
3. Neoplasias,
4. Isquemia mesentérica
Subgrupos: Causas mais comuns (por ordem de frequência) -> Imunodeprimidos
Imunodeprimidos
1. Considerar sarcoma de Kaposi em delgado,
2. Colite por citomegalovírus ou
3. Linfoma
Definição de divertículo colônico e sua causa fisiopatologica
- Pequenas hérnias de mucosa intestinal nos pontos de fragilidade da parede do órgão, formando pequenas bolsas.
Causas fisiopatológicas para divertículo colônico
- Desequilíbrio nas pressões intestinais, dietas pobre em fibras.
- A dieta escassa em fibras (a base de carboidratos refinados/massas e proteínas/carnes ) disponibiliza pouco resíduo para a formação de bolo fecal. Esse volume fecal reduzido eleva a pressão dentro do intestino e aumenta a tensão em sua parede.
Qual é a principal causa de HDB em adultos acima de 50 anos e responsável por 30-50% dos casos de HDB em adultos?
Diverticulos colônicos
- É a principal causa de HDB acima de 50 anos.
- Responsável por 30 a 50% dos casos de HDB em adultos.
São considerados “pseudodivertículos”, pois somente a mucosa e a submucosa intestinal estão presentes na herniação.
Porque os divertículos colônicos são considerados “pseudodivertículos”?
São considerados “pseudodivertículos”, pois somente a mucosa e a submucosa intestinal estão presentes na herniação.
Porque o sangramento por diverticulo colônico é mais comum no cólon direto?
O sangramento digestivo baixo ocorre em 15% dos pacientes com diverticulose intestinal.
sangramento - mais comum cólon direito, já que os divertículos nesse local são maiores e apresentam uma base mais larga, expondo uma extensão maior da artéria penetrante à erosão.
Quais são os pacientes com maior risco de sangramento diverticular ? (2)
Pacientes hipertensos ou em uso de AINEs têm um risco maior de sangramento diverticular.
Quadro clínico do divertículo colônico
O sangramento - um único divertículo, ocorrendo na maioria dos casos na ausência de inflamação (diverticulite).
A maioria hematoquezia autolimitada.
sangramento maciço ( 50 e 70 anos de idade).
O sangramento é indolor e sem sinais de proctite.
O exame abdominal é “inocente”!
Definição e quadro clínco + fisiopato da angiodisplasia
- Malformação vascular - defeito de embriogenese.
- A angiodisplasia do cólon ou angiodisplasia intestinal consiste em vasos sanguíneos frágeis e inchados no cólon que ocasionalmente resultam em perda de sangue pelo trato gastrointestinal (TGI).
- maioria origem venosa.
- sangramentos menos intensos que os da doença diverticular ( origem vaso arterial).
Fisiopatologia da angiodisplasia
Angiodisplasia ( local mais frequente ) e porcentagem de HDB em adultos
Responsável por 20 a 30% de HDB em adultos.
mais no cólon, sendo o ceco o local mais comum.
População mais afetada em frequência pelas angiodisplasias e fatores de risco para angiodisplasia intestinal (3)
As angiodisplasias que causam hemorragia digestiva predominam nos idosos (mais de 65 anos).
Os fatores de risco para angiodisplasia intestinal são:
Estenose aórtica;
Doença de von Willebrand;
Síndrome urêmica crônica;
Clínica principal da angiodisplasia
Clínica:
- hematoquezia indolor e autolimitada.
- associação com fístulas arteriovenosas - hemorragia maciça.
Divertículo de meckel: características gerais (3)
- Anormalidade congênita mais frequente do TGI.
- Comum em pacientes com doença de Crohn (desconhecida).
- É uma das principais causas de HDB em crianças.
Causa: Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico).
Localização: Borda antimesentérica do íleo terminal (45 a 60cm antes da válvula ileocecal).
Divertículo de Meckel: causa e localização
Causa: Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico).
Localização: Borda antimesentérica do íleo terminal (45 a 60cm antes da válvula ileocecal).
Porque o divertículo de Meckel é considerado um díverticulo verdadeiro?
Divertículo verdadeiro ( formação sacular composta por todas as camadas da parede intestinal, ao contrário da doença diverticular).
Explique como o divertículo de Meckel provoca sangramento digestivo e sua Fisiopatologia geral
Contêm mucosa ectópica gástrica produz ácido clorídrico que gera um dano na mucosa intestinal, cursando com sangramento digestivo.
Características gerais do Câncer Colorretal (3) % casos HDB,
- 10% dos casos de HDB
- Diagnóstico diferencial a ser considerado.
- 3ª causa de HDB acima 50 anos
Diferenças e características da hemorragia decorrente de câncer de cólon direito e retal
A hemorragia é mais comum nos cânceres de cólon direito:
Indolor;
Intermitente;
Baixo fluxo;
Câncer retal:
Predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. Pode estar associada à constipação, tenesmo e eliminação de muco.
Outras causas: Pólipos intestinais
Pólipos intestinais:
O sangramento derivado dos pólipos pode ser decorrente da presença dos próprios pólipos ou pode surgir após o procedimento de retirada destes (pós-polipectomia).
Lesão de Dielafoy (definição, local mais comum, quadro clínico)
Lesão de Dielafoy:
Vaso arterial submucoso visível;
Embora seja mais comum no estômago, pode ocorrer também no cólon, reto e intestino delgado;
Quadro clínico: HDB de vulto;
Fissura anal: manifestações clínicas
Fissura anal:
Manifestações clínicas: Sangramento vermelho-vivo, de pequena monta, observados na toalha ou papel higiênico.
Colite: causas e origem, quadro clínico especifico da actínica
Colite:
O sangramento originário de lesão inflamatória da mucosa intestinal (colite) pode ter origem infecciosa (E.coli, CMV, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile), isquêmica, nas doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn) e actínica (irradiação pélvica).
Colite: quadro clínico geral (4)
Quadro clínico geral: Hematoquezia + dor abdominal + diarreia + febre
Conduta inicial HDB (8)
Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas ->
1. Iniciar estabilização hemodinâmica
2. Fazer acesso venoso periférico calibroso
3. Colher sangue - tipagem
4. Reposição com cristalóides
5. Transfusão de sangue
6. Cateter vesical de demora
7. Sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica -> U.T.I
8. Após estabilização hemodinâmica -> investigação diagnóstica e tratamento específico.
Diagnóstico de HDB
Anamnese, Exame Físico - Manifestações clínicas
EDA: descartar HDA.
Identifica-se mais de uma fonte potencial de hemorragia em até 40% dos pacientes com HDB, o que torna os exames diagnósticos não tão sensíveis nem específicos como a EDA na HDA.
Em 25% dos pacientes a origem do sangramento nunca é definida com precisão.
Métodos diagnósticos: exame retal
Inspeção , palpação e toque retal; anuscopia e retossigmoidoscopia
Diagnóstico de fissuras, fístulas e doença hemorroidária e varizes de reto
Tratamento
Métodos diagnósticos: colonoscopia
Colonoscopia
- Procedimento de escolha para a avaliação da HDB
- Após estabilização hemodinâmica
- Método diagnóstico e terapêutico
Achados na colonoscopia
Casos de sangramento mínimo a moderado.
Achados:
- sítio de sangramento ativo;
- coágulo aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo;
- ectasia vascular sangrante.
Cintilografia com nucleotídeos
Eritrócitos do próprio paciente são marcados com Tc99m. O sangue marcado é extravasado para a luz do TGI, criando um foco que pode ser detectado por cintilografia;
As imagens são coletadas até 24 horas após a injeção;
Preparo desnecessário
Somente diagnóstico
Guia para arteriografias – se a cintilografia for negativa ou somente positiva após várias horas, a angiografia provavelmente não será reveladora, não sendo necessária sua realização.
CINTILOGRAFIA (0,1 mL / min)
Arteriografia
Exame invasivo
Cateterização transfemoral das artérias mesentéricas superior e inferior.
Sangramento maciço e ativo
Permite avaliar os principais troncos arteriais
Extravasamento do meio de contraste
ARTERIOGRAFIA (0,5 mL / min)
Identificação de malformação arteriovenosa
Métodos terapêuticos paliativos:
Vasopressina (59-90% sucesso)
Embolização
Cápsula endoscópica
Hemorragia digestiva de origem indeterminada ou obscura -> Fonte de sangramento geralmente é o intestino delgado.
Cápsula endoscópica – com 11 x 30mm, abriga sistema miniaturizado de captura de imagem, bateria, fonte de luz e transmissor. Um receptor utilizado pelo paciente armazena as imagens.
Tratamento cirúrgico: Indicações mais frequentes (6)
Necessário para cerca de 10 a 25% dos pacientes com HDB.
Indicações mais frequentes:
Instabilidade hemodinâmica não reversível;
Necessidade de mais de 2000ml de hemoderivados em 24 horas;
Indisponibilidade de arteriografia ou recidiva hemorrágica pós tratamento não-cirúrgico;
Sangramento contínuo por 72 horas;
Tipo sanguíneo de difícil obtenção;
Pacientes com graves comorbidades.
TTO se local do sangramento identificado e se origem não descoberta
Local do sangramento identificado – colectomia segmentar com anastomose primária
Origem não descoberta – colectomia total
TTO: Colectomia Laparoscópica - características
Colectomia Laparoscópica:
- Minimamente invasiva
- Múltiplos trocateres – pinças e câmera
- CO2 para inflar o abdome
- Retirada da peça
Mapa mental: diagnóstico e manejo da HDB
