HC.3 - Therapeutische aspecten van het longcarcinoom (chirurgie en radiotherapie)

Question 1

Waarvoor gebruiken we de TNM bij longkanker?

Answer 1

Prognose!! dus de kans op 5 jaars overleving
Kan wel richting geven aan behandeling, maar bepaalt dit niet

Question 2

Hoe verlopen de betrokken lymfeklieren bij longkanker?

Answer 2

1. hilus
2. mediastinum
   Is lokale ziekte dus GEEN meta

Aan een zijde is prognostisch beter dan aan twee zijden

Question 3

Vanaf wanneer is een lymfeklier een meta?

Answer 3

Hoog in de hals of bvb liezen

Question 4

Hoe gaan over het algemeen de behandelingen van de vier stadia bij NSCLC?

Answer 4

Stadium I: lokaal
Operatie

Stadium II: lokaal (iets groter of met klieren)
Operatie evt met (neo)adjuvante therapie (chemo-immuno) of doelgerichte therapie

Stadium III: lokaal gevorderd (ingroei in grote structuren of lokale klieren)
Operatie evt met (neo) adjuvant chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie of CRT met immunotherapie

Stadium IV: uitgezaaid
Chemo en/of immunotherapie of gerichte therapie
Is systemische ziekte dus ook meer systemisch behandelen

Question 5

Wat is het doel van de behandeling bij stadium IV?

Answer 5

patient zo lang mogelijk laten leven met een zo goed mogelijke kwaliteit van leven

Question 6

Hoe beoordelen we de curabiliteit, de operabiliteit en de respectabiliteit?

Answer 6

Curabilieit: stadiering
Operabiliteit: functie onderzoek patste
Respectabiliteit: beeldvorming

Question 7

Wat doen we bij functie onderzoek van de patient?

Answer 7

Stel dat longen voor een deel verwijderd moeten worden, is de patient dan nog in staat om bepaalde dingen te doen
bvb
Als patient zonder stoppen twee trappen op kan lopen, kan hij een kwab missen

Bij twijfel cardiologisch onderzoek: pneumonectomie geeft hogere druk op het hart

Voedingstoestand (spierkracht)

Performance state: zegt veel over uitkomst patient

Question 8

Welke twee typen resectie zijn er?

Answer 8

R1: microscopisch tumorweefsel achterlaten
R2: macroscopisch tumorweefsel achterlaten
R2 is niet zo zinvol

Question 9

Wat zijn de principes van een resectie bij longkanker?

Answer 9

• Anatomische resectie (primair): kwab of long
• Vrije snijvlakken = R0
• lymfeklierdissectie N1 en N2 stations –> sampelen en nakijken of kanker in

Irradicale resectie is niet zinvol

Question 10

Hoe veel van de mensen met longkanker komt bij de chirurg? Wat is de mortaliteit hierbij?

Answer 10

25%
5% bij pneumonectomie

Question 11

Hoe lang moeten mensen stoppen met roken voordat operatie?

Answer 11

Minimaal 4 weken (liefst 8)
Doordat als net gestopt is er meer mucus productie waardoor meer hoesten en meer pulmonale complicaties

Question 12

Wat is belangrijk om pulmonale complicaties te voorkomen/verminderen?

Answer 12

Chest fysiotherapie
- pre-operatief beginnen
- verminderd aantal pulmonale complicaties (mn bij hoog risico pt)
- voor opgeven sputum
- mobilisatie 3-4x/dag
- voorkomen aspiratie

Question 13

Wat is de standaard therapie bij stadium I en II NSCLC?

Answer 13

Chirurgie

Question 14

Wat is naast chirurgie een behandeloptie bij stadium I en II NSCLC?

Answer 14

Als medische inoperabel of weigering chirurgie –> hoge dosis RT (stereotactische RT)

Question 15

Wat is de recidief kans bij operatie/RT bij stadium I en II NSCLC? Waardoor?

Answer 15

30-40% vaak < 2 jaar
Micrometa’s die niet op te sporen zijn met de huidige stageringsmethodfs
Vaak meta’s in hoofd waardoor slechte uitkomst

Question 16

Wat kan gedaan worden om de recidief kans te verkleinen bij stadium I en II NSCLC?

Answer 16

Adjuvante chemo geeft een overlevingsvoordeel 5 jaar: 5-15%

Question 17

Wat is de nieuwste behandelmethode bij stadium I en II NSCLC?

Answer 17

Immunotherapie –> nog niet vergoed/heel duur
Progressie vrije overleving stijgt

Question 18

Hoe behandelen we stadium III NSCLC?

Answer 18

Lokaal gevorderd: meta’s achter stermum of ingegroeide tumor

CRT gevold door immunotherapie (= multi modaal)

Question 19

Wat is belangrijk bij RT voor de longen?

Answer 19

Let op hart want zagen tijdje oversterfte door cardiale problemen

Question 20

Wat is het probleem bij CRT?

Answer 20

RT: lokaal primaire tumor
chemo: systemisch (evt micrometa’s)

Concurrent is beter dan sequentieel maar meer toxiciteit
Heel veel bijwerkingen vaak op oesophagus
- oesophagitis
- mucositis
- pijn bij slikken
- sondevoeding soms
- afvallen (pijnmedicati + PPI)
Bijna altijd wel over zonder langdurige gevolgen

Question 21

Wat is de behandeling van NSCLC bij stadium IV?

Answer 21

• chemo
• doelgerichte therapie (mutaties)
• immunotherapie

Question 22

Wat is de uitkomst van chemo bij gevorderd NSCLC?

Answer 22

• objective response rate 35%
• median survival 9-11 mnd
• 1 year survival 40%

Question 23

Welke mutatie kunnen we goed behandelen met een doelgerichte therapie?

Answer 23

EGFR mutatie (vaak niet-rokers) reageert goed op een TKI

Doelgerichte therapie:
- 5jr overleving 50-60%: werkt heel goed maar wel altijd blijven behandelen

Question 24

Wat is kenmerkend voor de mutaties in adenocarcinomen?

Answer 24

Vaak heel veel zeldzame

Question 25

Welke groep mensen laten een goede respons zien op immunotherapie?

Answer 25

Veel mutaties (vaak door roken) omdat veel neo antigenen

Hoge PDL-1 expressie op tumor

Question 26

Wanneer is er sprake van een hoge PDL-1 expressie?

Answer 26

> 50% van tumor aankleurt

Aangrijpingspunt immune checkpoint inhibitors

Question 27

Wat is de plaats van immunotherapie in de behandeling van longkanker?

Answer 27

Bij NSCLC zonder behandelbare genetische afwijkingen

• PDL-1 hoog (>50%) in tumor dan ICI
• PDL-1 laag (<50%) combinatie van ICI en chemo

Question 28

Wat is de behandeling van kleincellig LC van de vier stadia?

Answer 28

In principe zoals bij NSCLC
- St I en II: operatie met adjvuant chemo
- St III: CRT
- St IV: chemo (vaak meta’s)

Question 29

Wat kunnen we niet doen bij kleincellig LC in tegenstelling tot NSCLC?

Answer 29

Beperkt immunotherapie en geen doelgerichte therapie

Question 30

Wat doen ICI?

Answer 30

De CD8+ cel wordt geremd in activiteit door normaal de APC met
- CTLA-4 op CD80/86
- PDL1 op PD-1
Tumor zorgt voor expressie van PDL1 waardoor CD8+ cel wordt geremd en deze de tumor niet meer aanvalt

Door het blokkeren van de remming van de CD8+ blijft deze actief en gaat deze de tumor wel aanvallen

Question 31

Wie maakt de richtlijnen voor de behandeling?

Answer 31

ESMO = The European Society for Medical Oncology

Question 32

Waarmee kan kleincellige longkanker relatief goed aangepakt worden?

Answer 32

Omdat het zo agressief is en snel deelt reageert het heel goed op chemotherapie

Question 33

Wat is de 5jr overleving van mensen met
- hoge PDL-1 expressie
- ALK translocatie
- EGFR mutatie

Answer 33

PDL-1 (25% NSCLC): 32%
ALK+ (3-5% NSCLC): 63%
EGFR+ (10-15% NSCLC): 50%

Question 34

Wat is de TN-classificatie?

Answer 34

T1 = ≤ 3 cm
T2 = > 3 cm en ≤ 7 cm
T3: > 7 cm OF additionele noduli indezelfde kwab als primaire tumor OF tumor met directe uitbreiding naar de thoraxwand, diafragma, pericard of hoofd bronchus
T4: uitbreiding naar mediastinum, hart, grote vaten, trachea of WK OF noduli in andere ipsilaterale kwab OF aanwezigheid van pleuravocht

N1: Ipsilateraal peribronchiaal, hilair, intra-pulmonaal
N2: Ipsilateraal mediastinaal, subcarinaal
N3: Contralateraal mediastinaal, hilair OF supra-claviculair