Handläggning akuta diagnoser. Flashcards
Utredning aortadissektion
- Hjärt-kärlstatus. Tecken på aortainsufficiens. Blåsljud från a karotis eller subklavia. Blodtrycksmätning i bägge armarna. Bred palpabel bukaorta. Blåsljud över bukaorta.
- EKG (normalt i 30 %).
- Arytmi- och blodtrycksövervakning.
- Ekokardiografi (TTE), bra vid proximal dissektion. Esofaguseko-kardiografi (TEE) visar även distal dissektion och kan ersätta DT. Arcus aortae och distala delen av ascendens är svårundersökta.
- Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK.
- DT thorax med kontrast.
- MR, bra metod vid stabil cirkulation och för uppföljning.
Om diagnosen dissektion kan fastslås eller uteslutas med en undersöknings-metod är det bra (TTE+TEE alternativt DT). Vid kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas.
Behandling aortadissektion
- Smärtbehandling med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv till smärtfrihet, upprepas vb.
- Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200-300 mg.
- Alternativ till labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5+5+5(+5) ml långsamt iv för puls- och blodtrycksreglering.
- Sänk systoliskt blodtryck till 120 mmHg med inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml. Starta med 0,25 μg/kg/min och öka dosen var 5:e min i steg om 0,25 μg/kg/min vb.
Vidare handläggning aortadissektion
Kirurgisk eller medicinsk behandling
Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas vid dissektion i aorta ascendens (typ A). Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart!
Vid dissektion utgången från aorta descendens (typ B) kontaktas kärlkirurgjour för diskussion. Akut kärlkirurgi rekommenderas vid dissektion med komplikation, t ex när kärlförsörjningen till vitala organ är hotad, vid hotande ruptur/tecken på pågående blödning eller retrograd utbredning av dissektionen till aorta ascendens.
Medicinsk terapi rekommenderas vid okomplicerade dissektioner i aorta descendens och har samma korttidsresultat som kirurgisk behandling i dessa fall. Sen kirurgisk reparation kan alltid övervägas.
Utredning anafylaxi.
Blodprov: P-Tryptas.
Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk
17
anafylaxi. Provet ska helst tas inom 1-3 timmar från symtomdebut. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi. Tryptas bör också tas för att utesluta systemisk mastocytos, som i sällsynta fall orsakar återkommande oförklarliga anafylaxier.
Behandling prehospitalt på anafylaxi.
Prehospitalt
Vid anafylaxi ges behandling enligt punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med anafylaxi (t ex efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges ”profylaktiskt” vid förnyad exposition.
1. Inj med adrenalinpenna (0,3-0,5 mg ) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum.
2. Inhalation salbutamol (Ventoline) eller terbutalin (Bricanyl) 4-6 doser vid obstruktivitet. Kan upprepas efter 10 minuter.
3. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st.
4. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten).
5. Patienten ska helst ligga ner med höjd fotända. Sittande ställning vid obstruktivitet och illamående. Hastig uppresning av patienten kan leda till livshotande blodtrycksfall.
Behandling på sjukhus anafylaxi.
• Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im eller adrenalinpenna 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum.
• Om hypotension eller medvetslöshet trots upprepad behandling med adrenalin intramuskulärt enligt ovan tillkalla intensivvårdsläkare.
Ge inj utspädd Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 ml långsamt iv (2 min) under EKG-övervakning. OBS! Lägre styrka (0,1 mg/ml). Upprepa efter 2 minuter om patienten inte förbättras.
• Vid obstruktivitet inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5–2,0 ml (2,5–10 mg) i nebulisator alternativt egen inhalator med bronkdilaterare 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter.
• Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm ställning.
• Ge oxygen minst 5 l/min.
• Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck.
• Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st. Undvik Tavegyl, som ger sedering och risk för blodtrycksfall.
• Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten). Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja eller kräks.
• Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat).
• Graviditet utgör ingen kontraindikation för anafylaxibehandling.
Observationtid vid anafylaxi?
• Anafylaxi grad 1 observeras i minst 4 timmar.
18
• Anafylaxi grad 2 observeras i minst 8 timmar.
• Anafylaxi grad 3 observeras i minst 12 timmar.
Utredning metabolisk acidos.
Utredning
Syra-basstatus. Många apparater mäter samtidigt laktat.
Blodprover: Elektrolytstatus, urea, osmolalitet, leverstatus. Etanol, metanol och etylenglykol i oklara fall. U-Calciumoxalatkristaller vid misstanke om etylenglykolintoxikation. Salicylat m fl läkemedelsanalyser vb. U-Ketoner eller B-Ketoner.
Olika anledningar till metabolisk acidos?
Laktatacidos Ketoacidos Njurinsufficiens Renal tubulär acidos Förgiftningar Förlust av alkali Tillförsel av syror Medfödda metabola syndrom
Beskriv olika anledningar till laktatacidos och behandling.
Laktatacidos
Laktathalten i plasma är normalt under 1 mmol/l. Vid laktatacidos är P-Laktat >4 mmol/l. En ökning av P-Laktat kan orsakas av flera mekanismer. Korrigering av laktatacidos med buffert iv är kontroversiell och bör ej utföras rutinmässigt.
• Generell allvarlig cirkulationsstörning med hypoxi eller ischemi i vävnaderna, t ex lungödem, kardiogen chock, sepsis och tillstånd efter hjärt-lungräddning. Laktatnivåerna är vanligen 3-15 mmol/l. Det finns ett samband mellan höga laktatnivåer och dålig prognos för denna grupp. Behandling: Åtgärda underliggande orsak till hypoxi och
39
cirkulationsstörning. Ge oxygen och ofta även inotropa medel.
• Blockering av syretransport i blodet (kolmonoxidförgiftning, methemoglobinemi och andra hemoglobinopatier) eller intracellulärt (cyanidförgiftning). Intracellulärt metabolt block (metformin, sepsis). Behandling: 100 % oxygen vid CO- och cyanidförgiftning. Specifika åtgärder vid cyanidförgiftning. Dialys vid metformininducerad laktatacidos.
• Mycket lågt syreinnehåll i artärblod på grund av uttalad anemi eller låg syremättnad (SaO2 <50 %; PO2 <4 kPa). Detta är en ovanlig orsak till laktatacidos. Behandling: 50(-100) % oxygen, blodtransfusion.
• Lokal cirkulationsstörning omfattande större kärlområde, t ex mesenterialkärlsocklusion eller stopp i bencirkulationen. Sällan värden över 10 mmol/l. Behandling: Kärlkirurgi.
• Plötsligt ökad laktatproduktion, t ex efter kraftig kroppsansträngning eller efter ett generellt krampanfall. Behandling: Ingen åtgärd.
• Leverskada med reducerad metabolisering av laktat. Om cirkulationen i övrigt är intakt ses laktat omkring 3-5 mmol/l. Sepsis ger övergående hämning av levermetabolismen. Behandling: Åtgärder mot leversvikt mm.
Beskriv olika former av ketoacidos. Behandling?
- Diabetesketoacidos. Högt P-Glukos. U-Ketoner +++. Behandling: Se Diabetesketoacidos (Intensivvård vid uttalad acidos pH<7,0-7,2 (beroende på lokala rutiner) eller påverkat allmäntillstånd.).
- Svältketoacidos. Kan även utlösas av kraftiga kräkningar. Mild ketoacidos. Normalt eller lågt P-Glukos. Behandling: Näring, vätska, eventuellt inj vitamin-B1 50 mg/ml 2 ml iv under 2-3 dagar.
- Alkoholketoacidos kan uppträda hos kroniska alkoholister något-några dygn efter avslutande av alkoholdebauche. U-Ketoner + eller ++ (framförallt bildas β-hydroxybutyrat som ej ger maximalt utslag på urinstickan). P-Glukos är normalt eller lågt. Behandling: Inj vitamin-B1 i profylaxdos. Näring + vätska.
exempel på förgiftningar.
Etylenglykol, metanol, salicylsyra.
Övrigt; alla förgiftningstyper som allvarligt kan störa cirkulationen eller leverfunktionen kan ge acidos av varierande typ. Exempel på preparat: Paracetamol, järn, nitroprussid, hjärtläkemedel, theofyllin, TCA m fl.
Beskriv kort om njurinsufficiens och behandling av den.
Reducerad utsöndring av vätejoner, fosfat, sulfat mm. Acidos kan utvecklas vid P-Kreatinin >250 μmol/l eller P-Urea >25 mmol/l. Behandling: Natriumbikarbonat iv eller och dialys.
Definera Metabolisk alkalos
Arteriellt pH >7,45 och base excess >+3 mmol/l. Standardbikarbonat (aktuellt bikarbonat vid standardiserat kolsyreinnehåll) är >28 mmol/l. Respiratorisk alkalos orsakas av hyperventilation och utvädring av koldioxid. Kronisk hyperventilation leder till sänkt bikarbonat och base excess.
Orsaker till metabolisk alkalos.
Förluster via tarmen - hypokloremisk hypokalemisk alkalos. Förlust via kräkning, stomi, nasogastrisk slang. Laxantiamissbruk. OBS, behandling med Ringer-Acetat bidrar till hypokloremisk alkalos (använd NaCl 9 mg/ml).
• Kalium- och kloridförluster via njurarna (loop- och tiaziddiuretika, aldosteronism eller Cushingsyndrom, stort lakritsintag (mineralkortikoid effekt), sällsynta ärftliga tillstånd (Bartters syndrom).
• Kronisk tillförsel av alkali som inte kan kompenseras genom ökad utsöndring av bikarbonat. Mjölk-alkalisyndromet uppkommer vid kroniskt intag av stora mängder calciumkarbonat (kalktabletter, vissa antacida, mjölk, ”bakpulver”). Höga doser kaliumcitrat (Kajos) leder till alkalos.
• Alkalos posthyperkapni. Vid hyper-/normoventilation, under ventilator-behandling efter kronisk andningsinsufficiens.
Klinisk bild vid metabolisk alkalos.
- Irritabilitet, hyperreflexi vid hypocalcemi (ökad proteinbindning).
- Muskulär svaghet, muskelkramper, ileus och polyuri vid uttalad hypokalemi.
- Syrabas-status visar alkalos, ökat pH. Bikarbonat och base excess ökade. Kompensatorisk hypoventilation leder till ökat PaCO2.
Utredning vid misstänkt metabolisk acidos.
Blodgas med elektrolyter.
Blodprover: Elektrolytstatus inklusive klorider.
Behandling av metabolisk alkalos
Mild alkalos kräver vanligen ingen specifik behandling. Korrigera orsaken till minskad bikarbonatutsöndring. Metabolisk alkalos svarar vanligen bra på infusion av NaCl 9 mg/ml. Vid samtidig hypokalemi och hypermineral-kortikoid orsak bör man åtgärda underliggande orsak. Även angiotensin-receptorblockerare/ ACE-hämmare kan övervägas.
När ska man misstänka sepsis?
Misstänk sepsis vid sannolik infektion + minst 2 av nedanstende tecken
S chock (systoliskt blodtryck <90 mmHg)
T temperatur >38,5 eller <36 grader C eller frossa
O oxygen (saturation <90 % på luft)
P puls >90/min
P påverkad eller förvirrad patient
A andningsfrekvens >20/min
”STOPPA SEPSIS”! Frikostig screening med laktat vid infektionsmisstanke och påverkade vitalparametrar. Laktat ≥4 mmol/l bör föranleda skyndsam behandling och monitorering på högre vårdnivå.
