Handläggning akuta diagnoser. Flashcards
Utredning aortadissektion
- Hjärt-kärlstatus. Tecken på aortainsufficiens. Blåsljud från a karotis eller subklavia. Blodtrycksmätning i bägge armarna. Bred palpabel bukaorta. Blåsljud över bukaorta.
- EKG (normalt i 30 %).
- Arytmi- och blodtrycksövervakning.
- Ekokardiografi (TTE), bra vid proximal dissektion. Esofaguseko-kardiografi (TEE) visar även distal dissektion och kan ersätta DT. Arcus aortae och distala delen av ascendens är svårundersökta.
- Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK.
- DT thorax med kontrast.
- MR, bra metod vid stabil cirkulation och för uppföljning.
Om diagnosen dissektion kan fastslås eller uteslutas med en undersöknings-metod är det bra (TTE+TEE alternativt DT). Vid kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas.
Behandling aortadissektion
- Smärtbehandling med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv till smärtfrihet, upprepas vb.
- Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200-300 mg.
- Alternativ till labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5+5+5(+5) ml långsamt iv för puls- och blodtrycksreglering.
- Sänk systoliskt blodtryck till 120 mmHg med inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml. Starta med 0,25 μg/kg/min och öka dosen var 5:e min i steg om 0,25 μg/kg/min vb.
Vidare handläggning aortadissektion
Kirurgisk eller medicinsk behandling
Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas vid dissektion i aorta ascendens (typ A). Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart!
Vid dissektion utgången från aorta descendens (typ B) kontaktas kärlkirurgjour för diskussion. Akut kärlkirurgi rekommenderas vid dissektion med komplikation, t ex när kärlförsörjningen till vitala organ är hotad, vid hotande ruptur/tecken på pågående blödning eller retrograd utbredning av dissektionen till aorta ascendens.
Medicinsk terapi rekommenderas vid okomplicerade dissektioner i aorta descendens och har samma korttidsresultat som kirurgisk behandling i dessa fall. Sen kirurgisk reparation kan alltid övervägas.
Utredning anafylaxi.
Blodprov: P-Tryptas.
Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk
17
anafylaxi. Provet ska helst tas inom 1-3 timmar från symtomdebut. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi. Tryptas bör också tas för att utesluta systemisk mastocytos, som i sällsynta fall orsakar återkommande oförklarliga anafylaxier.
Behandling prehospitalt på anafylaxi.
Prehospitalt
Vid anafylaxi ges behandling enligt punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med anafylaxi (t ex efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges ”profylaktiskt” vid förnyad exposition.
1. Inj med adrenalinpenna (0,3-0,5 mg ) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum.
2. Inhalation salbutamol (Ventoline) eller terbutalin (Bricanyl) 4-6 doser vid obstruktivitet. Kan upprepas efter 10 minuter.
3. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st.
4. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten).
5. Patienten ska helst ligga ner med höjd fotända. Sittande ställning vid obstruktivitet och illamående. Hastig uppresning av patienten kan leda till livshotande blodtrycksfall.
Behandling på sjukhus anafylaxi.
• Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im eller adrenalinpenna 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum.
• Om hypotension eller medvetslöshet trots upprepad behandling med adrenalin intramuskulärt enligt ovan tillkalla intensivvårdsläkare.
Ge inj utspädd Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 ml långsamt iv (2 min) under EKG-övervakning. OBS! Lägre styrka (0,1 mg/ml). Upprepa efter 2 minuter om patienten inte förbättras.
• Vid obstruktivitet inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5–2,0 ml (2,5–10 mg) i nebulisator alternativt egen inhalator med bronkdilaterare 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter.
• Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm ställning.
• Ge oxygen minst 5 l/min.
• Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck.
• Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st. Undvik Tavegyl, som ger sedering och risk för blodtrycksfall.
• Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten). Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja eller kräks.
• Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat).
• Graviditet utgör ingen kontraindikation för anafylaxibehandling.
Observationtid vid anafylaxi?
• Anafylaxi grad 1 observeras i minst 4 timmar.
18
• Anafylaxi grad 2 observeras i minst 8 timmar.
• Anafylaxi grad 3 observeras i minst 12 timmar.
Utredning metabolisk acidos.
Utredning
Syra-basstatus. Många apparater mäter samtidigt laktat.
Blodprover: Elektrolytstatus, urea, osmolalitet, leverstatus. Etanol, metanol och etylenglykol i oklara fall. U-Calciumoxalatkristaller vid misstanke om etylenglykolintoxikation. Salicylat m fl läkemedelsanalyser vb. U-Ketoner eller B-Ketoner.
Olika anledningar till metabolisk acidos?
Laktatacidos Ketoacidos Njurinsufficiens Renal tubulär acidos Förgiftningar Förlust av alkali Tillförsel av syror Medfödda metabola syndrom
Beskriv olika anledningar till laktatacidos och behandling.
Laktatacidos
Laktathalten i plasma är normalt under 1 mmol/l. Vid laktatacidos är P-Laktat >4 mmol/l. En ökning av P-Laktat kan orsakas av flera mekanismer. Korrigering av laktatacidos med buffert iv är kontroversiell och bör ej utföras rutinmässigt.
• Generell allvarlig cirkulationsstörning med hypoxi eller ischemi i vävnaderna, t ex lungödem, kardiogen chock, sepsis och tillstånd efter hjärt-lungräddning. Laktatnivåerna är vanligen 3-15 mmol/l. Det finns ett samband mellan höga laktatnivåer och dålig prognos för denna grupp. Behandling: Åtgärda underliggande orsak till hypoxi och
39
cirkulationsstörning. Ge oxygen och ofta även inotropa medel.
• Blockering av syretransport i blodet (kolmonoxidförgiftning, methemoglobinemi och andra hemoglobinopatier) eller intracellulärt (cyanidförgiftning). Intracellulärt metabolt block (metformin, sepsis). Behandling: 100 % oxygen vid CO- och cyanidförgiftning. Specifika åtgärder vid cyanidförgiftning. Dialys vid metformininducerad laktatacidos.
• Mycket lågt syreinnehåll i artärblod på grund av uttalad anemi eller låg syremättnad (SaO2 <50 %; PO2 <4 kPa). Detta är en ovanlig orsak till laktatacidos. Behandling: 50(-100) % oxygen, blodtransfusion.
• Lokal cirkulationsstörning omfattande större kärlområde, t ex mesenterialkärlsocklusion eller stopp i bencirkulationen. Sällan värden över 10 mmol/l. Behandling: Kärlkirurgi.
• Plötsligt ökad laktatproduktion, t ex efter kraftig kroppsansträngning eller efter ett generellt krampanfall. Behandling: Ingen åtgärd.
• Leverskada med reducerad metabolisering av laktat. Om cirkulationen i övrigt är intakt ses laktat omkring 3-5 mmol/l. Sepsis ger övergående hämning av levermetabolismen. Behandling: Åtgärder mot leversvikt mm.
Beskriv olika former av ketoacidos. Behandling?
- Diabetesketoacidos. Högt P-Glukos. U-Ketoner +++. Behandling: Se Diabetesketoacidos (Intensivvård vid uttalad acidos pH<7,0-7,2 (beroende på lokala rutiner) eller påverkat allmäntillstånd.).
- Svältketoacidos. Kan även utlösas av kraftiga kräkningar. Mild ketoacidos. Normalt eller lågt P-Glukos. Behandling: Näring, vätska, eventuellt inj vitamin-B1 50 mg/ml 2 ml iv under 2-3 dagar.
- Alkoholketoacidos kan uppträda hos kroniska alkoholister något-några dygn efter avslutande av alkoholdebauche. U-Ketoner + eller ++ (framförallt bildas β-hydroxybutyrat som ej ger maximalt utslag på urinstickan). P-Glukos är normalt eller lågt. Behandling: Inj vitamin-B1 i profylaxdos. Näring + vätska.
exempel på förgiftningar.
Etylenglykol, metanol, salicylsyra.
Övrigt; alla förgiftningstyper som allvarligt kan störa cirkulationen eller leverfunktionen kan ge acidos av varierande typ. Exempel på preparat: Paracetamol, järn, nitroprussid, hjärtläkemedel, theofyllin, TCA m fl.
Beskriv kort om njurinsufficiens och behandling av den.
Reducerad utsöndring av vätejoner, fosfat, sulfat mm. Acidos kan utvecklas vid P-Kreatinin >250 μmol/l eller P-Urea >25 mmol/l. Behandling: Natriumbikarbonat iv eller och dialys.
Definera Metabolisk alkalos
Arteriellt pH >7,45 och base excess >+3 mmol/l. Standardbikarbonat (aktuellt bikarbonat vid standardiserat kolsyreinnehåll) är >28 mmol/l. Respiratorisk alkalos orsakas av hyperventilation och utvädring av koldioxid. Kronisk hyperventilation leder till sänkt bikarbonat och base excess.
Orsaker till metabolisk alkalos.
Förluster via tarmen - hypokloremisk hypokalemisk alkalos. Förlust via kräkning, stomi, nasogastrisk slang. Laxantiamissbruk. OBS, behandling med Ringer-Acetat bidrar till hypokloremisk alkalos (använd NaCl 9 mg/ml).
• Kalium- och kloridförluster via njurarna (loop- och tiaziddiuretika, aldosteronism eller Cushingsyndrom, stort lakritsintag (mineralkortikoid effekt), sällsynta ärftliga tillstånd (Bartters syndrom).
• Kronisk tillförsel av alkali som inte kan kompenseras genom ökad utsöndring av bikarbonat. Mjölk-alkalisyndromet uppkommer vid kroniskt intag av stora mängder calciumkarbonat (kalktabletter, vissa antacida, mjölk, ”bakpulver”). Höga doser kaliumcitrat (Kajos) leder till alkalos.
• Alkalos posthyperkapni. Vid hyper-/normoventilation, under ventilator-behandling efter kronisk andningsinsufficiens.
Klinisk bild vid metabolisk alkalos.
- Irritabilitet, hyperreflexi vid hypocalcemi (ökad proteinbindning).
- Muskulär svaghet, muskelkramper, ileus och polyuri vid uttalad hypokalemi.
- Syrabas-status visar alkalos, ökat pH. Bikarbonat och base excess ökade. Kompensatorisk hypoventilation leder till ökat PaCO2.
Utredning vid misstänkt metabolisk acidos.
Blodgas med elektrolyter.
Blodprover: Elektrolytstatus inklusive klorider.
Behandling av metabolisk alkalos
Mild alkalos kräver vanligen ingen specifik behandling. Korrigera orsaken till minskad bikarbonatutsöndring. Metabolisk alkalos svarar vanligen bra på infusion av NaCl 9 mg/ml. Vid samtidig hypokalemi och hypermineral-kortikoid orsak bör man åtgärda underliggande orsak. Även angiotensin-receptorblockerare/ ACE-hämmare kan övervägas.
När ska man misstänka sepsis?
Misstänk sepsis vid sannolik infektion + minst 2 av nedanstende tecken
S chock (systoliskt blodtryck <90 mmHg)
T temperatur >38,5 eller <36 grader C eller frossa
O oxygen (saturation <90 % på luft)
P puls >90/min
P påverkad eller förvirrad patient
A andningsfrekvens >20/min
”STOPPA SEPSIS”! Frikostig screening med laktat vid infektionsmisstanke och påverkade vitalparametrar. Laktat ≥4 mmol/l bör föranleda skyndsam behandling och monitorering på högre vårdnivå.
Utredning sepsis?
Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt-, lever- och koagulationsprover. Glukos, Vid septisk chock även DIC-prover: D-dimer, antitrombin III, fibrinogen.
Bakterieodlingar: Blod (aerob + anaerob) x 2 före första antibiotikados. Urin. Övriga odlingar: (obs får ej försena antibiotika!) odla från urin + ta urinsticka, odla från Misstänkta foci t ex nasofarynx, svalg, sputum, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura, eventuellt CVK.
Virusdiagnostik: Överväg t ex influensa snabbtest/PCR.
Övrigt: Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urin. Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion utför snabbtest för Grupp A streptokock på vävnadsvätska.
Behandling och handläggning av sepsis?
Behandling
Patient med svår sepsis bör vårdas på enhet med särskild övervakning. Patient med septisk chock är IVA-kandidat.
Handläggning
Oxygen, saturationen bör vara minst 90 %.
Vätskebehandling. Beroende på cirkulationsstatus. Ofta ges 1000 ml Ringer-Acetat första timmen. Vid allvarlig cirkulationpåverkan eller dehydrering ges mer. Ultraljud hjärta och vena cava inferior underlättar bedömning av vätskestatus mm. Systoliskt blodtryck över 90 (medeltryck >65 mmHg) eftersträvas.
Leta efter infektionsfokus. Dränera om möjligt.
Antibiotikaval innan odlingssvar föreligger
Se www.infektion.net. Kontakta infektionskonsult!
I samtliga alternativ nedan ingår inj gentamicin (Garamycin) 5(-7) mg/kg initialt som iv engångsdos. Den högre dosen ges till njurfriska patienter med svår sepsis. Ge ej aminoglykosid vid GFR <30 ml/min. Vid obesitas beräkna korrigerad kroppsvikt.
På grund av ökad distributionsvolym för betalaktamer ges en extra dos efter halva intervallet mellan första och andra dosen som tillägg till alla doseringar nedan.
Okänt fokus – cirkulationspåverkan/chock: Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3-4 + aminoglykosid iv eller cefotaxim 1-2 g x 3 + aminoglykosid iv. Om
144
sjukhusförvärvad infektion eventuellt istället meropenem 1 g x 3-4 iv
Okänt fokus – cirkulatoriskt stabil patient: Bensylpenicillin 3 g x 3 iv + aminoglykosid enligt ovan.
Neutropen sepsis: piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv eller imipenem 1 g x 3-4 iv eller meropenem 1 g x 3 iv + aminoglykosid iv enligt ovan.
Troligt bukfokus: cefotaxim 1 g x 3 iv + metronidazol 1,5 g första dagen, därefter 1 g x 1 om samhällsförvärvad. Om noskomial, misstänkt gallvägsinfektion eller chock välj istället piperacillin/tazobactam 4 g x 3 iv eller imipenem 1 g x 3 iv + aminoglykosid.
Troligt fokus urinvägar, pneumoni eller mjukdelsinfektion: Se respektive program.
Dränering av fokus
Avgörande för utgången är om ett underliggande fokus kan åtgärdas, t ex dränering av abscess, åtgärd mot tarmanastomosläckage, åtgärd mot avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK mm. Detta bör göras så fort som möjligt och senast inom 6 timmar.
Orsaker till Hypoglykemi
Hypoglykemi hos diabetiker är vanligast och kan orsakas av insulin och vissa perorala antidiabetika (sulfonylureider och meglitinider). Andra tillstånd är insulinom, binjurebarksvikt, hypofyssvikt, hypertyreoidism, malnutrition, uremi, sepsis, alkoholism, leversjukdom samt vissa tumörsjukdomar. Förekommer även efter gastric by-pass kirurgi eller annan magsäckskirurgi
Klinisk bild hypoglykemi
Illamående, darrighet, svettning, irritabilitet, ilska, förvirring. huvudvärk, hunger, yrsel, ångest, trötthet, perorala pirrningar eller stickningar, dimsyn, dubbelseende. I svåra fall medvetandeförlust, krampanfall, koma. Kan ge permanenta hjärnskador. Vilken blodsockernivå som ger symtom på hypoglykemi är varierande men vanligtvis är P-Glukos <3,5 mmol/l.
Utredning hypoglykemi.
Glukos med snabbmetod + venöst prov för P-Glukos till kemlab; patientnära apparater har dålig precision vid låga värden. HbA1c för bedömning av patientens ordinarie behandling. Om patienten inte är diabetiker, ta venöst blodprov för eventuell analys av insulin/proinsulin/C-peptid, kortisol, droger/läkemedel vilket underlättar diagnostik av insulinom, binjurebark-, hypofyssvikt, factitia mm.
