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Question 1

● GIN 01 – Síndromes de Transmissão Sexual;

1. Candidíase
2. Vaginose Bacteriana
3. Tricomoníase
4. Cervicite
5. Vaginite atrófica
6. Vaginite descamativa
7. Vaginite citolítica
8. DIP

• Úlceras genitais
  9. Dolorosas: HSV; cancro mole
  10. Múltiplas: HSV; cancro mole
  11. Sífilis
  12. Linfogranuloma venéreo
  13. Donovanose

14. Violência sexual - prescrição

Answer 1

1. Candidíase
   Candidíase
   ● Causa: Candida sp.
   ● Clínica: corrimento esbranquiçado, em aspecto de “leite coalhado”, inodoro, prurido vulvar intenso, dispareunia superficial e disúria.
   ● Diagnóstico: pH vaginal: 4,0-4,5; teste de whiff (-); presença de pseudo-hifas.
   ● Tratamento de primeira opção PCDT IST – MS: miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar, por 7
   dias OU nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar, por 14 dias.
2. Vaginose
   Vaginose bacteriana
   ● Causa: desequilíbrio da flora vaginal e crescimento polimicrobiano de bactérias anaeróbias estritas e facultativas (pp/Gardnerella vaginalis).
   ● Clínica: corrimento branco acinzentado, fino, homogêneo, de odor fétido, sem dispareunia.
   ● Diagnóstico: pH vaginal: > 4,5; teste de whiff (+); presença de clue cells.
   obs.: critérios de AMSEL 3/4
   ● Tratamento de primeira opção PCDT IST – MS: metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias OU metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador
   cheio via vaginal, à noite ao deitar, por 5 dias.
3. Tricomoníase
   Tricomoníase
   ● Causa: Trichomonas vaginalis.
   ● Clínica: corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso, odor desagradável, prurido e/ou irritação vulvar, dispareunia, colpite “em framboesa”.
   ● Diagnóstico: pH vaginal: 5,0-6,5; teste de whiff (+); presença de protozoários flagelados.
   ● Tratamento de primeira opção PCDT IST – MS: metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2 g) OU 250 mg, 2 comprimidos,
   VO, 2x/dia, por 7 dias.
4. Vaginite atrófica
   Vaginite atrófica
   ● Causa: deficiência estrogênica.
   ● Clínica: prurido vulvar intenso, ardência vulvovaginal, dispareunia, conteúdo vaginal amarelo-esverdeado.
   ● Diagnóstico: pH > 5; microscopia com solução salina com ausência de parasitas, grande quantidade de polimorfonucleares e presença de células basais e parabasais.
   ● Tratamento: reposição estrogênica local.
5. Vaginite descamativa
   Vaginite descamativa
   ● Causa: desconhecida.
   ● Clínica: vaginite purulenta, crônica, que ocorre na ausência de processo inflamatório cervical ou do trato genital superior.
   ● Diagnóstico: conteúdo vaginal purulento em grande quantidade; pH vaginal alcalino; microscopia com processo descamativo vaginal intenso, com predomínio das
   células profundas (basais e parabasais), flora vaginal do tipo 3 (ausência de lactobacilos): substituição da flora lactobacilar por cocos Gram-positivos, número elevado
   de polimorfonucleares.
   ● Tratamento: clindamicina creme a 2% – 5 g, via vaginal, por sete dias.
6. Vaginite citolítica
   Vaginose citolítica
   ● Causa: desequilíbrio do ecossistema vaginal caracterizado por diminuição do pH vaginal e elevação da população de lactobacilos.
   ● Clínica: corrimento vaginal branco, grumoso, acompanhado de prurido genital e ardor, que piora no período pré-menstrual.
   ● Diagnóstico: clínico e microscópico – aumento do número de lactobacilos, pequeno número de leucócitos, evidências de citólise e ausência de Trichomonas,
   Gardnerella ou Candida.
   ● Tratamento: alcalinização do meio vaginal com duchas vaginais com 30 a 60 g de bicarbonato de sódio diluído em um litro de água morna, duas a três vezes por
   semana.

8a. Cervicites
Cervicites
● Definição: inflamação do epitélio colunar endocervical, ou seja, do epitélio glandular do colo uterino.
● Causas: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
● Critérios de risco: parceiro com sintomas; paciente com múltiplos parceiros, sem proteção; paciente acredita ter se exposto a IST; paciente proveniente de áreas de
alta prevalência de gonococo e clamídia.
● Indicações de tratamento: mucopus endocervical OU colo friável OU dor à mobilização do colo OU presença de qualquer critério de risco.
● Tratamento de primeira opção PCDT IST – MS:
● Infecção gonocócica NÃO complicada (colo do útero): ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única.
● Infecção por clamídia: azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única ou doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias (exceto gestantes)
obs.: abstinência sexual por 7 dias

8b. DIP
- corrimento + febre + dor abd; pode apresentar SUA, dispareunia, sintomas urinários
- dx: 3M + 1m ou 1 elaborado
M: dor em BV + dor à palpação dos anexos + dor à mobilização do colo
m: febre, corrimento, leucocitose, pcr/vsg, comprovação lab de clamídia ou gonococo,
E: endometrite (AP), abscesso (RNM ou USTV), sinais de DIP (LSC)

• Classificação de MONIF:
  1. Endometrite e salpingite aguda sem peritonite - AMBULATORIAL
  2. Salpingite aguda com peritonite - HOSPITALAR
  3. Abscesso tubo-ovariano - HOSPITALAR
  4. Abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação ultrassonográfica) e abscesso acima de 10 cm = CIRÚRGICO
• Tratamento:
• Ambulatorial:
  – ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS doxiciclina 100 mg 1 cp bid por 14 dias MAIS metronidazol 250 2cp bid por 14 dias
• Hospitalar:
  – ceftriaxona 1 g IV 1x/dia MAIS doxiciclina 100 mg 1cp bid por 14 dias MAIS metronidazol 400mg IV de 12/12h. : o uso parenteral deverá ser suspenso 24h após a cessação dos sintomas e a continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias.
• Cirúrgico: ● Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano. ● Hemoperitônio. ● Abscesso de fundo de saco de Douglas.

Obs.: Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo. Porém, caso exista indicação, a remoção não deve ser anterior à instituição da
antibioticoterapia

• Complicações
  ● Precoces: abscesso tubo-ovariano; fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis; óbito.
  ● Tardias: infertilidade; gravidez ectópica; dor pélvica crônica; dispareunia; DIP recorrente

14. 1) Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM.
    Para profilaxia da sífilis, deve ser administrada penicilina benzatina 1,2 milhões UI em cada glúteo.
    2) Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única.
    Para profilaxia da gonorreia.
    3) Azitromicina 1 g, VO, dose única.
    Para profilaxia da infecção por clamídia e do cancro mole.
    4) Metronidazol 2 g, VO, dose única.
    Para profilaxia da tricomoníase.
    5) Dose única de Imunoglobulina Anti-Hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM + 1ª dose da vacina hepatite B.
    Mulheres não imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, com um e seis
    meses. As pacientes não imunizadas em situação de violência sexual ou com esquema vacinal incompleto também devem receber dose única de Imunoglobulina AntiHepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM.
    6) Para profilaxia da infecção pelo HIV, de acordo com o documento intitulado “PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PROFILAXIA
    PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) DE RISCO À INFECÇÃO PELO HIV, IST E HEPATITES VIRAIS”, publicado no final de 2017, o Ministério da Saúde advoga o
    emprego de: tenofovir (TDF – 300 mg) + lamivudina (3TC – 300 mg), um comprimido coformulado VO OU um comprimido de TDF 300 mg associado a
    dois comprimidos de 3TC 150 mg uma vez ao dia + dolutegravir (DTG 50 mg), 1 comprimido, VO, uma vez ao dia, por 28 dias (4 semanas).
    Quando indicada a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), o esquema antirretroviral supracitado é o preferencial.
    7) Levonorgestrel 1,5 mg, VO, dose única (preferencialmente) ou 0,75 mg, 2 comp., VO, dose única ou 0,75 mg, 1 comp., VO, de 12/12h, por um dia.
    Para prevenção de gestação indesejada.

Question 2

OBS 01 – Sangramentos da Primeira Metade da Gravidez: Abortamento,
Prenhez Ectópica, Neoplasia Trofoblástica Gestacional e Doença
Hemolítica Perinatal;

Answer 2

> Primeiras 20 semanas
- abortamento: ou <500g
- GE
- doença trofoblástica

> > Abortamento:
++ anormalidades cromossômicas: trissomias ( (+)16 - 100% letal), monossomia do X. OBS.: > 35-40 anos
- desordens anatômicas (IIC), MF uterinas, sinéquias
- desordens endócrinas: ins lútea (precoce), doença da tireoide, DM
- infecções: rubéola, cmv, parovirus, hiv, sífilis
- trombofilias hereditíarias: não há recomendação para rastrear
— SAF:
- trombose arterial/venosa
OU
- abortamento de repetição (3 ou + < 10 semanas)
- óbito fetal após 10 semanas
- parto prematuro por PE<34 semanas
+
- LES
- anticardiolipina gg ou igm
- antibeta2GP igg ou igm
TTO: AAS + heparina profilática
- AAS + hepatina terapêutica se HMP de trombose

PRECOCE <12s
TARDIO 12-20s
HABITUAL 3 ou + consecutivos
– colo uterino
– usg
> ameaça: colo fechado, BCF+, betahcg +; sintomáticos + repouso relativo
> inevitável/em curso: COLO ABERTO; aguardar 8s ou esvaziamento uterino; igg anti-RH
> abortamento completo: betahcg neg ou em queda, colo FECHADO
> abortamento INCOMPLETO: betahcg neg ou em queda, colo uterino ABERTO+ ou fechado usg com restos ovulares; esvaziamento uterino + rhogan
> infectado: beta neg, colo aberto, usg com restos + febre; esvaziamento + CLINDA/GENTA + rhogan
> retido: beta neg ou em queda, colo fechado, usg >=7mm sem BCF; repetir usg, esvaziamento, rhogan
– ovo anembrionado: usg sg:25mm sem embrião, rhogan questionável
— AMIU até 12s
- >12s: curetagem
- ocitocina; MISOPROSTOL

ICC: dilatação indolor (abortametno tem cólica
- amputações do colo, dilatação do colo, fatores congênitos, partos laboriosos
- feto normal
- dx: hsc, hsg, vela de hegar
- dx: dilatação do colo indolor, colo curto , dilatação cervical
- tto: cerclagem entre 12 e 16 semanas

abortamento eletivo:
- terapêutico
- violência sexual - termo de consentimento, até 20s, sem BO, mas tem q notificar violencia contra a mulher
- anencefalia

> Gestação ectópica:
- FR: DIU, cx tubária prévia, GE prévia, DII (cílios), tabagismo, endometriose, FIV
+ TUBÁRIA (AMPOLA); istmo é a que mais rompe
- dor abd, amenorreia, sangramento
- dx: betahcg - limite discriminatório: < 1500 - repetir; >= 1500 - achar SG
- usg: + anel tubário; pseudosaco gestacional
- se inst hemod: laparotomia
- se estavel: lsc; MTX - antagonista do ac fólico (íntegra, saco<3,5cm, beta<5000, sem BCF); expectante se baixo <1000 e decrescente + estável

> Doença trofoblástica
- proliferaçaõ anormal do trofoblasto: náuseas e vômitos, sangramento vaginal, útero maior q IG; emissão de vesículas; útero em sanfona; PE precoce; cistos tecaluteínicos;
- FR: >40a, hx prévia, inseminação artifical, tabagismo, abortamento prévio
– benigna: mola hidatiforme - completa (46 xx ou xy; beetahcg muito elevado) x incompleta (69; betahcg pouco elevado)
usg: tempestade de neve; dx com AP
TTO: vacuoaspiração; NÃO USAR MISO
Malignização: betahcg - elevação por 2 semanas; estabilização por 3s; ou ausência de negativação em 6m
Controle pós-molar: betahcg semanalmente até zerar 3 neg após mensalmente até 6m do 1o resultado negativo
– maligno:
- mola invadora - após mola hidatiforme
- coriocarcinoma - pós mola, gestação normal, aborto ou ectópica
- tumor trofoblástico de sítio placentário
TTO: QT obs.: possibilidae de cura mesmo se mx