Cirurgia Flashcards
CIR 01 – Síndrome de Hipertensão Porta;
Cirrose: h porta x ins hepática
Ascite, circulação colateral, esplenomegalia (anemia), varizes esofágicas, encefalopatia (amônia) = hipertensão porta - aumento > 5mmHg
- v porta: (v gástrica E desemboca) v esplênica + v mesentérica sup obs v mesentérica inf desemboca na esplênica
Classificação: pré, intra (pré, sinusoidal, pós) e pós-hepática
- antes dos sinusoides: sem tanta ascite; muitas varizes
- depois dos sinusoides: mais ascite, sem tantas varizes
1. Pré: trombose de veia porta (trombofilia); trombose segmentar (v esplênica) - pancreatite crônica - varizes de fundo gástrico isolado
2. Intra
a. pré: esquistossomose (ovo->fibrose pré-sinusoidal) - não cursa com muita ascite
b. sinusoidal: cirrose - ascite + varizes
c. pós: doença veno-oclusiva (v centrolobular) - pcte com ca
3. Pós: Budd Chiari - trombose de v hepática; trombose de v cava inferior (edema de mmii); ins tricúspide/pericardite (edema mmii, turgência jugular)
Varizes: pressão > 10mm; >12mm - risco de ruptura
Abordagem:
1. nunca sangrou (profilaxia primária): BB (vasoconstrição da v esplênica) OU ligadura elástica
2. Hemorragia Dig Alta
– estabilização hemod
– investigação + tto agudo: EDA de urgência (em até 12-24h) + ligadura (ou escleroterapia - mas pcte cirrótico não coagula direito) // vasoconstritor esplancnico (TERLIPRESSINA ou octreotide ou vasopressina ou somatostatina) // se não resolve: balão (não é uma medida definitiva) ou TIPS (permite tx) ou Cx (shunt não seletivo: porto -> cava)
– prevenção de complicações: PBE por 7 dias (por translocação favorecida pela diminuição da perfusão intestinal/isquemia da parede) - ceftriaxone EV -> norfloxacino VO; ressangramento (BB + ligadura ou tips ou tx ou cx eletiva SELETIVA - segmento da v porta - esplenica - -> cava)
Cirrose = EDA!!!
sd hipertensão porta - ascite + hepatomegalias
bastante ascite - depois do sinusoide
hepatomegalia - depois do fígado - budd chiari, v cava ou doenç cardíaca
s turgencia jugular ou edema de mmii— exclui v cava e doença cardíaca
= budd chiari - uso de ACO, irmão com trombofilia
— ascite? USG; piparote, skoda (percussões radiais, maciço na lateral do abd), macicez móvel, toque retal, sinal da poça
investigação da ascite - paracentese - tentar definir a etiologia - GASA - transudato (h porta) x exsudato (doença do peritônio)
- se cirrose + ascite: gasa >= 1,1
- < 1,1 - neoplasia, TB, ascite pancreatica
- ascite por cirrose:
1. restrição de sódio <2g
obs- perda de líquido p 3o espaço, ativação do SRAA (aumenta liq intravascular)
(restrição hídrica se hiponatremia dilucional)
2. diurético: furosemida + espironolactona (porque diurese aumenta o SRAA) - META: no máx -0,5kg/dia (sem edema) ou -1kg/dia (se edema de mmii)
3. paracentese de alívio sn - retirar o máx possível
> 5l: repor albumina - 6-10g por litro de cada litro (não apenas >5)
4. TIPS
ascite dolorosa + febre - PBE - e coli é a mais comum
- aumenta o risco de EH; SD HEPATORRENAL
- DX: paracentese - neutrófilos>250 (sempre tratar) + cultura+ monobacteriana
– neutrófilos+ mas cultura -: ASCITE NEUTROFÍLICA - TRATAR DA MESMA FORMA
– neutrófilos - mas cultura +: BACTERASCITE - tratar se sintomático (febre, dor abd); se assintomático, repuncionar
– PERITONITE SECUNDÁRIA: neutrófilos+; cultura polibacteriana; LDH alto; proteína>1g; glicose baixa — CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL, TALVEZ CX
TRATAMENTO:
1. cefalosporina 3a - CEFOTAXIMA!!! por 5 dias
2. albumina 1 e 3o dia - 1,5 + 1,0 g/kg (manter o líquido dentro do vaso - pressão oncótica)
profilaxia da PBE:
- 1a: sangramento por varizes - ceftriaxone -> norfloxacino
– se proteína<1,5, norfloxacino
- 2a: AD ETERNUM - NORFLOXACINO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- corrigir precipitantes
- laxativos: lactulose;
- atb: rifaximina, neomicina, metronidazol
- tx
SD HEPATORRENAL - IRA pré-renal (má perfusão)
- albumina + terloprissina (vasoconstritor esplancnico)
CIR 01 – Síndrome de Insuficiência Hepática
Insuficiência hepática — tgo e tgp não elevam tanto
icterícia
coagulopatia
encefalopatia
endócrino: ginecomastia, teleangiectasia, eritema palmar, hiperglicemia
anemia
Causas:
- infiltração esteatótica - alcoólica e não alcoólica
- vírus B e C
- depósito: cobre (wilson), ferro (hemocromatose)
- autoimune: colangite biliar primária, hepatite autoimune
classificação
- CHILD: beata
- MELD: bic
CHILD
5-6: A
7, 8, 9: B
>=10: C
DHGNA: resistência à insulina -> TG no fígado;
alcoolica: tgo>tgp; corpusculos de mallory
NASH - assintomático; aumento de transaminases
DX: USG
TTO: MEVS; GLITAZONA; VIT E
- HEP B CRÔNICA (hbsag >6m) EM FASE REPLICATIVA
aumento tgo e tgo, hbsag +, anti-hbs igg+, igm neg, hbeag +, antihbs neg, HBV DNA > 20 000
demais labs sp - TRATAMENTO:
- HEP B AGUDA - normalmente não trata, é exceção - tratar FULMINANTE (<1%);
- CRÔNICA: tratar (risco de CHC)
– objetivo: negativar hbsag
– ou pelo mesmo reduzir a replicação viral
— QUEM TRATAR:
1. lesão hepática:
a. aumento de TGP > 2x LSN + hbeag + ou HBV DNA > 2000 (mutante pré-core hbeag neg)
b. bx ou elastografia com atividade inflamatória
c. cirrose
d. >30 anos + hbeag +
2. lesão extrahepática - “HBV é PAN”, tem membrana e crosta
— PAN, nefrite membranosa, Gianotti-Crostti (pediatria)
3. fatores de risco: - coinfecção - HVC, HIV - ou imunosupressão (menores transaminases)
- HF de CHC
— COMO TRATAR: - INTERFERON ev (alfapenguin” por 48 semanas): hbeag positivo (sem mutação pré-core)
- TDF VO - tempo indefinido: em gestante no ultimo trimestre, hbeag negativo, PVHIV, sem resposta/tolerar IFN (reduzir cv)
- ENTECAVIR VO - tempo indefinido - se não pode usar TDF (doença renal) ou hepatopatia grave, imunosupressão/QT
- HEP C CRôNICA
– anti-HCV + (mostra contato) -»» SOLICITAR CV - positivo >6m = hep c crÔnica - tratamento x genótipo
- objetivo: resposta virológica sustentada (CV NEG POR 12-24 SEMANAS)
– QUEM TRATAR: TODOS! (inclusive aguda, que raramente identifica; obs exposição ocupacional)
– COMO TRATAR: combinação de duas drogas por 12 – 24 semanas; (Sofosbuvir), que é prescrita em todos os casos - esquema pangenotípico: VE SO
- genótipo 1: LE SO
- pode adicionar a ribavirina para otimizar o tto
Caso 3
Insuficiência hepática
- manifestações neurológicas, sintomas parkinsonianos, alterações oftalmológicas
— doença de wilson - excreção de cobre através da bile é prejudicada, mutação hereditária
- triagem: REDUÇÃO da ceruplasmina
- acúmulo na região extrapiramidal -> parkinsonismo
- doença hepática
- aneis de kayser-fleisher (lâmpada de fenda) - TEM QUE TER - patognomônico
- dx: cobre urinário ou hepático (bx); teste da mutação
- tto: quelação com TRIENTINA; CURA com TX
Caso 4
DE, cansaço, palpitações, dor em HD, EQU com cilindros hialinos, glicosúria, edema de MMII, hipermelanose na face
- cardíaco
- DM?
- sd edemigênica
— HEMOCROMATOSE: acúmulo de ferro; primária (mutação x absorção intestinal de ferro) e secundária
- EXAMES: ferritina e sat transferrina -> aumento da tranferrina e aumento da ferritina
+ 6 H’s: hepatopatia, hiperglicemia, hiperpigmentação, heart, hipogonadismo, hartrite
- dx: teste genético C282Y; bx
- TTO: flebotomia -> ferritina de 50ng/ml; o tx hepático NÃO CURA (mutação nos enterócitos)
Anatomia do fígado:
- v porta: v gástrica esquerda + v esplênica (v mesentérica inferior) + v mesentérica superior
- a hepática
– segmentação hepática
- divisão D x E - bifurcação da v porta
- setores: D lat e medial + E lat e medial - divisão pelas veias hepáticas
- 8 segmentos: vv hepáticas + v porta (inf x sup)
— sentido horário (I é posterior - lobo caudado); IV é dividido em A e B - A em cima do B
- Ligamentos
- Artérias
- Veias
Tx hepático
– Indicações:
1. Cirrose não colestática (+): hepatites, NAFLD, sd hepatopulmonar, doenças metabólicas
2. Cirrose colestática: cirrose biliar, colangite esclerosante, atresia biliar, doença de Caroli
3. Autoimune: hepatite autoimune
4. Neoplasia (critérios de Milão)
5. Outros: amiloidose, trauma, hepatite fulminante, Wilson
– Principal causa: hepatite C!!!
Depois: álcool, CHC, hepatite fulminante, autoimune
– Contraindicações ao tx:
ABSOLUTAS:
- Doença cardiopulmonar avançada
- Mx extrahepáticas
- Sepse não controlada
- Uso de SPA (interrupção por pelo menos 6 meses)
- incompatibilidade ABO
RELATIVAS:
- Instabilidade hemodinâmica
- Hipóxia grave
- PVHIV
- Doença psiq refratária
- S/ suporte social
– Complicações:
Vasculares: trombose da a hepática (HAT) (pode ser assintomático ou falência hepática fulminante) - recontrução ou trombólise ou retransplante
Biliares (+-HAT) - fístula, dx por colangiografia ou cpre - drenagem+ATB; estenose (erro técnico ou isquemia) - usg + colangio + bx - reconstrução cirúrgica
Infecção ++++ - fazer profilaxia BACT (cx) FUNG (fluco 14d + bactrim 1 ano) VÍRUS (galaciclovir- HSV x CMV por 6-12m)
Rejeição:
aguda (comum) - febre + dor abd + anorexia - dosar bilirrubinas ALTAS; TGOTGP muito elevadas - trombose;dx bx; tto com corticoide ou AC monoclonal
crÔnica = ductopênica (menos comum) - não tem o que fazer. tto re tx
● CIR 02 – Síndrome Disfágica;
Caso 1
disfagia: transferência (engasga) x condução (entala)
- neurológico (EM, ELA, AVE) x muscular (MG, dermatomiosite)
- distúrbio motor (entala sólido e líquido) x obstrutivo do esôfago (primeiro entala o sólido)
- bolo na garganta (disfagia) + halitose + regurgitação
– divertículo de zenker: hipertonia do EES (m cricofaringeo) + herniação da mucosa+submucosa (pseudodivertículo) +++ lado E; paciente idoso - Dx: esofagografia baritada ou contraste hidrossolúvel - imagem em adição
- Tto: <2cm - miotomia; >= 2cm: miotomia + diverticulopexia (fechar); >5cm diverticulectomia (triângulo de killian); tto endoscópico + grampeador
- complicação: perfuração (sondagem ou EDA) + mediastinite
Outros divertículos:
- médio-esofágico: por tração (+; linfonodos inflamatórios; divertículo VERDADEIRO; mais do lado D) ou pulsão (desordem musc primária; ex. acalásia)
- epifrênico: desordem musc primária (ex. acalásia)
Caso 2
- disfagia de condução (entala) + obstrutiva (entalam sólidos)
- radiografia baritada: corpo do esôfago dilatado + afilamento à passagem do contraste (em esôfago distal)
– ACALÁSIA: destruição de plexos miotentéricos (idiopático ou Chagas) = déficit de relaxamento do EEI + perda de peristalse do corpo esofagiano -> ACÚMULO DE ALIMENTO + DILATAÇÃO DO CORPO DO ESÔFAGO
- Obs: fator de risco para ca escamoso de esôfago
- CLÍNICA - Disfagia + regurgitação + perda de peso
- Dx: EDA (excluir neoplasia); ESOFAGOGRAFIA BARITADA: excluir neoplasia (sinal da maçã mordida); esôfago em bico de pássaro ou chama de vela;
– Manometria (obs. terço proximal-m esquelética- não tanto alterado): ondas aperistálticas ou simultâneas à manometria - Ddx: espasmo esofagiano distal; esôfago hipercontrátil (esôfago em quebra-nozes); CÂNCER!!
- Classificação: Rezende e Mascarenhas (grau de distensão)
I: <4 - surtos de ondas terciárias e o órgão não dilatado
II: 4-7 - ONDAS TERCIÁRIAS FREQUENTES
III: 7-10 - acinesia total do órgão
IV: >10 ou com perda de eixo - Tratamento: farmacológico (pouco resolutivo) x definitivo
Farmacológico: toxina botulínica; BCC ou nitrato antes das refeições
– Definitivo: dilatação pneumática; MIOTOMIA A HELLER + FUNDOPLICATURA (reduz RGE); POEM (laceração da musculatura via EDA; menos invasivo); esofagectomia (se IV)
Caso 3
- radiografia baritada: estreitamento laminar (pontual) do corpo do esôfago. o líquido (contraste) está passando
- provável causa: anel de schatzki (mais DISTAL); sd do steakhouse
- abaixo do anel: MUCOSA GÁSTRICA
- disfagia INTERMITENTE de CONDUÇÃO (alimentos grandes, secos)
Ddx: sd plummer-vinson - ferropenia - anel PROXIMAL
Tratamento: enzimas; balão distentor
Caso 4:
– disfagia + PRECORDIALGIA (excluir DAC)
- radiografia baritada: imagem em saca-rolha/cona de rosário
- alteração MOTORA: ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (=DISTAL); manometria - contrações/ondas simultâneas não peristálticas
- Tratamento: bala de hortelã, BCC, tricíclico; miotomia longitudinal (muito raramente)
- Ddx: esÔfago hipercrontátil (quebra-nozes): peristalse NORMAL mas com contrações HIPERCONTRÁTEIS; tratamento:
Esofagites:
Infecciosa - imunocomprometidos (ex. HIV) - candida; hsv; cmv -> odinofagia, disfagia, febre (viral); dx: EDA - placas (candida); vesículas/úlceras (Hsv) -> bx do Halo; úlcera única, profunda, linear (Cmv) -> bx dp Centro
- candida: fluconazol VO por 14d
- hsv: aciclovir VO
- cmv: ganciclovir EV
Eosinofílica - resposta imunológica alérgica + produção de ige; adultos, jovens, brancos; disfagia + pirose + impactação alimentar + dor retroesternal; EDA - aneis (aspecto de traqueia) + DX POR BIÓPSIA >= 15eo/campo; tto: retirar alimentos alergênicos; IBP em dose plena; fluticasona spray VO;
Medicamentosa - ATBs (tetraciclina, doxicilina, clindamicina), bifosfonados, AINES, sulfato ferroso, ác ascórbico; FR - ingestão inadequada (s/ água, deitado); idade avançada; fatores anatômicos = efeito irritativo direto; odinofagia, disfagia, dor retroesternal -> dx clínico; eda apenas se sintomas graves ou persistentes - úlcera focal; tratamento: retirar med + supressão ácida (IBP); resolução espontânea
● CIR 02 – Síndrome Dispéptica e Doenças do TGI superior;
Sd dispética = epigastralgia >= 1 mês
- plenitude pós-prandial;
Orgânica x funcional
- orgânica: DUP; ca gástrico
- funcional: sem causa estrutural
Quando solicitar EDA? - perfil de risco para malignidade:
- >40 anos
- sinais de alarme (emagrecimento, anemia, disfagia, odinofagia)
EDA NORMAL -> TESTAR HP
- POSITIVO: ATB
- NEGATIVO = FUNCIONAL: IBP ; sem melhora -> TRICÍCLICO -> PROCINÉTICO
Caso 5) DRGE = pirose; regurgitação (sintomas típicos-esofágicos)
- relaxamentos transitórios, frequentes e prolongados do EEI (não associados à deglutição)
- EEI hipotônico
- hérnia de hiato altera a JEG
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, pneumonia, broncoespasmo
Complicações (50%): esofagite, úlceras, estenose péptica, Barret
Diagnóstico = clínico.
EDA normal em metade dos casos - alterada se complicações
Solicitar EDA se sinais de alarme/idade/refratários
Padrão-ouro: phmetria de 24h
Tratamento:
- medidas comportamentais (perda ponderal, elevação da cabeceira do leito, evitar alimentos que agravam, fracionar dieta, não deitar logo após)
- IBP (8 semanas); interrompe; se recorrência -> sob demanda ou crônico
- sem melhora: dose dobrada (2x/dia); SE NÃO RESPONDE = REFRATÁRIO = REALIZAR EDA
Outras opções: bloqueador H2 (menos eficazes) - associar se ‘escape noturno’; procinéticos e antiácidos - alívio momentâneo
– Cirurgia antirrefluxo: fundoplicatura VLP / refratário, uso crônico de IBP, complicações (Barret é controverso); antes - phmetria 24h + esofagomanometria (escolha da técnica da fundoplicatura)
- Total (Nissen) - CI se esofagomanometria alterada (baixa pressão distal ou baixa peristalse);
- 270o: TOUPET
Esôfago de Barret - 10% evoluem para ca
- sintomas de DRGE podem involuir
- EDA: vermelho salmão;
- Dx: AP - metaplasia intestinal
- Tto: IBP + vigilância com EDA+Bx
Metaplasia: a cada 3 a 5 anos
Displasia baixo grau: ablação endoscópica ou EDA 1/1a
DIsplasia alto grau (ca in situ): ablação endoscópica ou esofagectomia distal
Adenocarcinoma invasivo
Caso 6)
Dispepsia >40-45 anos = EDA
DUP - agressão ácida contra mucosa debilitada
células parietais+bomba de prótons do fundo gástrico produzindo ácido
gastrina (céulas G do antro) - estímula a produção do ácido
histamina
nervo vago
MUCOSA - PROSTAGLANDINAS
- AINE inibe a COX - reduz prostaglandinas
H pylori
1. infecta o antro (produção de gastrina) - aumenta a produção de gastrina - aumenta ácido = HIPERCLORIDIRA
2. infecção disseminada - obs até numa hipocloridria pode haver úlcera devido ao acometimento da barreira mucosa
Classificação de Johnson
I - 60% - pequena curvatura baixa: hipocloridria
II - corpo: hipercloridria (associada à duodenal)
III - pré-pilórico: hipercloridria
IV - pequena curvatura alta: hipocloridria
Pequena curvatura = Pouco ácido
obs.: duodenal sempre em HIPERCLORIDRIA
Diagnóstico:
- jovens e sem sinais de alarme: clínico
- >40a ou sinais de alarme: EDA + bx da úlcera (gástrica)
H PYLORI:
- Invasivos (EDA): Teste rápido da urease na bx / histologia / cultura
- Não invasivos: TESTE DA UREASE RESPIRATÓRIA / sorologia / ag fecal
Tratamento:
- IBP
- Erradicação do HP (se positivo) ———- SEMPRE REALIZAR CONTROLE DE CURA APÓS TTO (EXCETO SOROLOGIA), >=4 semanas após fim do tto; se úlcera gástrica, repetir EDA
1. Claritromicina 500mg bid por 14 dias
2. Amoxicilina 1g bid por 14 dias
3. Omeprazol por 4-8 semanas
Indicações para erradicar o HP: DUP; MALT; dispepsia
Caso 7)
Indicações cirúrgicas
- Refratariedade/recidiva
- Perfuração
- Hemorragia refratária
- Obstrução
Cx : Controlar a acidez cirurgicamente + REMOVER A ÚLCERA (gastrectomia)
- vagotomia troncular + piloroplastia
- vagotomia troncular + antrectomia
– Billroth I: gastroduodenostomia (juntar os cotocos)
– Billroth II: alça aferente + gastrojejunostomia
- vagotomia superseletiva (gástrica proximal)
Tipo I (hipocloridria): Antrectomia + BI
Tipo II (hipercloridria): Vagotomia troncular + antrectomia + BII
Tipo III (hipercloridria): Vagotomia troncular + antrectomia + BII
Tipo IV (hipocloridria): Gastrec subtotal + Y de Roux
Sd pós-gastrectomia
- Dumping - perda de piloro
Precoce: distensão X sintomas motores
Tardio: sintomas metabólicos - hiperinsulinismo + hipoglicemia 2-3h após;
Tratamento: medidas dietéticas; fracionar, reduzir carbo, deitar após refeições - Gastrite alcalina- refluxo do conteúdo biliar ++ BII (alça aferente com conteúdo biliopancreático)
Dor contínua que não melhora após êmese
Tratamento: reoperar -> Y de Roux - Sd da alça aferente: SÓ em BII
Obstrução da alça aferente
Vômito bilioso (em jato) + melhora imediata (conteúdo doloroso expulsa)
Tratamento: reoperar -> Y de Roux
Caso 9)
NEM
NEM-1: Sd Wermer (os 3s Ps): Pâncreas, Pituitária, Paratireoide
- Gastrinoma -> úlcera péptica refratária (Zollinger-Ellison)
- Prolactinoma -> galactorreia
- Hiperparatireoidismo: reabsorção óssea->nefrolitíase
Hérnia de Hiato - 30% da população têm
Tipo 1 (+): não causa sintomatologia - - DESLIZAMENTO -> linha Z (JEG) acima do diafragma – TTO CONSERVADOR (DRGE)
2-4 - TRATAMENTO: CX SE GRANDE, VOLUMOSA, SINTOMÁTICA
2: ROLAMENTO - linha Z onde deveria estar - fundo gástrico hernia através do diafragma; 1% pode complicar
3: MISTA - 2 estruturas herniadas (linha Z + fundo)
4: estômago herniado + outra víscera (baço, omento, cólon)
Obs.: se >60a e grande mas assintomático, pode não operar
Zollinger-Ellison - hipersecreção gástrica de ácido
– GASTRINOMA -> estímulo à produção de HCl
- Clínica: sd dispéptica + diarreia crônica (ph mto ácido inativa as enzimas pancreáticas - esteatorreia); úlceras além da 2a porção duodenal, refratárias, múltiplas…
75% esporádicos
25% - NEM1 (PPP)
Trígono do pássaro:
- ++ duodenais
- pâncreas
- junção do cístico com o hepático
Dx: gastrina>1000 + phmetria<2
se ph>2 - sd ZE possível; excluir causas secundárias (gastrite atrófica, uso de IBP)
se gastrina<1000 - sd ZE possível
SZE possível -> teste de estimulação com secretina + dosagem de gastrina
- Localizar o tumor: trígono do pássaro / EDA, TC/RNM abd, cintilo, ecoendoscopia
Tratamento da SZE:
- farmaco: IBP em dose dobrada
- cx: sempre que possível - enucleação (peq) ou DPT
- mx: octreotide , x. embolização arterial
● CIR 03 – Hemorragia Digestiva.
● CIR 03 – Hemorragia Digestiva
Caso 1) Hemorragia digestiva alta
- hematêmese
passo 1: ABC + estabilizar o paciente
passo 2: estimativa da perda volêmica (FC, PA, FR, reposição)
(três é trinta por centro, quatro é mais do que quarenta por cento)
(tipo 1 é a metade - 15; tipo 2 é a metade 20)
– a partir da classe 3, fazer CHAD
passo 3: reposição volêmica - hipotensão permissiva
paaso 4: labs
passo 5: dieta 0
passo 6: drogas - dependem da causa
– Após estabilizar o pcte, investigar causa
1. HDA (80%) - (a montante) acima do a treitz - DUP e varizes == HEMATÊMESE e/ou melena
2. HDB (a jusante do a treitz) - divertículo e angiodisplasia == hematoquezia ou enterorragia
obs.: hematoquezia também pode estar presente da HDA
— localizar o sangramento:
- sonda nasogástrica (não é obrigatória)
- EDA (OBRIGATÓRIA) - dx + tto; se estável: nas primeiras 24h; se instável: EDA DE EMERGÊNCIA! antes da cx (1-2% não são visíveis)
– Diferenciar h porta x sem h porta
SEM: DUP; mallory-weiss; gastrite/duodenite; esofagite
COM:
> > DUP: sangramento é a complicação mais comum, principal causa de óbito, maior indicação de cx
obs.: a úlcera que mais sangra: parede posterior do duodeno (a gástrica duodenal); anterior perfura mais
- Tratamento: estabilização, EDA+clinocoendoscopico ou cx se hemorragia refratária
- FORREST (probabilidade de ressangramento):
I. ATIVA - INTERVIR
a. pulsátil
b. não pulsátil (‘babando’)
II. RECENTE
a. vaso visível - INTERVIR
b. coágulo
c. hematina (coágulo antigo)
III. SEM sangramento - base clara, fibrina
– IBP, suspensão de med causadoras, erradicação do h pylori
– forrest 1 ou 2a = adrenalina + eletrocoagulação (sem resolução, pode usar hemoclipe)
– se cx: ulcerorrafia
> > Mallory-Weiss: após vômitos vigorosos por libação alcoólica/bulimia — sangramento da MUCOSA
Dx: EDA
Tto: suporte ou terapia endoscópica ou embolização (maioria é autolimitado)
Ddx: BOERHAAVE (ruptura espontânea do esôfago) - quadro muito mais exuberante; também após hiperêmese
> > Lesão de Dieulafoy: artéria submucosa dilatada e tortuosa que sangra + na pequena curvatura, + homens 50a
Dx: EDA (80% dos casos) - ponto sangrante circundado por mucosa normal
Tto: EDA
Outras causas: ectasia vascular antral gástrica (estômago em melancia); hemobilia (sangue na via biliar - dor em hd) + melena ex. após CPRE; hemosuccus pancreaticus (após pancreatite)
Caso 2) Hemorragia digestiva baixa
- exteriorização de sangue vivo misturado com as fezes = hematoquezia
- hipotensão
Principais causas:
1) doença diverticular
2) angiodisplasia
3) neoplasia
Na criança: intussucepção e divertículo de meckel
- Localizar o sangramento:
– TR: afastar doença hemorroidária (mas não parar de investigar)
– Exames: - COLONOSCOPIA: específico, mas não tão sensível (mínimo a moderado); sangramento maciço: evitar colono; + terapêutico
- cintilografia: muito mais sensível; localiza mas não identifica a causa
- arteriografia: mais sensível que a colono, menos sensível que a cintilo - mas dá o dx exato (vaso que está sangrando) + terapêutico (embolização) - é a escolha para sangramentos VOLUMOSOS
obs.: angio-tc - muito sensível (menos que a cintilo) mas mais disponível
obs.: cintilo e angio-tc não são terapêuticos -> ANGIOGRAFIA + EMBOLIZAÇÃO - hematoquezia moderada e estável: HDB -> colono
- hematoquezia intensa/ pcte instável: HDA -> EDA (e se hx de DUP, varizes… alto VPP para HDA). obs.: EDA tem alta S e E, colono só alta E; se EDA negativa, ir para a ARTERIOGRAFIA (fluxo intenso).
> doença diverticular: ponto de fragilidade é no encontro das artérias - sangramento arterial - CÓLON ESQUERDO (+ fino; fezes mais duras), mas local que MAIS SANGRA é CÓLON DIREITO
- FR: constipação (dieta, fibras), AINES, idade
- clínico: + sangramento mínimo, + autolimitado
- dx: colono
- tto: colono (mínimo-moderado) ou angioembolização (intenso). incomumente: colectomia
> angiodisplasia: MF vascular intestinal (veias submucosas)
- FR: idosos, doença renal terminal, estenose aórtica, VW
- local + comum: CECO > sigmoide > reto > D > transverso > E
- clínica: ++ assintomático - achado endoscópico;
- dx: colono
- tto: colono se está sangrando; maioria das vezes não tem que fazer nada (achado - não está sangrando); ou arteriografia se está sangrando mas não localiza pela colono
> divertículo de meckel (verdadeiro):
- fechamento incompleto do ducto mesentérico
- MF mais comum (2% da população)
- 45-60cm da válvula ileocecal
- REGRA DOS 2:
– 2% da população mundial
– 2 pés (60cm) da v ileocecal
– 2 polegadas de comprimento
– 2cm de diâmetro
– 2 tipos de mucosa: GÁSTRICA (suco gástrico->sangramento) ou PANCREÁTICA
PEDIATRIA: sangramento (sangra na periferia do divertículo - tto diverticulectomia + remoção da porção sangrante)
ADULTO/IDOSO: obstrução
outras complicações: volvo, intussuscepção, DIVERTICULITE, perfuração, malignização
- DIAGNÓSTICO: sangramento intermitente (na criança) que não é visualizado na colono; CINTILO COM TECNÉSIO - MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA
3) Hemorragia digestiva de foco indefinido
- obscuro
- oculto
> Obscuro: etiologia não definida após EDA e colono
– suspeita de hemorragia do intestino DELGADO
– maioria: ANGIODISPLASIA
< 40 anos: chron; divertículo de meckel (mucosa gástrica ectópica); dieulafoy (lesão vascular - vaso submucoso tortuoso)
40 anos: + ANGIODISPLASIA (aspecto arberiforme); úlceras por AINES; neoplasia
Exames:
instável: ARTERIOGRAFIA + tto: embolização do vaso
– 1. buscar HDA e HDB
– 2. obscuro + instável: arteriografia
estável: cápsula endoscópica (não fazer se obstrução intestinal), entero-tc, enteroscopia (PERMITE INTERVENÇÃO ENDOSCÓPICA!!), cintilografia (exame mais sensível)
– repetir EDA e colono se realizados inadequadamente
– exame inicial de escolha: cápsula
> Oculto: sangue nas fezes e/ou anemia ferropriva sem evidência de exteriorização
Etiologia: DII, DRGE, DUP, neoplasias, lesões vasculares, parasitoses, extra-GI (epistaxe, hemoptise)
1. EDA e colono (se anemia ferropriva presente); se sem anemia, realizar APENAS COLONO
2. Fonte não identificada -> investigar intestino delgado
CIR 04 – Síndrome Álgica I – Dor Abdominal
CIR 04 – Síndrome Álgica I – Dor Abdominal – Parte I;
ABD AGUDO
clínico x cirúrgico
CLÍNICO:
neurológico/psiq: intoxicação ou metabólico (HF, precipitantes)
febre prévia - infecção
Caso 1 - Porfiria
heme - ferro + porfirina
porfirias = defeito em alguma das etapas da formação de porfirina
- porfiria cutânea tarda: lesões foto-expostas (bolhas na pele + atrofia) == VAMPIRO/LOBISOMEM
- porfiria intermitente aguda: PBG deaminase - gatilhos (álcool, tabagismo, drogas, medicamentos, estresse) aceleram a cascata
- aumento de porforobilinogenio e ac aminovulinico -> DOR ABD (PBG e ALA)
EX.: anticonvulsivante é gatilho
CLÍNICA: abd agudo, hiperatividade simpática (HAS, FC), distúrbios psiq, alterações neuro
DIAGNÓSTICO: dosagem de PBG urinário (e ALA) (urina arroxeada); ala urinário; testes genéticos
TRATAMENTO: afastar precipitantes; hemantina ou arginato de heme; SORO GLICOSADO HIPERTÔNICO (desvio da suc coa para a via do ciclo de krebs)
Caso 2 - SATURNISMO
HX DE INTOXICAÇÃO + ABD AGUDO, quadro neuropsiq
hemólise + hematoscopia pontilhado basófilo
linha azulada na gengiva = SATURNISMO (chumbo)
- baterias, mineração, indústria automobilística, tinta, projéteis, destilado clandestino
CLÍNICA: dor abd, alterações hematológicas, linha gengival de burton
DX: chumbo sérico >=5; >= 40 sintomas graves
TTO:
1. interromper a exposição
2. quelantes: dimercaprol, dmsa, edta
——— NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA (SEMANAL)
Caso 3 - FEBRE TIFOIDE (salmonella enterica typhi) via fecal-oral
febre (prévia) + bradicardia = sinal de faget ==== febre amarela, leptospirose, FEBRE TIFOIDE
abd agudo + sangue pelo anus
hipertimpanismo hepático = perfuração de víscera oca
neuropsiq
FR: hipocloridria
semana 1: febre
semana 2: bacteremia -> roséola, TORPOR
semana 3-4: hepatoespleno ou melhora ou complicações
COMPLICAÇÕES:
++ hemorragia digestiva
perfuração: + GRAVE (necrose do íleo terminal)
<5% evoluem para portador crônico (+ mulher, alteração da via biliar)
DX CULTURA (hmc ou coprocultura) mais sensível = cultura da medula
TTO: ceftriaxone, azitromicina, cloranfenicol
Portador crônico: cipro por 4 semanas + CVL
SE GRAVE - CORTICOIDE (resposta imune montada)
vacina - se viajante p area endemica
—- NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA
Caso 4 - APENDICITE
DX clínico
Escore de Alvarado >= 7 CIRURGIA
< 7: exame de imagem
usg: crianças e gestantes (ou rnm para gestante)
– apendice espessado >7mm, vascularização aumentada
tc: homem ou não gestante
– apendice espessado >7mm, vascularização aumentada, borramento da gordura
DDX: mittelschmerz (perguntar dum), cisto de ovario roto, DIP, tubária rota (beta-hcg), linfadenite mesentérica (criança após infecção respiratória), apedangite epiploica (indistinguível na tc), GEA, ITU
FASES
1. catarral - distensão + edema
2. flegmonosa - inflamação
3. gangrenosa - necrose
4. perfurativa - peritonite
TRATAMENTO
- APENDICEC: precoce<48h e não complicaa
- DRENAGEM: complicada (abscesso) + ATB-terapia
— após 4-6 semanas realizar colono, depois avaliar necessidade de realizar apendicec tardia
- ATB isolado: tardia não complicada (fleimão)
Caso 5 - DIVERTICULITE
dor abd E + diarreia + febre + DISÚRIA
DX: TC com contraste IV. NÃO SOLICITAR COLONO OU CLISTER
TTO (NÃO COMPLICADA):
- ambulatorial: dieta líquida + atb vo (cipro+metro) + colono após resolução (4-6 semanas)
- hospitalar: dieta zero + atb ev + colono após resolução (4-6 semanas)
TTO - COMPLICADA:
abscesso grande >4-6cm ou peritonite
HINCHEY x KAISER
0 - diverticulite não complicada, apenas espessamento na tc – ATB
Ia - fleimão (pré-abscesso) - densificação da gordura – ATB
Ib - abscesso pericólico – drenagem se >4cm
II - abscesso pélvico – drenagem se >4cm
III - peritonite purulenta - gás + coleções + espessamento do peritonio — LSC + LAVAGEM + DRENO
IV - peritonite fecal - gás + coleções + espessamento do peritonio — COLECTOMIA À HARTMANN
CX ELETIVA:
- complicação prévia
- imunodeprimido
- ca colorretal não pode ser afastado
- fístula colovesical
Caso 6 - doença vascular intestinal
– FA
- dor desproporcional/não compatível com exame físico
- tronco celíaco: intestino anterior/ estÔmago, fígado, via biliar, baço, pâncreas, duodeno
- a mesentérica sup: intestino médio / jejuno ao colo transverso
- a mesentérica inf: colo transverso ao reto sup ***
- a ilíaca interna (mesogástrica): reto médio e inferior ***
> isquemia mesentérica crônica - dor abd no estado alimentado: comeu e doeu. DDX PANCREATITE CRÔNICA (=alcoolismo)
- DAC, DAOP
- Dx: angiografia mesentérica
- Tto: revascularização ou stent
> isquemia mesentérica aguda — dor muito intensa ** DESPROPORCIONAL + TEMPERATURA RETAL < AXILAR + ACIDOSE METABÓLICA **
– sem irritação peritoneal (surge apenas quando há necrose)
– labs: leucocitose> 15 mil, aumento de lactato, acidose metabólica
– TC abd: falha de enchimento, pneumatose, gás na veia porta
– Tto: HEPARINIZAÇÃO + CX (embolec ou trombec) + papaverina (reduzir risco de vasoespasmo após manuseio) +- ressecção
- embolia 50%
- vasoconstricção intestinal 50% (não oclusiva) - tto com PAPAVERINA INTRA-ARTERIAL
- trombose da a mesentérica superior ou da v mesentérica (na venosa pode tentar trombólise)
> colite isquêmica
~RCU - dor + diarreia sanguinolenta + febre
Dx: rx abd + clister
Tto: suporte; cx se peritonite ou sangramento excessivo
Caso 7 - Pancreatite
- sinal de cullen (central)
- sinal de grey-turner (gradil costal)
- sinal de fox
DX CLÍNICO: DOR EPIGÁSTRICA IRRADIADA AO DORSO + VÔMITOS
+ LABS: AMILASE, LIPASE 3x acima do normal
+/- TC DE ABD (depois do 3-5o dia - necrose)
- ATLANTA:
– leve: ausência de falência orgânica
– mod grave: falência transitória <48h
– grave: falência persistente
- PCR>150 que dura mais de 48h
- Ranson >= 3: GRAVE ***** AMILASE E LIPASE NÃO GUARDAM RELAÇÃO COM PROGNÓSTICO, NÃO PARTICIPAM
– LEGAL (admissão): leucócitos> 16-18 mil / enzima hepática tgo > 250 / glicose> 200-220 / age > 55-70a / LDH 350-400
obs.: não biliar valores mais baixos
– FECHOU (48h): fluidos perdidos> 4-5L / excesso de base < -4- -5 / cálcio <8 / ht reduzido > 10% (pós-hidratação) / o2 pao2 <60 mmhg / ureia >10 - 4
TRATAMENTO:
- internar: uti se grave ou mod grave
- NPO ou NPT
- analgesia com opioide (+meperidina)
- CPRE se colangite
- NÃO FAZ ATB de rotina
- antes da alta: usg + CVL (se microlitíase: eco endoscópica)
Complicações:
Agudas (antes de 4s):
Crônicas (depois de 4s):
Fluido x sólido/misto:
Infectada x estéril:
COLEÇÃO FLUIDA - acompanhamento
COLEÇÃO INFECTADA - punção + IMIPENEM
NECROSE ESTÉRIL - acompanhamento
NECROSE INFECTADA - punção + IMIPENEM + necrosectomia
PSEUDOCISTO - drenagem endoscópica ou acompanhamento
“ INFECTADO: punção + atb + necrosectomia
> Pancreatite crônica:
- álcool, fibrose cística (pedi)
- dor abd, esteatorreia, DM
- DX: TC c calcificações, teste de secretina, glicemia
ddx ca pâncreas
tto abstinencia etilica, controle de dlp, dieta sem gordura ou enzimas, tto da dm, SE DOR ENFINCTERECTOMIA OU CX
CIR 05 – Síndrome de Oclusão Intestinal (Aguda X Crônica), Hérnias…
CIR 05 – Síndrome de Oclusão Intestinal (Aguda X Crônica), Hérnias…
> Caso 1 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- dor abd + parada de eliminação de gases e fezes + diarreia
– TOQUE RETAL: gravidade
– imagem: rotina de abd agudo (topografia) - 3 incidências (tórax - pneumoperitônio, abd deitado, abd em pé - níveis)
1. MEDIDAS INICIAIS:
- NPO
- SNG se vômitos
- hidratação venosa
- correção eletrolítica
- atb só se isquemia
2. INVESTIGAR A CAUSA
> Classificação:
- mecânica x funcional
- parcial x total
– parcial: diarreia paradoxal
- alta x baixa
– alta: cólica; vômitos precoces, podem ser biliosos; constipação tardia; dilatação central; empilhamento de moedas e níveis HA;
* BRIDAS (extrínseco); carcinomatose peritoneal; hérnia; chron
Brida: maioria é parcial - tto CONSERVADOR
– baixa: dor contínua ou indolor; vômitos tardios se houver (fecaloides); constipação precoce; dilatação periférica e maior; haustrações
* NEOPLASIA, volvo, divertículo , fecaloma (obs.: idosos, chagas, hirshprung)
ca: sinal da maçã mordida; obstrução no E, perfuração no D (ceco)
volvo (+ sigmoide): em alça fechada -> risco de perfuração; ceco - cx; sigmoide - ED;
* pediatria: invaginação intestinal
> Caso 2 - ÍLEO BILIAR
- cólica recorrente
- hmp cólica biliar
rx: obstrução de delgado INTRALUMINAL - no íleo distal - fístula colecistoentérica
Ddx: sd bouveret (fístula biliar mais alta - duodeno ou estômago - fístula gástrica ou duodenal)
Tríade de rigler: aerobilia + distensão + cálculo ectópico
Tto: remoção do cálculo + CVL
obs.: FR para ca de vesícula
Delgado intraluminal: corpo estranho, bezoar (EDA->cx)
> Caso 3 - INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL - delgado intrínseca
- 9m, choro incoercível
- distensão abd, massa em formato de salsicha + FEZES EM GELEIA DE FRAMBOESA (isquemia + perda de mucosa=sangramento)
- benigna (+) x maligna (cabeça de int - tumor, divertículo)
- dx: usg - sinal do alvo
- tto: enema opaco -> cx
- Lesão actínica - complicação da RT: vasculite -> fibrose -> obstrução
> Caso 4 - obstrução FUNCIONAL
- ampola retal repleta = obstrução FUNCIONAL
- sem flatos + dilatação difusa
- íleo paralítico =/= íleo metabólico (volta delgado-estômago-cólon)
- tto: SUPORTE
Ddx: OGILVE - mais grave e pega só o cólon (ou seja, tem peristalse - RHA) - pseudo-obstrução colônica aguda - pacientes graves
Tto: SUPORTE + neostigmina ou colono descompressiva ou cecostomia
> Caso 5 - hérnia inguinal
pele - SC camper/scarpa - m ob exte- o ob int - m transverso - fáscia transversalis - peritônio
- aponeurose do m ob ext: ligamento inguinal
Triângulo de Hasselbach - área de maior fragilidade
- ligamento inguinal
- borda do m retoabd
- vasos epigástricos inferiores
Lesão de nervos (cx convencional):
- n ilio-hipogástrico ** mais lesionado na cx
- n ilioinguinal
- n genitofemoral - ramo genital
Cx VLP: lesão do n femoral e ramo femoral do genitofemoral
ANEL INTERNO - LIG INGUINAL - ANEL EXTERNO
- Hérnia direta - dentro do trígono de Hasselbach - fraqueza (Direto - Dentro - Dquirido)
– adquirido: fraqueza da parede posterior - Hérnia indireta - conduto peritônio-vaginal +++++ mais comum, à direita
– defeito congênito - conduto patente (aberto)
– se anuncia no anel inguinal interno
O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO.
- manobra de Valsalva
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
I - INDIRETA - anel normal <2cm - PEDIATRIA
II - INDIRETA - anel dilatado >2cm
III - defeito na parede posterior
A. DIRETA
B. INDIRETA
C. FEMORAL
IV - RECIDIVA
A. DIRETA
B. INDIRETA
C. FEMORAL
D. MISTA
TRATAMENTO: HERNIOPLASTIA INGUINAL À LICHTENSTEIN
Encarcerada (sem sofrimento isquêmico) x estrangulada (com “)
- sinais de sofrimento: dor intensa, instabilidade hemodinâmica, peritonite, OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- manobra de redução - cirurgia
Femoral: abaixo do ligamento inguinal
+ comum nas mulheres
- Canal femoral
– lig inguinal
– lig pectíneo=cooper
– lig lacunar
– v femoral
TTO: tecnica de macvay ou plug femoral (3 pontos de sutura, não fazer lateral - onde tem a veia)
Obs.: hérnia inguinal na infância (indireta) tem que operar - maior risco de estrangular
