Clínica Flashcards
CLM 01 – Síndrome Ictérica I (Hepatites)
- diferenciar se é às custas de BD ou BI
- BI - hemólise (anemia, reticulocitose, aumenta LDH, caí haptoglobina) ou metabolismo (conjugação) = aumento de BI sem mais nada nos exames
- Gilbert x Criggler Najjar - insuficiência
vs deficiência da GT (glicoruniltransferase).
- 1. deficiência total
- 2. deficiência parcial - FENOBARBITAL
- Gilbert: estresse, jejum, álcool, exercício - BD - excreção - pode ser HEPATITE ou COLESTASE (acolia, colúria) - ou mais raramente METABOLISMO
- hepatite: aumenta principalmente TGO/TGP
- colestase: causa PRURIDO; aumenta FA/GGT
- na hepatite alcoólica TGO>TGP 2x - Dubin Johnson x Rotor: aumenta BD sem mais nada nos exames (DEFEITO NO METABOLISMO - excreção) - SÃO CONDIÇÕES BENIGNAS
- DJ: fígado enegrecido - Hepatites:
- trifásica: pródromo, icterícia, convalescença
- aguda <6m ou crônica>6m ou fulminante (EH<8semanas) - Hepatite A
- Dx: IgM
- pode cursar com colestase intrahepática (cai tgo/tgp e sobe FA;.GGT)
- Isolamento por 7 a 14 dias após icterícia
- tto: suporte
- pós-exposição: VACINA (>1ano) ou IG (<1ano) em até 2 semanas - Hepatite E
- fulmina em 20% das gestantes infectadas - Hepatite B -
- hbsag: está infectado ou não
- anti-hbc: contato - agudo ou antigo
– igg: antigo
– igm: agudo
- anti-hbs: cura
- hbeag: replicando *** MUTANTE NÃO POSITIVA ; SEMPRE QUE NEGATIVO, REALIZAR HBV-DNA
- antihbe
* tratamento: interferon, TDF - INFECÇÃO AGUDA GRAVE; HF CHC - Complicações da HBV
- PAN
- GN membranosa
- Gianotti-Crostti (pediatria; pápulas não pruriginosas)
(a hepatite B é PAN, tem membrana e crosta) - Profilaxia HBV:
- 0, 1, 6m
- 0, 1, 2, 6 meses em imunocomprometidos c/ dose dobrada
- após as 3 doses, dosar anti-hbs; se negativo e vacinação há menos de 2 meses, repetir esquema; se > 2 meses, fazer dose de reforço
— pós-exposição: vacina para os não vacinados (até 14 dias), Ig para os imunocomprometidos e RN (mãe faz TDF no 3o tri) - HEP D - se hbsag R
- coinfecção (maioria cura) ou superinfecção pode cronificar a D; maior risco de fulminância) - ANTI-HCV R não é dx; dosar CV (RNA)
- COMPLICAÇÕES:
– crioglobulinemia (C!rio)
– GN membranoproliferativa
– anti-LKM1
* TODOS DEVEM TRATAR
(a hepatite C- crio, prolifera e voa) - HEP B AGUDA:
artrite + nefrite (prodromos=complexos imunes)
- > hepatite (icterícia) - Hepatite autoimune
- sorologias NR - mulher jovem, FAN+ - anti musculo liso
- homens, crianças - anti-LKM, anticitosol
* tratamento: IMUNOSUPRESSÃO (corticoide + azatioprina) - apenas em casos sintomáticos
(mulher jovem tem musculo; homem voa no citosol) - Colangite biliar primária - COLESTASE
- mulher de meia idade + Sjogren/Hashimoto
– USG/CPRE sp
– anticorpo antimitocondria
* tratamento: ác urso ou Tx (cirrose)
(cirrose biliar primaria, cirrose demora um pouco -> mulher + velha, tem menos mitocondria)
● CLM 01 – Síndrome Ictérica II (Doenças das Vias Biliares).
Etiologia:
- cálculos +++ (amarelo +, preto, castanho)
- neoplasia
- doença autoimune
Cálculos:
- Amarelos:
— excesso de colesterol: fat, forty, female
— doenças ileais - falta de solvente (chron, ressecção)
- Pretos:
— bilirrubinato de cálcio - hemólise crônica ou cirrose (se forma na vesícula)
- Castanhos: RARO.
— bilirrubinato de cálcio; se forma no COLEDOCO (Cálcio - Castanho - Colédoco x preto - VB)
– obstrução + colinização bacteriana
Investigação inicial = USG
- padrão-ouro para colelitíase
Colelitíase:
- cólica biliar: dor que melhora (<6h)
- dx: usg com imagem hiperecoica + sombra acústica ddx pólipo (sem sombra acústica)
- tto: SINTOMÁTICO; assintomático (prevenir cÂncer) se >3cm, pólipos, vesícula em porcelana, anemia hemolítica crônica (preto)
Colecistite aguda:
- dor persistente, febre, murphy
- dx: usg - cálculo + parede espessada > 3mm
- CINTILOGRAFIA BILIAR é o padrão-ouro !! não enxerga a vesícula no exame
- tto: medidas gerais + ATB + CVL precoce <72h
- colecistostomia percutânea (drenagem) se não tolera CVL
- DX (Tokyo): clínica+labs+imagem
A - inflamação local: murphy, dor em qsd, massa
B - inflamação sistêmica: febre, leucocitose, PCR
C - usg
suspeita: A + B
DX: A + B + C
- CLASSIFICAÇÃO de Tokyo:
III - grave: disfunção orgânica
II - moderado: achados preocupantes sem disfunção orgânica
– leuco>18 mil
– massa palpável em qsd - abscesso?
- > 72h
- sinais de complicação local
I - leve
- Complicações:
1. Perfuração
- LIVRE - PERITONITE; cx de urgência
- BLOQUEADA - abscesso -> drenagem (endoscópica ou percutânea)!! colecistostomia + atb
- FÍSTULA: ÍLEO BILIAR
– obstrução + cálculo ectópico + pneumobilia - RIGLER /// íleo biliaR-RIGLER
2. colecistite enfisematosa - clostridium
- mais grave, raro, idoso, DM
- gás na parede
Coledocolitíase:
- Primária: castanho
- Secundária +: amarelo ou preto
Pode ser assintomático (50%)
Sintomático: icterícia FLUTUANTE; VB impalpável
Dx: usg - dilatação do coledoco > 5mm + cálculos (nem sempre presente)
- colangio-RM e CPRE - CONFIRMAM
— usg, bilirrubinas, FA, TGO/TGP
- ALTO RISCO P/ COLEDOCOLITÍASE: usg com cálculo no colédoco, icterícia flutuante, colestase: CPRE
- MÉDIO RISCO: colédoco dilatado - RM
- BAIXO RISCO: colédoco não dilatado - colangio intraoperatória
- MUITO BAIXO: nenhum fator
Tratamento: sempre remover; CPRE + CVL
Colangite aguda - obstrução persistente + infecção
1. Não grave: restrita às vias biliares - tríade de charcot;
- Tto: ATB + drenagem eletiva
2. Grave - supurativa = sepse - Pêntade de reynolds (hipotensão, queda do sensório)
- Tto: ATB + drenagem IMEDIATA
Tumores periampulares: colestase + vesícula palpável + icterícia progressiva
- cabeça de pâncreas
- colangiocarcinoma
- ca duodenal
- ca de papila: pode eventualmente sofrer necrose hemorrágica c/ desobstrução -> flutuação da icterícia (ddx coledocotlitíase: sinal de courvoisier; melena)
Tratamento: DPT (Whipple) se ressecável ou paliativo (stent ou derivação bileodig)
Tumor de Klatskin - colangiocarcinoma proximal/perihilar: vesícula “murcha” e fígado aumentado: obstrução acima do cístico - É O COLANGIOCARCINOMA MAIS COMUM; vesícula é impalpável; dilatação das vias INTRAhepáticas
- Classificação de Bismuth - quanto mais proximo do fígado, pior o prognóstico
I: hepático comum
II: junção dos hepáticos
III: comum + direito ou esquerdo
a. direito
b. esquerdo
IV: envolve os dois hepáticos
Hepatite alcoólica: febre, icterícia, leucocitose
colangite aguda x PBE x hepatite alcoólica
TGO>TGP
Esteatose -> hepatite -> cirrose
- acetaldeído
Índice de Maddrey
Tratamento: >32 - corticoide por 28 dias / ou pentoxifilina
Colecistite + icterícia
Sd Mirizzi - compressão do hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
Classificação (Csendes): fístulas
I - s/ fístula
II-IV: com fístula (tipo -1)
II: 1/3
III: 2/3
IV: 3/3
Colangite esclerosante primária
Colangite esclerosante primária x colangite biliar primária
- CEP: homem, grandes vias biliares, RU, p-anca (P-anca x Pênis)
- CBP: mulher, sjogren, hashimoto, antimitocondria
CPRE: tem lesão nas vias biliares extrahepáticas (diferentemente da CBP) - em contas de rosario
Tto: ácido urso (CBP também) - retardar evolução; tx se avançado
1) Pólipo e câncer de vesícula
2) Cistos de colédoco
1)
Pólipo suspeito
- com cálculo
- >50 anos
- >1cm
- crescimento na usg
Ca de vesícula
FR: litíase, vesícula em porcelana, CEP, cistos
Assintomático
+ comum em mulheres
T1 - antes da muscular: colecistec
T2 - afeta a muscular - colecistec estendida - leito hepático (IVb e V)
T3: serosa; colecistec radical - hepatectomia direita (IV, V, VI, VII VIII)
2) Cistos de colédoco - classificação de Todani
I: cisto extrahepático solitário (fusiforme)
II: divertículo extrahepático
III: coledococele (peripapilar)
IV:
a. intra e extrahepáticos
b. extrahepáticos múltiplos
V: intrahepáticos mútiplos (carolli)
Tratamento:
Tipo I ou IV – excisão cirúrgica completa do cisto com hepatojejunostomia em Y de Roux;
Tipo II – excisão simples do cisto;
Tipo III – esfincterotomia nos casos sintomáticos ou assintomáticos jovens (realizar biópsias do epitélio do cisto para excluir displasia;
Tipo V – transplante de fígado.
● CLM 02 – Síndrome Diarreica;
● CLM 02 – Síndrome Diarreica;
Caso 1) Diarreia + crise convulsiva
7 dias = aguda — GEA (vírus, bact ou parasita)
- baixa: tenesmo
- invasiva: sangue e muco
- etiologia: colite disentérica aguda === shigella ou EC
- convulsão == SHIGELLA
CI: loperamida
Classificação:
1) Duração: agudo < 3-4s x crônico > 3-4s
2) Topografia: alta (delgado - absorção - grande volume, menor frequência, sem tenesmo, pode ter restos alimentares)
x baixa (colônica - menor volume, grande freq > 10x/dia, tenesmo, sem restos alimentares)
3) inflamatória: ATB
- sangue, muco ou pús = disenteria
Etiologia
1) vômitos:
- norovírus (ADULTO +; mariscos)
- ou s aureus (toxina: alimento exposto, não tem a ver com higiene; maionese, ovos, leite, etc; poucas horas de PI - SUPER RÁPIDO)
2) Diarreia aquosa
- e coli ET (entero toxigênica): viajantes
- e coli EP (entero patogênica): neonato
- campylobacter: simula apendicite aguda (ileíte); pode desencadear CAMPYLO BARRE - guillan barré
3) Diarreia invasiva
- shigella: convulsão, artrite reativa
- e coli EH (entero hemorrágica): SHU - O 157 H7
- salmonella: cozinheiro disseminador (higiene inadequada)
- c difficile: uso de ATB/internação (clinda, ceftriaxone)
- IDENTIFICAR SINAIS DE ALARME
– sangue, desidratação e febre
– não melhora após 48h
– idoso>70a e imunocomprometidos
– uso recente de atb!!!
> hmg, eletrólitos, função renal, exame de fezes (lactoferrina - inflamação; cultura; toxina A/B; EPF)
Tratamento:
- SEMPRE: SRO ou SF EV
- SE SINAIS DE ALARME: ATB x gram neg: quinolona (cipro) 3-5 dias
- GRAVE E NÃO INVASIVO: antidiarreicos (loperamida - CI se sangue/muco/pus)
- probióticos (floratil)
- Colite pseudomembranosa - c difficile
– FR: uso prévio de ATB (clinda, cefalosporina, quinolona); idosos com comorbidades;
– Dx: toxina nas fezes
– Tto: vancomicina VO ou metronidazol EV ou fidaxomicina; se FULMINANTE: vanco VO + metronidazol EV; tx de microbiota se 3 ou mais recorrências
Caso 2) Diarreia volumosa + odor muito ruim - ALTA
- há alguns meses = CRÔNICA
- pcte com sd down
- anemia (disabsortiva)
- dermatite herpetiforme
- não invasiva (sem sangue, muco ou pus)
=== DOENÇA CELÍACA: SEMPRE SUSPEITAR SE CRÔNICA + DISABSORTIVA
- Doença imunomediada x glúten x fator ambiental: HLA DQ2, DQ8
- crianças: intestinal (disabsorção, distensão, déficit ponderoestatural)
- atrofia glútea, atraso motor
- adultos (extra): anemia, osteoporose, amenorreia, neuropsiq
- DERMATITE HERPETIFORME (IgA)
- SD DOWN
- LINFOMA
– DX: ANTI T -> BX (DUODENO DISTAL)
- TTO: RESTRIÇÃO ALIMENTAR
Caso 3) Dor abd QID + febre + diarreia ALTA (volume, mal cheirosa) = SD DISABSORTIVA
- TROFOZOÍTAS nas fezes
== ENTAMOEBA; GIÁRDIA
- Amebíase: cólon; pode ter sangue/muco; cisto (ingestão) -> trofozoíta (intestino): produção de cistos (fezes). VIA FECAL/ORAL
– maioria assintomática. clínica: DIARREIA BAIXA INVASIVA
– EPF: cistos e/ou trofozoítas
– tto: TECLOSAN (assintomático); sintomas: SECNIDAZOL/TINIDAZOL; grave: METRONIDAZOL; extraintestinal: ABSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO lobo direito - metronidazol, não interna, NÃO DRENA
- Giárdia: DELGADO, não invade, cria uma barreira mecânica enterócito x nutriente
– ALTA NÃO INVASIVA = DISABSORÇÃO
– dx: EPF, aspirado duodenal
– tto: nidazol. obs.: se albendazol, 5 dias; nitaxozamida;
– GIÁRDIA X HIPOGAMAGLOBULINEMIA POR IGA = GRAVE
Caso 4) diarreia + pulmão + EOSINOFILIA = SD LOEFLER (ciclo de loss) — SANTA
rash em região glútea (penetram na pele: ancilostoma e strongiloide)
tosse seca + broncoespasmo - pneumonia/INFILTRADO PULMONAR MIGRATÓRIO
eosinofilia
S - strongiloides - perigoso no imunocomprometido - sd loefer, lesão cutânea, DUP, SEPSE!!, fazer epf antes do tx ou pulsoterapia, tto IVERMECTINA
A - ancilostoma duodenale (penetra a pele) - larva migrans cutanea (ovo eclode no solo) === ANEMIA FERROPRIVA (dentinhos), dx epf, tto bendazol
N - necator
T - toxocara canis: fígado (ovo/fezes do cachorro): ciclo de loss == larva migrans visceral, EOSINOFILIA MARCANTE, DX SOROLOGIA, TTO ALBENDAZOL + CORTICOIDE
A - ascaris lumbricoides ** delgado, ingestão do ovo (verduras) -> larva penetra parede intestinal -> vai até o pulmão -> vira lombriga no pulmão -> tosse e engole
— assintomática, sd de loefler, cólica biliar/pancreatite/colangite, suboclusão intestinal, dx EPF, tto albendazol (mata) ou pirantel (paralisia espástica) ou anita, suboclusão: NÃO USAR PIRANTEL, usar piperazina (paralisia flácida) ou gastrogafin + óleo mineral, após eliminação usar albendazol
ENTEROBÍASE/OXIURÍASE - prurido anal, corrimento vaginal na criança, dx FITA GOMADA + microscopia, tto albendazol
TRICURÍASE - prolapso retal, dx epf, tto albendazol
Caso 5) CHRON
artrite
DIARREIA VOLUMOSA + MUCO/PUS
perda ponderal
ar na urina – pneumatúria – fístula enterovesical: diverticulite complicada, ca colorretal, CHRON
nefrolitíase
DII:
FR: HF, tabagismo, ACO, DIETA, AINES
Protetor: apendicectomia, amamentação
sorologia; asca x p-anca
EDA - abscesso em critpas, ulceras aftoides
tto: mesalazina, atb (antes do corticoide na rcu se for usar), corticoide, infliximab, cx se complicações, na RCU é curativa
rcu - é doença contínua, inicia no reto, criptite, diarreia invasiva, complicações colite e megacólon, aumenta mto risco de ca colorretal, independente colangite esclerosante,dependente eritema nodoso, sorologia p anca
chron - úlceras (transmurais) salteadas, granuloma não caseoso, diarreia+dor abd+anus, complicações fístula e estenose, independente espondilite, dependente artrite e uveite, sorologia asca (chron se lASCA)
tto: step up x top down
cx:
- rcu: colectomia a hartmann (urgencia) ou proctologia c ipaa (urgência)
- chorn:
Caso 6) SII
- diarreia baixa crônica e/ou constipação + DOR ABD (pode ter muco)
- exames todos normais, 80% têm alterações psiq
- dx - roma iv: dor abd 1x/sem ha 3m (MAIOR) + 2/3 relação c defecação, mudança na freq, mudanca ca consistencia
- tto - emocional + sintomáticos (pode usar imosec, luftal, etc)
