GO Flashcards
Cancer de colo uterino: subtipos, estadiamento e tratamento
Subtipos: Escamoso (epidermoide ou espinocelular) / Adenocarcinoma
# Estadiamento (clinico/endoscopico): - 0: in situ - CONIZACAO
- I (restrito ao colo):
IA1: < 3mm - HT 1 / CONE (se desejo de gestar)
IA2: 3-5mm - HT 2 + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
IB1: 5mm-2cm - Wertheim-Meigs (nao retira anexos)
IB2: 2-4cm - Wertheim-Meigs
IB3: >= 4cm - Wertheim-Meigs ou QT/RT
- II (invasivo a outras estruturas): IIA: dois tercos superiores da vagina - 1: =< 4cm - Wertheim-Meigs +/- RT ou QT/RT - 2: > 4cm - QT/RT IIB: parametrios - QT/RT
- III:
IIIA: terco inferior da vagina - QT/RT
IIIB: parede pelvica / hidronefrose (causa mais comum de obito - insuficiencia renal) - QT/RT
IIIC: linfonodo pelvico (1) ou para-aortico (2) - QT/RT - IV:
IVA: bexiga e reto - QT/RT
IVB: metastase a distancia - QT/RT - > Wertheim-Megs: histerectomia total + retirada de parametrios e uterossacros + retirada de terco superior da vagina + linfadenectomia pelvica
- > RT pos operatoria: risco intermediario de recidivas (estadiamento CX superior ao clinico) / QT nao
CA de Endometrio: fatores de risco e fatores de protecao
# Fatores de risco: Ca de mama Anovulacao cronica (SOP) Nuliparidade Caucasiano Endometrio (Hiperplasia atipica) Radiacao Doenca da vesicula biliar Endometrio + Ovario + Colon = Lynch 2 Estrogenio Nivel socioeconomico elevado DM / Dieta Obesidade (maior conversao periferica de androstenediona em estrona) Menacme longo Ereditario Tamoxifeno R - BRCA Idade > 60 Ovario (tumor ovariano produtor de Estrogenio)
Fatores de protecao:
- Multiparidade
- Tabagismo
- ACO / TH
Incontinencia Urinaria em mulheres: fisiologia e avaliacao inicial
- > Alfa-adrenergico (colo e uretra): contrai esfincter
- > Beta-adrenergico (corpo): relaxa detrusor
- > Muscarinico (M2 / M3): contrai detrusor
- > EAS + Urinocultura (antes de qualquer procedimento invasivo): avaliar ITU, DM, CA de bexiga
- > Mobilidade do colo: Cotonete / USG
- > Urodinamica: padrao-ouro
- Indicacoes: IUE sem perda, IU mista, refrataria, antes de CX, prolapsos anteriores, neuropatias, traumas
- Fluxometria: fluxo maximo, volume
- Cistometria (fase de enchimento): nao pode haver atividade do detrusor, perda de urina, dor
- Estudo miccional
Circulação materno Fetal
- Ducto Venoso : Liga a veia umbilical a veia cava inferior que leva o sangue oxigenado para o AD
- Forame oval comunica os atrios
- Canal aterial fica entra a arteria pulmonar e a crossa da aorta, onde vai levar o sangue venoso para a arteria umbilical e placenta
Aborto: Legislacao
- RISCO DE MORTE MATERNA: Anuencia por 2 medicos / A qualquer momento / Nao precisa de autorizacao judicial
- VIOLENCIA SEXUAL:
- Nao precisa de autorizacao judicial
- Medico pode se recusar desde que referencie a outro servico
- Ate 20-22s
- Mulher deve ser maior de 18 anos (se menor de 16 anos deve ser representada pelos pais)
- Notificacao compulsoria independente da vontade da paciente
- > 4 fases (5 termos): 1 - relato perante dois profissionais do sistema de saude / 2 - exame medico / 3 - assinatura do termo de responsabilidade / 4 - termo de consentimento
- ANENCEFALIA: US apos 12s assinado por 2 medicos / A qualquer momento
Incompetencia Istmocervical: FR, definicao, clinica e conduta
FR: trauma, amputacao, conizacao, congenita
Definicao: 2 ou + perdas gestacionais cada vez mais precoces em SEGUNDO TRIMESTRE ou partos prematuros extremos
Clinica: Dilatacao cervical rapida e INDOLOR / sem sangramentos / protrusao das membranas / expulsao de feto vivo e normal
DX: Clinica + US (colo curto, afunilado e protrusao atraves do canal cervical)
Conduta:
- Gestacao:
- – Cerclagem do colo via vaginal 12-14s fio inasbosrvivel (McDonald / Shiroodkar) - retirar fio com 37s ou trabalho de parto
- – Emergencia (ate 26s com dilatacao > 3cm e herniacao das membranas)
- – CI: sangramentos (emergencia), malformacoes fetais incompativeis com vida, RPMO, atividade uterina refrataria a uteroliticos, dilatacao > 4
- – Pessario
- Sem gestacao: Cerclagem (Lash)
-> Pacientes com colo curto + parto prematuro previo (mesmo sem necessariamente preencher criterios para IIC): Cerclagem + Progesterona
Gemelaridade: classificacoes
MONOZIGOTICOS (mesmo ovulo):
- > Divisao < 72h:
- DICORIONICOS (duas placentas - Sinal do Y ou Lambda ou Twin Peak - parto <= 38s)
- DIAMNIOTICOS (duas cavidades amnioticas)
- > Divisao 72h-8d:
- MONOCORIONICOS (uma placenta - Sinal do T)
- DIAMNIOTICOS (parto <= 36s)
- > Divisao > 8d (mais complica):
- MONOCORIONICOS
- MONOAMNIOTICOS (parto <= 34s)
- > Divisao >= 12d:
- GEMELARIDADE IMPERFEITA
DIZIGOTICOS (dois ovulos):
- DICORIONICOS
- DIAMNIOTICOS
- > Melhor periodo para determinar corionicidade: 6-8s
- > Lembrando que a zigose so pode ser definida após o parto pois, assim como os diamnioticos como os monoaminioticos podem ser dizigoticos
Di (tp / y / la) Di Mo (t) Di MoMo Gi Co Am
Estatica Fetal: Atitude e Variedades de Posicao
ATITUDE (nao avaliada pelo toque): Relacao das partes fetais entre si:
CEFALICA FLETIDA (mais comum):
- Vertice, Occipto / Lambda (fontanela triangular - posterior)
- Sutura Sagital
- O
- Subocciptobregmatico (9,5cm) - melhor
CEFALICA DEFLETIDA 1 GRAU:
- Bregma (fontanela losangular - anterior)
- Sutura Sagitometopica
- B
- Occiptofrontal (12,5cm)
CEFALICA DEFLETIDA 2 GRAU:
- Naso (Fronte / Glabela)
- Sutura Metopica
- N
- Occiptomentoniano (13,5cm) - pior
CEFALICA DEFLETIDA 3 GRAU:
- Mento (Face)
- Linha Facial
- M
- Submentobregmatico (9,5cm - apenas em posteriores)
- PELVICA / Sacro / Linha Interglutea / S
- — Pelvipodalica (Completa): pernas fletidas
- — Simples (Incompleta/Agripina): modo de nadegas / pernas estendidas
- CORMICA / Acromio / Dorso / A
- > SINCLITISMO: Sem inclinacao lateral
- > ASSINCLITISMO:
- Anterior (Nagele): Sutura Sagital mais perto do sacro
- Posterior (Litzmann): Sutura Sagital mais perto do pubis
VARIEDADE DE POSICAO:
- OEA (OIEA): Occipto-esquerda anterior (esquerda da mae)
- ODA (OIDA): Occipto-direita anterior (mais comum)
- OEP: Occipto-esquerda posterior
- ODP: Occipto-direita posterior
- OET: Occipto-esquerda transversa
- ODT: Occipto-direita transversa
- OP: Occipto-pubica
- OS: Occipto-sacra
- Pelvica completa: preenche completamente a bacia
- Pelvica incompleta (modo de nadegas): pernas para cima
Aconselhamento genetico pre-natal
- > NAO INVASIVOS (rastreio):
- Oferecer para todas
Biofisico (11-14s): Alterado:
- Translucencia nucal >= 2,5mm
- Ausencia de osso nasal
- Ducto venoso: alteracoes de fluxo
# 11-13s: - Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias)
15-18s:
- Teste triplo: hCG + AFP + Estriol
- Teste quadruplo: Anteriores + Inibina
# NIPT (> 10s): - DNA fetal na circulacao materna
- > INVASIVOS (DX):
- Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a)
Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo
Amniocentese (15-22s)
Cordocentese (> 20s)
Tricomoniase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; Tratamento
Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, fetido, prurido, dispareunia, colo em framboesa (colpite difusa)
pH: > 5
Microscopia: Protozoarios flagelados
Whiff (KOH): +
Tratamento:
- Metronidazol 2g VO DU (orientar antabuse)
- Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d
PS: Tratar parceiros
CA de Mama: Fatores de risco
FR:
- Sexo F
- Idade > 40
- Menacme longo
- Parentes - HF 1 grau (mae, irma, filha < 50a)
- Lesoes precursoras: CA in situ / Hiperplasia atipica (TTO: Resseccao)
- Estoria pessoal de CA de mama, endometrio, ovario
- Saida da noite: Trab. not. / Alcool / Tabagismo
- Mutacoes BRCA 1/2 (gene supressor tumoral / germinativo) - mama, ovario, prostata, pancreas
- E/P: ACO / TRH
- Nuliparidade / Primiparidade tardia
- Tall / Terapia (Radio)
- Elefante (pos-menopausa)
- Caucasiana
- Densa (mama densa)
S I M P L E S M E N T E C D
DIPA - Diagnostico
3 Criterios Maiores (Minimos):
- Dor abdominal ou pelvica
- Dor a palpacao de anexos
- Dor a mobilizacao do colo
+ 1 Criterio Menor:
- Febre
- Leucocitose
- Corrimento / Cervicite
- PCR / VHS
- Massa pelvica
OU
1 Criterio Elaborado:
- Histopatologia (Endometrite)
- Abscesso em imagem
- Videolaparoscopia
Sindrome da Bexiga dolorosa
- Urgencia e polaciuria + Dor a distensao vesical que alivia ao esvaziar
- Cistoscopia: Ulcera de Hunner / Hemorragia submucosa
- BX: Infiltrado inflamatorio
- DX: Exclusao
- TTO: Estilo de vida / Fisioterapia / Amitriptilina
Colpocitologia Oncotica: classificacoes
LIE-BG (LSIL):
- < 25a: repetir em 3a
- > = 25a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
- Se apos 1 alterada, 1 normal: repetir em 6m e, caso normal novamente, repetir em 3a
ASC-US (celulas escamosas atipicas de significado indeterminado):
- < 25a: repetir em 3a
- 25-29a: repetir em 1a
- > = 30a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
ASC-H: Colposcopia
AGC (AGUS): Colposcopia avaliando canal
LIE-AG (HSIL): Colposcopia
AOI: Colposcopia
-> Se parece cancer macroscopicamente: Colposcopia
Toxoplasmose em gestante: diagnostico e manejo
DIAGNOSTICO:
-> IgM - IgG +: Imune
-> IgM - IgG -: Sem imunidade: repetir a cada Tri + Medidas profilaticas
-> IgM + IgG -: Provavel infeccao aguda: repetir ou dosar IgA ou tratar
-> IgM + IgG +:
=< 16s: Teste de Avidez: Alto (> 60%) = Cronica (> 4m)
> 16s ou Avidez Baixo (< 30%) = Aguda (< 4m): Tratar mae e rastrear feto:
Espiramicina 1g VO 8/8h para tratar gestante (toda a gestacao)
+
Avaliacao do feto (Amniocentese -> PCR do liquido amniotico) -> POSITIVO -> Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico (intercalar com tratamento da gestante) (apenas apos 1 trimestre)
-> Se gestacao > 30s: tratar mae e feto sem investigar feto (quanto maior a IG, maior a chance de transmissao)
Endometrite: FR; agentes; profilaxia; clinica e TTO
FR: CESARIANA; RPMO > 12h; parto prolongado; anemia; desnutricao
Agentes: Polimicrobiana / > 10d: Clamidia
Profilaxia: ATB; bolsa integra; evitar toques desnecessarios
Clinica:
- Febre (38 graus) > 48h do 2-10d apos parto (morbidade febril puerperal) - Excluir Mastite
- Triade de Bumm (utero doloroso, amolecido e hipoinvoluido - cicatriz umbilical apos 10d)
- Loquios piossanguinolentos, colo aberto
- > Histeroscopia: pus
TTO:
- Internacao + Clindamicina + Gentamicina ate 72h assintomatica e afebril (alta sem ATB)
- Sem melhora: Abscesso (imagem e drenar) / Tromboflebite pelvica septica em veia ovariana (associar heparina)
O Trajeto duro
-> ESTREITO SUPERIOR: # CONJUGATA DIAGONALIS: borda inferior da sinfise pubica ate promontorio - 12cm # CONJUGATA ANATOMICA: borda superior da sinfise pubica ate promontorio - 11cm # CONJUGATA OBSTETRICA: borda interna da sinfise pubica ate promontorio (1,5cm menor que DIAGONALIS - regra de Smellie) - 10,5cm # TRANSVERSO: 13cm
-> ESTREITO MEDIO: # ESPINHAS ISQUIATICAS (diametro transverso): plano 0 de De Lee (acima: negativo em cm / abaixo: positivo em cm) / Trajeto mais estreito / Ideal: >= 10cm - Hodge: 1: borda superior do pube / 2: borda inferior do pube / 3: De Lee 0 / 4: coccix
-> ESTREITO INFERIOR: # ANGULO SUBPUBICO: ideal >= 90 graus # CONJUGATA EXITUS (retropulsao do coccix): 9,5cm -> 11cm
Gestacao ectopica integra: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal + Utero < IG
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- ESTABILIDADE
CONDUTA:
-> EXPECTANTE: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 1.000 E EM QUEDA
-> MTX IM: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 5 mil --> Dosar B-HCG 4 e 7d apos - verificar queda > 15% (se nao caiu, repetir ate 3x e usar outra abordagem) Se B-HCG caiu: repetir semanalmente ate negativacao -> NAO USAR EM GESTACAO HETEROTOPICA
-> LAPAROSCOPIA (SALPINGOSTOMIA)
POP-Q
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior):
- Aa: -3
- Ba: -3
Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior):
- Ap: -3
- Bp: -3
# Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe): - C: -8
# Fundo de saco (nao existe em histerectomizadas): - D: -10
# Hiato Genital: - HG: 2
# Corpo Perineal: - CP: 3
# Comprimento Vaginal Total: - CVT +/- 10
- > Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina
- > Tamanho do colo = D - C
-> Classificacao: I: < -1 II: -1 a +1 (alem do himen) III: +1 < X < CVT -2 IV: > CVT -2 (total)
Hipertrofia de Colo, Prolapso Uterino, Prolapso de Cupula Vaginal
HIPERTROFIA DO COLO: apenas colo longo
- Diferenca D - C >= 4cm
- TTO: Amputacao parcial do colo + Fixacao dos ligamentos (CX de Manchester)
PROLAPSO UTERINO: colo de tamanho normal e prolapso do fundo de saco
- > TTO:
- Fisioterapia
- Pessarios
- HVT + Reconstrucao do assoalho pelvico (boas condicoes clinicas)
- CX Manchester: nuliparas (mantem o utero)
- > Se IUE associada: Sling TVT
- Histeropexia sacroespinhosa / Histerossacropexia
PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL: defeito de fixacao apos histerectomia
- > TTO:
- Fixacao de cupula vaginal ao promontorio (sacro)
- Colpocleise (CX de Le Fort - CI se atividade sexual ativa)
Endometriose: exames e TTO
Exames:
- US: endometrioma / US com preparo intestinal
- RM: limitacao: implante pequeno
- LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca
TTO:
- ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina)
- Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao)
### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA
- LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes
-> Pos-CX: ACO / Progesterona
- FIV: infertilidade e endometriose severa
DM gestacional: FR e DX
# FR: Obesidade / HAS / Historia de DMG, macrossomia, polidramnia ou obito fetal / Idade >= 35 / SOP -> Pode ou nao persistir apos parto
-> DX - Primeira consulta (1 Tri):
- Glicemia de Jejum:
# >= 126: DM previo
# < 92: TOTG-75 (curva glicemica) 24-28s
# 92-125: DMG (dispensado TOTG)
- Glicemia aleatoria >= 200: DM previo
- HbA1c >= 6,5%: DM previo
- TOTG 24-28s - DMG (qualquer valor): # Jejum >= 92 (MS: DM previo se >= 126) # 1h >= 180 # 2h >= 153 (MS: DM previo se >= 200)
-> PS: DM pre-gestacional: Pre-concepcao - avaliar Fundoscopia (retinopatia piora na gestacao) / HbA1c / Cr
Atonia uterina
# Principal causa de hemorragia pos-parto (80%) - Normal: Pos-parto: utero contraido e ao nivel da cicatriz umbilical
FR:
- Hipotensao / Anestesia geral
- Multiparidade / Miomas (menor contracao)
- Macrossomia / Gemelar / Polidramnia / Mioma
- Corioamnionite
- Trabalho de parto muito rapido ou muito lento
- Atonia previa
Exame fisico: Utero acima do esperado pos-parto (cicatriz umbilical) e amolecido / Sangramento
Manejo:
- Cristaloides +/- Hemocomponentes
- Massagem uterina externa + Manobra de Hamilton
- Ocitocina 10U EV
- Ergometrina IM (nao usar em hipertensa e cardiopata)
- Misoprostol retal
- Acido Tranexamico (qualquer momento)
- Balao de tamponamento (Bakri) ou sonda inflada (ate 24h)
- Sutura hemostatica (B-Lynch)
- Ligadura vascular (arterias uterinas, hipogastricas) / Embolizacao de arteria uterina
- Histerectomia
-> Se utero sair: Manobra de Taxe (colocar a mao de dentro e inserir novamente)
-> Reposicao volemica: sempre avaliar
-> Prevencao: 10 U Ocitocina IM apos expulsao fetal e Tracao controlada do cordao
–
25
Endometrite: FR; agentes; profilaxia; clinica e TTO
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
- Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
- Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
- Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
- Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
- Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
- US (oligodramnia): ILA < 5
- AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
- Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
- Internacao
- Rastreio infeccioso
- Avaliacao da vitalidade fetal
- Evitar TV
- > Parto prematuro: parto
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
Forceps: tipos; pegada; condicoes de aplicabilidade
# SIMPSON (alivio): - Qualquer variedade exceto transversa (incluindo posteriores)
PIPER:
- Cabeca derradeira (pelvico)
- > = Simpson + longo
KIELLAND (rotacao - maior chance de lesao):
- Variedade transversa (pode ser usado em posteriores)
- Correcao de assinclitismos
- > Botoes de orientacao e articulacao movel
# BARTON: -> Torto
Pegada: Biparietomalomentoniana
Condicoes de aplicabilidade:
Ausencia de colo - dilatacao total (10cm)
PELVE PROPORCIONAL (avaliar angulo subpubico > 90 graus e bacia com tamanho adequado)
Livre - canal de parto
Insinuado (Kielland: +2)
Conhecer a variedade
Amniotomia
Reto e bexiga vazios (sonda vesical de alivio)
POP-Q
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior):
- Aa: -3
- Ba: -3
Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior):
- Ap: -3
- Bp: -3
# Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe): - C: -8
# Fundo de saco (nao existe em histerectomizadas): - D: -10
# Hiato Genital: - HG: 2
# Corpo Perineal: - CP: 3
# Comprimento Vaginal Total: - CVT +/- 10
- > Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina
- > Tamanho do colo = D - C
-> Classificacao: I: < -1 II: -1 a +1 (alem do himen) III: +1 < X < CVT -2 IV: > CVT -2 (total) 4
CA de ovario: Fatores de Risco e Protecao
# FR: - Historia Familiar / Genetica (BRCA 2) / Lynch - Idade (> 60) - Nuliparidade - Obesidade / Dieta rica em gorduras - Tabagismo - Indutores de ovulacao - Menacme longo HINOTIM
FP:
- Amamentacao
- Laqueadura
- Anovulatorios (Acp)
- Multiparidade
- Fimbriectomia
-> CA mais letal em mulheres
CA de ovario: conduta e estadiamento
LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO)
Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
- > Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR
- > Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento
# IA: Apenas um ovario ou tuba # IB: Bilateral # IC: Capsula rota ou Citologia positiva # II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes # III: Alem da pelve OU Linfonodos # IV: Metastases
G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas
QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado)
- > Disseminacao transcelomica
- > Nao realizar puncao!
CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
Vaginose Citolitica: Clinica, Microscopia e TTO
- Excesso da flora lactobacilar levando a citolise
- Mais frequente na fase lutea, gestacao e DM
- Clinica: corrimento branco, grumoso, acido, prurido, disuria
- Microscopia: Ausencia de parasitas e leucocitos / Aumento de lactobacilos / Citolise
- pH: < 4,5
- TTO: Alcalinizacao com duchas de bicarbonato (30-60g diluido em 1L de agua morna 2-3x por semana)
Partograma: distocias
# FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional): -> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta ## Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
# PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO: -> Dilatacao mantida apos 2h ## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia ## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA)
PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO:
-> Avaliar apenas apos dilatacao total
-> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para
## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada
## DCP relativa
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA:
- > Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total
- DCP absoluta - Cesarea
- DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea
PARTO TAQUITOCICO:
- > Dilatacao, descida e expulsao <= 4h
- Taquissistolia / Hiperssistolia
- Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN
- Principalmente multiparas
Parto pelvico
–
27
Parto pelvico
- Desprendimento da cintura pelvica latero-lateral
- Manter a bolsa integra ate a dilatacao (risco de prolapso do cordao)
- Nao tracionar o feto
- Via preferencial: cesarea
- Geralmente feto roda de pelvico para cefalico apos 32s
- > Desprendimento de ombros:
- BRACHT: pressao suprapubica + elevacao e anteriorizacao dos MMII do feto (mortal): desprendimento de bracos e cabeca
- DESPRENDIMENTO DOS BRACOS IN SITU
- LOVSET: tracao e rotacao 180 graus
- ROJAS: tracao e rotacao 360 graus
- DEVENTER-MULLER: pendulares
- PAJOT: introduzir braco
- > Cabeca derradeira:
- BRACHT
- MCROBERTS + LIVERPOOL: deixar feto pendendo e, apos, puxar pelos pes fazendo mortal
- FORCEPS DE PIPER / SIMPSON
- MAURICEAU: feto apoiado sobre antebraco do obstetra, que introduz dedo medio e indicador na boca do feto fletindo a cabeca; a mao oposta, apoiada sobre o dorso, abraca e puxa o pescoco
LinFLORgranuloma venereo: agente, clinica, tratamento
Agente: Chlamydia trachomatis L1/L2/L3
Clinica: ulcera unica, indolor, com adenopatia flogistica e fistulizacao em bico de regador apos desaparecimento da ulcera
TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d
Cancro mole (Cancroide): Agente, Clinica, Tratamento
# Agente: - Haemophilus ducreyi
Clinica:
- Ulcera unica ou multiplas, bordas irregulares, dolorosas, com fundo sujo e odor fetido, friaveis
- Fistulizacao por orificio unico
TTO:
- Azitromicina 1g VO DU (Opcao: Ceftriaxona)
- Higiene local
- Convocar parceiro
- Associar Penicilina (excluir sifilis)
Herpes genital: clinica e tratamento
# Agente: HSV 1 e 2 # Virus caminha pelos axonios ate ganglios neuronais (trigemeo - Nasser OU sacrais) e fica em estado latente
Clinica:
- Assintomatico (>= 75%)
- Sindrome mono-like (primoinfeccao) - criancas
- Sintomas gerais
- Ulceras multiplas, dolorosas, fundo limpo, vesiculas
- Adenopatia inguinal bilateral sem fistulizacao, dolorosa
- Corpusculos de inclusao intranucleares
- Tratamento: Aciclovir / Fanciclovir / Valaciclovir
- > = 6 episodios/ano: TTO supressivo
- Profilaxia em gestacao: >= 36s (diminui risco de indicacao de cesarea)
Herpes zoster:
- Dor em dermatomos
- TTO: Aciclovir/Fanciclovir/Valaciclovir + Cobertura e higienizacao das lesoes + Afastamento de contactantes + Vacina em 2a
POP-Q
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior):
- Aa: -3
- Ba: -3
Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior):
- Ap: -3
- Bp: -3
# Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe): - C: -8
# Fundo de saco (nao existe em histerectomizadas): - D: -10
# Hiato Genital: - HG: 2
# Corpo Perineal: - CP: 3
# Comprimento Vaginal Total: - CVT +/- 10
- > Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina
- > Tamanho do colo = D - C
-> Classificacao: I: < -1 II: -1 a +1 (alem do himen) III: +1 < X < CVT -2 IV: > CVT -2 (total)
Locais mais comuns de acometimento da endometriose
1) Ovarios
2) Ligamento uterosacrais
3) Fundo de saco posterior
Dismenorreia
- Dor pelvica pre-menstrual (48-72h antes) ou menstrual
- Associada com transtornos depressivos
- Fatores predisponentes: fumo, alcool, menarca precoce, dieta rica em gordura, obesidade, estresse, ansiedade
- Teoria das Prostaglandinas e Leucotrienos: aumento da contratilidade uterina
- Teoria da Vasopressina: estimulo a contracoes
- Teoria do espasmo vascular: vasoconstricao com isquemia e dor
PRIMARIA: sem doenca pelvica
DX:
- Inicio na adolescencia - ciclos ovulatorios (melhora em gestacao e uso de ACO)
- Nao progressiva e tende a aparecer com fluxo
- Pode apresentar: nauseas, vomitos, cefaleia, diarreia
- Responsiva a analgesicos comuns
- Ausencia de doenca pelvica (exclusao)
TTO:
- Atividade Fisica + Dieta
- AINEs 1-2d antes do fluxo
- Vitamina B6
- ACO / Progestagenios / SIU
SECUNDARIA: causas organicas
- Surge ao longo do menacme
- Pode nao ser responsiva a analgesicos
- Pode ser progressiva
- Doenca detectavel:
- – Gineco: Endometriose, Adenomiose, DIP, aderencia
- – TGI: Colon irritavel, Crohn
- – TGU: Bexiga dolorosa, Cistite
- – Musculoesqueletico: Escoliose, Espondiloidose, Dor miofascial
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
# FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG) - Multiparas: 14h
- Nuliparas: 20h
FASE ATIVA:
- > 1: PERIODO DE DILATACAO - Periodo q comeca o trabaho de parto
- > 2: PERIODO EXPULSIVO - Dilatacao total ate o nascimento do bebe
- > 3: SECUNDAMENTO - Comeca com o nascimento ate a saída da placenta
- > 4: PERIODO DE GREENBERG - 60 minutos dps da saída da placenta
-> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO):
# Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm)
# Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h
# Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h
# DX:
2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min
+
Dilatacao cervical >= 4-6cm
Conduta:
- > Permitida ingestao de liquidos claros
- > Deambulacao livre
- > NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia
- > Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao)
- > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural)
- > Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
Pre-eclampsia: definicoes
# PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s: - PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita)
- PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade
- Precoce: < 34s / Tardia: > 34s
-> LEVE: nao preenche criterios de gravidade
-> GRAVE: um dos seguintes:
- PA >= 160 x 110 - Apenas antihipertensivo se tiver essa PA
- Proteinuria >= 5g/24h (polemica)
- Oliguria < 400ml/24h (25ml/h)
- EAP / Cianose
- Cr > 1,1
# HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000
# IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados
ECLAMPSIA: PE + Convulsoes
HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo)
HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto
PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
Sangramento Uterino Anormal: diagnosticos diferenciais e investigacao inicial
# ESTRUTURAIS: Polipos
Adenomiose
Leiomioma
Maligno
# NAO ESTRUTURAIS: Coagulopatia (hemofilias) Ovulatorio Endometriais Iatrogenico Nao classificado
# NEONATAL: - Privacao de estrogenio materno
INFANCIA:
- Corpo estranho / Infeccao inespecifica / Trauma
- Abuso (DST, trauma vaginal)
- Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma): SUA + Massa em forma de cacho de uvas
ADOLESCENCIA:
- Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
- Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
- Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
- Coagulopatia: PTI; von Willebrand
- SOP
- Neoplasia: avaliar HPV
ADULTAS:
- Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
- Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
- Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
- Polipos / Adenomiose / Miomatose
- Neoplasias
POS-MENOPAUSA:
- Atrofia vaginal: endometrio fino ao USG
- TH: se estiver em uso
- CA de endometrio (fatores de risco e endometrio espesso ao USG) / Hiperplasia endometrial
- CA de colo uterino (incomum em mais velhas)
- Polipos / Adenomiose / Miomatose
- > Investigacao inicial:
- Historia: Pos-coito? Trauma; cervicite; CA de colo / Menacme? Gravidez / Medicamento? Escape do contraceptivo (atrofia); TRH / Intrauterino? USG-TV
- EXAME ESPECULAR
Colpocitologia oncotica
# 25-64 anos APOS SEXARCA # 1x ao ano / Apos 2 negativas: a cada 3 anos
# Apresentar / Explicar / Consentimento / Acompanhante # Luvas / Orientar paciente / Especulo / Coleta ectocervical (espatula de Ayre) / Coleta endocervical (escova) / Passar na lamina, identificar e fixar (spray)
# Gestante: mesmas recomendacoes # HIV: apos a sexarca em qualquer idade; 6/6m no primeiro ano e, apos, anual (nunca a cada 3a); se CD4 < 200 manter de 6/6m # Virgem: nao colhe # Histerectomizadas (parcial ou total) por neoplasia cervical: mesmas recomendacoes / Histerectomizadas por lesoes benignas: excluidas do rastreio # > 64 anos que nunca colheu: colher 2x e, se ambos negativos, dispensadas
# Coilocitose / Discariose / Disceratose - alteracoes celulares produzidas pelo HPV que nao indicam mudancas na conduta # JEC: metaplasia escamosa # Se processos inflamatorios: tratar e repetir citologia
Papanicolau classe I – ausencia de celulas anormais. Papanicolau classe II – alteracoes celulares benignas Papanicolau classe III – celulas anormais (NIC I, II, III)
Papanicolau classe IV – malignidade
Endometriose: exames e TTO
Exames:
- US: endometrioma / US com preparo intestinal
- RM: limitacao: implante pequeno
- LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca
TTO:
- ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina)
- Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao)
### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA
- LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes
-> Pos-CX: ACO / Progesterona
- FIV: infertilidade e endometriose severa
Sindrome da Bexiga dolorosa
- Urgencia e polaciuria + Dor a distensao vesical que alivia ao esvaziar
- Cistoscopia: Ulcera de Hunner / Hemorragia submucosa
- BX: Infiltrado inflamatorio
- DX: Exclusao
- TTO: Estilo de vida / Fisioterapia / Amitriptilina
Circulacao fetal
# Ducto venoso: liga veia porta em VCI bypassando figado # Circulacao umbilical: 2 Arterias que levam sangue venoso do feto para mae + 1 Veia que leva sangue oxigenado da mae para feto
# Canal Arterial (Ducto Arterioso): conecta Aorta e Arteria Pulmonar ao nivel da Subclavia E -> Fechamento: Funcional: dias a semanas / Anatomico: semanas a meses (aumento da PaO2 e reducao da PGE)
Forame Oval: recebe sangue oxigenado da VCI em direcao ao AE e tronco da Aorta
VCS: sangue vai para AD, VD e tronco aortico pelo Ducto Arterioso para nutrir membros inferiores
- > NASCIMENTO: Aumento da pO2 pulmonar -> diminuicao da resistencia pulmonar -> Mais fluxo ao pulmao
- Reversao do shunt do canal arterial
- Debito cardiaco aumenta 200%
-> SOPRO INOCENTE: sistolico, ejecao, vibratorio,
de baixa intensidade, sem irradiacao, com bulhas normais / crianca assintomatica
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
Loquiacao Puerperal
Loquios Rubro
Loquios serosanguinolentos ou lochio fusco
Coloração acastanhada
Loquios serosos ou Loquios Flava
Por volta do 10 dia os lóquios assumem uma coloração amarelada mais esbranquiçada chamada de lóquios Alba
Gestacao: doencas da tireoide
HIPOTIREOIDISMO:
- Hashimoto
- Constipacao, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso
- LAB: TSH alto e T4L baixo / anti-TPO: risco de abortamento e tireoidite pos-parto
- Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, deficit cognitivo no RN
- TTO: Levotiroxina (tratar subclinico / avaliar TSH 4-6s / AUMENTAR DOSE no inicio da gestacao)
- Meta: TSH < 2,5 mUI/L antes da concepção. Assim que diagnosticada a gravidez, as pacientes devem ser orientadas a aumentar as doses em 25 a 30%, antes mesmo do contato com o médico
- Rastreio: MS nao (apenas alto risco)
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves
- Taquicardia, tremor, diarreia, bocio, perda de peso, intolerancia ao calor, exoftalmia
- LAB: TSH baixo e T4L alto / TRAb elevado
- Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, hipotireidismo ou hipertireoidismo fetal
- TTO: PTU / Metimazol (Iodo radioativo nao)
TIREOIDITE POS-PARTO:
- Infiltracao linfocitica com destruicao indolor: anti-TPO / anti-TG
- 3 fases: hipertireoidiana, hipotireoidiana, recuperacao
- Complicacao: hipotireoidismo permanente
- TTO: depende da fase
Hipoparatireoidismo: Calcio + Vitamina D +/- Mg
Asma na gestação
- Criterios avaliados: Despertar noturno uma vez na semana, limitação de alguma atividade física, necessidade de medicação SOS durante a semana, sintomas diurnos mais de 2x na semana - Nenhum sintomas esta controlado, 1-2 parcialmente, 3-4 descontrolada.
Como definir polidramnia em gestantes gemelares ?
Como em gestantes nao tem como definir o ILA, então deve ser utilizado o maior bolsao que e entre 2-8mm
