Cirurgia Flashcards
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE):
- > IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
- > Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
- > Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
- > INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
- > Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
TEMPORARIAS:
- > Mascara Laringea / Combitubo
- > Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
Cirurgia para Controle de Danos
- Traumas graves
- Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia
Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes
Reanimacao em UTI: Controle da hipotermia, DHE e hemorragia (24-72h)
Reparo definitivo planejado
Como e feita a pesquisa de uma lesão no esôfago
1) Esofagocospia
2) Tc contrastado
3) Usg cervical
4) Angio TC
- Os dois primeiros exames sao os melhores. Porem se quiser complementar a investigação o melhor e realizar a Angio TC
Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta
Apresentacao:
- Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
- Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
- Papiledema
- TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
- Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar
-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70
DX: TC / RM / Liquor / PIC
Conduta:
- Monitorizar PIC
- Avaliar IOT + VM
- Cabeceira elevada
- Manter HAS leve (volume; vasopressores)
- Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
- Sedacao (Midazolam; Propofol)
- Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
- CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
- Drenagem / Hemicraniectomia CX
- > COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
- Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
Posterior:
- MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
- PROSTATICA
Clinica:
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
Suspeita: Uretrografia Retrograda
CI para cateterismo vesical:
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
Anterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
Posterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
- > Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
- > Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
- Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
- > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
- TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
- DX: Imagem + AFP +/- BX
- TTO:
- Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
- Child B-C COM Criterios de Milao : TX
- Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
- > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
- > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO
TRAUMA DE ESOFAGO
Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)
- Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
- Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
- TTO: CX
TRAUMA DE ESOFAGO:
- Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
- DX: EDA + Esofagografia
- TTO: Cervicotomia exploradora:
- – Drenagem do espaco pleural e mediastino
- – Reparo primario da lesao
- – Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
- > Lesoes pequenas: Endoscopico
- > Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
Trauma: Duodeno / Delgado / Colorretal / Retroperitonio
DUODENO:
- > Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
- TTO: Conservador (hematomas) / CX (III a V)
# DELGADO: - Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance - Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade) - TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
Trauma: avaliacao inicial
- > Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
- > Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
- > Avaliar VA artificial
- B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
- > Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min
- C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
- > Monitor (ritmo)
- > 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
- > RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
- > Compressao de feridas
- D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
- > Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h)
- > Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
- Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
- Peritonite: Laparotomia
- > Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
- > Avaliar outras especialidades
- > Avaliacao secundaria
- > Rolamento em bloco
- > Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
- > Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
CA de Rim
-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao
- Negro > 50a
- FR: Tabagismo; Obesidade; Cadmio, gasolina e asbesto; Doenca Renal Cistica adquirida
- Associacoes: Von-Hippel-Lindau / Esclerose Tuberosa
- Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
- TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
- TTO: Nefrectomia Total (Parcial se: tumor <= 4cm ou paciente com rim unico ou falencia renal)
- Metastase renal mais comum: do pulmao
Exame padrão ouro para hipertensão renovascular
Arteriografia renal
Reanimação Neonatal
Parada de massagem por no maximo 10 segundos
Oxigenação 12 a 20 por minuto
Jaules 2-4 j/kg
Locais de avaliação do fast
Sub hepático ou hepato renal
Espaço subdiafragmatico ou espleno renal
pelve, saco pericárdico, fundo de saco
fast estendido serve para avaliar a cavidade pleural
Ressecao da safena
Duas polpas anterior e superior e o maleolo medial
Trauma Raquimedular
Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas
-> Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX
- T2: 2 axilas
- T4: mamilos
- T6: xifoide
- T10: umbilical
- T12: sinfise
- L3: joelho
- L4: medial
- L5: lateral
- > CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
- > CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
Coledocolitiase: TTO
> Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG
- Colangite
- BT > 4
- > Preditores Fortes:
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
- > Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia)
- Idade > 55
- Clinica de pancreatite aguda biliar
## ALTO RISCO (1 MF ou 2F): - CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
## MEDIO RISCO (1F ou 1M): - Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
## BAIXO RISCO: - CVLP
# TTO: - D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
- Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
- Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
- Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
Anestesicos Locais
Ester: Tetracaina, Procaina, Clorprocaina, Cocaina ## Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina
- > Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
- > Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
- > Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x
BUPIVACAINA: mais toxico e mais potente
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
ROPIVACAINA: mais longo
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de Cx
# FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose # FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
# Clinica: - Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
Exames:
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
Calculos:
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
Indicacoes de Colecistectomia VDLP:
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
- > Gestantes: CX no 2 semestre
- > Risco CX elevado: Ursacol
Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO
Hernia Incisional volumosa: TTO
REDUTIVEL: CX eletiva
- ENCARCERADA: Irredutivel # Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX
- ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade # NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)
Em crianças reduzir se encarcerada e operar em 12-24 horas após
Quando indicar TC
- Glasgow < 15
- Idade < 65 anos
- Perda da consciencia por mais de 5 minutos
- Aminesia retrograda 30 minutos
- Afundamento do cranio ou sinais de fratura de base
- Cefaleia intensa
- Presença de deficit neurologico
- Ejecao do carro,atropelamento, queda de mais de 5 escadas
- Mais de dois vomitos
Queimados: Manejo geral
MANEJO:
- > Agua em temperatura ambiente ate 15min
- > Cobrir area queimada
- > A/B: Avaliar Lesoes de vias aeres, Intoxicacoes / O2 / Avaliar IOT
- > C: SCQ > 20% -> RL / Acesso venoso periferico (mesmo em areas queimadas)
VOLUME: RL em 24h (1/2 em 8h, 1/2 em 16h)
## PARKLAND: 4ml X Peso X SCQ -> Considerar o horario do evento e o volume previo administrado
– ATLS 10:
## ADULTOS (>= 14a): 2 ml X Peso (kg) X SCQ (Brooke modificada) -> DU = 0,5 ml/kg/h
## CRIANCAS (< 14a): 3 ml X Peso (kg) X SCQ + 5% dextrose (se <= 30kg) -> DU = 1 ml/kg/h
ELETRICA:
- 4 ml X Peso X SCQ (todos):
- > Objetivo: DU = 1-1,5 ml/kg/h
- > Analgesia (Opioides EV) + Limpeza com degermante + Desbridamento
- > Antitetanica
- > ATB apenas topico
- > Cuidados com a ferida: Curativos / ATB / Enxertos / Escarotomia / Fasciotomia
- Queimadura por cigarro ou limites bem definidos em criancas - maus tratos - notificar
- Nutricao (alta demanda metabolica) - muitas vezes enteral + IBP (prevencao de ulcera)
- ## Complicacoes: Ulcera peptica (Curling) / Infeccoes locais ou a distancia / Neoplasia maligna na area queimada (ulcera de Marjolin) / Tetano / Sindromes compartimentais211
Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
Sutura em palpebra: quantos dias?
Adesivo: quais lesoes pode substituir?
Desnutridos: qual fio utilizar?
Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?
Queimaduras: calculo da SCQ e internacao em CTQ
-> SCQ: # Bracos: (4,5 + 4,5) x 2 = 18 # Pernas: (9 + 9) x 2 = 36 # Abdome e dorso = 18 + 18 = 36 # Cabeca = 4,5 + 4,5 = 9 # Genitalia, Maos e Pescoco = 1 -> Primeiro grau nao conta -> Criancas: Cabeca 9+9 / Tronco = / Bracos = / Pernas (7+7)x2 -> Irregular: 1% = palma da mao do paciente com dedos espalmados
- > INTERNACAO EM CTQ (grandes queimados):
- 2 Grau: >= 10% (20%)
- Espessura total / Quimicas / Eletricas
- Face, maos, pes, grandes articulacoes, olhos, perineo, genitalia
- Lesoes por inalacao
- Comorbidades
- Crianca em hospital nao qualificado
- Necessidade de intervencao especial
Nutricao: Enteral x Parenteral
# ENTERAL: -> CNE / Gastrostomia / Jejunostomia ## I: - Grandes deficiencias - Disfagia severa - Incapacidade neurologica - Grande queimado - CX TGI - Fistulas de baixo debito ## CI: - Instabilidade hemodinamica - Vomitos ou Diarreia refratarios - Obstrucao ou Isquemia ou Hemorragia TGI - Ileo adinamico - Fistula de alto debito - Peritonite difusa - Sindrome do intestino curto - Disabsorcao grave
# PARENTERAL: -> Veia central (preferencia) - via exclusiva para dieta / Veia periferica (apenas baixa osmolaridade) -> Reposicao de VITAMINAS + FE adicionais ## I: - Fistulas - Enterite - Intestino curto - Ileo adinamico - Pre-operatorio - Falencia renal, hepatica ## CI: - Hiperglicemia acentuada - DHE grave - Hipervolemia - Hiperosmolaridade plasmatica --
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
FR:
- Idade
- HF
- Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
- Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
- DII
- Dieta
- Adenomas vilosos
FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH
Clinica:
- Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
- Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
- Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
- > Todos: Perda ponderal / Massa
- > Metastase: Figado / Pulmao
Exames:
- Enema opaco: Maca mordida
- Colonoscopia + BX: melhor exame
- CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
ento e Tratamento
-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX
COLON:
- > Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia
- Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita
- Colon Transverso: Transversectomia
- Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda
- Sigmoide: Sigmoidectomia
- Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA)
- I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos
- QT adjuvante: II-III / RT: raro
Acompanhamento:
- Colonoscopia (1 ano e periodicamente)
- CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
- TC / RM
- > Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais
- > Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
- Ictericia colestatica progressiva + prurido
- Perda ponderal
- Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- Linfadenomegalia
Tipos:
- > Cabeca de pancreas (CA 19-9)
- > Colangiocarcinoma distal
- > Papila (Ictericia flutuante / Melena)
- > Duodeno
Exame: TC com contraste
TTO:
- Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
- Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
- Derivacao biliodigestiva
- Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
- Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
- > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
- TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
- DX: Imagem + AFP +/- BX
- TTO:
- Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
- Child B-C COM Criterios de Milao : TX
- Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
- > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
- > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
Adenocarcinoma de Estomago: FR; clinica; DX; marcadores; metastase
FR:
- H. pylori (gastrite atrofica) / Menetrier (gastrite hipertrofica)
- Tabagismo
- Genetica
- Dieta: nitrogenados; defumados; conserva
Clinica:
- Dispepsia
- Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia
- Acantose nigricans
- Obstrucao alta / Sangramentos
- Sinal de Leser-Trelat: ceratose seborreica (dorso)
- Sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratoria
- > Linfonodos palpaveis:
- Virshow: supraclavicular esquerdo
- Irish: axilar esquerdo
- Sister Mary Joseph: umbilical (infiltrativo)
- Blumer: fundo de saco (TR)
- Krukenberg: ovario
# DX: EDA + BX (estomago e ganglios) + Citologia do escovado - Exame contrastado
Marcadores: CEA / CA 72.4 (acompanhamento
Metastase: figado, pulmao, peritonio
Conduta frente a um apêndice branco
Deve ser realizada a apendicectomia porem deve ser descartado outras causas como divertículo de meckel, doença de Crohn sendo recomendo a exploração de 60cm do ileo distal
Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes:
- Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
- Clampear quando eleva-lo acima do torax
- Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
- Inspecao e troca diaria do curativo
- Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
- Deambulacao
- > Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo…) / Fistula broncopleural
Retirada:
- 24h
- Pulmao expandido
- Melhora clinica
- Ausencia de escape aereo por 24h
- Debito < 100ml nas ultimas 24h
-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO
Hernia Incisional volumosa: TTO
- REDUTIVEL: CX eletiva
- ENCARCERADA: Irredutivel # Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX
- ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade # NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)
TEP 4: Manejo das drogas
# EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE) # DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina # VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos # VNI: evitar
FIBRINOLISE:
## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF
- Maior beneficio em 48h / Ate 14d
- CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia
- STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h
- Iniciar Warfarin apenas apos 72h
ANTICOAGULACAO:
Alto risco:
# HNF:
- Preferencia em instaveis, DRC, obesos
- 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h
- Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s
- Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF)
Baixo risco:
- Nao realizar trombolise
- Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30)
- Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m
HBPM SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg)
- Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a)
# DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg
FONDAPARINUX SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 5mg/dia se < 50kg
- 7,5mg/dia se 50-100kg
- 10mg/dia se > 100kg
# NOACs (nunca usar se TFG < 30): ## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d ## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h ## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h ## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg)
WARFARIN:
- Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux
- 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos)
- Meta: INR 2-3
FILTRO VCI:
- INDICACOES:
- > TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao
- > Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo)
- > Complicacoes com anticoagulacao
- > Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao
- COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
Gestante com suspeita de apendicite e realizado o USG mas fica impossibilitado de ver o ceco por conta dos gases, qual a conduta ?
Realizar um RM
Abscesso Uninoculado X multiloculado de baco
Se for uniloculado por ser realizado drenagem percutanea
Se for multilobulado a conduta e esplenectomia
Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB:
- Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia
- Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica
- AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE
IMAGEM:
- RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao)
- USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca)
- Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal
- TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX)
DX: Imagem (TC) + Clinica + LAB
Escroto agudo: diferenciais e manejo
- Dor testicular subita e intensa
TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO):
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): -
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): +
- Reflexo Cremasterico: -
- Epididimo anteriorizado e palpavel
- US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido
- TTO: Orquidopexia bilateral (< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral
ORQUIEPIDIDIMITE:
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): +
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): -
- Reflexo Cremasterico: +
- US: Normal
- TTO: Cultura + BX / ATB
TORCAO DE APENDICE TESTICULAR:
- Dor insidiosa
- Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa
- Blue dot sign
- DX: doppler
- TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs)
-> Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele
Trauma: Bexiga
# Clinica: - Hematuria
- Dor abdominal suprapubica
- Incapacidade de urinar
- Fratura de pelve
DX: Cistografia retrograda
- > Laceracao Intra-peritoneal (explosao):
- Extravasamento de contraste (orelha de cachorro)
- TTO: Laparotomia / Laparoscopia
- > Laceracao Extra-peritoneal (espicula ossea pelvica):
- Acumulo de contraste no espaco pre-vesical
- TTO: Sondagem vesical de demora (10-14 dias)
Fratura de Pelve
-> Clinica: instabilidade hemodinamica; discrepancia dos MMII; rotacao lateral dos MMII; hematoma perineal; uretrorragia
# Livro aberto: -> Sangramento VENOSO de grande monta / Arterial se persistido
# Forcas laterais (mais comum) ou verticais: -> Sangramento ARTERIAL (ILIACA INTERNA)
-> TTO:
-> Sangramento venoso:
- Fechamento com Lencol (sobre trocanter maior do femur) -> Imagem de sangue intraperitoneal ? -> Sim -> Laparotomia (abdome)
# Nao -> Sangramento arterial -> Angioembolizacao OU Tamponamento pelvico pre-peritoneal (Packing - Laparotomia)
- Fixacao externa (se necessitar laparotomia, realizar laparotomia antes de fixacao de pelve)
Indicacoes de Toracotomia na sala de emergencia
Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- Tamponamento cardiaco
- Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes
- Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade
- Lesao extensa de bronquios
- Perfuracao esofagiana
-> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma):
-> Anterolateral esquerda 4-5 EIC
- PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao)
- Objetivos:
# Massagem cardiaca
# Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas
# Controle da hemorragia
# Clampear aorta distal
# Evacuar embolia gasosa macica?
Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL:
- > Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
- > Clinica: Dor / Respiracao paradoxal
- > TTO: Analgesia / O2
- IOT se instabilizar
CONTUSAO PULMONAR:
- > Geralmente associado a fraturas costais
- > Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia
- > TTO:
- Analgesia + O2 + Fisioterapia
- UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria)
- IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
Trauma: Baco
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: Laceracao com desvascularizacao < 25%
- V: Explosao / Lesao do hilo com desvascularizacao
- > I-III:
- Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal)
- > IV:
- CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal)
- > V:
- CX
Brida: clinica, diagnostico, TTO
- Clinica: Obstrucao intestinal (colica + vomitos +/- parada da eliminacao de flatos e fezes) + Cirurgia previa
- Diagnostico: RX Abdome Agudo / TC
- TTO: # Parcial: SNG + HVM + D.ZERO + SUPORTE +/- Gastrografin VO +/- TC Ate 48h ( Nao melhorou cirurgia) # Total ou complicada: CX (Laparotomia: padrao-ouro)
Lobos Hepaticos Esquerdo
II, III , IVA e IVB
RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU:
- > Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas
- > FR: HF, AINEs
- > FP: Tabagismo, Apendicectomia
- > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
- > Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, anemia
- Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo
- Extra-intestinais:
- Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE)
- Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE)
- > Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante)
- > CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE
DC:
- > Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto
- > FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO
- > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
- > Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, fadiga
- Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia
- Extra-intestinais:
- Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE)
- Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE
-> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
RCU X DC: Imagem e LAB
# RCU: -> IMAGEM:
- Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo)
- CRIPTITE
- Pseudopolipos
- Cano de chumbo (perda das haustracoes)
- > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA -
DC:
- > IMAGEM:
- Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto
- Ulceras aftoides
- Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos
- PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas)
- GRANULOMAS NAO CASEOSOS
- > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
RCU X DC: tratamento
RCU:
- > Leve a Moderada:
- Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina)
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
- > Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon > 6cm, doentes graves):
- D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos
- CX: Colectomia total + Ileostomia
- > Manutencao:
- Derivados 5-ASA
- Imunomoduladores
- Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo)
- > Colite distal: Supositorio de Mesalazina
- > CX: Curativa
# DC -> Leve a Moderada: # INDUCAO: - Avaliar ATB - CCs - Imunomoduladores: Azatioprina - Anti-TNF: Infliximabe # MANUTENCAO: - Imunomoduladores - Anti-TNF
- > Moderada a Grave:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
- > CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias
- Estrituroplastia
- Resseccoes cirurgicas (nao curativas)
- > Suporte nutricional sempre
- > Urgencia: avaliar infeccao associada
- > Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: >= 5mm: IZN + Vit B6 6m
Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal >= 1x/s por 3m + 2:
- Relacao com defecacao
- Mudanca na frequencia da defecacao
- Mudanca no formato das fezes
- > Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS!
- > Exclusao de CA em >= 50a
- > Exclusao de outros sintomas
# TTO: - Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotininergicos
Zonas de hematoma
Zona I - Mais central que pega aorta e Vc devem ser explorados
Zona II - Rim e Supra renal
Zona III - Pelve
Zona II e Zona III - Devem ser explorados apenas em trauma penetrante, contuso com exsanguinacao ou hematoma expansivo
Contra indicação absoluta da videolaparoscopia
- Falta de tecnica do cirurgiao
- Doença cardiopulmonar grave
- Instabilidade hemodinâmica
CA de Esofago: fatores de risco; clinica; DX e motivo pelo qual apresenta elevada agressividade
# FR: - CEC (medio-proximal): Tabagismo; Etilismo; Acalasia; Estenose caustica; Bebidas quentes; Dieta; Tilose palmoplantar; Plummer-Vinson
- ADENOCARCINOMA (distal): Barrett (DRGE); Obesidade; Tabagismo
Clinica: Disfagia progressiva (solidos -> liquidos), Odinofagia, Vomitos / Perda ponderal
DX:
- Esfogagografia baritada: sinal do degrau / maca mordida
- EDA + BX
Elevada agressividade: Ausencia de serosa
-> LEIOMIOMA: Neoplasia benigna mais comum do esofago / Parce obstrucao extrinseca em exame de imagem
Trauma: Diafragma / Pancreas
# DIAFRAGMA: - Transicao toracoabdominal: 4 EIC anterior ao 7 EIC anterior
- > Clinica: Lesao penetrante / Herniacao diafragmatica
- > INSTAVEL: Laparotomia
- > ESTAVEL: LAPAROSCOPIA / Toracoscopia: DX e TTO
- > Se ferida ao lado direito: nao necessaria laparoscopia inicialmente pois figado pode tamponar
PANCREAS:
- Liquido livre em retroperitonio
- Hematoma: observacao
- Laceracao sem lesao ductal: observacao ou desbridamento
- Laceracao com lesao ductal:
-> Corpocaudal (esquerda aos vasos mesentericos superiores): Resseccao (pancreatectomia distal) + Drenagem
-> Cabeca (direita aos vasos mesentericos superiores): Duodenopancreatectomia
### Complicacao: Fistula
Graus do trauma pancreatico
Grau III : Transeccao distal do ducto pancreatico ou laceracao parenquimatosa com lesão ductal
Grau IV : Transeccao proximal a direita da VMS ou laceração parenquimatoso acometendo a ampola
V : Laceracao macica da cabeca do pancreas
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
# FR: - Idade
- HF
- Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
- Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
- DII
- Dieta
- Adenomas vilosos
FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH
Clinica:
- Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
- Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
- Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
- > Todos: Perda ponderal / Massa
- > Metastase: Figado / Pulmao
Exames:
- Enema opaco: Maca mordida
- Colonoscopia + BX: melhor exame
- CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
CA Reto: Estadiamento e TTO
# RETO: - USG Retal + RM pelve:
# T1: Excisao endoscopica (alto) ou Excisao local (baixo) # >= T2 OU Reto baixo: -> QT/RT Neo + Retossigmoidoscopia (estadiamento):
> 5cm da margem anal: RAB preservando esfincter + Excisao total do mesorreto + Anastomose +/- Ostomia de protecao
<= 5cm da margem anal: Resseccao abdominoperineal do reto + Excisao total do mesorreto (Cirurgia de Miles) + Colostomia definitiva
-> QT/RT adjuvante
