Cirurgia Flashcards

1
Q

Via aerea artificial: indicacoes e tipos

A

INDICACOES:

  • Apneia
  • Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
  • Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
  • TCE grave (Glasgow <= 8)

DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE):

  • > IOT:
  • Tentar sempre
  • Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
  • Nao consegue:
  • > Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
  • > Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
  • > INT:
  • Apenas se paciente colaborativo
  • Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial

-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)

  • > Traqueostomia:
  • Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
  • Se a canula cair antes de 5d = IOT

TEMPORARIAS:

  • > Mascara Laringea / Combitubo
  • > Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
  • Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)

-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz

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2
Q

Cirurgia para Controle de Danos

A
  • Traumas graves
  • Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia

Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes

Reanimacao em UTI: Controle da hipotermia, DHE e hemorragia (24-72h)

Reparo definitivo planejado

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3
Q

Como e feita a pesquisa de uma lesão no esôfago

A

1) Esofagocospia
2) Tc contrastado
3) Usg cervical
4) Angio TC
- Os dois primeiros exames sao os melhores. Porem se quiser complementar a investigação o melhor e realizar a Angio TC

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4
Q

Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta

A

Apresentacao:

  • Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
  • Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
  • Papiledema
  • TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
  • Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar

-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70

DX: TC / RM / Liquor / PIC

Conduta:

  • Monitorizar PIC
  • Avaliar IOT + VM
  • Cabeceira elevada
  • Manter HAS leve (volume; vasopressores)
  • Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
  • Sedacao (Midazolam; Propofol)
  • Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
  • CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
  • Drenagem / Hemicraniectomia CX
  • > COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
  • Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
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5
Q

Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao

A

Anterior:

  • PENIANA (fratura peniana)
  • BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)

Posterior:

  • MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
  • PROSTATICA

Clinica:

  • Sangue no meato uretral / Uretrorragia
  • Bexigoma
  • Incapacidade de urinar
  • Equimose perineal

Suspeita: Uretrografia Retrograda

CI para cateterismo vesical:
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)

Anterior:

  • FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
  • ABERTO: Reparo primario

Posterior:

  • FECHADO: Cistostomia suprapubica
  • ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
  • > Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
  • > Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
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6
Q

Tumores Hepaticos Malignos

A

METASTASE:

  • Mais comum
  • Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
  • TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)

CARCINOMA HEPATOCELULAR:

  • FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
  • Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
  • > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
  • TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
  • AFP >= 400
    • DX: Imagem + AFP +/- BX
  • TTO:
    • Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
    • Child B-C COM Criterios de Milao : TX
    • Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
  • > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
  • > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
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7
Q

PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO

TRAUMA DE ESOFAGO

A

Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)

  • Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
  • Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
  • TTO: CX

TRAUMA DE ESOFAGO:

  • Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
  • DX: EDA + Esofagografia
  • TTO: Cervicotomia exploradora:
  • – Drenagem do espaco pleural e mediastino
  • – Reparo primario da lesao
  • – Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
  • > Lesoes pequenas: Endoscopico
  • > Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
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8
Q

Trauma: Duodeno / Delgado / Colorretal / Retroperitonio

A

DUODENO:

  • > Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
  • TTO: Conservador (hematomas) / CX (III a V)
# DELGADO: 
- Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance 
- Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade) 
- TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia 
Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
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9
Q

Trauma: avaliacao inicial

A
  • > Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
  • > Avaliacao primaria
  • X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
  • EPI
  • Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
  • A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
  • Chin lift e Jaw thrust
  • > Avaliar VA artificial
  • B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
  • > Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min
  • C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
  • > Monitor (ritmo)
  • > 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
  • > RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
  • > Compressao de feridas
  • D: GLASGOW-p / Extremidades
  • E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)

REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE

  • > Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h)
  • > Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
    • Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
    • Peritonite: Laparotomia
  • > Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
  • > Avaliar outras especialidades
  • > Avaliacao secundaria
  • > Rolamento em bloco
  • > Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
  • > Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
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10
Q

CA de Rim

A

-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao

  • Negro > 50a
  • FR: Tabagismo; Obesidade; Cadmio, gasolina e asbesto; Doenca Renal Cistica adquirida
  • Associacoes: Von-Hippel-Lindau / Esclerose Tuberosa
  • Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
  • TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
  • TTO: Nefrectomia Total (Parcial se: tumor <= 4cm ou paciente com rim unico ou falencia renal)
  • Metastase renal mais comum: do pulmao
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11
Q

Exame padrão ouro para hipertensão renovascular

A

Arteriografia renal

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12
Q

Reanimação Neonatal

A

Parada de massagem por no maximo 10 segundos
Oxigenação 12 a 20 por minuto
Jaules 2-4 j/kg

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13
Q

Locais de avaliação do fast

A

Sub hepático ou hepato renal
Espaço subdiafragmatico ou espleno renal
pelve, saco pericárdico, fundo de saco
fast estendido serve para avaliar a cavidade pleural

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14
Q

Ressecao da safena

A

Duas polpas anterior e superior e o maleolo medial

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15
Q

Trauma Raquimedular

A

Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas

-> Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX

  • T2: 2 axilas
  • T4: mamilos
  • T6: xifoide
  • T10: umbilical
  • T12: sinfise
  • L3: joelho
  • L4: medial
  • L5: lateral
  • > CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
  • > CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
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16
Q

Coledocolitiase: TTO

A

> Preditores Muito Fortes:

  • Coledocolitiase na USG
  • Colangite
  • BT > 4
  • > Preditores Fortes:
  • Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
  • BT 1,8-4
  • > Preditores Moderados:
  • Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia)
  • Idade > 55
  • Clinica de pancreatite aguda biliar
## ALTO RISCO (1 MF ou 2F): 
- CPRE ou US endoscopico antes da CVLP 
## MEDIO RISCO (1F ou 1M): 
- Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio 
## BAIXO RISCO: 
- CVLP 
# TTO: 
- D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA 
  • Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
  • Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
  • Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
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17
Q

Anestesicos Locais

A
Ester: Tetracaina, Procaina, Clorprocaina, Cocaina
## Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina 
  • > Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
  • > Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
  • > Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)

LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x

BUPIVACAINA: mais toxico e mais potente
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina

ROPIVACAINA: mais longo

-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs

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18
Q

Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de Cx

A
# FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose
# FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas 
# Clinica: 
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa 

Exames:

  • US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
  • TC / RM
  • RX: calculos de billirubinato (radiopacos)

Calculos:

  • AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
  • PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
  • CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis

Indicacoes de Colecistectomia VDLP:

  • Sintomas
  • Vesicula em porcelana
  • Calculos grandes (> 2,5cm)
  • Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
  • Anemias hemoliticas
  • Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
  • Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
  • > Gestantes: CX no 2 semestre
  • > Risco CX elevado: Ursacol
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19
Q

Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO

Hernia Incisional volumosa: TTO

A

REDUTIVEL: CX eletiva

- ENCARCERADA: Irredutivel 
# Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX 
- ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade 
# NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)

Em crianças reduzir se encarcerada e operar em 12-24 horas após

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20
Q

Quando indicar TC

A
  • Glasgow < 15
  • Idade < 65 anos
  • Perda da consciencia por mais de 5 minutos
  • Aminesia retrograda 30 minutos
  • Afundamento do cranio ou sinais de fratura de base
  • Cefaleia intensa
  • Presença de deficit neurologico
  • Ejecao do carro,atropelamento, queda de mais de 5 escadas
  • Mais de dois vomitos
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21
Q

Queimados: Manejo geral

A

MANEJO:

  • > Agua em temperatura ambiente ate 15min
  • > Cobrir area queimada
  • > A/B: Avaliar Lesoes de vias aeres, Intoxicacoes / O2 / Avaliar IOT
  • > C: SCQ > 20% -> RL / Acesso venoso periferico (mesmo em areas queimadas)

VOLUME: RL em 24h (1/2 em 8h, 1/2 em 16h)

## PARKLAND: 4ml X Peso X SCQ 
-> Considerar o horario do evento e o volume previo administrado 

– ATLS 10:

## ADULTOS (>= 14a): 
2 ml X Peso (kg) X SCQ (Brooke modificada) 
-> DU = 0,5 ml/kg/h 
## CRIANCAS (< 14a): 
3 ml X Peso (kg) X SCQ + 5% dextrose (se <= 30kg) 
-> DU = 1 ml/kg/h 

ELETRICA:

  • 4 ml X Peso X SCQ (todos):
  • > Objetivo: DU = 1-1,5 ml/kg/h
  • > Analgesia (Opioides EV) + Limpeza com degermante + Desbridamento
  • > Antitetanica
  • > ATB apenas topico
  • > Cuidados com a ferida: Curativos / ATB / Enxertos / Escarotomia / Fasciotomia
  • Queimadura por cigarro ou limites bem definidos em criancas - maus tratos - notificar
  • Nutricao (alta demanda metabolica) - muitas vezes enteral + IBP (prevencao de ulcera)
  • ## Complicacoes: Ulcera peptica (Curling) / Infeccoes locais ou a distancia / Neoplasia maligna na area queimada (ulcera de Marjolin) / Tetano / Sindromes compartimentais211
    Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
    Sutura em palpebra: quantos dias?
    Adesivo: quais lesoes pode substituir?
    Desnutridos: qual fio utilizar?
    Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?
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22
Q

Queimaduras: calculo da SCQ e internacao em CTQ

A
-> SCQ:
# Bracos: (4,5 + 4,5) x 2 = 18 
# Pernas: (9 + 9) x 2 = 36 
# Abdome e dorso = 18 + 18 = 36 
# Cabeca = 4,5 + 4,5 = 9 
# Genitalia, Maos e Pescoco = 1 
-> Primeiro grau nao conta 
-> Criancas: Cabeca 9+9 / Tronco = / Bracos = / Pernas (7+7)x2 
-> Irregular: 1% = palma da mao do paciente com dedos espalmados 
  • > INTERNACAO EM CTQ (grandes queimados):
  • 2 Grau: >= 10% (20%)
  • Espessura total / Quimicas / Eletricas
  • Face, maos, pes, grandes articulacoes, olhos, perineo, genitalia
  • Lesoes por inalacao
  • Comorbidades
  • Crianca em hospital nao qualificado
  • Necessidade de intervencao especial
23
Q

Nutricao: Enteral x Parenteral

A
# ENTERAL: 
-> CNE / Gastrostomia / Jejunostomia 
## I: 
- Grandes deficiencias 
- Disfagia severa 
- Incapacidade neurologica 
- Grande queimado 
- CX TGI 
- Fistulas de baixo debito 
## CI: 
- Instabilidade hemodinamica 
- Vomitos ou Diarreia refratarios 
- Obstrucao ou Isquemia ou Hemorragia TGI 
- Ileo adinamico 
- Fistula de alto debito 
- Peritonite difusa 
- Sindrome do intestino curto 
- Disabsorcao grave 
# PARENTERAL: 
-> Veia central (preferencia) - via exclusiva para dieta / Veia periferica (apenas baixa osmolaridade) 
-> Reposicao de VITAMINAS + FE adicionais 
## I: 
- Fistulas 
- Enterite 
- Intestino curto 
- Ileo adinamico 
- Pre-operatorio 
- Falencia renal, hepatica 
## CI: 
- Hiperglicemia acentuada 
- DHE grave 
- Hipervolemia 
- Hiperosmolaridade plasmatica
--
24
Q

CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase

A

FR:

  • Idade
  • HF
  • Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
  • Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
  • DII
  • Dieta
  • Adenomas vilosos

FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH

Clinica:

  • Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
  • Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
  • Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
  • > Todos: Perda ponderal / Massa
  • > Metastase: Figado / Pulmao

Exames:

  • Enema opaco: Maca mordida
  • Colonoscopia + BX: melhor exame
  • CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
25
ento e Tratamento
-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX COLON: - > Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia - Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita - Colon Transverso: Transversectomia - Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda - Sigmoide: Sigmoidectomia - Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA) - I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos - QT adjuvante: II-III / RT: raro Acompanhamento: - Colonoscopia (1 ano e periodicamente) - CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos - TC / RM - > Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais - > Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
26
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica: - Ictericia colestatica progressiva + prurido - Perda ponderal - Vesicula de Courvoisier (palpavel) - Linfadenomegalia Tipos: - > Cabeca de pancreas (CA 19-9) - > Colangiocarcinoma distal - > Papila (Ictericia flutuante / Melena) - > Duodeno Exame: TC com contraste TTO: - Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX) - Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel - Derivacao biliodigestiva - Paliativos clinicos (sem sintomas) -> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
27
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE: - Mais comum - Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo) - TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia) CARCINOMA HEPATOCELULAR: - FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH - Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal) - > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m - TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM - AFP >= 400 - - DX: Imagem + AFP +/- BX - TTO: - - Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes) - - Child B-C COM Criterios de Milao : TX - - Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe - > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m - > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
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Adenocarcinoma de Estomago: FR; clinica; DX; marcadores; metastase
FR: - H. pylori (gastrite atrofica) / Menetrier (gastrite hipertrofica) - Tabagismo - Genetica - Dieta: nitrogenados; defumados; conserva Clinica: - Dispepsia - Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia - Acantose nigricans - Obstrucao alta / Sangramentos - Sinal de Leser-Trelat: ceratose seborreica (dorso) - Sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratoria - > Linfonodos palpaveis: - - Virshow: supraclavicular esquerdo - - Irish: axilar esquerdo - - Sister Mary Joseph: umbilical (infiltrativo) - - Blumer: fundo de saco (TR) - - Krukenberg: ovario ``` # DX: EDA + BX (estomago e ganglios) + Citologia do escovado - Exame contrastado ``` Marcadores: CEA / CA 72.4 (acompanhamento Metastase: figado, pulmao, peritonio
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Conduta frente a um apêndice branco
Deve ser realizada a apendicectomia porem deve ser descartado outras causas como divertículo de meckel, doença de Crohn sendo recomendo a exploração de 60cm do ileo distal
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Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes: - Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm - Clampear quando eleva-lo acima do torax - Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido - Inspecao e troca diaria do curativo - Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento) - Deambulacao - > Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo...) / Fistula broncopleural Retirada: - 24h - Pulmao expandido - Melhora clinica - Ausencia de escape aereo por 24h - Debito < 100ml nas ultimas 24h -> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
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Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO | Hernia Incisional volumosa: TTO
- REDUTIVEL: CX eletiva ``` - ENCARCERADA: Irredutivel # Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX ``` ``` - ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade # NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite) ```
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TEP 4: Manejo das drogas
``` # EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE) # DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina # VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos # VNI: evitar ``` FIBRINOLISE: ## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF - Maior beneficio em 48h / Ate 14d - CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia - STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h - Iniciar Warfarin apenas apos 72h ANTICOAGULACAO: Alto risco: # HNF: - Preferencia em instaveis, DRC, obesos - 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h - Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s - Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF) Baixo risco: - Nao realizar trombolise - Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30) - Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m HBPM SC: - Associar a Warfarin desde o inicio - 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg) - Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a) # DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg FONDAPARINUX SC: - Associar a Warfarin desde o inicio - 5mg/dia se < 50kg - 7,5mg/dia se 50-100kg - 10mg/dia se > 100kg ``` # NOACs (nunca usar se TFG < 30): ## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d ## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h ## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h ## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg) ``` WARFARIN: - Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux - 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos) - Meta: INR 2-3 FILTRO VCI: - INDICACOES: - > TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao - > Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo) - > Complicacoes com anticoagulacao - > Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao - COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
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Gestante com suspeita de apendicite e realizado o USG mas fica impossibilitado de ver o ceco por conta dos gases, qual a conduta ?
Realizar um RM
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Abscesso Uninoculado X multiloculado de baco
Se for uniloculado por ser realizado drenagem percutanea | Se for multilobulado a conduta e esplenectomia
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Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB: - Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia - Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica - AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE IMAGEM: - RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao) - USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca) - Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal - TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX) DX: Imagem (TC) + Clinica + LAB
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Escroto agudo: diferenciais e manejo
- Dor testicular subita e intensa TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO): - Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): - - Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): + - Reflexo Cremasterico: - - Epididimo anteriorizado e palpavel - US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido - TTO: Orquidopexia bilateral (< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral ORQUIEPIDIDIMITE: - Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): + - Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): - - Reflexo Cremasterico: + - US: Normal - TTO: Cultura + BX / ATB TORCAO DE APENDICE TESTICULAR: - Dor insidiosa - Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa - Blue dot sign - DX: doppler - TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs) -> Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele
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Trauma: Bexiga
``` # Clinica: - Hematuria ``` - Dor abdominal suprapubica - Incapacidade de urinar - Fratura de pelve DX: Cistografia retrograda - > Laceracao Intra-peritoneal (explosao): - Extravasamento de contraste (orelha de cachorro) - TTO: Laparotomia / Laparoscopia - > Laceracao Extra-peritoneal (espicula ossea pelvica): - Acumulo de contraste no espaco pre-vesical - TTO: Sondagem vesical de demora (10-14 dias)
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Fratura de Pelve
-> Clinica: instabilidade hemodinamica; discrepancia dos MMII; rotacao lateral dos MMII; hematoma perineal; uretrorragia ``` # Livro aberto: -> Sangramento VENOSO de grande monta / Arterial se persistido ``` ``` # Forcas laterais (mais comum) ou verticais: -> Sangramento ARTERIAL (ILIACA INTERNA) ``` -> TTO: -> Sangramento venoso: - Fechamento com Lencol (sobre trocanter maior do femur) -> Imagem de sangue intraperitoneal ? -> Sim -> Laparotomia (abdome) # Nao -> Sangramento arterial -> Angioembolizacao OU Tamponamento pelvico pre-peritoneal (Packing - Laparotomia) - Fixacao externa (se necessitar laparotomia, realizar laparotomia antes de fixacao de pelve)
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Indicacoes de Toracotomia na sala de emergencia
Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao - Tamponamento cardiaco - Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes - Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade - Lesao extensa de bronquios - Perfuracao esofagiana -> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma): -> Anterolateral esquerda 4-5 EIC - PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao) - Objetivos: # Massagem cardiaca # Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas # Controle da hemorragia # Clampear aorta distal # Evacuar embolia gasosa macica?
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Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL: - > Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco - > Clinica: Dor / Respiracao paradoxal - > TTO: Analgesia / O2 - IOT se instabilizar CONTUSAO PULMONAR: - > Geralmente associado a fraturas costais - > Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia - > TTO: - Analgesia + O2 + Fisioterapia - UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria) - IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
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Trauma: Baco
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm - II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm - III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm - IV: Laceracao com desvascularizacao < 25% - V: Explosao / Lesao do hilo com desvascularizacao - > I-III: - Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal) - > IV: - CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal) - > V: - CX
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Brida: clinica, diagnostico, TTO
- Clinica: Obstrucao intestinal (colica + vomitos +/- parada da eliminacao de flatos e fezes) + Cirurgia previa - Diagnostico: RX Abdome Agudo / TC ``` - TTO: # Parcial: SNG + HVM + D.ZERO + SUPORTE +/- Gastrografin VO +/- TC Ate 48h ( Nao melhorou cirurgia) # Total ou complicada: CX (Laparotomia: padrao-ouro) ```
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Lobos Hepaticos Esquerdo
II, III , IVA e IVB
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RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU: - > Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas - > FR: HF, AINEs - > FP: Tabagismo, Apendicectomia - > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus - > Sintomas: - Gerais: febre, perda ponderal, anemia - Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo - Extra-intestinais: - - Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE) - - Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE) - > Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante) - > CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE DC: - > Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto - > FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO - > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus - > Sintomas: - Gerais: febre, perda ponderal, fadiga - Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia - Extra-intestinais: - - Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE) - - Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE -> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
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RCU X DC: Imagem e LAB
``` # RCU: -> IMAGEM: ``` - Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo) - CRIPTITE - Pseudopolipos - Cano de chumbo (perda das haustracoes) - > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA - DC: - > IMAGEM: - Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto - Ulceras aftoides - Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos - PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas) - GRANULOMAS NAO CASEOSOS - > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
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RCU X DC: tratamento
RCU: - > Leve a Moderada: - Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina) - Avaliar ATB - CCs - Imunomoduladores: Azatioprina - Anti-TNF: Infliximabe - > Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon > 6cm, doentes graves): - D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos - CX: Colectomia total + Ileostomia - > Manutencao: - Derivados 5-ASA - Imunomoduladores - Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo) - > Colite distal: Supositorio de Mesalazina - > CX: Curativa ``` # DC -> Leve a Moderada: # INDUCAO: - Avaliar ATB - CCs - Imunomoduladores: Azatioprina - Anti-TNF: Infliximabe # MANUTENCAO: - Imunomoduladores - Anti-TNF ``` - > Moderada a Grave: - Imunomoduladores - Anti-TNF - > CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias - Estrituroplastia - Resseccoes cirurgicas (nao curativas) - > Suporte nutricional sempre - > Urgencia: avaliar infeccao associada - > Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: >= 5mm: IZN + Vit B6 6m
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Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal >= 1x/s por 3m + 2: - Relacao com defecacao - Mudanca na frequencia da defecacao - Mudanca no formato das fezes - > Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS! - > Exclusao de CA em >= 50a - > Exclusao de outros sintomas ``` # TTO: - Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotininergicos ```
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Zonas de hematoma
Zona I - Mais central que pega aorta e Vc devem ser explorados Zona II - Rim e Supra renal Zona III - Pelve Zona II e Zona III - Devem ser explorados apenas em trauma penetrante, contuso com exsanguinacao ou hematoma expansivo
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Contra indicação absoluta da videolaparoscopia
- Falta de tecnica do cirurgiao - Doença cardiopulmonar grave - Instabilidade hemodinâmica
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CA de Esofago: fatores de risco; clinica; DX e motivo pelo qual apresenta elevada agressividade
``` # FR: - CEC (medio-proximal): Tabagismo; Etilismo; Acalasia; Estenose caustica; Bebidas quentes; Dieta; Tilose palmoplantar; Plummer-Vinson ``` - ADENOCARCINOMA (distal): Barrett (DRGE); Obesidade; Tabagismo Clinica: Disfagia progressiva (solidos -> liquidos), Odinofagia, Vomitos / Perda ponderal DX: - Esfogagografia baritada: sinal do degrau / maca mordida - EDA + BX Elevada agressividade: Ausencia de serosa -> LEIOMIOMA: Neoplasia benigna mais comum do esofago / Parce obstrucao extrinseca em exame de imagem
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Trauma: Diafragma / Pancreas
``` # DIAFRAGMA: - Transicao toracoabdominal: 4 EIC anterior ao 7 EIC anterior ``` - > Clinica: Lesao penetrante / Herniacao diafragmatica - > INSTAVEL: Laparotomia - > ESTAVEL: LAPAROSCOPIA / Toracoscopia: DX e TTO - > Se ferida ao lado direito: nao necessaria laparoscopia inicialmente pois figado pode tamponar PANCREAS: - Liquido livre em retroperitonio - Hematoma: observacao - Laceracao sem lesao ductal: observacao ou desbridamento - Laceracao com lesao ductal: -> Corpocaudal (esquerda aos vasos mesentericos superiores): Resseccao (pancreatectomia distal) + Drenagem -> Cabeca (direita aos vasos mesentericos superiores): Duodenopancreatectomia ### Complicacao: Fistula
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Graus do trauma pancreatico
Grau III : Transeccao distal do ducto pancreatico ou laceracao parenquimatosa com lesão ductal Grau IV : Transeccao proximal a direita da VMS ou laceração parenquimatoso acometendo a ampola V : Laceracao macica da cabeca do pancreas
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CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
``` # FR: - Idade ``` - HF - Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides - Gene APC (mutacao na supressao do tumor) - DII - Dieta - Adenomas vilosos FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH Clinica: - Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia - Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao - Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal - > Todos: Perda ponderal / Massa - > Metastase: Figado / Pulmao Exames: - Enema opaco: Maca mordida - Colonoscopia + BX: melhor exame - CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
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CA Reto: Estadiamento e TTO
``` # RETO: - USG Retal + RM pelve: ``` ``` # T1: Excisao endoscopica (alto) ou Excisao local (baixo) # >= T2 OU Reto baixo: -> QT/RT Neo + Retossigmoidoscopia (estadiamento): ``` > 5cm da margem anal: RAB preservando esfincter + Excisao total do mesorreto + Anastomose +/- Ostomia de protecao <= 5cm da margem anal: Resseccao abdominoperineal do reto + Excisao total do mesorreto (Cirurgia de Miles) + Colostomia definitiva -> QT/RT adjuvante