Gliomas Flashcards
Gliomas
Um glioma com IDH-Wildtype poderá ser chamado de Glioblastoma wildype em quais condições:
Proliferação microvascular
Necrose
Mutação do promotor TERT
Amplificação do gene EGFR
Alteração cromossomica: Ganho do 7 ou perda do 10 (+7/-10)
EGFR só ajuda na classificação e prognóstico, não é alvo terapêutico
TERT existe também em outros tumores, como meningiomas.
Um Astrocitoma grau IV é um glioblastoma?
O que é um glioblastoma secundário?
Não. Essa classificação mudou em 2021.
Glioblastoma agora só pode ser usado nos Wiltypes.
Se você tiver um IDH mutado, você terá de dizer se esse glioma é um astrocitoma ou um oligodendroglioma grau 2, 3 ou 4.
(não usar mais número arábico)
NAO existe mais glioblastoma secundário, pois astrocitoma e oligodendroglioma só mudam o grau.
Gliomas
Após a pesquisa da mutação IDH nos paciente com glioma, como haverá a diferenciação entre astrocitoma e oligodendroglioma?
Qual problema da pesquisa da codeleção do 1p19q? Como pode ser contornada?
Qual relação da codeleção 1p19q com mutação do IDH?
Vai depender se há ou não codeleção do 1p19q.
Se houver codeleção = Oligodendroglioma
Se não houver codeleção = Astrocitoma
O problema é que a codeleção 1p19q é dificil de fazer. Então existe outra maneira.
Se a histologia for compatível com astrocitoma, e você tiver:
Perda do ATRX e forte positividade para P53
Você pode afirmar que é um astrocitoma.
lembrar: Codeleção de 1p19q ocorre em pacientes com IDH Mutado.
Gliomas
Qual a peculiaridade de Oligodendrogliomas em crianças
Oligodendroglioma em criança é muito raro
Se houver, será chamado de NEC (Not Elsewhere Especified)
GLiomas
Quais alterações de imagem podem sugerir mutação do IDH
A sensibilidade e especificidade da RM é até87%
Idade : IDH mutado em paciente mais jovem
Localização: Lesão única / Geralmente frontal (não exclusivo)
Tamanho: IDH mutado costuma ser menor e menos infiltrativo. Bordas bem definidas no T2.
Invasividade: IDH mutado não costuma invadir a pia ou epêndima. A cortical pode invadir, mas sugere grau III
Heterogeneidade no flair = Wildtype
Contraste: Pouca ou nenhuma impregnação. No grau III pode ou não captar contraste, mas se captar tem maior chance de ser Wiltype
MELHOR MARCADOR
T2 X FLAIR mismatch = IDH mutado (quase 100% específico. QUASE…).
Serve para ADULTOS
Sequencias avançadas:
Mapa de ADC = O IDH mutado é menos celular, logo o ADC é mais claro
Mapa de perfusão = BAixo no IDH mutado (CBV e CBF)
Pico de 2HG (Hidroxi-glutarato) = A mutação do IDH faz a mutação da Alfa-ceto-glutarato em 2HG e seu pico pode ser visto na espectroscopia.
Gliomas grau III
Captar ou não captar contraste na RM muda o prognóstico??
Muda.
Provavelmente o grau III com captação de contraste será um Wildtype
Esse glioma é provavelmente um IDH mutado ou IDH selvagem?
Qual motivo?
IDH mutado
A imagem representa um T2-Flair Mismatch (sugestivo de IDH mutado)
Localização frontal, bem circunscrito
Gliomas
Sempre será necessário pesquisa de codeleção 1p19q para definir linhagem celular nos IDH-mutados?
Não.
O 1p19q é um teste genético e pode não estar disponível em todos os lugares.
SE você estiver diante de um tumor, com características de astrocitoma, e houver perda do ATRX e forte positividade para P53, você pode afirmar que é um astrocitoma e pode pular o teste genético do 1p19q.
GLIOMAS
Radiologia
Uma vez que a imagem sugere IDH mutado, quais são as pistas que ajudam a diferenciar Oligodendroglioma de Astrocitoma?
Localização
-> Frontal: Sugere Oligodendroglioma
-> Temporo-Insular: Sugere Astrocitoma
Cistos / Calcificações / Infiltrativos
-> + = Oligodendrogliomas (não são exclusividade)
T2 X Flair Mismatch
-> Quase sempre astrocitoma
Aspecto heterogêneo DWI-ADC
-> Sugere oligodendroglioma.
Glioma
Quando houver forte suspeita de IDH mutado, e o exame não veio mutação
Qual exame pode ser pedido para confirmar?
Sequenciamento genético
Análise de mutação nos genes IDH1 e IDH2 (Exon 4)
Todo paciente abaixo de 55 anos com gliomas
Gliomas
Uma vez diferenciada um Glioma IDH mutado
e definido que essa linhagem é Astrocitoma
Como será definido que um astrocitoma será grau 2, 3 ou 4?
Grau 2 = Astrocitoma difuso
- Nenhuma ou pouca mitose
- Sem anaplasia
- Sem necrose ou Proliferação microvascular
Grau 3 = Anaplásico
- Mitoses elevadas (>2/campo)
- Anaplasia (núcleos pleomorficos)
- SEM necrose e SEM proliferação microvascular
(Basicamente o que diferencia grau II e III é a presença de mitoses)
Grau 4:
- Necrose ou proliferação microvascular
- OU qualquer caso que tenha deleção homozigótica CDKN2A/B
ATENÇÃO:
- necrose e proliferação microvascular = IV
- Deleção homozigótica CDKN2A/B = grau IV (por comportamento, não histologia)
TODO ASTROCITOMA GRAU 3 TEM QUE PESQUISAR DELEÇÃO HZ DO CDKN2A/B
Essa deleção pode estar presente em outros tumores como meningiomas e também indicam mal prognóstico.
Gliomas
Qual a peculiaridade de gliomas de linha média em adultos
O que deve ser pesquisado?
Paciente com glioma de linha média em adulto com IDH WildType
SEMPRE
Deve ser testado para mutação K27 na histona 3 (H3K27)
Radiologicamente parece um baixo grau mas essa mutação muda muito o prognóstico (Pior prognóstico), se comporta IGUAL um igual 4.
Gliomas
Mutação IDH
Onde pode ocorrer?
Qual gene responsável?
Pode ser IDH 1 ou IDH 2
> 80% das vezes é no Codon R132H da arginina
Então a maioria das vezes você irá conseguir definir somente pela imunohistoquímica
PORÉM
Se paciente < 55 anos com glioma e o IDH não foi mutado no laudo, tem de fazer a pesquisa de Mutação do IDH 1 e 2 por PCR, pois alguns pacientes não irão conseguir fazer com a imunohistoquímica. É uma recomendação da OMS.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a relação com epilepsia?
Paciente com IDH mutado têm mais epilepsia porque o produto da mutação do IDH é o acúmulo de D2HG (2-hidroxiglutarato). Essa molécula mimetiza o efeito do glutamato nos receptores glutamatérgicos e pode aumentar o limiar de crise convulsiva
Por isso que low grade costuma abrir o quadro com crise convulsiva.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a diferença no prognóstico de paciente com mutação do IDH
Em geral
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
Tumores IDH mutado podem ter diferença prognóstica entre si. Aqueles com:
- aumento da perfusão (CBV aumentado),
- maior celularidade no ADC (ADC mais baixo)
- Lesões de maior voluma
tem pior prognóstico, pois indicam instabilidade genômica (High Copy Numbers). Essa alteração retira o efeito “benéfico” da mutação do IDH.
Gliomas
Qual prognóstico de oligodendrogliomas VS Astrocitomas?
11 anos (sobrevida média) para oligodendro
8 anos (sobrevida média) para Astrocitoma
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
GLIOMAS
A codeleção 1p19q muda o tratamento?
Sim
Esses pacientes respondem bem ao esquema com PCV (procarbazina, lomustina, e vincristina) + Radioterapia
Gliomas
Como deve ser feita a interpretação do ATRX?
Como deve ser feita a interpretação do TP53?
Mutação do ATRX é considerada comum em tumores do SNC
Exceto em Astrocitoma, onde há a PERDA da mutação do ATRX.
(cuidado, porque pode falar que um oligodendroglioma pode ter mutação do ATRX e é verdade).
Então, PERDA da mutação do ATRX é encontrado em astrocitomas
Ela é excludente com a codeleção 1p19q. Não tem como ter as duas ao mesmo tempo
Importante lembrar que imunohistoquimica procura A MUTAÇÃO. Então se for negativa, é porque houve a perda da mutação.
Laudo: ATRX negativo ou Perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma.
ATRX positivo = Não será astrocitoma
TP53 é um gene de supressão tumoral
É considerado Positivo quando estiver presente > 10% das células neoplásicas
Também é mutualmente excludente com codeleção 1p19q
Também uma assinatura de astrocitoma
Está presente em 50% dos gliomas de baixo grau
Isoladamente não é fator prognóstico
Ele compoe o triplo negativo, esse sim é mau prognóstico (IDH - / P53- / 1p19q-)
GLIOMAS
Laudos de histopatologia
IDH + ou - o que significa
1p19q + ou - o que significa
ATRX + ou - o que significa
TP53 + ou - o que significa
Metilação MGMT + ou - o que significa
IDH
Procura a mutação.
Então IDH - é = Wildtype
IDH + = IDH mutado
1p19q
Procura a codeleção.
Então 1p19q - é = Astrocitoma
1p19q + = Oligodendrogliomas
ATRX
Procura a mutação (que é comum em todos os tumores, exceto o astrocitoma)
Então ATRX - , ou perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma
ATRX + = Outros tumores
TP53
Procura a mutação. Considerado positivo se > 10% das células
+++ em pacientes com astrocitoma.
Gliomas
O que é o MGMT?
A enzima MGMT está envolvida no reparo do DNA.
É uma mudança epigenética (ou seja, ela altera o funcionamento genético sem alterar o próprio DNA)
Quando ela está metilada ela está SILENCIADA. Ou seja, não repara o DNA.
E isso é BOM, porque quando você danificar o DNA da célula tumoral com o seu tratamento alquilante (Temodal), ela não vai reparar.
Então a Metilação MGMT melhora a resposta do TEMODAL.
É um marcador que está ligado ao tratamento e resposta.
Em geral, o prognóstico de sobrevida no MGMT metilado pode ser até 12 meses maior ( o dobro)
Quais são as etiologias mais relacionadas aos gliomas?
Os pacientes com glioma de baixo grau geralmente são sintomáticos?
Como é o crescimento?
Radiação ionizante
Sindrome de LiFraumeni
Neurofibromatose tipo I
Gerlamente apresentam crise convulsiva (80%) . Diferente do alto grau que é só 20%
Função neurológica quase sempre preservada.
4 mm ao ano
TODO glioma de baixo grau é maligno e vai evoluir 6
O que esperar na espectroscopia dos gliomas
Redução do NAA (morte neuronal)
Inversão do pico Colina / Creatina (colina fica mais alta)
Hidroxiglutarato = IDH mutado
Quais são os fatores de risco para evolução desfavorável nos gliomas de baixo grau
Idade > 40 anos
Diâmetro tumor > 6cm
Tumor que cruza linha média
Histologia: Astrocitoma
Déficit neurológico
Qual o papel do tratamento neurocirúrgico precoce nos pacientes com glioma de baixo grau
Precoce e ampla ressecção = Melhor sobrevida
5 anos para 9 anos
Malignização menor (56 p 37%)
Sem diferença em complicação cirúrgica (9%)
Sem diferença de novos déficits
Ressecção boa: 80%
Volume residual abaixo de 15cm3
Supratotal = +2 cm
Chance de déficit neurológico em 6 meses: 5%
Há indicação de radioterapia isolada precoce para pacientes com glioma?
Quando está indicada?
Não.
Indicado: Quando ficou resíduo pós-operatório (PCV ou Temodal + RT)
Ou em pacientes que teve uma boa ressecção mas são de alto risco: > 40 anos, volume pré-operatório > 4, déficit neurológico
RT + TMD (12 ciclos mensais) ou PCV por 6 ciclos
O Temodal é o mais fácil mas pode induzir resistencia quando vira de alto grau, respondendo menos. O PCV é endovenoso, menos prático mas teoricamente é melhor
Ressonancia a cada 3-4 meses é o follow up
Dose: Não exceder 54 Gy
Entre 45-50
O que é considerado uma lobectomia frontal e temporal?
1-2 cm a frente do sulco pré-central
Tempora: geralmente 5cm do polo temporal (4,5 para o hemisfério direito e 5,5 para o esquerdo)
Quais são os achados típidos de imagem dos gliomas de linha média
Tumor intrinseco e central que envolve mais do que 50% dos diametro axial da ponte
margens mal definidas
Hipo em T1
Hiper em T2
Captação heterogênea de contraste
Ausencia de componente cistico ou exofitia
Envolve a basilar
50% será H3K27m
30% Astrocitoma IDH selvagem
Quando uma lesão do tronco será considerada atípica?
Neste caso, qual principal diagnóstico no adulto
Hipo em T2
Restringe difusão
Captação muito proeminente de contraste
Fora dos limites da ponte
Geralmente metástase no adulto, mas pode ser linfoma dentre outros
nestes casos é importante fazer biopsia
Gliomas
Um glioma com IDH-Wildtype poderá ser chamado de Glioblastoma wildype em quais condições:
Proliferação microvascular
Necrose
Mutação do promotor TERT
Amplificação do gene EGFR
Alteração cromossomica: Ganho do 7 ou perda do 10 (+7/-10)
EGFR só ajuda na classificação e prognóstico, não é alvo terapêutico
TERT existe também em outros tumores, como meningiomas.
Um Astrocitoma grau IV é um glioblastoma?
O que é um glioblastoma secundário?
Não. Essa classificação mudou em 2021.
Glioblastoma agora só pode ser usado nos Wiltypes.
Se você tiver um IDH mutado, você terá de dizer se esse glioma é um astrocitoma ou um oligodendroglioma grau 2, 3 ou 4.
(não usar mais número arábico)
NAO existe mais glioblastoma secundário, pois astrocitoma e oligodendroglioma só mudam o grau.
Gliomas
Após a pesquisa da mutação IDH nos paciente com glioma, como haverá a diferenciação entre astrocitoma e oligodendroglioma?
Qual problema da pesquisa da codeleção do 1p19q? Como pode ser contornada?
Qual relação da codeleção 1p19q com mutação do IDH?
Vai depender se há ou não codeleção do 1p19q.
Se houver codeleção = Oligodendroglioma
Se não houver codeleção = Astrocitoma
O problema é que a codeleção 1p19q é dificil de fazer. Então existe outra maneira.
Se a histologia for compatível com astrocitoma, e você tiver:
Perda do ATRX e forte positividade para P53
Você pode afirmar que é um astrocitoma.
lembrar: Codeleção de 1p19q ocorre em pacientes com IDH Mutado.
GLiomas
Quais alterações de imagem podem sugerir mutação do IDH
A sensibilidade e especificidade da RM é até87%
Idade : IDH mutado em paciente mais jovem
Localização: Lesão única / Geralmente frontal (não exclusivo)
Tamanho: IDH mutado costuma ser menor e menos infiltrativo. Bordas bem definidas no T2.
Invasividade: IDH mutado não costuma invadir a pia ou epêndima. A cortical pode invadir, mas sugere grau III
Heterogeneidade no flair = Wildtype
Contraste: Pouca ou nenhuma impregnação. No grau III pode ou não captar contraste, mas se captar tem maior chance de ser Wiltype
MELHOR MARCADOR
T2 X FLAIR mismatch = IDH mutado (quase 100% específico. QUASE…).
Serve para ADULTOS
Sequencias avançadas:
Mapa de ADC = O IDH mutado é menos celular, logo o ADC é mais claro
Mapa de perfusão = BAixo no IDH mutado (CBV e CBF)
Pico de 2HG (Hidroxi-glutarato) = A mutação do IDH faz a mutação da Alfa-ceto-glutarato em 2HG e seu pico pode ser visto na espectroscopia.
Gliomas grau III
Captar ou não captar contraste na RM muda o prognóstico??
Muda.
Provavelmente o grau III com captação de contraste será um Wildtype
Esse glioma é provavelmente um IDH mutado ou IDH selvagem?
Qual motivo?
IDH mutado
A imagem representa um T2-Flair Mismatch (sugestivo de IDH mutado)
Localização frontal, bem circunscrito
GLIOMAS
Radiologia
Uma vez que a imagem sugere IDH mutado, quais são as pistas que ajudam a diferenciar Oligodendroglioma de Astrocitoma?
Localização
-> Frontal: Sugere Oligodendroglioma
-> Temporo-Insular: Sugere Astrocitoma
Cistos / Calcificações / Infiltrativos
-> + = Oligodendrogliomas (não são exclusividade)
T2 X Flair Mismatch
-> Quase sempre astrocitoma
Aspecto heterogêneo DWI-ADC
-> Sugere oligodendroglioma.
Gliomas
Uma vez diferenciada um Glioma IDH mutado
e definido que essa linhagem é Astrocitoma
Como será definido que um astrocitoma será grau 2, 3 ou 4?
Grau 2 = Astrocitoma difuso
- Nenhuma ou pouca mitose
- Sem anaplasia
- Sem necrose ou Proliferação microvascular
Grau 3 = Anaplásico
- Mitoses elevadas (>2/campo)
- Anaplasia (núcleos pleomorficos)
- SEM necrose e SEM proliferação microvascular
(Basicamente o que diferencia grau II e III é a presença de mitoses)
Grau 4:
- Necrose ou proliferação microvascular
- OU qualquer caso que tenha deleção homozigótica CDKN2A/B
ATENÇÃO:
- necrose e proliferação microvascular = IV
- Deleção homozigótica CDKN2A/B = grau IV (por comportamento, não histologia)
TODO ASTROCITOMA GRAU 3 TEM QUE PESQUISAR DELEÇÃO HZ DO CDKN2A/B
Essa deleção pode estar presente em outros tumores como meningiomas e também indicam mal prognóstico.
Gliomas
Qual a peculiaridade de gliomas de linha média em adultos
O que deve ser pesquisado?
Paciente com glioma de linha média em adulto com IDH WildType
SEMPRE
Deve ser testado para mutação K27 na histona 3 (H3K27)
Radiologicamente parece um baixo grau mas essa mutação muda muito o prognóstico (Pior prognóstico), se comporta IGUAL um igual 4.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a relação com epilepsia?
Paciente com IDH mutado têm mais epilepsia porque o produto da mutação do IDH é o acúmulo de D2HG (2-hidroxiglutarato). Essa molécula mimetiza o efeito do glutamato nos receptores glutamatérgicos e pode aumentar o limiar de crise convulsiva
Por isso que low grade costuma abrir o quadro com crise convulsiva.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a diferença no prognóstico de paciente com mutação do IDH
Em geral
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
Tumores IDH mutado podem ter diferença prognóstica entre si. Aqueles com:
- aumento da perfusão (CBV aumentado),
- maior celularidade no ADC (ADC mais baixo)
- Lesões de maior voluma
tem pior prognóstico, pois indicam instabilidade genômica (High Copy Numbers). Essa alteração retira o efeito “benéfico” da mutação do IDH.
Gliomas
Qual prognóstico de oligodendrogliomas VS Astrocitomas?
11 anos (sobrevida média) para oligodendro
8 anos (sobrevida média) para Astrocitoma
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
Há indicação de radioterapia isolada precoce para pacientes com glioma?
Quando está indicada?
Não.
Indicado: Quando ficou resíduo pós-operatório (PCV ou Temodal + RT)
Ou em pacientes que teve uma boa ressecção mas são de alto risco: > 40 anos, volume pré-operatório > 4, déficit neurológico
RT + TMD (12 ciclos mensais) ou PCV por 6 ciclos
O Temodal é o mais fácil mas pode induzir resistencia quando vira de alto grau, respondendo menos. O PCV é endovenoso, menos prático mas teoricamente é melhor
Ressonancia a cada 3-4 meses é o follow up
Dose: Não exceder 54 Gy
Entre 45-50
Qual escala neuroncológica pode ser usada para avaliar o status funcional do paciente?
Escala NANO
Até 3 pontos melhor a sobrevida
Quais as características do ependimoma em adultos
3-5 % dos tumores do SNC em adultos
Grau II ou III
Geralmente localizado no IV ventriculo
T1 = Iso ou Hipo
Captação heterogenea com áreas císticas
Atravessam o forame de magendie e Luschka
Diagnostico diferencial: Cisto epidermoide: Nao capta contraste mas RESTRINGE DIFUSÃO MUITO
Medulo: Diferença é que a captação não é tão importante. Não raramente ele vai ser mais dos hemisférios. Pode restringir a difusão
Como é o seguimento dos pacientes com Meduloblastoma (Adulto) após a cirurgia
Pesquisar sítios de metástase
Todo paciente vai fazer radioterapia cranioespinhal.
Quais são os achados típidos de imagem dos gliomas de linha média
Tumor intrinseco e central que envolve mais do que 50% dos diametro axial da ponte
margens mal definidas
Hipo em T1
Hiper em T2
Captação heterogênea de contraste
Ausencia de componente cistico ou exofitia
Envolve a basilar
50% será H3K27m
30% Astrocitoma IDH selvagem
