Gliomas Flashcards

Question

Há indicação de radioterapia isolada precoce para pacientes com glioma? Quando está indicada?

Answer 1

Não. Indicado: Quando ficou resíduo pós-operatório (PCV ou Temodal + RT) Ou em pacientes que teve uma boa ressecção mas são de alto risco: > 40 anos, volume pré-operatório > 4, déficit neurológico RT + TMD (12 ciclos mensais) ou PCV por 6 ciclos O Temodal é o mais fácil mas pode induzir resistencia quando vira de alto grau, respondendo menos. O PCV é endovenoso, menos prático mas teoricamente é melhor Ressonancia a cada 3-4 meses é o follow up Dose: Não exceder 54 Gy Entre 45-50

Answer 2

1-2 cm a frente do sulco pré-central Tempora: geralmente 5cm do polo temporal (4,5 para o hemisfério direito e 5,5 para o esquerdo)

Answer 3

Tumor intrinseco e central que envolve mais do que 50% dos diametro axial da ponte margens mal definidas Hipo em T1 Hiper em T2 Captação heterogênea de contraste Ausencia de componente cistico ou exofitia Envolve a basilar 50% será H3K27m 30% Astrocitoma IDH selvagem

Answer 4

Hipo em T2 Restringe difusão Captação muito proeminente de contraste Fora dos limites da ponte Geralmente metástase no adulto, mas pode ser linfoma dentre outros nestes casos é importante fazer biopsia

Answer 5

Proliferação microvascular Necrose Mutação do promotor TERT Amplificação do gene EGFR Alteração cromossomica: Ganho do 7 ou perda do 10 (+7/-10) EGFR só ajuda na classificação e prognóstico, não é alvo terapêutico TERT existe também em outros tumores, como meningiomas.

Answer 6

Não. Essa classificação mudou em 2021. Glioblastoma agora só pode ser usado nos Wiltypes. Se você tiver um IDH mutado, você terá de dizer se esse glioma é um astrocitoma ou um oligodendroglioma grau 2, 3 ou 4. (não usar mais número arábico) NAO existe mais glioblastoma secundário, pois astrocitoma e oligodendroglioma só mudam o grau.

Answer 7

Vai depender se há ou não codeleção do 1p19q. Se houver codeleção = Oligodendroglioma Se não houver codeleção = Astrocitoma O problema é que a codeleção 1p19q é dificil de fazer. Então existe outra maneira. Se a histologia for compatível com astrocitoma, e você tiver: Perda do ATRX e forte positividade para P53 Você pode afirmar que é um astrocitoma. lembrar: Codeleção de 1p19q ocorre em pacientes com IDH Mutado.

Answer 8

Oligodendroglioma em criança é muito raro Se houver, será chamado de NEC (Not Elsewhere Especified)

Answer 9

A sensibilidade e especificidade da RM é até87% Idade : IDH mutado em paciente mais jovem Localização: Lesão única / Geralmente frontal (não exclusivo) Tamanho: IDH mutado costuma ser menor e menos infiltrativo. Bordas bem definidas no T2. Invasividade: IDH mutado não costuma invadir a pia ou epêndima. A cortical pode invadir, mas sugere grau III Heterogeneidade no flair = Wildtype Contraste: Pouca ou nenhuma impregnação. No grau III pode ou não captar contraste, mas se captar tem maior chance de ser Wiltype MELHOR MARCADOR T2 X FLAIR mismatch = IDH mutado (quase 100% específico. QUASE...). Serve para ADULTOS Sequencias avançadas: Mapa de ADC = O IDH mutado é menos celular, logo o ADC é mais claro Mapa de perfusão = BAixo no IDH mutado (CBV e CBF) Pico de 2HG (Hidroxi-glutarato) = A mutação do IDH faz a mutação da Alfa-ceto-glutarato em 2HG e seu pico pode ser visto na espectroscopia.

Answer 10

Muda. Provavelmente o grau III com captação de contraste será um Wildtype

Answer 11

IDH mutado A imagem representa um T2-Flair Mismatch (sugestivo de IDH mutado) Localização frontal, bem circunscrito

Answer 12

Não. O 1p19q é um teste genético e pode não estar disponível em todos os lugares. SE você estiver diante de um tumor, com características de astrocitoma, e houver perda do ATRX e forte positividade para P53, você pode afirmar que é um astrocitoma e pode pular o teste genético do 1p19q.

Answer 13

Localização -> Frontal: Sugere Oligodendroglioma -> Temporo-Insular: Sugere Astrocitoma Cistos / Calcificações / Infiltrativos -> + = Oligodendrogliomas (não são exclusividade) T2 X Flair Mismatch -> Quase sempre astrocitoma Aspecto heterogêneo DWI-ADC -> Sugere oligodendroglioma.

Answer 14

Sequenciamento genético Análise de mutação nos genes IDH1 e IDH2 (Exon 4) Todo paciente abaixo de 55 anos com gliomas

Answer 15

Grau 2 = Astrocitoma difuso - Nenhuma ou pouca mitose - Sem anaplasia - Sem necrose ou Proliferação microvascular Grau 3 = Anaplásico - Mitoses elevadas (>2/campo) - Anaplasia (núcleos pleomorficos) - SEM necrose e SEM proliferação microvascular (Basicamente o que diferencia grau II e III é a presença de mitoses) Grau 4: - Necrose ou proliferação microvascular - OU qualquer caso que tenha deleção homozigótica CDKN2A/B ATENÇÃO: - necrose e proliferação microvascular = IV - Deleção homozigótica CDKN2A/B = grau IV (por comportamento, não histologia) TODO ASTROCITOMA GRAU 3 TEM QUE PESQUISAR DELEÇÃO HZ DO CDKN2A/B Essa deleção pode estar presente em outros tumores como meningiomas e também indicam mal prognóstico.

Answer 16

Paciente com glioma de linha média em adulto com IDH WildType SEMPRE Deve ser testado para mutação K27 na histona 3 (H3K27) Radiologicamente parece um baixo grau mas essa mutação muda muito o prognóstico (Pior prognóstico), se comporta IGUAL um igual 4.

Answer 17

Pode ser IDH 1 ou IDH 2 > 80% das vezes é no Codon R132H da arginina Então a maioria das vezes você irá conseguir definir somente pela imunohistoquímica PORÉM Se paciente < 55 anos com glioma e o IDH não foi mutado no laudo, tem de fazer a pesquisa de Mutação do IDH 1 e 2 por PCR, pois alguns pacientes não irão conseguir fazer com a imunohistoquímica. É uma recomendação da OMS.

Answer 18

Paciente com IDH mutado têm mais epilepsia porque o produto da mutação do IDH é o acúmulo de D2HG (2-hidroxiglutarato). Essa molécula mimetiza o efeito do glutamato nos receptores glutamatérgicos e pode aumentar o limiar de crise convulsiva Por isso que low grade costuma abrir o quadro com crise convulsiva.

Answer 19

Em geral Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses Astrocitoma grau IV = 31 meses Glioma grau III IDH WT = 20 meses Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses Tumores IDH mutado podem ter diferença prognóstica entre si. Aqueles com: - aumento da perfusão (CBV aumentado), - maior celularidade no ADC (ADC mais baixo) - Lesões de maior voluma tem pior prognóstico, pois indicam instabilidade genômica (High Copy Numbers). Essa alteração retira o efeito "benéfico" da mutação do IDH.

Answer 20

11 anos (sobrevida média) para oligodendro 8 anos (sobrevida média) para Astrocitoma Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses Astrocitoma grau IV = 31 meses Glioma grau III IDH WT = 20 meses Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses

Answer 21

Sim Esses pacientes respondem bem ao esquema com PCV (procarbazina, lomustina, e vincristina) + Radioterapia

Answer 22

Mutação do ATRX é considerada comum em tumores do SNC Exceto em Astrocitoma, onde há a PERDA da mutação do ATRX. (cuidado, porque pode falar que um oligodendroglioma pode ter mutação do ATRX e é verdade). Então, PERDA da mutação do ATRX é encontrado em astrocitomas Ela é excludente com a codeleção 1p19q. Não tem como ter as duas ao mesmo tempo Importante lembrar que imunohistoquimica procura A MUTAÇÃO. Então se for negativa, é porque houve a perda da mutação. Laudo: ATRX negativo ou Perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma. ATRX positivo = Não será astrocitoma -------------------------- TP53 é um gene de supressão tumoral É considerado Positivo quando estiver presente > 10% das células neoplásicas Também é mutualmente excludente com codeleção 1p19q Também uma assinatura de astrocitoma Está presente em 50% dos gliomas de baixo grau Isoladamente não é fator prognóstico Ele compoe o triplo negativo, esse sim é mau prognóstico (IDH - / P53- / 1p19q-)

Answer 23

IDH Procura a mutação. Então IDH - é = Wildtype IDH + = IDH mutado 1p19q Procura a codeleção. Então 1p19q - é = Astrocitoma 1p19q + = Oligodendrogliomas ATRX Procura a mutação (que é comum em todos os tumores, exceto o astrocitoma) Então ATRX - , ou perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma ATRX + = Outros tumores TP53 Procura a mutação. Considerado positivo se > 10% das células +++ em pacientes com astrocitoma.

Answer 24

A enzima MGMT está envolvida no reparo do DNA. É uma mudança epigenética (ou seja, ela altera o funcionamento genético sem alterar o próprio DNA) Quando ela está metilada ela está SILENCIADA. Ou seja, não repara o DNA. E isso é BOM, porque quando você danificar o DNA da célula tumoral com o seu tratamento alquilante (Temodal), ela não vai reparar. Então a Metilação MGMT melhora a resposta do TEMODAL. É um marcador que está ligado ao tratamento e resposta. Em geral, o prognóstico de sobrevida no MGMT metilado pode ser até 12 meses maior ( o dobro)

Answer 25

Radiação ionizante Sindrome de LiFraumeni Neurofibromatose tipo I Gerlamente apresentam crise convulsiva (80%) . Diferente do alto grau que é só 20% Função neurológica quase sempre preservada. 4 mm ao ano TODO glioma de baixo grau é maligno e vai evoluir 6

Answer 26

Redução do NAA (morte neuronal) Inversão do pico Colina / Creatina (colina fica mais alta) Hidroxiglutarato = IDH mutado

Answer 27

Idade > 40 anos Diâmetro tumor > 6cm Tumor que cruza linha média Histologia: Astrocitoma Déficit neurológico

Answer 28

Precoce e ampla ressecção = Melhor sobrevida 5 anos para 9 anos Malignização menor (56 p 37%) Sem diferença em complicação cirúrgica (9%) Sem diferença de novos déficits Ressecção boa: 80% Volume residual abaixo de 15cm3 Supratotal = +2 cm Chance de déficit neurológico em 6 meses: 5%

Answer 29

Não. Indicado: Quando ficou resíduo pós-operatório (PCV ou Temodal + RT) Ou em pacientes que teve uma boa ressecção mas são de alto risco: > 40 anos, volume pré-operatório > 4, déficit neurológico RT + TMD (12 ciclos mensais) ou PCV por 6 ciclos O Temodal é o mais fácil mas pode induzir resistencia quando vira de alto grau, respondendo menos. O PCV é endovenoso, menos prático mas teoricamente é melhor Ressonancia a cada 3-4 meses é o follow up Dose: Não exceder 54 Gy Entre 45-50

Answer 30

Escala NANO Até 3 pontos melhor a sobrevida

Answer 31

1-2 cm a frente do sulco pré-central Tempora: geralmente 5cm do polo temporal (4,5 para o hemisfério direito e 5,5 para o esquerdo)

Answer 32

Superior: Incisura da tenda Inferior: Forame magno Anterior; dorso da sela, Clivus e porção posterior do corpo do esfenoide Lateral: Porção mastoidea e petrosa do osso temporal e lateral do occipital Posterior: Região escamosa do occipital

Answer 33

1- Metástases 2 - Hemangioblastomas

Answer 34

Na fossa psoterior, pois é maior o risco de doença disseminada.

Answer 35

Gerlamente é esporádico (Até 70%) Doença de VHL (Até 40%) Raro supratentorial. 95% é infratentorial 12% dos tumores da fossa posterior Sintomas: Dependem se ele estará no cerebelo ou tronco. Geralmente no tronco ele está no OBEX.

Answer 36

O astrocitoma pilocítico o cisto capta contraste, no hemangioblastoma é só na parte nodular.

Answer 37

Na sindrome: Opera a lesão que dá sintoma. Na esporádica a tendencia é operar sempre

Answer 38

Ependimoma Meduloblastoma Cisto epidermóide

Answer 39

3-5 % dos tumores do SNC em adultos Grau II ou III Geralmente localizado no IV ventriculo T1 = Iso ou Hipo Captação heterogenea com áreas císticas Atravessam o forame de magendie e Luschka Diagnostico diferencial: Cisto epidermoide: Nao capta contraste mas RESTRINGE DIFUSÃO MUITO Medulo: Diferença é que a captação não é tão importante. Não raramente ele vai ser mais dos hemisférios. Pode restringir a difusão

Answer 40

Grau II = Ressecção total é somente observar. Grau II subtotal ou III = RT do leito Pesquisar locais de metástase com RM do neuroeixo e LCR Se a pesquisa indicou metastase, independente do grau, vai ter que irradiar.

Answer 41

Pesquisar sítios de metástase Todo paciente vai fazer radioterapia cranioespinhal.

Answer 42

Tumor intrinseco e central que envolve mais do que 50% dos diametro axial da ponte margens mal definidas Hipo em T1 Hiper em T2 Captação heterogênea de contraste Ausencia de componente cistico ou exofitia Envolve a basilar 50% será H3K27m 30% Astrocitoma IDH selvagem

Answer 43

Hipo em T2 Restringe difusão Captação muito proeminente de contraste Fora dos limites da ponte Geralmente metástase no adulto, mas pode ser linfoma dentre outros nestes casos é importante fazer biopsia

Answer 44

1/4 80% hemisférios cerebelares 20% fossa posterior 60% metastase multipla 2/3 desenvolvem sintomas neurológicos: dor de cabeça (40%) Déficit neurológico (30%) Déficit focal (30%) Epilepsia, diferente do glioma, não é a mais importante (20%)

Answer 45

MAMA: HER2+ Melanoma: BRAF Presença de receptor PD1 / PDL-1 e CTLA4 = Resposta alta a imunoterapia Pulmão: EGFR / ALK / MET Quanto mais corticoide free melhor.

Answer 46

Normalmente até 3cm. Mas é possivel hipofracionar para lesões maiores.