glande Flashcards
- LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: COLICA SALIVARĂ
Colica salivară apare prin blocarea de moment, dar totală, a fluxului salivar. Apare când calculul migrează de-a lungul canalului şi se „blochează” către extremitatea distală a acestuia. Calculul este antrenat de secreţia salivară. Clinic, se manifestă prin două simptome principale: criza dureroasă şi „tumora salivară fantomă”, sau hernia salivara. Durerea apare brusc, în legătură cu orarul meselor şi este violentă, fiind localizată în planşeu şi la nivelul limbii, cu iradiere către ureche, articulaţia temporo- mandibulară şi regiunea latero-cervicală. Concomitent şi rapid se produce tumefacţia regiunii submandibulare, uneori voluminoasă, bine delimitată. Pacientul resimte o tensiune a regiunii submandibulare, uscăciunea gurii şi diminuarea percepţiei gustative. Durerea cedează rapid, în schimb tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min -2-3 ore. Pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val de salivă, percepută datorită gustului sărat. Colica se va repeta şi la mesele următoare, rareori producându-se expulzia spontană a calculului
„Hernia” salivară corespunde unui blocaj momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în timpul meselor apare o tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, însoţită de o discretă jenă dureroasă la nivelul planşeului bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea stimulării secreţiei salivare.
- LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: ABCESUL SALIVAR
Abcesul salivar este complicaţia fenomenelor mecanice retentive din colica salivară, sau se poate instala de la început, datorită unei infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze salivare oligosimptomatice.
Dacă calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia determină o whartonită, care se complică cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă sublinguală. Acesta se manifestă prin dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă în mişcările limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de cocoş” a hemiplanşeului bucal afectat. Canalul Wharton este îngroşat, iar prin ostium se elimină puroi. Nu apare trismus şi nu există nicio legătură între tumefacţia sublinguală şi faţa internă a mandibulei, eliminându-se astfel o cauză dentară.
Dacă calculul este situat în porţiunea submilohioidiană a canalului Wharton, sau intraglandular, se produce iniţial o supuraţie strict a glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depăşeşte capsula glandulară. Presiunea pe glandă este dureroasă şi duce la eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi, semnele clinice fiind mai estompate decât în abcesul de lojă submandibulară. în evoluţie, depăşeşte capsula şi se extinde în întreaga lojă, ducând la formarea unui abces de lojă submandibulară.
- LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: ”TUMORA” SALIVARĂ
„Tumora salivară” reprezintă în fapt o sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei, sau al infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară. Semnele clinice subiective sunt absente sau reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum, indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral, consistenta dura-lemnoasa. Ostiumul este proeminent, întredeschis, eliminându-se câteva picături de secreţie muco- purulentă la presiunea pe glandă.
- LITIAZA PAROTIDIANA
Litiaza parotidiană este mai rară, datorita caracterului seros al salivei secretate şi particularităţilor anatomice ale canalului Stenon, care are traiect liniar şi un orificiu de deschidere mai larg decât al canatului Wharton. Pe de altă parte, prin poziţia sa, papila canalului Stenon este mai puţin expusă germenilor cavităţii orale, care stagnează în mare măsură în planşeul bucal.
Calculul este situat pe canalul Stenon şi rar intraglandular. Este de obicei unic, mic şi cu aspect
„coraliform”. Perioada de latenţă este mai îndelungată, tabloul clinic mai puţin caracteristic, iar colicile mai rare. Fenomenele supurative sunt estompate, infecţia supraadăugată determinând stenonită, cu simptomatologie redusă, caracterizată prin îngroşarea canalului Stenon şi congestia papilei, prin care se elimină o salivă tulbure sau chiar purulentă la presiunea pe glandă. In evoluţie fenomenele de peristenonită se pot însoţi de celulită geniană. glanda se infectează retrograd, cu parotidita acuta supurata, care nu prea evolueaza spre abces de lojă parotidiană.
De cele mai multe ori, litiaza parotidiană are simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre o parotidită cronică scleroasă, cu tabloul clinic de „tumoră salivară”.
- ABLATIA CHIRURGICALA A CALCULILOR SITUATI IN CANALUL WHARTON SAU CANALUL STENON
Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton sau Stenon se face cand modificările glandulare sunt apreciate ca reversibile. Intervenţia se practică sub anestezie locală, prin abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau a canalului (dochotomie) şi îndepărtarea calculului. în general, plaga rezultată se lasă deschisă, urmând să se vindece per secundam.
Acest tip de intervenţie presupune însă o serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai ales în localizările posterioare ale calculului la nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea apariţiei stricturilor cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon. Din acest motiv, nu se recomandă incizia extinsă a canalului Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.
- FRAGMENTAREA CALCULILOR SALIVARI PRIN LITOTRITIE EXTRACORPOREALA SI SIALENDOSCOPIE (INDICATII SI CONTRAINDICATII)
Fragmentarea calculului prin litotriţie externă se bazează pe administrarea de pulsaţii ultrasonice de mare intensitate, focalizate la nivelul calculului.
Este indicata pentru:
– calculi parotidieni, duct Stenon
– submandibulara, bazinet de duct Wharton
– calculi mai mici de 8 mm.
Este contraindicată pentru:
– factori locali:
o calculii voluminosi, cu forme complexe
o calcul dificil de abordat sau prezinta obstacole pe traiectul de excretie
o prezenta de formatiuni patologice ce submineaza rezistenta osoasa
o dispozitive metalice de tipul placutelor de osteosinteza sau implanturilor
– factori generali:
o afectiuni sistemice grave
o tumori maligne
o diabet
o coagulopatii
o ateromatoza
o graviditate
o labilitate neuro-psihica
Sialendoscopia reprezinta o metoda de cateterizare endoscopica a canalului salivar, cu intentie diagnostica si interventionala.
Indicatii:
– calculi localizati in portiunile medie si proximala a canalelor Stenon si Wharton
– dimensiuni sub 5 mm
– screening pentru calculi reziduali
– tratamentul stenozelor
Contraindicata:
– inflamatia canalului
– calculi mai mari de 5 mm
– calculi intraglandulari
– anomalii anatomice
- SUBMAXILECTOMIA – INDICATII
Submaxilectomia (ablaţia glandei submandibulare şi a prelungirii sale anterioare) este necesară atunci când:
– calculul este situat intraglandular
– calculi multipli
– recidive frecvente
– glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”).
- PRINCIPII DE TRATAMENT IN LITIAZA PAROTIDIANA
în funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor parotidieni, sunt utile următoarele indicaţii:
* îndepărtarea calculilor trebuie făcută cat mai conservator (masajul glandei, stimularea secreţiei salivare);
* se recomandă prudenţă în abordarea chirurgicală a calculului situat pe canalul Stenon prin papilotomie sau dochotomie, datorită riscului de stenoză cicatriceală;
* tratamentul de elecţie în cazul calculilor situaţi la nivelul canalului Stenon este cel endoscopic, în timp ce pentru calculii situaţi în parenchimul glandular, tratamentul de elecţie este litotriţia extracorporală, care poate fi repetată până la fragmentarea şi îndepărtarea completă a calculului;
* parotidectomia se practică excepţional, când există calculi multipli (mai mult de 3), intraglandular, sau după eşecul litotriţiei extracorporale; utilizarea metodelor de tratament conservatoare a redus numărul parotidectomiilor în cazul sialolitiazei parotidiene la mai puţin de 5%.
- PRINCIPII DE TRATAMENT IN LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE
În funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor, sunt utile următoarele indicaţii
* calculii care se pot palpa în planşeul bucal, situaţi pe canalul Wharton sau chiar în bazinet, trebuie înlăturaţi chirurgical (papilotomie sau dochotomie);
* calculii care nu se pot palpa în planşeul bucal, cu dimensiuni de până la 8 mm, situaţi în bazinet sau intraglandular, au indicaţie de litotriţie extracorporală;
* calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm, situaţi în bazinet sau intraglandular, prezenţa de calculi multipli (mai mult de 2), sau eşecul litotriţiei indică submaxilectomia.
- PAROTIDITA RECURENTA JUVENILA
Parotidita recurentă juvenilă (parotidita cronică „de creştere”) apare în perioada prepubertară şi la adolescenţi.
înitial, creează confuzii de diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere parotidiană dureroasă, precum şi scurgerea de puroi din canalul Stenon orientează diagnosticul.
Sialografia si sialendoscopia sunt investigaţiile de bază, pe care se pune diagnosticul de certitudine. Sialografic, glanda prezinta acumulări radioopace de substanţă de contrast, la extremităţile canaliculelor salivare - „pom înflorit”. Se datorează lipsei integrităţii extremităţilor arborelui salivar, prin infecţii repetate. Canalul Stenon prezintă dilatari neregulate, aspect de „şirag de mărgele”.
Tratamentul constă în antibioterapie pe cale generală şi lavajul canalului Stenon. Dispare spontan după perioada adolescenţei. Daca a prezentat numeroase episoade acute în forme severe, îşi continuă evoluţia şi la adult. Parotiditele cronice ale adultului sunt consecinţa parotiditelor „de creştere”, care nu s-au vindecat la pubertate.
In cazul în care episoadele de acutizare sunt frecvente şi tratamentul medicamentos nu mai dă rezultate, se poate recurge la parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut de lezare a n. facial prin disecţia dificilă a acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau transformate fibros.
- TRATAMENTUL SIALADENITELOR BACTERIENE NESPECIFICE
Tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este în primul rând medicamentos, cu antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) şi antiinflamatoare.
Inainte de administrarea de antibiotice trebuie să se realizeze un examen bacteriologic din secreţia salivară modificată, urmând ca pe baza antibiogramei, să se stabilească antibioterapia ţintită. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj.
Se poate încerca lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluţii antibiotice sau dezinfectante, dar exista riscul de extindere a infecţiei în loja parotidiană, prin injectarea cu presiune.
In cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară, este necesar tratamentul chirurgical, care constă în incizia şi drenajul colecţiei supurate prin abord specific, cutanat.
- SINDROMUL SJOGREN PRIMAR: CRITERII DE DIAGNOSTIC
Sindromul Sjogren este o afectiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afectarea glandelor exocrine, salivare si lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se diagnosticheaza pe baza a 4/6 criterii, cu cel putin unul dintre histologic si serologic, sau cel putin 3 din semnele oculare, glande salivare mari, histologic sau serologic.
1. Simptome oculare - senzatie de uscaciune a ochilor sau de nisip in ochi, in fiecare zi, minim 3 luni
2. Simptome orale - senzatie persistenta de uscaciune a gurii, minim 3 luni, sau tumefactie persistenta a glandelor salivare
3. Semne oculare - test Schimer - cantitativ secretie lacrimala pe hartie - sub 5 mm in 5 min sau teste cu colorant pentru evidentierea leziunilor conjunctivale sau corneene mai mari de 4 pa scala specifica
4. Criteriu histopatologic - biopsia de glande salivare arata sialadenita limfocitica focala - mai mult de un focar limfocitic per 4 mm2 de tesut glandular
5. Afectarea glandelor salivare mari - flux salivar total diminuat, sialografia parotidiana - sialectazie difuza, pom inflorit sau in formele avansate atrofie marcata cu arbore mort - sau scintigrafia care arata concentrarea trasorului in glande si eliminarea lenta
6. Serologic - autoanticorpi serici anti-SS-A si/sau anti-SS-B
Nu se aplica schema de diagnostic daca pacientul prezinta radioterapie, hepatita C, SIDA, limfom, sarcoidoza, reactie de reject de organ sau a fost tratat recent cu anticolinergice.
- SINDROMUL SJOGREN SECUNDAR: CRITERII DE DIAGNOSTIC
Sindromul Sjogren este o afectiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afectarea glandelor exocrine, salivare si lacrimale.
Sindromul Sjogren secundar se diagnosticheaza pe baza a 3 criterii, unul dintre simptomele oculare sau orale si oricare doua dintre semnele oculare, histologic sau afectarea glandelor salivare mari.
1. Simptome oculare - senzatie de uscaciune a ochilor sau de nisip in ochi, in fiecare zi, minim 3 luni
2. Simptome orale - senzatie persistenta de uscaciune a gurii, minim 3 luni, sau tumefactie persistenta a glandelor salivare
3. Semne oculare - test Schimer - cantitativ secretie lacrimala pe hartie - sub 5 mm in 5 min sau teste cu colorant pentru evidentierea leziunilor conjunctivale sau corneene mai mari de 4 pa scala specifica
4. Criteriu histopatologic - biopsia de glande salivare arata sialadenita limfocitica focala - mai mult de un focar limfocitic per 4 mm2 de tesut glandular
5. Afectarea glandelor salivare mari - flux salivar total diminuat, sialografia parotidiana - sialectazie difuza, pom inflorit sau in formele avansate atrofie marcata cu arbore mort - sau scintigrafia care arata concentrarea trasorului in glande si eliminarea lenta
6. Serologic - autoanticorpi serici anti-SS-A si/sau anti-SS-B
Nu se aplica schema de diagnostic daca pacientul prezinta radioterapie, hepatita C, SIDA, limfom, sarcoidoza, reactie de reject de organ sau a fost tratat recent cu anticolinergice.
- SEMNE CLINICE ÎN ADENOMUL PLEOMORF PAROTIDIAN
Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare. Apare la vârsta adultă (40-60 de ani), mai ales la sexul feminin. Se localizează cel mai adesea la nivelul parotidei - 3/4 dintre tumorile de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4 sunt adenom pleomorf.
Debutează cel mai adesea în lobul superficial, dar se poate dezvolta şi în lobul profund parotidian. Iniţial, nodul solitar, de mici dimensiuni, care deformează discret şi limitat regiunea parotidiană. Are consistenţă ferm-elastică, nedureros şi mobil pe planurile subiacente. Tegumentele sunt nemodificate şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu determină tulburări motorii si nici salivare. Un nodul circumscris în zona parotidiană va ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai probabil adenom pleomorf.
Dacă tumora debutează în lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv, cu creşterea în volum, cand deformeaza regiunea parotidiană, evoluţia fiind de multe ori către laterofaringe. Pacientul prezinta disfagie. Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii, nu sunt tulburari motorii si secreţia salivară nu este modificată calitativ sau cantitativ, iar starea generală nu este influenţată.
Evoluţia tumorală este de creştere lentă, progresivă, fără a asocia durere, tulburări funcţionale sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi se prezintă tardiv la medic.
- SEMNE CLINICE DE MALIGNIZARE ALE ADENOMULUI PLEOMORF PAROTIDIAN
- crestere brusca a tumorii;
- suprafata devine neregulata şi consistenţa neuniformă;
- se fixeaza la planurile adiacente (tegument, planurile profunde);
- accentuarea desenului vascular;
- paralizia de n. facial;
- apariţia adenopatiei regionale;
- durere;
- alterarea stării generale
- SEMNE CLINICE ÎN CHISTADENOLIMFOMUL PAPILAR (TUMORA WHARTIN)
Chistadenolimfomul sau tumora Warthin este o tumora benigna chistica in strânsă interdependenţă cu fumatul. Poate afecta bilateral, simultan sau succesiv si are caracter multifocal la nivelul aceleiasi glande.
Se localizează în special în polul inferior parotidian, ca un nodul nedureros, de consistenţă fermă sau renitentă şi cu creştere lentă. Tumora este încapsulată şi bine delimitată, având aspect polichistic septat. La ecografie are aspect hipoecogen, cu travee ecogene cu aspect sptat. La Doppler casele intratumorale sunt in numar redus.
După extirpare completă recidivează rar, dar poate apărea la glanda parotidă controlaterală. Riscul de malignizare este neglijabil.
- CARCINOMUL CU CELULE ACINOASE AL GLANDEI PAROTIDE
Carcinomul cu celule acinoase este o tumoră malignă cu malignitate scăzută. Apare la adulţi, mai frecvent la sexul feminin.
Majoritar la glandele parotide şi se prezintă sub forma unui nodul dureroas - lucru neobişnuit în patologia tumorală a glandelor salivare. Afectarea n. facial apare rar şi tardiv. Un alt fapt particular este caracterul de bilateralitate în aproximativ 3% dintre cazuri. Evoluţia este de creştere lentă în dimensiuni.
Macroscopic, tumora prezintă o capsulă incompletă şi poate avea uneori aspect multinodular. Microscopic, se poate prezenta în forma solidă, cu numeroase celule acinoase bine diferenţiate, dispuse similar tiparului glandular normal; forma microchistică, cu multiple spaţii chistice cu conţinut mucinic; forma papilar-chistică, în care se evidenţiaza zone chistice de dimensiuni mai mari, tapetate de epiteliu, din care se formează proiecţii papilare în cavitatea chistică; forma foliculară, cu structură şi dispoziţie extrem de asemănătoare ţesutului glandular tiroidian.
Desi este bine circumscrisă, tumora are un caracter infiltrativ, dar cu toate acestea prognosticul este bun. Rata de recidivă este semnificativă. Metastazele sunt rare.
- ENUMERAȚI INTERVENȚIILE CHIRURGICALE PENTRU TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE, STANDARDIZATE ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZAREA ȘI EXTINDEREA TUMORII
In functie de amploarea interventiei, parotidectomiile pot fi partiale, superficiale sau profunde, totale, cu sau fara conservarea nervului facial.
– pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul superficial, se va practica parotidectomia parţială a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa excizată va cuprinde lobul superficial parotidian în totalitate;
– pentru tumorile benigne parotidiene localizate în lobul superficial, dar care se extind subfacial (în lobul profund), seva practica parotidectomia totală cu conservarea n. facial; acest tip de intervenţie permite asigurarea marginilor de siguranţă pentru această situaţie clinică; aceeaşi indicaţie este valabilă şi pentru tumorile de lob profund extinse suprafacial;
– pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul profund, se va practica parotidectomia parţială a lobului profund, cu conservarea n. facial; piesa operatorie va include lobul profund în totalitate;
- CRITERII ABSOLUTE DE SACRIFICARE A NERVULUI FACIAL ÎN CADRUL PAROTIDECTOMIEI PENTRU TUMORILE MALIGNE
Criteriile relative de sacrificare a nervului facial constituie malignitatea crescuta, tumorile de dimensiuni mari, tumorile lobului profund si recidivele tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute se sacrificare sunt:
* pareza preoperatorie în teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) - implică sacrificarea respectivelor ramuri, sau, după caz, a trunchiului n. facial;
* unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumorală malignă (chiar dacă pacientul nu prezintă pareză facială preoperatorie);
* infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evidenţiabilă macroscopic intraoperator;
* unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distanţă mică de tumora malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm), fapt care nu permite asigurarea marginilor libere;
Dacă primele trei criterii absolute de sacrificare a n. facial sunt incontestabile, ultimul criteriu rămâne la latitudinea chirurgului.
Când se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal şi distal) se verifică prin examen histopatologic extemporaneu, datorită posibilităţii extinderii microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului filet.
Refacerea continuităţii filetului nervos sacrificat se face prin înlocuirea respectivului segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat din n. sural, n. auricular mare controlateral sau mai rar n. hipoglos, şi suturat microchirurgical la bonturile nervoase restante.
- INTERVENȚII CHIRURGICALE DE OSTEOTOMIE A MANDIBULEI CU RETRUDARE: OSTEOTOMIA SAGITALĂ A RAMULUI MANDIBULAR (OBWEGESER-DAL PONT)
Cea mai frecvent utilizată pentru mandibulă. Se practică cu abord oral. Linia de osteotomie interesează corticala internă a ramului mandibular dinainte - înapoi, între spina Spix şi incizura sigmoidă, apoi marginea anterioară a ramului mandibular, în jos şi în afară, continuând la nivelul corticalei externe a corpului mandibular, până în dreptul molarului doi şi extinsă până la bazilara mandibulei. Intervenţia se practică bilateral. Se desprinde fragmentul distal format din corpul mandibular împreună cu o porţiune a ramului, bilateral, care include canalul mandibular, de cele două fragmentele proximale, care includ marginea posterioară a ramului, condilul mandibular şi coronoida, precum şi corticală externă a ramului.
Aceasta va permite repoziţionarea liberă a fragmentului distal, fapt care poate implica retrudarea sau avansarea. Se pot corecta într-o oarecare măsură anomaliile în plan vertical, prin modificarea angulaţiei dintre corpul şi ramul mandibular. Intervenţia permite şi corectarea anomaliilor în plan transversal (asimetriilor faciale), prin avansarea sau retrudarea asimetrică în raport cu ramurile, pentru obţinerea poziţiei corecte. Fixarea se poate realiza cu plăcuţe de osteosinteză şi şuruburi din titan, sârmă, sau şuruburi transcorticale.
- INTERVENȚII CHIRURGICALE DE OSTEOTOMIE A MAXILARULUI CU AVANSARE: OSTEOTOMIA LE FORT I
Intervenţia se realizează pe cale orală şi constă în practicarea unor osteotomii orizontale la nivelul maxilarului. Planul de osteotomie porneşte de la apertura piriformă şi interesează peretele antero-lateral al sinusului maxilar, prin puncte situate la 35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfurilor cuspizilor primilor molari superiori, la nivelul crestei zigomato-alveolare. Se continuă spre posterior, retrotuberozitar, până la nivelul apofizelor pterigoide, în treimea inferioară a acestora. Se continuă cu osteotomia peretelui nazal lateral şi de asemenea cu osteotomia septului nazal cartilaginos şi a vomerului, la nivelul planşeului nazal.
Intreg blocul maxilar este desprins şi se poate avansa conform planificării preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a .
De asemenea, se poate repoziţiona maxilarul în plan vertical, în sensul „impactării” sau „dezimpactării” dar şi în plan transversal, pentru corectarea unor asimetrii.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă se va realiza prin osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi din titan, cu design specific pentru chirurgia ortognată, cu „treaptă” care permite fixarea în poziţie avansată.
Atunci când grosimea osoasă o permite, se pot practica şi osteosinteză cu sârmă, sau suspendări scheletice tip Adams
- CLASIFICAREA DESPICĂTURILOR DE BUZĂ DUPĂ PROF DR VALERIAN POPESCU
Valerian Popescu face o clasificare bazată pe criterii morfologice şi embriologice:
A. Despicături parţiale:
1 -Anterioare- care interesează în diferite grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care interesează structu rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicături asociate
C. Despicături totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicăturile parţiale anterioare interesează segmentul labio-nazo-alveolar, uni sau bilateral. în funcţie de gradul de interesare al structurilor segmentului respectiv, autorul distinge mai multe forme anatomo-clinice pe care le clasifică în subgrupele următoare:
– despicături anterioare incomplete (cheilo-schizis) care interesează numai ţesuturile moi labio-narinare pe întinderi diferite. în acest grup se diferenţiază două grade:
o gradul 1 - despicătură afectează
părţile moi ale buzei, putând fi simple schiţe (echivalenţă minoră);
o gradul 2 - despicătură afectează buza superioară în totalitate şi pragul narinar unilateral sau bilateral;
– despicături anterioare complete (cheilo-gnato-schizis) care interesează buza superioară în totalitate, pragul narinar şi procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicăturile parţiale posterioare (urano-stafilo-schizis) care interesează palatul secundar (palatul dur şi vălul palatin):
a. despicături posterioare incomplete limitate la luetă şi vălul palatin, şi în acest grup sunt diferenţiate două grade:
* gradul 1 - despicătură afectează numai lueta;
* gradul 2 - despicătură afectează atât lueta cât şi vălul palatin;
b. despicăturile posterioare complete interesează integral structurile palatului secundar, adică bolta palatină pe întinderi variabile, vălul şi lueta.
Despicăturile totale (cheilo-gnato-stafilo- schizis) rezultă din asocierea despicăturilor anterioare şi posterioare complete, interesând buza superioară, pragul narinar, creasta alveolară, palatul dur, vălul palatin şi lueta. Ele pot fi:
a. despicături totale unilaterale care interesează palatul primar pe o singură parte: despicătură posterioară este pe linia mediană, vomerul ataşat de partea sănătoasă poate accentua asimetria;
b. despicături totale bilaterale în care diviziunea anterioară trece de o parte şi de alta a bontului median, devenit mai mult sau mai puţin proeminent şi se continuă cu o diviziune unică velopalatină mediană în centrul căreia se găseşte vomerul. în formele bilaterale, despicătură palatului primar poate fi incompletă în una din părţi.
Despicăturile asociate rezultă din asocierea formelor incomplete ale despicăturilor anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme posterioare, fiind respectată parţial sau total integritatea procesului alveolar.
Despicătură segmentului labio-nazal poate fi uni sau bilaterală în timp ce despicătură segmentului velo-palatin este de obicei mediană.
- CLASIFICAREA VEAU PENTRU DESPICATURILE DE BUZA
– DLc despicătură cicatriceală, minoră - clasa I
– DLUS despicătură labială unilaterală simplă- până la șanțul nazo-labial - clasa II
– DLUT despicătură labială unilaterală totală, afectare buză și palat primar - clasa III
– DLBS despicătură labială bilaterală simetrică: afectează doar părți moi buză - clasa IV
– DLBA despicătură labială bilaterală asimetrică: pe o parte este o despicătură totală, pe cealată simplă - clasa IV
– DLBT despicătură labială bilaterală totală - clasa IV
– DLC despicătură labială centrală: malformațiile cerebrale asociate sunt incompatibile cu supraviețuirea
- CLASIFICAREA VEAU - DESPICATURI PALAT
– DPs despicătură palatină submucoasă: afectare musculatură velopalatină
– DPSs despicătură palatină simplă cu stafiloschisis: afectare variabilă văl palatin, fără palat dur
– DPSu+s despicătură palatină simplă cu urano-stafiloschisis: palat moale și palat dur variabil , până la gaura incisivă
– DPUT despicătură palatină unilaterală totală : palat secundar total și palat primar și buză unilateral
– DPBT despicătură palatinală bilaterală totală: palat secundar și palat primar bilateral, cu delimitarea premaxilei
– DPC despicătură palatină centrală: despicatura palatină median asociată cu agenezia de prolabium
– DPA despicătură proces alveolar afectează palat primar prin lipsa fuziune cu palat secundar
