chiru Flashcards
- FACTORII FAVORIZANTI AI SINUZITEI MAXILARE DE CAUZA DENTARA
Factori locali:
– inflamatia cronica sau afectiunile alergice ale mucoasei rino-sinuzale
– obstructia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator sau mecanic
– scaderea motilitatii ciliare si cresterea secretiei de mucus
Factori generali:
– diminuarea rezistentei generale a organismului - HIV, tumori maligne
– fumatul si expunerea la mediu toxic
- FACTORI DETERMINANTI AI SINUZITEI MAXILARE DE CAUZA DENTARA
Factorii determinanti sunt legati de patologia dintilor cu raport sinuzal si a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv in urma accidentelor si complicatiilor unor tratamente stomatologice.
Afectiuni ale dintilor cu raport sinuzal:
– parodontita apicala acuta sau cronica a dintilor sinuzali
– chisturi radiculare suprainfectate
– parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adanci
– osteita procesului alveolar
– complicatiile infectioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior
– chisturi foliculare suprainfectate
Esecuri ale tratamentelor endodontice:
– obturatii cu depasire - materialul din sinus = corp strain
– obturatii incomplete sau permeabile care dezvolta parodontite apicale si chisturi cu evolutie sinuzala
Accidente si complicatii ale extractiei dentare:
– comunicarea oro-sinuzala neobservata/incorect tratata
– perforarea spatiului subantral prin chiuretaj intempestiv
– impingerea unei radacini in sinus in timpul extractiei
– impingerea molarului de minte superior in sinus in timpul extractiei
Esecuri in implantologie:
– inserarea implanturilor necorelate cu dimensiunea verticala subantrala si care efractioneaza mucoasa sinusala
– erori de indicatie sau tehnica chirurgicala in sinus lifting
- SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ: SEMNELE CLINICE MAJORE
Semne subiective:
– senzatia de plenitudine sau presiune in zona geniana, cu durere la presiune digitala pe peretele antero-lateral al sinusului
– cacosmie subiectiva, hiposmie sau anosmie
Semne obiective:
– durere unilaterala, in etajul mijlociu al fetei, iradiata, cu exacerbare la pozitia decliva a capului
– obstructie nazala
– rinoree purulenta unilaterala
– febra - 38-39 de grade
- SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ: SEMNELE CLINICE MINORE
Semne subiective:
– oboseala
– otalgie sau senzatia de presiune auriculara
Semne obiective:
– dureri dentare, uneori pulsatile
– palpare dureroasa in fosa canina si in dreptul alveolei cauzale
– tegumente geniene moderat tumefiate si congestionate, dureroase la presiune
– stare generala alterata, inapetenta, curbatura
– halitoza
– tuse
- SINUZITA MAXILARĂ CRONICA DE CAUZĂ DENTARĂ: SIMPTOMATOLOGIE
Reprezinta cea mai frecventa forma intalnita clinic. Se poate instala direct sau poate evolua dintr-o sinuzita acuta. Pentru a fi catalogata drept cronica, trebuie sa fie mai veche de 3 luni.
Semne clinice:
– usoara jena dureroasa, in special la pozitia decliva a capului si mai ales dimineata, prin acumularea peste noapte a secretiilor
– tensiune in regiunea genio-suborbitara
– cefalee matinala
– obstructie nazala si tuse iritativa
– mucoasa nazala ingrosata, hiperemica, polipi sinuzali
– rinoree unilaterala, mucopurulenta, cu puroi la punctia sinuzala
– cacosmie permanenta
– halena fetida
– stare generala nealterata
– refluarea lichidelor pe nas in cazul comunicarilor orosinuzale
- SINUZITA MAXILARA DE CAUZA DENTARA: EXAMENE PARACLINICE
examenele paraclinice consta in:
– rinoscopia anterioara - in sinuzita maxilara acuta se observa unilateral prezenta de puroi in meatul nazal mijlociu, iar mucoasa meatului este edematiata, in timp ce in sinuzita cronica observam hipertrofia mucoasei in jurul ostiumului si prezenta unor mase polipoase
– diafanoscopia - transiluminarea - nespecifica in sinuzite acute si arata transparenta scazuta in caz de empiem, in timp ce in sinuzita cronica observam opacifierea sinusului afectat
– Radiografia SAF - orientativa in sinuzita acuta, cand are aspect nespecific, cu o discreta radioopacitate unilaterala si cand putem vedea lichid in sinus, cu linie de demarcatie hidro-aerica, in timp ce in sinuzita cronica vedem radioopacifierea unilaterala a sinusului, mai intensa la periferie
– radiografiile dentare arata raporturile de vecinatate ale dintilor si pot pune in evidentia factorul cauzal
– CT/RMN - evidentiaza localizarea si extinderea leziunii. in sinuzita acuta se observa mucoasa ingrosata, congestionata, hiperdensa/captanta. Nu se observa modificari ale peretilor. In cazul sinuzitei cronice, mucoasa are aspect inflamator si ingrosat, cu dispozitie in chenar, paralel cu peretii sinuzali. Peretii par ingrosati si neregulati
– Punctia sinusului maxilar - in sinuzita acuta evidentiaza prezenta puroiului, iar in cea cronica, daca nu elimina puroi, la spalaturi vom observa lichid tulbure si membrane inflamatorii
– Endoscopia sinusala - valoare diagnostica certa si terapeutica, putandu-se face stadializarea si interveni asupra mucoasei.
- SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ: DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Sinuzita maxilară acută de cauză dentară trebuie diferenţiată de:
•sinuzita acută rinogenă - care debutează după o rinită acută, în cadrul unei stări gripale; bilaterală;
•puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei;
•rinita purulentă unilaterală secundară unei rinolitiaze sau a unui corp străin;
•supuraţiile geniene de cauză dentară - tegumentele şi mucoasele prezintă semne de inflamaţie acută mult mai marcate şi lipseşte rinoreea muco-purulentă;
•chisturile maxilarelor suprainfectate - deformarea există în antecedente, lipseşte rinoreea, iar radiografia arată chistul radicular sau folicular; uneori, procesul se extinde şi la sinusul, diagnostic dificil;
•osteomielita maxilarului - stare generală alterată; fenomene inflamatorii acute în vestibulul bucal şi în părţile moi geniene, fistule, dinţi mobili, hipoestezie în teritoriul nervului infraorbitar;
•nevralgii infraorbitare şi algii vasculare ale feţei;
•sinuzita hematogenă în cursul febrelor eruptive (foarte rară).
- SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂ: DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Sinuzita maxilară cronică de cauză den tară trebuie diferenţiată de:
•sinuzita cronică rinogenă - după pusee repetate de rino-sinuzite acute. bilaterală,fara cauze dentare;
•sinuzita maxilară fungică - frecvent cauzată de Aspergillus, simptomatologie clinică asemănătoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evidenţiază caIcificări difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic este orientativ, diagnostic de certitudine histopatologic;
•sinuzita maxilară alergică - răspuns clinic al mucoasei, mediat de IgE, la un alergen; de obicei sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic;
•mucocelul - de regulă asimptomatic, descoperit accidental; radiologic „soare care răsare”; în unele cazuri, poate produce dureri, fapt ce impune extirparea;
•chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc ), dezvoltate în vecinătatea sinusului - simptomatologia locală caracteristică şi examenul radiologie precizează diagnosticul; prin pusee infecţioase repetate, pot întreţine o sinuzită maxilară cronică;
•tumorile maligne de mezo- şi de suprastructură
- pot avea în faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice;
•sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică) - foarte rare, testele de laborator specifice stabilesc diagnosticul de certitudine;
•sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu corpi străini în cavitatea sinuzală
- SINUZITA MAXILARA DE CAUZA DENTARA: COMPLICATII
– pansinuzita - extinderea la celelalte sinusuri
– osteita peretilor sinuzali
– osteomielita maxilarului
– exteriorizarea infectiei in parti moi ca abces de orbita, fosa zigomatica, zona geniana
– nevralgii infraorbitale
– tromboflebita septica a sinusului cavernos
– boala de focar
- TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE ACUTE DE CAUZA DENTARA
Profilactic trebuie depistate precoce si tratate corect leziunile dintilor sinuzali si evitarea accidentelor care pot genera afectare sinuzala.
Tratamentul consta in suprimarea factorului cauzal si instituirea unui tratament medicamentos si/sau chirurgical, in functie de situatia clinica.
In cazul sinuzitei acute, dupa indepartarea factorului cauzal, se urmareste asigurarea drenajului sinusului si tratarea medicamentoasa a infectiei si inflamatiei.
– indepartarea factorului cauzal poate fi radicala - extractie - sau conservatoare - rezectie apicala
– asigurarea drenajului se face fie medicamentos, fie prin punctie sinusala sau sinusoscopie terapeutica - se pot folosi decongestionante nazale, abordul prin punctie se face daca secretia purulenta se mentine peste 7 zile
– tratamentul medicamentos consta in antibioterapie initial cu spectru larg si ulterior conform antibiogramei, AINS, analgetice si decongestionante nazale - actualmente, antibioticele de electie sunt beta-lactaminele (amoxicilina, amoxi+ac clavulanic) si cefalosporinele. In caz de alergii - macrolide (azitromicina) - tratamentul trebuie facut pe toata durata (medie 10 zile) si nu intrerupt la ameliorarea simptomelor.
- TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE CRONICE DE CAUZA DENTARA
Tratamentul sinuzitei cronice implica suprimarea factorului cauzal, tratament medicamentos si chirurgical. Obiectivele medicatiei sunt aceleasi ca in cazul sinuzitei acute si se fac cu aceleasi medicamente. Conduita de tratament se va adapta in functie de sinusoscopie, gradul de afectare al mucoasei fiind evaluat doar prin vizualizare directa, nu prin CT/RMN/Rx.
– in stadiile considerate reversibile, tratamentul este similar cu cel al sinuzitei acute - suprimare factor cauzal (extractie/rezectie apicala), asigurare drenaj, medicatie antibiotica, AINS, analgetica, decongestionanta. Chirurgical se face repermeabilizarea ostiumului cu/fara meatotomie medie, prin chirurgie endoscopica. se face ablatia partiala a mucoasei sinusale hipertrofiate. Prezinta dezavantajul ca nu indeparteaza toata mucoasa, iar indepartarea factorului cauzal cu “raclare apexiana” nu este eficienta in limitarea infectiei.
– in stadiile ireversibile, tratamentul vizeaza indepartarea factorului cauzal si in acelasi timp operator cura radicala a sinusului Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni daca este afectat si sinusul etmoidal. Majoritatea sinuzitelor cronice se prezinta deja in forme avansate care necesita cura radicala.
Cura radicala are ca scop indepartarea in totalitate a mucoasei sinuzale, asigurand un drenaj eficient al cavitatii sinusale. Pentru sinuzitele de origine dentara, cel mai indicat e procedeul Caldwell-Luc. Abordul se realizeaza la nivelul fosei canine, cu lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea sinusului si delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare. Se indeparteaza complet continutul sinusului maxilar, mucoasa si secretie purulenta. Drenajul va fi asigurat de o contradeschidere in meatul nazal inferior - antrostomie intranazala. Postoperator poate ramane o jena meteodependenta si senzatie de presiune la nivelul sinusului, dar care se remite treptat. Se pot instala tulburari de sensibilitate la nivelul regiunii geniene superioare si dintilor superiori de partea operata.
- COMUNICAREA ORO-SINUZALA: CAUZE, SIMPTOME
Se produc prin desfintarea peretului care separa cavitatea orala de sinus.
Cauzele pot fi:
– Anatomice:
o dinti in relatie cu sinusul maxilar
– Traumatice
o chirurgicale
§ extractii sau chiuretaje intempestive
§ fractura peretilor alveolari
§ extirpare procese patologice in proximitatea sinusului
o accidente, egresiuni - accidente de tipul impingerii radacinilor sub mucoasa sau chiar in plina cavitate sinusala
– Infectioase
o nespecifice - osteita, osteomielita, radionecroza
o specifice - TBC, lues
Comunicarea orosinuzala se manifesta clinic:
– sangerare mai abundenta, uneori cu aspect aerat
– orificiu care la explorare cu stiletul butonat da senzatia de cadere in gol - necesita prudenta pentru a nu mari comunicarea si a nu infecta sinusul maxilar
– proba Valsalva pozitiva - contestata deoarece poate mari comunicarea si infecta sinusul cu flora nazala
– in cazul comunicarilor vechi, pacientii acuza simptome de sinuzita cronica si tulburari functionale de fonatie si refluarea lichidelor pe nas
- TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-SINUZALE
Comunicarea oro-sinuzala imediata( deschiderea accidentala a sinusului maxilar )
Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dintelui este un accident al extracţiei , care, necesită diagnosticarea imediată şi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie de dimensiunea deschiderii.
Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie să se favorizeze doar formarea unui cheag:
•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (suflarea nasului, strănutatul, fumatul, băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni;
•alimentaţia în primele 3 zile lichidă sau semilichidă.
în unele cazuri, comunicările mici rămân nediagnosticate şi se închid spontan
Dacă deschiderea sinuzală este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri pentru menţinerea cheagului, care consta în sutura margino-marginală a gingivomucoasei. Supraalveolar se aplica o meşă iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în 8” pe dinţii vecini, sau o gutieră din stents con fecţionată extemporaneu, sau o placă palatinală de protecţie. Plaga va fi protejată 5-7 zile, pacientul fiind instruit să respecte recomandările expuse anterior. Se face profilaxia sinuzitei maxilare prin decongestiv nazal (pentru a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice timp de 5-7 zile.
Dacă deschiderea este mare, de peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării într-un unul sau două planuri, cu lambou vestibular sau/şi palatinal.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţie de:
•mărimea şi localizarea defectului;
•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;
•opţiunea (experienţa) chirurgului;
•prezenţa sau absenţa dinţiilor;
•prezenţa lucrărilor protetice fixe;
•edentaţii totale sau parţiale protezate mobil sau neprotezate.
Plastia comunicării într-un singur plan este cea mai folosită în practică, utilizându-se lambou vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular.
lamboul trebuie să fie suficient decolat (alunecarea poate fi fa cilitată de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite translarea spre creasta alveolară şi afrontarea la mucoasa palatinală, fără tensiune. Sutura se realizeaza pe suport osos, şi nu în dreptul orificiului de comunicare. Tehnica este mai uşor de realizat, dar incertă din punct de vedere al rezultatului final, pediculul lamboului fiind în permanenţă tracţionat de ţesuturile jugale mobile. Are avantajul că produce modificări minime a adâncimii şanţului vestibular, darcu posibile retracţii gingivale ulterioare asemănătoare bolii parodontale.
O altă opţiune pentru plastia într-un plan este lamboul dreptunghiular palatinal. se utilizează lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat şi avansat în defect.
Are vascularizaţie bună, prin includerea pachetului vascular palatinal, iar grosimea este comparabilă cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - rezultatul este mai sigur. Zone de corticală palatinală neacoperită de fibromucoasă se va epiteliza „per secundam”.
Plastia în două planuri este mai dificilă, dar mai sigură. Planul sinuzal (profund) rezultă prin alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mucoasă vestibulară, astfel încât faţa mucozală acestui lambou să fie orientată către sinus, iar cea sângerândă către cavitatea orală. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal cu pedicul posterior. Indiferent de tipul de plastie, postoperator tratament antibiotic, antiinflamator şi decongestiv şi se respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor pre- sionale intrasinuzale.
Comunicarea rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare sub mucoasa sinuzală, fără ca aceasta să fie perforată
două situatii:
(1) prezenţa restului radicular sub mu coasa sinuzală şi
(2) comunicarea oro-sinuzală, cu toate implicaţiile sale.
După reevaluarea radiologică, obligatorie, seface extracţia rădăcinii/rădăcinilor pe cale alveolară inalta (tehnica Wassmundt), urmată de plastia comunicării oro-sinuzale. Se instituie tratament medicamentos şi se respecta recomandările postoperatorii.
Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare în plină cavitate sinuzală, cu perforarea mucoasei sinuzale
Se trepanează sinusul la locul de elecţie, se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se realizează plastia comunicării într-unul sau două planuri. Dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizează şi cura radicală
a sinusului maxilar. Dacă nu e posibil, cura radicală se va realiza ulterior.
Comunicarea oro-sinuzală veche
presupun un sinus maxilar infectat, cu modificări cronice ireversibile. Necesita cura radicala a sinusului maxilar si plastia comunicării oro-sinuzale. Pentru comunicările vechi de mici dimensiuni, se poate efectua plastia într-un singur plan, cu lambou vestibular trapezoidal. în comunicările medii sau mari se recomandă plastia în două planuri.
în cazul plastiei în două planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru una din următoarele variante:
•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile imediat adiacente orificiului de comunicare, răstur nate şi suturate în defect;
•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat în defect, cu faţa mucozală către sinus şi cea sângerândă către cavitatea orală.
Planul oral in trei variante de plastie:
•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular;
•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal;
•lambou vestibular şi lambou palatinal.
Plastia comunicării oro-sinuzale medii sau mari se poate efectua în primele 7-10 zile, dar în aceste situaţii este necesară uneori asocierea cu cura radicală. După acest interval, plastia comunicării se va temporiza 3-4 luni, timp în care comunicarea oro-sinuzală se stabilizează. Dupa acest timp s-a incheiat epitelizarea, s-au vindecat marginile, mucoasa are structura normala si simptomatologia sinusului s-a estompat. Până atunci, se aplica o placă palatinală, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicării. Intervenţia presupune obligatoriu cura radicala, însoţită de plastia într-unul sau două planuri.
- LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: COLICA SALIVARĂ
Colica salivară apare prin blocarea de moment, dar totală, a fluxului salivar. Apare când calculul migrează de-a lungul canalului şi se „blochează” către extremitatea distală a acestuia. Calculul este antrenat de secreţia salivară. Clinic, se manifestă prin două simptome principale: criza dureroasă şi „tumora salivară fantomă”, sau hernia salivara. Durerea apare brusc, în legătură cu orarul meselor şi este violentă, fiind localizată în planşeu şi la nivelul limbii, cu iradiere către ureche, articulaţia temporo- mandibulară şi regiunea latero-cervicală. Concomitent şi rapid se produce tumefacţia regiunii submandibulare, uneori voluminoasă, bine delimitată. Pacientul resimte o tensiune a regiunii submandibulare, uscăciunea gurii şi diminuarea percepţiei gustative. Durerea cedează rapid, în schimb tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min -2-3 ore. Pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val de salivă, percepută datorită gustului sărat. Colica se va repeta şi la mesele următoare, rareori producându-se expulzia spontană a calculului
„Hernia” salivară corespunde unui blocaj momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în timpul meselor apare o tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, însoţită de o discretă jenă dureroasă la nivelul planşeului bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea stimulării secreţiei salivare.
- LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: ABCESUL SALIVAR
Abcesul salivar este complicaţia fenomenelor mecanice retentive din colica salivară, sau se poate instala de la început, datorită unei infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze salivare oligosimptomatice.
Dacă calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia determină o whartonită, care se complică cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă sublinguală. Acesta se manifestă prin dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă în mişcările limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de cocoş” a hemiplanşeului bucal afectat. Canalul Wharton este îngroşat, iar prin ostium se elimină puroi. Nu apare trismus şi nu există nicio legătură între tumefacţia sublinguală şi faţa internă a mandibulei, eliminându-se astfel o cauză dentară.
Dacă calculul este situat în porţiunea submilohioidiană a canalului Wharton, sau intraglandular, se produce iniţial o supuraţie strict a glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depăşeşte capsula glandulară. Presiunea pe glandă este dureroasă şi duce la eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi, semnele clinice fiind mai estompate decât în abcesul de lojă submandibulară. în evoluţie, depăşeşte capsula şi se extinde în întreaga lojă, ducând la formarea unui abces de lojă submandibulară.
- LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE: ”TUMORA” SALIVARĂ
„Tumora salivară” reprezintă în fapt o sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei, sau al infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară. Semnele clinice subiective sunt absente sau reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum, indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral, consistenta dura-lemnoasa. Ostiumul este proeminent, întredeschis, eliminându-se câteva picături de secreţie muco- purulentă la presiunea pe glandă.
- LITIAZA PAROTIDIANA
Litiaza parotidiană este mai rară, datorita caracterului seros al salivei secretate şi particularităţilor anatomice ale canalului Stenon, care are traiect liniar şi un orificiu de deschidere mai larg decât al canatului Wharton. Pe de altă parte, prin poziţia sa, papila canalului Stenon este mai puţin expusă germenilor cavităţii orale, care stagnează în mare măsură în planşeul bucal.
Calculul este situat pe canalul Stenon şi rar intraglandular. Este de obicei unic, mic şi cu aspect
„coraliform”. Perioada de latenţă este mai îndelungată, tabloul clinic mai puţin caracteristic, iar colicile mai rare. Fenomenele supurative sunt estompate, infecţia supraadăugată determinând stenonită, cu simptomatologie redusă, caracterizată prin îngroşarea canalului Stenon şi congestia papilei, prin care se elimină o salivă tulbure sau chiar purulentă la presiunea pe glandă. In evoluţie fenomenele de peristenonită se pot însoţi de celulită geniană. glanda se infectează retrograd, cu parotidita acuta supurata, care nu prea evolueaza spre abces de lojă parotidiană.
De cele mai multe ori, litiaza parotidiană are simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre o parotidită cronică scleroasă, cu tabloul clinic de „tumoră salivară”.
- ABLATIA CHIRURGICALA A CALCULILOR SITUATI IN CANALUL WHARTON SAU CANALUL STENON
Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton sau Stenon se face cand modificările glandulare sunt apreciate ca reversibile. Intervenţia se practică sub anestezie locală, prin abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau a canalului (dochotomie) şi îndepărtarea calculului. în general, plaga rezultată se lasă deschisă, urmând să se vindece per secundam.
Acest tip de intervenţie presupune însă o serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai ales în localizările posterioare ale calculului la nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea apariţiei stricturilor cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon. Din acest motiv, nu se recomandă incizia extinsă a canalului Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.
- FRAGMENTAREA CALCULILOR SALIVARI PRIN LITOTRITIE EXTRACORPOREALA SI SIALENDOSCOPIE (INDICATII SI CONTRAINDICATII)
Fragmentarea calculului prin litotriţie externă se bazează pe administrarea de pulsaţii ultrasonice de mare intensitate, focalizate la nivelul calculului.
Este indicata pentru:
– calculi parotidieni, duct Stenon
– submandibulara, bazinet de duct Wharton
– calculi mai mici de 8 mm.
Este contraindicată pentru:
– factori locali:
o calculii voluminosi, cu forme complexe
o calcul dificil de abordat sau prezinta obstacole pe traiectul de excretie
o prezenta de formatiuni patologice ce submineaza rezistenta osoasa
o dispozitive metalice de tipul placutelor de osteosinteza sau implanturilor
– factori generali:
o afectiuni sistemice grave
o tumori maligne
o diabet
o coagulopatii
o ateromatoza
o graviditate
o labilitate neuro-psihica
Sialendoscopia reprezinta o metoda de cateterizare endoscopica a canalului salivar, cu intentie diagnostica si interventionala.
Indicatii:
– calculi localizati in portiunile medie si proximala a canalelor Stenon si Wharton
– dimensiuni sub 5 mm
– screening pentru calculi reziduali
– tratamentul stenozelor
Contraindicata:
– inflamatia canalului
– calculi mai mari de 5 mm
– calculi intraglandulari
– anomalii anatomice
- SUBMAXILECTOMIA – INDICATII
Submaxilectomia (ablaţia glandei submandibulare şi a prelungirii sale anterioare) este necesară atunci când:
– calculul este situat intraglandular
– calculi multipli
– recidive frecvente
– glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”).
- PRINCIPII DE TRATAMENT IN LITIAZA PAROTIDIANA
în funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor parotidieni, sunt utile următoarele indicaţii:
• îndepărtarea calculilor trebuie făcută cat mai conservator (masajul glandei, stimularea secreţiei salivare);
• se recomandă prudenţă în abordarea chirurgicală a calculului situat pe canalul Stenon prin papilotomie sau dochotomie, datorită riscului de stenoză cicatriceală;
• tratamentul de elecţie în cazul calculilor situaţi la nivelul canalului Stenon este cel endoscopic, în timp ce pentru calculii situaţi în parenchimul glandular, tratamentul de elecţie este litotriţia extracorporală, care poate fi repetată până la fragmentarea şi îndepărtarea completă a calculului;
• parotidectomia se practică excepţional, când există calculi multipli (mai mult de 3), intraglandular, sau după eşecul litotriţiei extracorporale; utilizarea metodelor de tratament conservatoare a redus numărul parotidectomiilor în cazul sialolitiazei parotidiene la mai puţin de 5%.
- PRINCIPII DE TRATAMENT IN LITIAZA GLANDEI SUBMANDIBULARE
În funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor, sunt utile următoarele indicaţii
• calculii care se pot palpa în planşeul bucal, situaţi pe canalul Wharton sau chiar în bazinet, trebuie înlăturaţi chirurgical (papilotomie sau dochotomie);
• calculii care nu se pot palpa în planşeul bucal, cu dimensiuni de până la 8 mm, situaţi în bazinet sau intraglandular, au indicaţie de litotriţie extracorporală;
• calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm, situaţi în bazinet sau intraglandular, prezenţa de calculi multipli (mai mult de 2), sau eşecul litotriţiei indică submaxilectomia.
- PAROTIDITA RECURENTA JUVENILA
Parotidita recurentă juvenilă (parotidita cronică „de creştere”) apare în perioada prepubertară şi la adolescenţi.
înitial, creează confuzii de diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere parotidiană dureroasă, precum şi scurgerea de puroi din canalul Stenon orientează diagnosticul.
Sialografia si sialendoscopia sunt investigaţiile de bază, pe care se pune diagnosticul de certitudine. Sialografic, glanda prezinta acumulări radioopace de substanţă de contrast, la extremităţile canaliculelor salivare - „pom înflorit”. Se datorează lipsei integrităţii extremităţilor arborelui salivar, prin infecţii repetate. Canalul Stenon prezintă dilatari neregulate, aspect de „şirag de mărgele”.
Tratamentul constă în antibioterapie pe cale generală şi lavajul canalului Stenon. Dispare spontan după perioada adolescenţei. Daca a prezentat numeroase episoade acute în forme severe, îşi continuă evoluţia şi la adult. Parotiditele cronice ale adultului sunt consecinţa parotiditelor „de creştere”, care nu s-au vindecat la pubertate.
In cazul în care episoadele de acutizare sunt frecvente şi tratamentul medicamentos nu mai dă rezultate, se poate recurge la parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut de lezare a n. facial prin disecţia dificilă a acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau transformate fibros.
- TRATAMENTUL SIALADENITELOR BACTERIENE NESPECIFICE
Tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este în primul rând medicamentos, cu antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) şi antiinflamatoare.
Inainte de administrarea de antibiotice trebuie să se realizeze un examen bacteriologic din secreţia salivară modificată, urmând ca pe baza antibiogramei, să se stabilească antibioterapia ţintită. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj.
Se poate încerca lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluţii antibiotice sau dezinfectante, dar exista riscul de extindere a infecţiei în loja parotidiană, prin injectarea cu presiune.
In cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară, este necesar tratamentul chirurgical, care constă în incizia şi drenajul colecţiei supurate prin abord specific, cutanat.
