192-250 Flashcards
- BIOLOGIA PROCESULUI TUMORAL MALIGN: DISPLAZIA, CARCINOMUL IN SITU, CARCINOMUL INVAZIV
În procesul transformării maligne a mucoasei orale, din punct de vedere microscopic, există o evoluţie lentă de la hiperplazie către displazie, cu diferite grade de severitate. Severitatea displaziei intraepiteliale poate fi apreciată histopatologic pe baza extinderii modificărilor în straturile epiteliului şi pe baza gradului de modificare a morfologiei normale, astfel:
* gradul I (displazie uşoară) - se întinde până la joncţiunea dintre 1/3 inferioară şi 1/3 medie a epiteliului;
* gradul ll (displazie moderată) - se întinde până la joncţiunea 1/3 medii cu 1/3 superioară;
* gradul III (displazie severă) interesează epiteliul în totalitate.
Displazia epitelială inseamna clinic apariţia leziunilor premaligne, trecerea către carcinom in situ fiind progresivă. Se consideră că displazia de gradele I şi ll are caracter reversibil şi se regăseşte în leucoplazia omogenă (leziune cu potenţial de malignizare). Displazia de gradul III are caracter ireversibil şi evoluează spre carcinom in situ. In acel moment, sunt prezente transformări de gradul III şi focare de carcinom in situ. Este practic imposibil de separarat displazia de gradul III de carcinomul in situ. Expresia clinică este de eritroleucoplazie - practic zonele leucoplazice reprezintă clinic zone de displazie de grade variabile, iar petele roşii constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepitelială) este în fapt un focar tumoral malign, cu celule care au dobândit potenţialul de invazie şi metastazare, dar încă nu rupt membrana bazală. Se consideră că trecerea în forma de carcinom invaziv este reprezentată de ruperea membranei bazale
- BIOLOGIA PROCESULUI TUMORAL MALIGN: CÂMPUL DE CANCERIZARE
O caracteristică a mucoasei tractului aero-digestiv superior este apariţia „câmpului de cancerizare”. Răspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali şi generali constă într-un proces de „epidermizare”, nespecific, cu dezvoltarea unui strat granular şi al unui strat cornos. Practic arii întinse sau întreaga mucoasă are caracter hiperplazic, fără modificări clinice. Acesta constituie „câmpul de cancerizare”.
La nivelul acestei mucoase, pot apărea multiple focare de displazie şi apoi de neoplazie intraepitelială care evoluează independent, concomitent sau nu, şi care duc la apariţia unor multiple tumori maligne, cu diferite localizări, care de asemenea pot fi concomitente, sincrone sau metacrone.
5
Diagnosticul diferenţial al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne oro-maxilo-faciale trebuie făcut cu:
1. TUMORI BENIGNE CERVICALE
– tumori chistice, de glomus carotic şi neurogenice,
– tumori ale glandelor salivare
– tumori vasculare
– tumori neurale
– lipoame
– fibroame
2. TUMORI MALIGNE CERVICALE NEGANGLIONARE
– tumori tiroidiene, paratiroidiene
– tumori de glande salivare
– carcinoamele chistice de canal tireoglos
– angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. ADENOPATII DIN HEMOPATII MALIGNE
– limfoame
– leucemia limfoidă cronică
– leucemia acută limfoblastică
– sarcoame ganglionare
– macroglobulinemia
4. INFECŢII ALE REGIUNII CERVICALE
– abcese
– submaxilita litiazică
– limfadenite cervicale
– limfadenite acute
– limfadenite cronice
– nespecifice
– specifice: TBC, sifilis, actinomicoză
– limfadenite cronice din alte boli infecţioase: bacteriene, parazitare, micotice sau virale
5. ADENITE INFLAMATORII ŞI/SAU IMUNOLOGICE
– boala Kawasaki
– boala Raay-Darfman
– histiocitoza X
– sarcoidoza
– HIV/SIDA
– boala serului
– lupusul eritematos diseminat
– limfadenite medicamentoase (penicilină, streptomicină, sulfonamide, heparină)
– tezaurismoze
6. AFECŢIUNI CONGENITALE
– chistul canalului tireoglos
– chistul branhial
– chistul dermoid
– teratomul
7. ALTE CAUZE
– diverticulul Zenker
– laringocelul
– amiloidoza
8. STRUCTURI NORMALE:
– cornul mare al osului hioihd
– bulbul carotic
– procesele transversale ale vertebrelor
- CLASIFICAREA TNM ȘI STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE OMF
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadială, care prezintă aceeaşi severitate a bolii şi pentru care prin acelaşi protocol terapeutic, se poate obţine cea mai îndelungată perioadă de supravieţuire şi cel mai bun rezultat postoperator. Clasificarea stadială se realizează pe baza unor criterii legate de tumora primară (T), adenopatia loco-regională (N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M).
Definim termenii:
* Tumoră in situ = tumoră care nu a rupt membrana bazală;
* Tumoră primară = tumora malignă cu toate caracterele specifice de invazie şi metastazare;
* Tumoră secundă = a doua tumoră în câmp de cancerizare; focar malign independent;
* Tumoră/adenopatie/metastază la distanţă concomitentă = în acelaşi timp cu tumora primară;
* Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă sincronă = la maximum 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;
* Tumoră / adenopatie / metastază la distanţă metacronă = prezentă la un interval de peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indici descriptivi pentru clasificarea TNM
* cTNM = clasificarea clinică (preterapeutică) înaintea stabilirii sau iniţierii unui tratament
* pTNM = clasificarea bazată pe confirmarea histopatologică postchirurgicală;
* rTNM = indice de reclasificare a recidivelor, după un interval asimptomatic.
Definim sistemul dual ca fiind verificarea facuta asupra cTNM prin examenul histopatologic pTNM.
Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
criteriile generale de clasificare TNM ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilo facial. O serie de tumori (glande salivare mari, melanoame, tumori de maxilar) prezintă TNM specific
Clasificarea clinică pre-terapeutică
* T (dimensiunea tumorii)
* N (starea limfonodulilor)
* M (metastaze la distanță)
Clasificarea histopatologică post-chirurgicală
* pTNM
* G (gradul de diferențiere histologică)
* R (tumoră reziduală)
,,T” (tumora primară)
Tx: Nu poate fi evaluată;
T0: Nu există dovezi despre prezenţa unei tumori primare;
Tis: Tumoră in situ;
T1 : Tumoră de până la de 2 în dimensiunea sa maximă;
T2: Tumoră între 2 cm şi 4 cm în dimensiunea sa maximă;
T3: Tumoră mai mare de 4 cm în dimensiunea sa maximă;
T4: Tumoră care invadează structurile adiacente:
- T4a: (operabilă) - tumora invadează structuri adiacente (corticală osoasă, musculatura extrinsecă a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
- T4b : (inoperabilă) - tumora invadează spaţiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza craniului sau include a. carotidă internă.
,,N” (ganglionii loco-regionali - ,,Nodes”)
Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluaţi;
N0: Nu există dovezi despre prezenţa adenopatiei metastatice cervicale;
N1 : Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai mulţi ganglioni, cu diametru între 3 şi 6 cm:
- N2a: Un singur ganglion ipsilateral între 3 cm şi 6 cm;
- N2b : Mai mulţi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
- N2c : Unul sau mai mulţi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm ;
N3: Unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm .
,,M” (metastaze la distanţă)
Mx: Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată;
M0: Metastaze la distanţă absente;
M1: Metastaze la distanţă prezente.
Indicatori suplimentari
Gradul de diferenţiere a tumorii maligne (G)
Pe lângă tipul histopatologic de tumoră, gradul de diferenţiere a tumorii maligne este considerat un indice suplimentar de stadializare şi evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat;
G1: Bine diferenţiată;
G2: Moderat diferenţiată;
G3: Slab diferenţiată;
G4: Nediferenţiată.
Este cunoscut faptul că o tumoră bine diferenţiată sau moderat diferenţiată (Gţ^) are un prognostic mai bun decât una slab diferenţiată sau nediferenţiată (G3-G4).
T1 T2 T3 T4a T4b N0 I II III IV A IV B N1 III III III IV A IV B N2 IV A IV A IV A IV A IV B N3 IV B IV B IV B IV B IV B M1 IV C IV C IV C IV C IV C
Stadii operabile Stadii “inoperabile”
I II III IV A IV B IV C
- OBIECTIVELE TRATAMENTULUI MULTIMODAL
Obiectivele tratamentului multimodal sunt:
* asigurarea “vindecării” - supravieţuirea la 5 ani după terminarea tratamentului, prin asigurarea marginilor libere negative si stoparea metastazarii
* asigurarea calităţii vieţii - pe baza reabilitării funcţionale, să permită reintegrarea socială a pacientului, prin refacerea functionala si fizionomica, reabilitare orala si cervico-faciala complexa si limitarea sechelelor tratamentului
Vindecare”
(rata de supravieţuire ↑)
• Asigurarea marginilor libere
negative, fără a pune în
pericol viaţa bolnavului
• Stoparea metastazării locoregionale sau la distanţă
Calitatea vieţii
• Refacerea funcţională şi
fizionomică
• Reabilitare orală şi cervicofacială complexă
• Limitarea sechelelor
tratamentului
- SECVENTIALITATEA TRATAMENTULUI MULTIMODAL
Tratamentul este multimodal (complex) şi include tratamentul chirurgical sau/şi tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La acestea se adaugă imunoterapia şi tratamentele de susţinere. Secvenţialitatea este determinată pe baza datelor clinice şi paraclinice, în funcţie de statusul general, situaţia clinică şi stadializare şi de acceptul informat al pacientului.
Conduita terapeutică în funcţie de stadializare
În stadiile I, ll III şi IV A, tratamentul multimodal are intenţie curativă şi constă într- un tratament chirurgical, urmat de radio- chimioterapia postoperatorie.
În stadiul IV B, de cele mai multe ori tratamentul are intenţie paliativă şi constă în tratament radio-chimioterapeutic, şi uneori, la solicitarea pacientului, într-o intervenţie chirurgicală cu caracter paliativ. Tot în acest stadiu, se poate opta pentru un tratament cu intenţie curativă, care constă în radio-chimioterapie de reconversie tumorală (micşorarea volumului tumoral pentru a putea deveni operabil), iar dacă aceasta se obţine, este urmată de intervenţia chirurgicală radicală (curativă) şi apoi de radio- chimioterapia postoperatorie.
În stadiul IV C, de cele mai multe ori tratamentul are intenţie paliativă şi constă în radio-chimioterapie.
Trebuie avut în vedere faptul că acest algoritm principial va fi adaptat fiecărui caz în parte, stabilindu-se de la început criteriile de operabilitate sau inoperabilitate.
- EXTIRPAREA TUMORALA RADICALA (CURATIVA)
Extirparea radicala sau curativa se face prin indepartarea in totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative. Marginile libere sunt tesutul de aspect clinic normal, situat peritumoral, in care e posibil sa existe focare microscopice. Extirparea este radicala atunci cand marginile libere sunt negativa, prin confirmarea histopatologica.
Extirparea se face dupa cele 4 principii ale lui Langdon:
– se urmaresc cele 3 etape - extirpare cu margini libere, plastia reconstructiva, conduita terapeutica cervicala
– metoda de reconstructie se alege inainte de extirparea tumorii
– se prefera reconstructia imediata, pentru a putea incepe chimio-radioterapia si pentru a asigura calitatea vietii
– nu se fac compromisuri excizionale in favoarea plastiei reconstructive
- ALEGEREA MARGINILOR LIBERE
Asigurarea marginilor libere negative la nivelul partilor moi se face pe baza criteriilor clinice legate de tumora:
– dimensiune
o T1 - margini libere la minim 1 cm
o T2 - margini libere la minim 2 cm
o T3 - margini libere la minim 3 cm
– localizarea tumorii
o situate anterior in cavitatea bucala - minim 1 cm
o situate posterior - mai extinse
– tiparul macroscopic
o ulcerovegetante - minim 1 cm
o ulcero-distructive/infiltrative - minim 2 cm
Confirmarea marginilor libere negative se face pe baza examenului histopatologic
- METODE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVA A DEFECTULUI POSTOPERATOR
In functie de localizarea, amploarea sa si structurile care au fost indepartate, optiunile de inchidere a defectului operator sunt:
– inchiderea primara
– grefe de piele - indicate pentru defecte mici sau care prezinta tesut subcutanat care sa asigure vascularizatia grefei - cel mai bun sit donor, pe coapsa - pot fi cu grosime totale (epiderm, derm, tesut subcutanat; prezinta risc de infectie datorita tesutului adipos) sau grefe despicate, care contin epiderm si o parte din derm
– reconstructia cu lambouri:
o lambouri locale - imediat vecin plagii, ramane atasat pentru a asigura vascularizatia
o lambouri pediculate - din regiune invecinata, ramane atasat printr-un pedicul vascular
o lambouri la distanta libervascularizate si microanastomozate - utilizeaza tesut din regiune de la distanta, reanastomozat cu vasele regiunii receptoare
– vindecarea dirijata per secundam
- CLASIFICAREA EVIDARILOR CERVICALE IN FUNCTIE DE AMPLOAREA INTERVENTIEI
- Evidare cervicala radicala
- Evidare cervicala radicala modificata:
- tip I
- tip II
- tip III
- Evidari cervicale selective:
- evidarea cervicala supraomohioidiana
- evidarea cervicala laterala
- evidarea cervicala postero-laterala
- evidarea cervicala anterioara
- Evidarea cervicala radicala extinsa si evidare cervicala selectiva extinsa
- Evidare cervicala radicala modificata:
- EVIDAREA CERVICALA RADICALA: INDICATII, CONTRAINDICATII
Indicatii:
– unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili, in special la nivelul V
– mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm
– ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa evidarea cervicala modificata sau selectiva
– ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa chimio-radioterapie
– adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica
Contraindicatii:
– prezenta metastazelor la distanta
– limfonoduli fixati chiar dupa radio-chimioterapie
– pacienti in stadiu terminal
– imposibilitatea asigurarii controlului tumorii primare
- EVIDAREA CERVICALA RADICALA MODIFICATA: SUBCLASIFICAREA MEDINA
Este o varianta a evidarii cervicale radicale, dar care conserva cateva structuri nelimfatice. Au caracter terapeutic.
Se clasifica in 3 tipuri:
Modificata tip I - se conserva nervul accesor
Modificata tip II - se conserva nervul accesor si vena jugulara intera
Modificata tip III - se conserva nervul accesor, vena jugulara interna si muschiul SCM.
Se poate opta pentru I si II daca ganglionii posibili metastatici nu sunt in relatie cu structurile conservate si pentru III cand ganglionii sunt mici si mobili (N1) sau in contextul in care se asociaza unei evidari radicale contralaterale.
- EVIDAREA CERVICALA RADICALA MODIFICATA TIP III: INDICATII, AVANTAJE
Este o evidare cervicala modificata in care se conserva nervul accesor, vena jugulara interna si muschiul SCM.
Indicata cand:
– N0 - interventie de stadializare pentru tumorile laringiene si hipofaringiene
– N1 - ganglioni mobili
– N2 - evidare cervicala modificata tip III contralaterala cu evidare cervicala radicala omolaterala
Prezinta ca avantaje:
– morbiditate minima sau absenta a centurii scapulare
– se mentine conturul cervical
– pierderea sensibilitatii este minima deoarece nervii auricular mare si supraclavicular se pastreaza
– edem postoperator redus
– posibilitatea unei evidari cervicale bilaterale in N2c
- EVIDARI CERVICALE SELECTIVE
Implica evidarile cervicale limitate, indepartandu-se doar grupele ganglionare implicate specific, in functie de localizarea tumorii primare. Principala indicatie o constituie N0, fiind evidari profilactice.
Argumentele in favoare evidarilor selective sunt urmatoarele:
– N0 poate da micrometastaze oculte
– drenajul limfatic are o variabilitate relativ scazuta si permite identificarea grupurilor ganglionare cu risc de metastaze - I, II, III pentru cavitatea orala, II, III, IV pentru orofaringe, hipofaringe, laringe
– evidarea selectiva asociata cu radioterapie da rezultate similare cu evidarea radicala modificata tip III dar cu morbiditate mult scazuta
- EVIDAREA CERVICALA SUPRAOMOHIOIDIANA: INDICATII
Este o evidare cervicala care intereseaza nivelurile ganglionare I, II, III.
Indicatii:
– tumori primare cu localizare la nivelul cavitatii orale
– cN0
– exceptie daca la nivelul I exista un ganglion mobil si se face radioterapie postoperatorie
- EVIDAREA CERVICALA RADICALA EXTINSA
Reprezinta o modificare a evidarii cervicale radicale, indicata in cazul unor metastaze ganglionare care au efractionat capsula ganglionara si au invadat structuri adiacente.
Consta in includerea suplimentara in piesa operatorie a altor structuri - nervoase, vasculare (artera carotida externa), osoase (bazilara mandibulei) si a altor grupe ganglionare - retrofaringieni sau ganglionii dispusi de-a lungul nervului recurent.
- ALGORITMUL TERAPEUTIC CERVICAL IN FUNCTIE DE N, ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENTIEI DE EVIDARE CERVICALA
In functie de N, evidarile cervicale sunt terapeutice sau profilactice.
– N0:
o evidare cervicala profilactica supraomohioidiana sau radicala modificata tip III SAU
o radioterapie cervicala profilactica SAU
o dispensarizare activa - 40% adenopatii metastatice in primul an
– N1:
o evidare cervicala terapeutica radicala modificata tip I, II, III sau evidare cervicala supraomohioidiana daca ganglionul e in nivelul I, mobil + radioterapie daca se confirma N1 SAU
o radioterapie cervicala terapeutica - rezultate mai slabe
– N2a, N2b:
o evidare cervicala radicala sau evidare cervicala radicala modificata tip I + radioterapie
– N2c:
o evidare cervicala radicala posibil extinsa de partea cea mai afectata si evidare cervicala modificata posibil extinsa cu conservarea venei jugulare interne de partea mai putin afectata + radioterapie
– N3:
o evidare cervicala radicala posibil extinsa de partea cea mai afectata si evidare cervicala modificata posibil extinsa cu conservarea venei jugulare interne de partea mai putin afectata + radioterapie SAU
o tratament in sndwich - radio-chimioterapie de reconversie + evidare cervicala radicala + radio-chimioterapie
– Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
o tratament in sandwich - radio-chimioterapie de reconversie + evidare cervicala radicala + radio-chimioterapie SAU
o radio-chimioterapie cervicala paliativa
Alegerea momentului interventiei de evidare se face:
– in aceeasi sedinta:
o tumora primara necesita abord cervical
o pacienti tineri care pot suporta interventia chirurgicala de lunga durata
o adenopatii voluminoase care pot deveni inoperabile prin temporizare
– in timpul doi:
o profilactic
o pacienti in varsta sau stare generala compromisa
o adenopatii de dimenisuni reduse N1, ganglion mobil
o adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca devine mobila dupa radiochimioterapie
Recomandarea este pentru al doilea timp:
– se evita asocierea unui camp septic oral cu cel aseptic cervical
– durata operatorie mai mica
– in N0, obtinerea rezultatului histopatologic al tumorii primare si indicatia de evidare cervicala
– in N+ permite remisia adenopatiei de tip reactiv
- CANCERUL DE BUZA: PARTICULARITĂȚI CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Particularităţi clinice
Forma de debut de cele mai multe ori ulcerativă, superficială sau nodulară în grosimea buzei. Elementul ce orientează diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediană a tumorii.
In perioada de stare, tumorile maligne de buză poate îmbrăca două forme clinice: forma ulcero-distructivă, forma ulcero-vegetantă (exofitică). O formă avansată, care a evoluat lent, în special la persoanele în vârstă, şi care s-a extins semnificativ, interesând buza şi structurile adiacente, este denumită formă terebrantă. Considerăm că aceasta nu este o formă anatomo-clinică aparte, ci expresia clinică a unei tumori maligne de buză în stadiu avansat.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
* ulceraţii mecanice provocate mai ales de leziuni odontale cu margini anfractuoase;
* leziuni datorate unor arsuri;
* ulceraţii herpetice, care însă sunt precedate de erupţii veziculoase cu margini suple, ulceraţii ce se remit în cel mult 14 zile;
* ulceraţii tuberculoase - acestea sunt însă suple, acoperite de depozite murdare, iar perilezional se găsesc granulaţii gălbui (Trelat);
* şancrul primar- ulceraţie cu bază indurată, cartonată, fundul ulceraţiei fiind de culoare roşie intensă;
* cheilitele microbiene sau chimice se pot confunda cu formele infiltrative, dar examenul histopatologic precizează diagnosticul.
* tumori benigne ale buzelor: adenomul glandelor salivare mici, papilomul, botriomi- comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfangiomul, fibroangiomul, fibromul etc.
- CANCERUL DE BUZA: ENUMERAREA TEHNICILOR DE PLASTIE IN FUNCTIE DE AMPLOAREA DEFECTULUI (ENUMERARE
In functie de marimea defectului se descriu mai multe tehnici de plastie:
– rosu de buza - vermilionectomie cu translatarea mucoasei labiale
– defecte pana in 1/3 din buza - Plastie in V sau W
– defecte intre 1/3 si 1/2 din buza
o tehnica in treapta Johanson,
o metoda Karapandzic,
o lambouri Abbe-Estlander (rar folosita, induce morbiditate)
– defecte mai mare de 1/2 din buza
o tehnica de reconstructie Camille-Bernard,
o tehnica in “turla” - nu este aplicata uzual
– lambouri miocutanate:
o lambou din SCM
o lambou bitemporal (in viziera)
o reconstructie cu lambou liber vascularizat
- TUMORILE MALIGNE PELVI-LINGUALE: PARTICULARITĂȚI CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Particularităţi clinice
Tumorile maligne ale limbii şi planşeului bucal au o evoluţie relativ asimptomatică în fazele de debut, dar sunt extrem de invazive şi cu caracter limfofil, pacienţii având frecvent adenopatii cervicale metastatice.
Debutul se prezintă ca leziuni ulcerative, de cele mai multe ori pe fond leucoplazic. Iniţial sunt nedureroase, iar durerea se asociază cu suprainfectarea leziunii.
Ulceraţiile limbii pot fi asociate cu factori iritativi ca obturaţiile rugoase, cu margini tăioase sau neregulate. Cealaltă formă de debut este cea vegetantă. La nivelul limbii poate fi şi sub formă nodulară, intraparenchimatoasă, daca provine din glande salivare mici. în evoluţie, efracţionează mucoasa.
La nivelul limbii se localizează cel mai frecvent la nivelul marginii laterale, pe faţa ventrală şi în şanţul pelvilingual. La nivelul planşeului bucal, sunt situate paramedian anterioar, sub forma de leziune ulcerativă sau proliferativă. Elementul care orientează diagnosticul este prezenţa leziunii pe un fond leucopiazic.
Localizările posterioare au prognostic mult mai rezervat.
In perioada de stare, se prezintă de cele mai multe ori sub formă ulcero-distructivă. Poate interesa doar limba şi mai rar doar planşeul bucal.
Când intereseaza si planşeu bucal şi limbia, este dificil de stabilit punctul de plecare. în aceste situaţii, leziunea are aspectul unei „cărţi deschise” (numită şi „în foaie de carte”).
Forma ulcero-vegetantă este mai mult la nivelul limbii şi mai rar în planşeul bucal.
Forma infiltrativă, scleroasă (schiroasă) este caracteristică localizărilor intraparenchimatoase linguale. Este o formă cu evoluţie lentă, infiltrând difuz întreg parenchimul lingual, cu prognostic rezervat.
Sunt tumori cu caracter limfofil, iar metastazele cervicale sunt direct influenţate de dimensiunile şi localizarea tumorii primare.
Tumorile porţiunii post-sulcale a limbii au debut insidios şi sunt diagnosticate tardiv. Manifestările clinice subiective sunt jena în deglutiţie, iar într-o fază mai avansată, disfagie si durere accentuată de actele funcţionale la care participă şi limba. Examenul clinic poate pune în evidenţă creşterea de volum a 1/3 posterioare a limbii, dureroasă la presiune.
ORL, se poate evidenţia prezenţa unor deformaţii sau leziuni ulcerative în porţiunea verticală a limbii. Aceasta localizare are un grad mare de malignitate pe plan local, tumorile evoluand rapid, metastazand precoce, iar posibilităţile de tratament fiind reduse.
Ganglionul retrodigastric (Kuttner I) pare a fi patognomonic în tumorile maligne de limbă şi planşeu bucal, deoarece anatomic drenează porţiunea posterioară a limbii. Ganglionul supraomohioidian dreneaza porţiunea anterioară a limbii şi planşeul bucal anterior.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor maligne ale limbii şi planşeului bucal poate face cu:
* ulceraţiile traumatice, uşor de identificat, retrocedând după suprimarea factorului cauzal;
* aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni, extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se remite în 7-10 zile;
* ulceraţia tuberculoasă (şancru primar),
frecvent situată pe faţa dorsală a limbii; perilezional se remarcă granulaţiile gălbui ale lui Trelat; este dureroasă spontan, iar baza este suplă la palpare;
* sifilisul primar - se prezintă sub forma unei ulceraţii cu fundul neted, curat, iar baza are o induraţie limitată;
* tumori benigne - în special pentru formele nodulare; leziunea este în general bine delimitată şi nu infiltrează difuz structurile adiacente;
* chisturi ale planşeului bucal - evoluţie îndelungată, consistenţă moale;
* litiaza canalului Wharton - colică salivară în legătură cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului Wharton, la presiune pe glanda submandibulară se elimină o cantitate de puroi;
* abcesul limbii, abcesul lojei sublingual, abcesul lojei submandibulare cu evoluţie în recessus, flegmonul planşeului bucal- semne de supuraţie, stare generală alterată
- TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE PELVI-LINGUALE IN FUNCTIE DE FORMA T, CU SI FARA INTERESAREA PERIOSTULUI - ENUMERARE TEHNICI
Conduita terapeutica este ghidata de localizarea si dimensiunea tumorii, precum si de relatia ei cu structurile vecine. Toate tehnicile vor fi insotite de evidare cervicala corespunzatoare.
- Limba fara planseu, exereza-biopsie (sub 0,5 cm), glosectomie partiala
– planseu bucal fara limba sau versant lingual, T1 - pelvectomia simpla
– pelvi-linguale, T2, fara interesarea periostului - glosopelvectomie partiala cu inchidere per primam la nivelul limbii si per secundam in planseu SAU per primam la nivelul limbii si grefa liber despicata de piele in planseu SAU grefa libera despicata pentru tot defectul
– pelvi-linguale, T2, cu interesarea periostului in zona anterioara - glosopelvectomie partiala cu rezectie osoasa marginala si cheiloplastie cu repozitionare
– pelvi-linguale, T2, cu interesarea periostului in zona laterala - glosopelvectomie partiala cu rezectie osoasa marginala si lambou de mucoasa jugala si lambou lingual
– pelvilinguale, T3, fara interesarea periostului - hemiglosopelvectomie prin metoda pull through si reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau pediculate la distanta sau liber vascularizate
– pelvilinguale, T3, extinse posterior - abord cu osteotomie laterala a corpului mandibulei
– pelvilinguale, T3, cu interesarea periostului versantului lingual - hemiglosopelvectomie cu rezectie marginala mandibulara, pull through modificat, reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau pediculate la distanta sau liber vascularizate
– pelvilinguale, T4, cu interesarea periostului versantului lingual - hemiglosopelvectomie cu rezectie segmentara de mandibula - placa de reconstructie primara cu grefa liber vascularizata si reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau pediculate la distanta sau liber vascularizate SAU lambou liber vascularizat osteo-mio-cutanat
– pelvilinguale, T4, extinse in mandibula - hemiglosopelvimandibulectomie, cu sau fara dezarticulare si placa de reconstructie primara cu/fara proteza de condil cu grefa liber vascularizata si reconstructia cu lambouri locale sau pediculate regionale sau pediculate la distanta sau liber vascularizate SAU lambou liber vascularizat osteo-mio-cutanat
– baza limbii - abord labiomandibular si translingual median, inchidere cu sutura primara
- TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE: PARTICULARITĂȚI CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, PRINCIPII DE TRATAMENT
Particularităţi clinice
Tumorile mucoasei jugale debutează pe „linia albă” ocluzală, între comisura labială şi trigonul retromolar, frecvent pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub formă ulcerativă sau sub forma vegetanta difuza pe fondul unei leucoplazii verucoase, care în general evoluează spre un carcinom verucos.
Forma vegetantă poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind uşor de confundat cu o formaţiune tumorală benignă (papilom, botriomicom etc.).
Forma nodulară este mai rară şi apare în cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii.
în perioada de stare, se pot prezenta sub forma ulcerativă, cu caracter infiltrativ, vegetant, exofitic, ce se extinde în suprafaţă şi profunzime. cu aspect conopidiform, verucos. Formaţiunea se interpune adesea între arcadele dentare, fiind permanent traumatizată.
Extensia în profunzime duce la infiltrarea m. buccinator şi a tegumentelor, ce devin aderente şi iau aspect în „coajă de portocală”, ulterior ajungând să se ulcereze.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
* ulceraţiile traumatice - cu margini netede, baza suplă, fundul ulceraţiei acoperit de depozite fibrinice;
* aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni, extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se remite în 7-10 zile;
* ulceraţia tuberculoasă (şancru primar) - bază indurată, fund murdar, uneori cazeos; înconjurată de granulaţii gălbui - „perlele Trelat”; dureroase spontan şi la palpare;
* ulceraţiile sifilitice - sunt superficiale, au margini uşor reliefate dar neindurate;
* tumori benigne - dificil de diferenţiat de papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele de debut vegetante;
* litiaza canalului Stenon - colică salivară în legătură cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului Stenon, ia presiune pe glanda parotidă se elimină o cantitate de puroi;
* abcesul genian, adenita geniană - în special pentru formele nodulare; semne de supuraţie, stare generală alterată.
Tratamentul depinde de dimensiunea si profunzimea tumorii. In formele limitate, abordul poate fi oral, iar extirparea va depasi in profunzime muschiul buccinator. In defect se aplica o mesa iodoformata de protectie si se va vindeca per secundam. Se poate aplica si grefa despicata de piele.
In formele extinse, abordul se va face prin incizii de tip Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson, prin incizie Truffert cu abord transgenian sau prin incizie de tip lip-split extinsa mentonier paramedian si submandibular. Reconstructia se face cu lambou pediculat, sau liber vascularizat. In cazul in care tumora intereseaza si periostul sau structurile osoase adiacente, este necesara rezectia segmentului de os interesat - rezectie transsinusala a maxilarului sau rezectia marginala/segmentara a mandibulei.
- TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR: PARTICULARITĂȚI CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Particularităţi clinice
Debutul poate fi sub formă de:
* nodul interstiţial, când provine din glandele salivare accesorii; situat cel mai adesea paramedian, în treimea posterioară a palatului dur;
* eroziune/ ulceraţie, când provine din epiteliul fibromucoasei; de multe ori pe fond leucopiazic;
* formă vegetantă, verucoasă, gri- albicioasă, când este expresia clinică a carcinomului verucos;
In perioada de stare formele sunt cele comune tumorilor maligne orale:
Forma ulcero-distructivă se extinde în suprafaţă şi profunzime, invadând sinus maxilar, fose nazale sau văl palatin. Evoluţia extensivă durează de la câteva săptămâni până la câţiva ani.
Forma ulcero-vegetantă are la origine debutul nodular al carcinoamelor glandulare. Ulterior, datorită creşterii în volum, tumora se ulcerează, invadează structurile adiacente, apare invazia osoasă şi perinervoasă.
Datorită extensiei apar o serie de semne clinice, în concordanta cu structurile afectate:
* semne dentare - odontalgii şi mobilitate datorită extensiei la nivelul procesului alveolar;
* semne sinuzale - rinoree sero-purulentă, expistaxis, tulburări de sensibilitate la nivelul n. infraorbitar prin invazia sinusului maxilar şi foselor nazale.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu următoarele entităţi clinice:
Pentru formele ulcerative:
* ulceraţii traumatice, termice etc;
* ulceraţii specifice;
* afte bucale;
* sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
* abcesul palatinal - frecvente confuzii de diagnostic!;
* tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
* tumori benigne ale glandelor salivare mici;
In evolutie apar tulburari functionale si extensia in spatiile vecine. Sunt forme mai putin limfofile, prognostic mai bun decat tumorilor altor parti moi.
- ETAPE CLINICO-TEHNICE PENTRU OBTINEREA OBTURATORULUI PRIMAR
Obturatorul primar este placa de protectie palatinala imediata ce se aplica posteoperator in cadrul rezectiile de maxilar ce lasa deschise comunicari oro-sinuzale sau oro-nazale.
Etapele de realizare sunt:
– amprentare preoperatorie
– turnarea modelelor preliminare
– portamprenta individuala maxilara
– amprenta functionala
– turnarea modelelor maxilare functionale - 2 modele, direct sau duplicat
– realizarea sablonului de ocluzie
– determinarea ocluziei
– montarea in articulator
– reducerea modelului maxilar
– realizarea placii de protectie pe model redus
