1-250

Question 1

1. SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ

Answer 1

• Se practică în primele 24 de ore de la producerea accidentului si cat mai repede dupa traumatism, pentru o buna hemostaza - mai ales cele neinfectate!
• Marginile plăgii trebuie repoziţionate corect, afrontate exact şi suturate uşor eversat, fără tensiune
• Se utilizează sutura cu fire separate, sau sutura „în U” (în „saltea”).
• Pentru plăgile tăiate, necontaminate, recente, cu margini nete, viabile şi fără lipsă de substanţă, se poate face si sutură intradermică
• Pentru plăgile tegumentare, se recomandă sutura cu fir monofilament neresorbabil (polipropilen), pentru a limita riscul de infecţie şi a ghida cicatrizarea într-un mod favorabil.
• Pentru plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de fire resorbabile
• La copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru tegument, pentru a necesita suprimarea firelor; există risc de cicatrice inestetica la menţinerea firelor până la resorbţia lor biologică.
• Pentru plăgile profunde sau penetrante, se recomandă sutura în mai multe planuri, folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Important să se limiteze cantitatea de material de sutură în planurile profunde, pentru a nu exista un risc de infectare sau dehiscenţă.
• Sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta în primul rând o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. Primele fire de sutură se aplica în punctele-cheie.
  (limita tegument-vermilionul buzei, marginea palpebrală, pragul narinar, conturul pavilionului auricular, şanţurile cutanate.
• Se pot folosi clipsuri sau capse, pe scalp sau in regiunea cervicala. De asemenea, se pot folosi adezivi tisulari, pentru plăgile tăiate, recente, mai ales la copii.
• Se pot aplica şi benzi adezive care se poziţionează perpendicular pe traiectul plăgii

Question 2

2. SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂ

Answer 2

Sutura primară întârziată se realizează în cazurile în care pacientul s-a prezentat dupa 24 de ore si până la 3-7 zile.
Se recomandă ca în perioada aceasta, să se protejeze plaga prin:
* „sutură de poziţie” - aplicarea câtorva fire de sutură, la distanţă de marginile plăgii, care să permită aşezarea lambourilor cât mai aproape de poziţia anatomică;
* pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă (Betadine), care au efect dezinfectant si permit identificarea ulterioară a ţesuturilor necrozate
Sub 3-7 zile, plăgile nu dezvoltă încă ţesut de granulaţie, dar pot prezenta zone necrotice, care trebuie îndepărtate. După excizarea ţesuturilor necrotice, se avivează marginile plăgii şi se practică sutura acesteia.

Question 3

3. SUTURA SECUNDARĂ

Answer 3

Sutura secundară se realizează la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. E necesara când pacientul nu s-a prezentat şi nu a putut fi realizată o sutură primară. De multe ori plaga este complicată cu un proces supurativ. O altă situaţie este aceea a unor plăgi întinse, cu zdrobiri si lipsă de substanţă, cand nu putem realiza sutura primara si aşteptam vindecarea secundară a plăgii.
Sutura secundară constă în ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate de avivare şi degajare, la nivelul tegumentului şi mucoaselor, care să permită o vindecare cât mai apropiată de normal.
Vindecarea secundară ghidată trebuie evitată pe cât posibil, din cauza formării de cicatrici inestetice.

Question 4

4. Factori de risc pentru vindecarea intarziata a plagilor

Answer 4

Factori de risc locali:
– plagi zdrobite
– corpi straini restanti
– electrocoagulare excesiva
– sutura in tensiune
– hematoame
– suprainfectare
Factori de risc generali:
– diabet sau boli metabolice
– deficite nutritionale
– imunosupresia
– varsta avansata
– radio/chimioterapia

Question 5

5. MECANISME DE PRODUCERE A FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: MECANISMUL DE FLEXIE

Answer 5

Este cel mai frecvent întâlnit, agentul traumatic produce o închidere sau deschidere a arcului mandibular, osul putându-se fractura la locul de aplicare a forţei (fractură directă) şi/sau la distanţă (fractură indirectă).
Flexia constă de fapt în acţiunea concomitentă şi antagonistă a unor forţe de compresie şi de tensiune.
O fractură directă produsă de un traumatism va genera în punctul de aplicare a forţei o zonă de compresie la nivelul corticalei vestibulare şi concomitent o zonă de tensiune la nivelul corticalei linguale.
Corticala linguală se va fractura prima, iar linia de fractură se va extinde rapid spre corticala vestibulară.
Cele două linii de fractură de la nivelul corticalelor nu se suprapun practic niciodată.
Prin acelaşi mecanism şi frecvent simultan, se poate produce o fractură indirectă, la distanţă de punctul de aplicare al forţei unde, datorită formei de arc a mandibulei, zona de compresie va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
Un impact puternic parasimfizar va determina o fractură directă la acest nivel, precum şi o fractură indirectă la nivelul unghiului sau condilului mandibular de partea opusă iar un traumatism aplicat pe menton va induce o fractură directă mediosagitală (prin mecanism de flexie a potcoavei mandibulare) sau/şi două fracturi indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism de flexie a colului condilului).
La fracturile multiple de mandibulă, la locul de impact se produce o fractură directă, în timp ce la distanţă se produc indirecte.

Question 6

6. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ DUPĂ NUMĂRUL LINIILOR DE FRACTURĂ

Answer 6

• fracturi unice - există o singură linie de fractură, la locul de impact, sau mai rar la distanţă de acesta, delimitându-se două fragmente osoase;
• fracturi duble - există două linii de fractură, care împart mandibula în trei fragmente osoase, fragmentul intermediar prezentând deplasări secundare importante; De exemplu fractura paramediană dublă, în care fragmentul intermediar este tras în jos şi rotat către lingual, cu pierderea consecutivă a inserţiilor anterioare ale limbii, glosoptoză şi obstrucţia căilor aeriene superioare;
• fracturi triple - există trei linii de fractură care delimitează patru fragmente; situaţia cea mai frecventă este fractura paramediană asociată cu fractură subcondiliană bilaterală în loviturile puternice pe menton;
• fracturi cominutive - există numeroase linii de fractură care delimitează multiple fragmente osoase; de obicei se datorează unor traumatisme cu energie cinetică foarte mare, cum sunt accidentele de circulaţie sau agresiunile prin arme de foc.

Question 7

7. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ DUPĂ INTERESAREA OSOASĂ

Answer 7

După gradul de interesare osoasă, se descriu:
* fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incompletsi nu separa in două fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind păstrată;
* fracturi complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractură separă două fragmente independente, de cele mai multe ori fără menţinerea continuităţii mandibulare;
* fracturile parţiale (marginale), care, chiar dacă sunt complete, nu întrerup continuitatea mandibulei, ci delimitează şi detaşează un fragment osos marginal (fracturile procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu detaşarea unui fragment osos la nivelul unghiului sau mentonului).
* fractura „în lemn verde”, la copii, care indiferent de gradul de interesare osoasă (fractură incompletă sau completă), este fără deplasare, datorită periostului gros care menţine continuitatea mandibulară.

Question 8

8. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ DUPĂ LOCALIZAREA ANATOMICĂ A LINIEI DE FRACTURĂ

Answer 8

• fracturi ale corpului mandibular:
• fracturi mediane - printre cei doi incisivi centrali inferiori;
• fracturi paramediane - între incisivul central şi cel lateral, sau între incisivul lateral şi canin;
• fracturi laterale - între faţa distală a caninului şi faţa mezială a molarului de minte;
• fracturi ale unghiului mandibular:
• fracturi situate înaintea inserţiilor musculare (m. maseter şi m. pterigoidian medial);
• fracturi situate în plina masă musculara;
• fracturi ale ramului mandibular:
• fracturi verticale ale ramului - linia de fractură are traiect de la incizura sigmoidă la marginea bazilară în regiunea unghiului mandibular;
• fracturi oblice ale ramului - linia de fractură are traiect oblic descendent de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a ramului, în 1/3 sa inferioară;
• fracturi orizontale ale ramului - linia de fractură uneşte marginea anterioară cu cea posterioară a ramului mandibular;
• fracturi ale condilului mandibular:
• fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) - situate la baza apofizei condiliene; linia de fractură are un traiect oblic, de la incizura sigmoidă în jos şi înapoi către marginea posterioară a ramului mandibular;
• fracturi subcondiliene înalte (fracturile colului condilului) - situate strict la nivelul colului condilului; linia de fractură este transversală sau oblică la acest nivel;
• fracturile capului condilian (intracapsulare) - sunt de fapt fracturi cominutive, cu interesare strict intraarticulară;
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de fractură are un traiect oblic în jos şi înainte, pornind de la incizura sigmoidă către marginea anterioară a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide.

Question 9

9. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: SEMNE CLINICE DE ÎNTRERUPERE A CONTINUITĂȚII OSOASE

Answer 9

• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
• mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
• crepitaţii osoase;
• diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor în ATM, de partea lezată;
• modificări ale raporturilor de ocluzie;

Question 10

10. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: SEMNE CLINICE ASOCIATE LEZIUNII TRAUMATICE

Answer 10

Cervico-faciale:
⦁ edem, echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;
⦁ tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
⦁ luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgi ale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelul procesului alveolar şi fundului de sac vestibular, hemoragii;
La inspecţie se observă modificările părţilor moi şi ale conturului osos, precum şi tulburările de ocluzie.
La palpare se va urmări conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular şi al marginii posterioare a ramului, pentru a evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza următoarelor elemente clinice:
⦁ puncte dureroase, dupa manevrele Lebourg;
⦁ discontinuitate osoasă;
⦁ înfundări sau proeminenţe osoase;
⦁ decalaje între fragmente;
⦁ mobilitate anormală a fragmentelor, uneori percepându-se crepitaţii osoase;

Question 11

11. TEHNICA DE APRECIERE A MOBILITĂŢII ANORMALE A FRAGMENTELOR OSOASE DUPĂ VALERIAN POPESCU MANEVRELE LEBOURG

Answer 11

Tehnica de apreciere a mobilităţii anormale a fragmentelor osoase
V. Popescu. Se prind cele două fragmente de o parte şi de alta a focarului de fractură, cu policele aplicat pe faţa ocluzală a dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi, celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe marginea bazilară a mandibulei. Se imprimă mişcări în plan vertical şi orizontal, pentru a decela mobilitatea anormală; aceste manevre vor fi efectuate cu blândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nu accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va insista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!

MANEVRELE LEBOURG
Manevre cu caracter orientativ în stabilirea diagnosticului şi consta în depistarea punctelor dureroase de la nivelul focarelor de fractură prin presiune exercitată pe mandibulă la distanţă de focar:
⦁ la presiunea sagitală pe menton apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular;
⦁ la presiune bilaterală transversală către medial pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor corpului mandibular
⦁ la presiune bilaterală verticală pe unghiurile mandibulare, apare durere în cazul fracturilor de ram sau condil mandibular (relevanţă mai scăzută decât în cazul aplicării presiunii pe menton).

Question 12

12. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE MEDIANE (MEDIOSIMFIZARE)

Answer 12

Linia de fractură situată între cei doi incisivi centrali inferiori, având traiect oblic descendent paramedian către marginea bazilară, ocolind simfiza mentonieră. Traumatismele de intensitate scăzută determină fracturi mediane fără deplasare primară si cu deplasări secundare reduse, având în vedere faptul că cele două fragmente osoase sunt simetrice, iar forţele musculare sunt în echilibru.
La inchiderea gurii, apare un diastazis între fragmente, cu diastemă între cei doi incisivi centrali inferiori, datorită tracţiunilor divergente ale muşchilor ridicători ai mandibulei.
La deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv în contact, cu dispariţia diastemei, prin acţiunea centripetă a musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasări secundare determină „ocluzie în armonică”
Dacă traumatismul a fost puternic, se produc deplasări primare, care induc un decalaj în plan vertical şi orizontal.
Ocluzia se va realiza numai pe fragmentul ascensionat, cu inocluzie verticala la nivelul dinţilor de pe fragmentul coborât şi adeseori lingualizat.
La examenul clinic cervico-facial se constată existenţa unei plăgi tegumentare zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere, indicând locul de impact.
La examenul clinic oral, se constată prezenţa unei plăgi liniare a fibromucoasei gingivale între cei doi incisivi centrali inferiori, însoţită de echimoze la nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior şi al mucoasei labiale inferioare, precum şi la nivelul mucoasei planşeului bucal anterior.
La palpare, se percepe mobilitatea anormală a fragmentelor.

Exista si fractura „în lambda”, în care linia de fractură porneşte între cei doi incisivi centrali inferiori si la nivelul simfizei mentoniere se desparte în două traiecte oblic descendente, delimitând un fragment triunghiular.

Question 13

13. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE PARAMEDIANE (PARASIMFIZARE)

Answer 13

Linia de fractură se situează paramedian, între incisivul central şi cel lateral sau între incisivul lateral şi canin, având un traiect descendent parasimfizar către marginea bazilară.
în funcţie de forţa traumatismului şi direcţia liniei de fractură, acestea pot fi cu sau fără deplasare.
Fracturile fără deplasare au o simptomatologie clinică redusă, cu prezenţa unei plăgi a gingivo-mucoasei procesului alveolar, a unei spaţieri interdentare şi a unei mobilitatăţi anormale la nivelul focarului de fractură. Prezinta echimoze genio-labiale şi în treimea anterioară a planşeului bucal.
În cazul fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primară, în urma traumatismului, sau secundară, sub acţiunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele două fragmente fracturate. Astfel, apar deplasări secundare atât în plan vertical, cât şi orizontal, fragmentul mic fiind tracţionat în sus şi înăuntru, iar fragmentul mare în jos şi înapoi.
Oral, se constată ocluzie normală la nivelul fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală pe fragmentul mare, mai ales în zona anterioară; la deplasări mai importante, favorizate de un traiect de fractură oblic („fractură în bandulieră”), fragmentul mic prezintă contacte dentare premature, iar fragmentul mare se găseşte în inocluzie verticală şi sagitală mai accentuată.

Question 14

14. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE LATERALE

Answer 14

Linia de fractură se situează între faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului de minte, putând fi verticală sau oblică, cu un traiect descendent către marginea bazilară.
Se pot produce prin mecanism direct sau indirect, fracturile indirecte prezentând deplasări primare minime. Deplasările secundare sunt mai importante decât în celelalte localizări, prin acţiunea antagonistă a grupelor musculare. Apar deplasări caracteristice ale fragmentelor osoase, atât în plan orizontal, cât şi în plan vertical.
Fragmentul mic este tracţionat în sus, înainte şi eventual rotat în ax, cu bascularea înăuntru, sub acţiunea forţelor muşchilor ridicători.
Fragmentul mare este deplasat în jos, înapoi şi către partea fracturată, sub acţiunea musculaturii suprahioidiene.
în plan orizontal se poate produce o încălecare a fragmentelor, cu scurtarea corpului mandibular şi devierea liniei mediane către partea fracturată. Orientarea liniei de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor pot permite sau limita deplasările secundare.
Pacientul poate prezenta excoriaţii, plăgi sau hematoame la nivelul regiunii geniene inferioare sau submandibulare, plăgi la nivelul fibromucoasei gingivale cu deschiderea focarul de fractură şi hematoame ale fundului de sac vestibular şi planşeului bucal.
Din cauza decalajului mare, poate apărea elongaţia sau secţionarea traumatică a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu apariţia unei hemoragii şi a unei hipoestezii sau anestezii în teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent d’Alger).
Tulburările ocluzale sunt accentuate, cu inocluzie la nivelul fragmentului mare şi contact prematur la nivelul fragmentului mic. în cazul în care fragmentul mic este edentat sau arcada antagonistă este edentată terminal, acesta este mult ascensionat, cu proeminenţa bontului osos proximal la nivelul cavităţii orale.

Question 15

15. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE UNGHIULUI MANDIBULAR

Answer 15

Fracturile frecvente, fiind favorizate de grosimea osoasă mai scăzută, de curbura osului şi de prezenţa molarului de minte inclus sau erupt.
Fracturile se produc fie prin mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe menton sau la nivelul corpului mandibular de partea opusă.
Se descriu două situaţii distincte: linia de fractură în plină masă musculară, sau înaintea inserţiei muşchilor.
Fracturile în plină masă musculară sunt fără deplasare şi cu un tablou clinic discret: tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine, cu echimoze la acest nivel, trismus moderat, punct dureros la presiunea directă pe unghi sau la presiunea antero-posterioară pe menton (manevra Lebourg).
Fracturile situate înaintea inserţiilor musculare au deplasări maxime, deoarece sunt antrenate exclusiv de grupele musculare antagoniste - pe fragmentul mic numai muşchii ridicători,pe fragmentul mare, muşchii suprahioidieni.
Fragmentul mic este tras în sus şi înainte, iar fragmentul mare este tras în jos şi înapoi şi lateral către focarul de fractură de m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă. Prezenţa molarului de minte inclus sau erupt pe arcadă,cand liniai de fractură trece în dreptul acestuia, limitează deplasările secundare ale fragmentelor osoase.
Clinic se evidenţiază edem, echimoze sau hematoame la nivelul regiunii parotideo-maseterine şi periangulomandibulare de partea fracturată, trismus, soluţie de continuitate a fibromucoasei gingivale în dreptul molarului de minte, şi ascensionarea fragmentului mic care proemină la nivelul cavităţii orale.
Ocluzia este deschisă frontal şi lateral de partea afectată, existând contact prematur al fragmentului mic cu arcada antagonistă.

Question 16

16. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE VERTICALE ALE RAMULUI MANDIBULAR

Answer 16

Sunt fracturi mai rare în care linia de fractură este situată în plină masă musculară, având un traiect vertical de la incizura sigmoidă la marginea bazilară a mandibulei în dreptul unghiului mandibular. Sunt rezultatul unor traumatisme directe aplicate în dreptul unghiului, de jos în sus, prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi sunt în general fără deplasare sau cu deplasări minime, clinic fiind prezent edem, trismus discret, dureri la presiune, ocluzie nemodificată.

Question 17

17. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE ORIZONTALE ŞI OBLICE ALE RAMULUI MANDIBULAR

Answer 17

Deşi linia de fractură este localizată în plină masă musculară, traiectul ei oblic sau orizontal va favoriza deplasările secundare, producându-se o încălecare (telescopare) a fragmentelor, prin contracţia muşchilor inseraţi pe fragmente. Fragmentul mic va fi tracţionat înainte, în sus şi înăuntru de m. temporal şi pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare va fi ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medial şi m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a ramului mandibular, manifestată prin ocluzia „în doi timpi” - la închiderea gurii, contactele se produc mai întâi la nivelul molarilor de partea fracturată, şi apoi pe restul arcadei.
Clinic, se constată edem la nivelul regiunii parotideo-maseterine, cu prezenţa echimozelor sau hematoamelor, trismus, devierea mandibulei de partea fracturată (prin scurtarea ramului de acea parte şi durere la Lebourg).
Atunci când linia de fractură trece sub spina Spix, poate apărea hipoestezie sau anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul Vincent d’Alger).
La nivelul cavităţii orale nu sunt prezente soluţii de continuitate, putându-se evidenţia însă echimoze sau hematoame submucoase la nivelul comisurii intermaxilare

Question 18

18. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE SUBCONDILIENE JOASE (FRACTURILE APOFIZEI CONDILIENE)

Answer 18

Linia de fractură are un traiect oblic de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a mandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m. pterigoidian lateral.
Aceste fracturi sunt de multe ori fără deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi indirecte (traumatisme de intensitate redusă care nu produc deplasări primare), iar deplasările secundare sunt limitate de chinga musculară reprezentată de m. maseter şi m. pterigoidian medial, în detrimentul m. pterigoidian lateral.
Un traumatism mai puternic produce o deplasare primară, fapt care va rupe echilibrul forţelor musculare şi va permite deplasările secundare .
Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi înainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de muşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian medial, m. temporal), realizându-se telescoparea fragmentelor, cu scurtarea ramului mandibular, cu devierea mentonului de partea afectată şi ocluzia „în doi timpi”. Fracturile subcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisă anterioară (contact prematur pe grupul molar, bilateral, simetric sau nu).

Question 19

19. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE SUBCONDILIENE ÎNALTE (FRACTURILE COLULULUI CONDILIAN)

Answer 19

Linia de fractură este localizată la nivelul colului condilian, zonă de rezistenţă scăzută. Sunt fracturi produse mai ales prin mecanism indirect, prin traumatisme la nivelul mentonului sau unghiului mandibular.
Deplasările secundare sunt frecvente şi de amploare.
Condilul este basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de către m. pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare este tracţionat în sus şi înapoi de musculatura ridicătoare a mandibulei. Se produce scurtarea ramului mandibular care va determina contact prematur la nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie frontală şi laterală pe partea opusă, ocluzie în doi timpi şi devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată.
Capul condilian poate rămâne angrenat în articulaţie, sau poate fi dislocat.
Lindah clasifică fracturile colului condilian după raportul dintre cele două fragmente fracturate, precum şi după relaţia capului condilian cu cavitatea glenoidă,astfel:

• relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei
• fracturi fără deplasare(rare);
• fracturi cu deplasare:
• cu telescopare medială/laterală;
• cu basculare anterioară/posterioară;
• fără contact între fragmenteleosoase;
• relaţia capului condilului cu fosa glenoidă:
• fără deplasare;
• cu deplasare;
• cu dislocare.

Indiferent de situaţia clinică, semnele clinice dominante sunt durerea la palparea regiunii preauriculare şi a conductului auditiv Extern şi lipsa transmiterii mişcărilor condiliene la examenul clinic palpator al articulaţiei temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de fractură dublă a colului condilian, în urma traumatismelor directe aplicate pe menton. se produce scurtarea ramului mandibular bilateral, cu contacte premature molare bilaterale şi ocluzie deschisă frontală marcată.

Question 20

20. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE CAPULUI CONDILIAN(INTRACAPSULARE)

Answer 20

Interesează strict porţiunea intraarticulară a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte, prin tasare, în urma unui impact vertical pe unghiul mandibular sau prin lovitură pe menton.
Se produc zdrobiri ale capului condilian, fracturi cominutive, cu fragmente multiple, nedetaşate, care distrug suprafaţa articulară a condilului, capsula articulară rămânând de regulă integră.
O altă variantă este aceea cu detaşarea parţială sau totală a unui fragment osos din suprafaţa articulară, care rămâne intraarticular, dar este translat anterior. Se pot asocia leziuni ale meniscului articular şi fracturi ale cavităţii glenoide, care se traduc clinic prin limitarea antalgică a mişcărilor mandibulei. De asemenea, conductul auditiv extern poate fi perforat, cu apariţia otoragiei.
Simptomatologia clinică este mai estompată decât în cazul fracturilor colului condilian, tulburările de ocluzie fiind absente sau reduse.

Question 21

21. SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE APOFIZEI CORONOIDE

Answer 21

Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, în urma unor traumatisme laterale violente care fracturează arcada temporo-zigomatică, o înfundă şi, la rândul ei, fracturează apofiza coronoidă. Se descrie şi mecanismul prin smulgere, datorat unei contracţii violente a m. temporal atunci când pacientul are gura deschisă.
Pot fi fracturi incomplete, fără deplasare, la care simptomatologia clinică este ştearsă, diagnosticul stabilindu-se numai prin examen radiologic.
În cazul fracturilor complete, apofiza coronoidă este desprinsă tracţionată în sus şi înainte, sub arcada zigomatică, fapt care va determina o limitare antalgică a deschiderii gurii, fără a exista tulburări de ocluzie.

Question 22

22. TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE MANDIBULA: FRACTURI PARAMEDIANE/LATERALE DUBLE

Answer 22

Reprezinta situatia cu doua linii de fractura paramediane sau una mediana/paramediana si una laterala, in care fragmentul intermediar de fractura cuprinde arcul mentonier. Acest fragment cuprinde insertia muschilor suprahioidieni si este tras inapoi si in jos, cu caderea mentonului si inocluzie frontala. Deplasarea posterioara a acestui fragment determina prabusirea limbii, glosoptoza, respectiv aparitia insuficientei respiratorii obstructive superioare. Fragmentele laterale sunt deplasate in sus si inauntru sau inafara in functie de muschii ridicatori.

Question 23

23. TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE MANDIBULA: FRACTURI COMINUTIVE

Answer 23

Se datoreaza traumatismelor violente, cum ar fi accidentele de circulatie sau armele de foc. Rezulta multiple fragmente osoase, cu linii de fractura in multe directii, cu deplasari variate si tulburari ocluzale grave. De multe ori prezinta pierdere mare de substanta osoasa si sunt asociate cu leziuni dentare si plagi ale tesuturilor moi perimandibulare si orale, cu deschiderea focarelor de fractura. Prezenta plagilor delabrante, a multiplelor fragmente si eventual asocierea cu alte fracturi de viscerocraniu necesita un tratament complex, cu dificultati la contentie si vindecare.

Question 24

24. COMPLICAŢIILE IMEDIATE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

Answer 24

Apar în momentul traumatismului şi se datorează în mod direct acestuia. Se referă atât la leziunile asociate fracturii de mandibulă, cât şi la complicaţiile locale datorate fracturii de mandibulă însine.
Leziunile asociate ale fracturilor de mandibulă interesează extremitatea cefalică şi sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt:
(1) leziuni neurologice (leziuni ale coloanei cervicale, fracturi de bază de craniu, hemoragia intracraniană, edem cerebral post­ traumatic)
(2) insuficienţa respiratorie obstructivă superioară
(3) hemoragia cu risc vital
(4) şocul hipovolemie
Aceste entităţi au prioritate de tratament.

Complicaţiile locale apar în cazul fracturilor cu deplasări importante, care duc la lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior.
Se produc hemoragii de intensitate mică sau medie şi leziuni nervoase datorate comprimării, elongării sau secţionării n. alveolar inferior (hipo-/anestezia în teritoriul de distribuţie al acestuia).
Hemoragia din focarul de fractură nu este de obicei importantă şi se opreşte spontan sau prin imobilizarea de urgenţă.
Pot apărea hemoragii de intensitate medie, prin lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor sale, care nu ridică probleme deosebite de hemostază, dar care pot induce apariţia unor hematoame geniene sau ale planşeului bucal.

Question 25

25. COMPLICATIILE SECUNDARE SI TARDIVE ALE FRACTURILOR MANDIBULARE

Answer 25

Complicaţiile secundare * sunt de natură septică * se datorează faptului ca: o majoritatea fracturilor de mandibulă sunt deschise în cavitatea orală o prezenţa dinţilor în focarul de fractură poate induce apariţia unor astfel de complicaţii prin eventualele leziuni periapicale * cele mai frecvente sunt cele infectioase: periosoase si ale spatiilor fasciale primare; * mai rar ale spatiilor fasciale secundare sau difuze; * o fractura se mai poate complica secundar cu osteita sau osteomielita; Complicaţiile tardive * consecinţă a gravităţii traumatismului * mai ales în urma unui tratament inadecvat: o consolidarea întârziată – persistenta mobilitatii in focarul de fractura dupa 6-8 saptamani de la tratament;  Tratament : indepartarea factorului cauzal, reaplicarea mijloacelor de imobilizare; osteosinteza cu placute si suruburi; o pseudoartroza – aparitia unei “false articulatii” data de persistenta mobilitatii dupa 6 luni;  Tratament: chirurgical, indepartarea tesutului fibro-conjunctiv de la nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase si osteosinteza cu placute si suruburi o consolidarea vicioasă – consolidarea intr-o pozitie decalata, neanatomica;  Tratament: chirurgical, refracturarea fragmentelor vicioase, refacerea pozitiei anatomice, osteosinteza cu placute si suruburi; o constricţia de mandibulă – limitarea miscarilor de deschidere prin bride cicatriceale ale partilor mor sau miozita osificanta traumatica;  Tratament: profilactic, fizio si mecanoterapie; (miozita se extirpeaza chirurgical); o anchiloza temporo-mandibulară – aparitia unui bloc osos la nivelul ATM pe care o suprima;  Tratament: chirurgical, artroplastie si grefa intre cavitatea glenoida si condilul remodelat; o tulburările de creştere ale mandibulei – rezultatul distructiei centrului de crestere condilian sau aparute in urma unui traumatism;  Tratament: chirurgical, 2 etape: artroplastie + chirurgie ortognata;

Question 26

26. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI FRACTURILOR DE MANDIBULA

Answer 26

Reducerea în poziţie corectă a fragmentelor osoase dislocate + Contenţia lor până la consolidarea completă Scop: obţinerea unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţi normale a aparatului dento-maxilar. * refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului inferior al feţei; * refacerea unei ocluzii normale (habituale); * restabilirea mişcărilor în articulaţia temporomandibulară; * asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la pacienţii edentaţi.

Question 27

27. IMOBILIZAREA PROVIZORIE (DE URGENTA) A FRACTURILOR DE MANDIBULA

Answer 27

Foloseste dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid: * bandaj mentocefalic; * capelină cu frondă mentonieră (exista dispozitive ortopedice preconfecţionate ajustabile) * ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă (ligatură hipocratică, „în 8”); * ligaturi dentare intermaxilare din sârmă - cea mai indicată şi sigură atunci când există unităţi masticatorii care să permită aplicarea lor; * ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale – modern, = inserarea unor şuruburi deasupra apexurilor dentare şi imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste şuruburi (pentru a evita contactul direct cu parodontiul); Frecvent, fracturile care neceista imobilizare provizorie necesita si antibioprofilaxie, AINS si antialgice. Cand fracturile sunt incomplete sau fara deplasare, tratamentul de urgenta coincide cu cel definitiv.

Question 28

28. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE SE CONSERVA DINTII DIN FOCARUL DE FRACTURA

Answer 28

* dinţii din focar sunt integri sau prezintă fracturi coronare ce pot fi restaurate prin tratamente odontale sau protetice specifice; * molarii de minte total incluşi în grosimea osului (pot favoriza menţinerea contactului între fragmentele fracturate) cand: o nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii o nu există soluţie de continuitate orală * tratamentul conservator necesita extirpare vitala daca dintii prezinta suferinta pulpara si obturatie de canal; fracturile radiculare din 1/3 apicala impun rezectie apicala dupa indepartarea imobilizarii, sau in acelasi timp operator daca se opteaza pentru placute de osteosinteza

Question 29

29. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA DINTILOR DIN FOCARUL DE FRACTURA SE FACE LA 12-15 ZILE DE LA IMOBILIZAREA INTERMAXILARA

Answer 29

* cand contribuie la stabilizarea fragmentelor şi nu permit ascensionarea acestora, dar prezintă distrucţii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţi pluriradiculari etc * cand sunt semiincluşi - mai ales M3 în fracturile de unghi mandibular, atunci când acesta nu a fost extras înainte de aplicarea tratamentului ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase * daca in timpul extractiei nu au fost mobilizate fragmentele de fractura, imobilizarea mai este mentinuta 2 saptamani. Daca au fost miscate fragmentele osoase, imobilizarea se reaplica pentru inca 4 saptamani.

Question 30

30. ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA DINTILOR DIN FOCARUL DE FRACTURA SE FACE IN MOMENTUL IMOBILIZARII INTERMAXILARE

Answer 30

* dinţi cu fracturi corono-radiculare, irecuperabili din punct de vedere stomatologic; * dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobilitate excesivă (gradul II/III); * dinţi care împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă.

Question 31

31. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA

Answer 31

– refacerea fizionomica si functionala a etajului inferior al fetei, prin reducerea corecta a fragmentelor fracturate si contentia acestora, in medie 4-6 saptamani – reducerea pe cat posibil, a complicatiilor tardive – reducerea perioadei de spitalizare – obtinerea unor rezultate care sa coincida cu asteptarile pacientului

Question 32

32. ALEGEREA METODELOR DE TRATAMENT DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA

Answer 32

Alegerea metodei de tratament este conditionata de: – localizarea durerii – existenta de fracturi unice sau multiple – existenta de fracturi ale maxilarului, caz in care prioritatea tratamentului este mandibula, dupa ea facandu-se pozitionarea maxilarului – sensul si gradul dislocarii fragmentelor – directia dintilor – prezenta dintilor si statusul lor dento-parodontal – forma dintilor – varsta pacientului si starea sa generala de sanatate Toti acesti factori determina un tratament individualizat fiecarui pacient.

Question 33

33. TRATAMENTUL ORTOPEDIC DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA: INDICATII

Answer 33

Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea cu atele fixate cu ligaturi de sarma circumdentare pentru 4-6 saptamani si este indicat in: – fracturi incomplete, fracturi fara deplasare, fracturi cu deplasare unice sau multiple la care reducerea s-a facut cu usurinta – pacienti cu unitati dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare – pacienti la care este contraindicata sau refuza interventia chirurgicala Practic, in situatiile clinice in care tratamentul definitiv este cel ortopedic, tratamentul de urgenta coincide cu cel definitiv.

Question 34

34. INDICATIILE OSTEOSINTEZEI IN FRACTURILE DE MANDIBULA

Answer 34

1. fracturi retrodentare, cu ascensionarea fragmentului distal, asupra căruia nu se poate acţiona prin metode ortopedice (cls ll după Kazanjian şi Converse); 2. fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase, care nu pot fi degajate prin metode ortopedice („angrenări nereductibile”); 3. fracturi cu dislocare mare în care există interpoziţii de părţi moi sau corpi străini între capetele osoase fracturate; 4. fracturi vechi, vicios consolidate; 5. consolidări întârziate, pseudartroze; 6. fracturi deschise în cavitatea orală, cu decalaj în plan vertical sau/şi sagital; 7. fracturi la pacienţi care nu prezintă unităţi dentare suficiente care să permită reducerea fracturii pe baza ocluziei (tip B după Kruger şi Schi III); 8. fracturi la pacienţi care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice; 9. fracturi multiple sau cominutive, care nu pot beneficia de un tratament ortopedic; 10. fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale maxilarului superior, când restabilirea continuităţii mandibulei va fi reper pentru reducerea şi contenţia fragmentelor osoase ale maxilarului; 11. fracturi cominutive mandibulare cu implicarea apofizei condiliene, când ar deveni necesară mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea intermaxilară. Osteosinteza focarelor de fractură de la nivelul ramului orizontal mandibular va permite îndepărtarea blocajului rigid după 10-15 zile, putându-se începe mecanoterapia precoce; 12. la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice; 13. în cazul bolnavilor psihici, al handicapaţilor psiho-motori etc., la care complianţa faţă de imobilizarea intermaxilară este foarte redusă

Question 35

35. SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE DE MANDIBULĂ LA COPII

Answer 35

– Mult mai rare decât la adult, mai ales în perioada 0-5 ani, când supravegherea părinţilor reduce considerabil riscul producerii unor leziuni faciale grave. Influenţeaza dezvoltarea ulterioara a regiunii oro-maxilo-faciale. – La copii, procesul de vindecare este rapid, ca urmare a ratei metabolice crescute şi a potenţialului osteogenic al periostului, iar elasticitatea osului mandibular si mansonul gros de periost predispun la fracturile caracteristice in lemn verde, fara deplasare – Consolidarea osoasă este precoce, de aproximativ 3 săptămâni, întârzierea sau lipsa instituirii tratamentului, ducând la consolidări vicioase rapide. – Complicaţiile tardive, cum ar fi consolidarea întârziată sau pseudartroza sunt aproape inexistente. Sub influenţa stimulilor masticatori, se produce o remodelare osoasă, chiar şi atunci când există o reducere aproximativă a fragmentelor osoase. Sunt tolerate într-un grad destul de ridicat tulburările de ocluzie consecutive reducerii imperfecte, acestea fiind corectate pe parcursul dezvoltării osului alveolar şi a erupţiei dinţilor permanenţi. – Deformările faciale tardive, consecutive fracturilor de mandibulă la copii, rezultă din deplasarea şi consolidarea vicioasă a fragmentelor osoase si prin interferenţa centrilor de creştere osoasă de la nivelul mandibulei, afectaţi direct prin traumatism sau prin metodele de tratament aplicate. trebuie acordată atentie fracturilor condiliene rezultate prin căderi accidentale pe menton. – În timp, aceste fracturi sunt însoţite de o dezvoltare osoasă insuficientă a mandibulei de partea afectată şi de apariţia unei anchiloze temporo-mandibulare sau a unei anomalii dento-maxilare, în perioada de pubertate sau de adult tânăr, când este necesar tratament ortodontic-chirurgical pentru repercusiunile funcţionale şi estetice. După perioada preşcolară, înaintea apariţiei dentiţiei definitive, fracturile corpului mandibular prezintă linii de fractură lungi, oblice, care interferă mugurii dinţilor permanenţi, dar fără deplasări importante datorită grosimii periostului. Rareori este necesară îndepărtarea mugurilor dentari afectaţi, cel mult pot apărea erupţii întârziate ale dinţilor implicaţi. La copii, datorita dentitiei mixte sau a dintilor temporari neretentivi, sunt greu de aplicat mijloace ortopedice. Anestezia generală este necesară deoarece colaborarea este extrem de dificilă. Dispozitivul de elecţie folosit este şina- gutieră din acrilat, realizată pe model redus. Se iau amprente cu alginat, ulterior realizându-se reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de contenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfat de Zn sau ciment ionomer de sticlă. Toate manoperele se vor realiza sub anestezie generală, cu supraveghere 24 de ore postoperator, după care se poate externa dacă nu apar complicaţii. La copiii cu dentiţie mixtă, se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă sau elastică pe dinţii permanenţi. în cazul copiilor cu aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite pentru realizarea unei imobilizări intermaxilare elastice sau rigide. Când există deplasări importante, se poate recurge la tratamentul chirurgical, realizându-se osteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburi resorbabile, care nu vor interfera ulterior creşterea osoasă mandibulară.

Question 36

36. SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE DE MANDIBULĂ LA EDENTAȚI

Answer 36

Pacienţii vârstnici, cu traumatisme omf pun probleme speciale în tratamentul acestor leziuni. Principiile de tratament respectă regulile generale de reducere şi imobilizare a fracturilor. Situaţia este complicată de prezenţa edentaţiei parţiale sau totale şi de existenţa comorbidităţilor. Consolidarea fracturilor necesită un timp mai îndelungat, iar incidenţa complicaţiilor tardive (consolidarea întârziată, pseudartroza, consolidarea vicioasă) este mai mare. Afecţiuni generale, precum osteoporoza, insuficienţa renală (determină frecvent osteomalacie) şi diabetul zaharat sunt implicate în creşterea timpului de consolidare osoasă şi în apariţia complicaţiilor tardive. Datorita atrofiilor, sunt frecvente fracturile de corp si unghi, iar prin cadere accidentala, uni sau bilaterale de condil. Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă, complexitatea intervenţiei chirurgicale şi durata anesteziei generale la pacienţii vârstnici trebuie să ţină cont de patologia asociată. Tratamentul definitiv al fracturilor la pacienţii vârstnici trebuie să fie cât mai puţin invaziv, o metodă ortopedică aplicată corect de la bun început, conduce la rezultate foarte bune, fără riscuri şi fără apariţia complicaţiilor tardive. Pacienţii edentaţi sunt mai puţin apţi de a dezvolta forţe masticatorii normale şi riscul apariţiei deplasărilor după reducere şi imobilizare scade considerabil. Se obţin rezultate funcţionale şi estetice acceptabile, contrar unei reduceri mai puţin corecte din punct de vedere anatomic. In fracturile cu minima deplasare sau deplasare uşor reductibila, imobilizarea se face astfel: a) la pacienţii purtători de proteze, vor fi folosite protezele respective, asociate cu capelină şi frondă mentonieră; b) la pacienţii care nu sunt purtători de proteze,li se vor confecţiona, după amprentare, o placă palatinală şi o şină linguală cu valuri de ocluzie (care vor menţine o dimensiune verticală de ocluzie adecvată), la care se asociază, de asemenea, capelină şi frondă mentonieră; în cazul fracturilor cu deplasări relativ importante ale fragmentelor şi în cazurile în care poziţia anatomică nu se menţine după reducerea fracturii, protezele pot fi fixate prin ligaturi de sârmă subţire trecute circumferenţial în jurul mandibulei - serclaj circummandibular. în cazul fracturilor cu deplasări importante, a căror contenţie nu poate fi asigurată prin metodele enunţate mai sus, pentru reducerea şi imobilizarea fracturii se va folosi o metodă chirurgicală, respectiv osteosinteză cu fir de sârmă sau miniplăcuţe şi şuruburi.

Question 37

38. SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE CRESTEI ALVEOLARE

Answer 37

Fracturile de creasta alveolara sunt de obicei zdrobiri ale crestei, cu avulsii, luxatii sau fracturi ale dintilor si mai rar cu desprinderea unui fragment de os pe care dintii sa ramana implantati. Daca dintii sunt irecuperabili, se extrag, se indeparteaza eschilele osoase mici si neatasate la periost si se regularizeaza creasta pentru o protezare ulterioara. Zonele de mucoasa necrozate se indeparteaza iar mucoasa se sutureaza cu fire separate cu o acoperire cat mai buna a osului. Zonele denudate vor fi protejate cu o mesa iodoformata mentinuta cu fir de sarma sau placa palatinala. In cazul unui fragment mare si atasat la periost, se face reducerea sa manuala si imobilizarea la arcada prin atela vestibulara sau sina linguala din acrilat realizata pe model redus, fixata cu ligaturi de sarma circumdentare.

Question 38

39. SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE DE CONDIL MANDIBULAR

Answer 38

Se descriu 3 forme anatomo-clinice: intracapsulare, subcondiliene inalte/ de col, subcondiliene joase/ de apofiza condiliana. In cazul fracturii intracapsulare nu se recomanda tratament chirurgical, fiind necesara mecano si fizioterapie precoce - 10-15 zile. Un caz specific il reprezinta fracturile intracapsulare la copii - datorate caderilor pe menton - se incepe direct mecanoterapia, pentru prevenirea anchilozei temporo-mandibulare. Se urmareste cresterea pentru a nu fi afectati centrii de crestere condiliana. Se urmareste amplitudinea deschiderii maxime, miscarile ATM si eventualele tulburari de crestere a mandibulei. Se urmareste rediologic ATM pentru anchiloza. In cazul fracturilor subcondiliene fara deplasare, se recomanda metode ortopedice, iar daca sunt asociate mai multe linii de fractura, se va face tratament cu osteosinteza in celelalte focare pentru a putea indeparta blocajul intermaxilar si incepe mecanoterapia precoce. In cazul fracturilor cu deplasari semnificative, dislocarea condilului sau ocluzie in doi timpi, se poate realiza tratament cu placuta de osteosinteza, plasata paralel cu incizura sigmoida, de-o parte si de alta a liniei de fractura, in asa fel incat in dreptul condilului, placuta sa fie la jumatea distantei dintre incizura si marginea posterioara.

Question 39

40. FRACTURILE DE MAXILAR: FORME ANATOMO-CLINICE

Answer 39

Exista multiple criterii de clasificare datorita complexitatii fracturilor de etaj mijlociu. Fracturi partiale: – Fracturi ale procesului alveolar – Fracturi ale tuberozitatii maxilare – Perforatiile boltii palatine Fracturi totale: – Orizontale – Verticale – Mixte – Cominutive

Question 40

41. FRACTURILE PROCESULUI ALVEOLAR: ASPECTE CLINICE

Answer 40

Frecvente in zona frontala, unde sunt cauzate fie prin traumatism direct, fie ca accident al extractiei dentare. Mai rare in zona laterala, dar unde pot deschide sinusul. Exista doua situatii clinice - zdrobire a procesului alveolar cu sau fara pierdere de substanta osoasa sau desprinderea unui fragment in bloc cu grupul dentar. La examenul oral, se observa echimoze sau plagi sangerande pe mucoasa vestibulara sau palatinala, fragmentul fiind deplasat vestibular sau palatinal. Dintii prezinta luxatii si/sau fracturi. Exista situatii in care fragmentul poate fi infundat in sinus sau fosa nazala.

Question 41

42. FRACTURILE TUBEROZITATII MAXILARE

Answer 41

Se produc foarte rar prin mecanism direct, mai frecvent ca accident al extractiei dentare, prin luxarea distala a molarului de minte superior. Tuberozitatea poate prezenta fie o fisura, fie o fractura in care fragmentul osos poate fi partial sau total desprins, linia de fractura fiind orientata in sus si inapoi. In functie de situatie poate aparea o comunicare oroantrala. Daca fragmentul e atasat la periost se poate lasa, daca e complet desprins va trebui inlaturat.

Question 42

43. PERFORATIILE BOLTII PALATINE

Answer 42

Fracvente la copii, prin cadere cu gura deschisa pe un corp ascutit. Se observa o plaga sangeranda, cu margini anfractuoase, inconjurata de mici echimoze si care prezinta o comunicare cu fosa nazala. Apare epistaxis, lichidele reflueaza pe nas si vocea este nazonata

Question 43

44. ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT I

Answer 43

Fractura Le Fort I - fractură transversală joasă sau fractură tip Guerin Linia de fractură are traiect orizontal prin: apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato- alveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară a apofizelor pterigoide. Intregul proces alveolar împreună cu bolta palatină este desprins de restul masivului facial. Se produce prin traumatisme directe aplicate frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau uneori latera. în mod cu totul excepţional se poate produce şi prin mecanism indirect, prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, în traumatismele aplicate în plan vertical pe menton (agresiune umană, căderi accidentate). Aspecte clinice * la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame sau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale superioare sau geniene; * echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelul fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze palatine, în special la nivelul vălului moale; * palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ vestibular superior, de-a lungul traiectului de fractură; * palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptul apofizei pterigoide (semnul Guerin); * mobilitate anormală a porţiunii inferioare a maxilarului, mai ales în sens transversal; * tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor, bilateral, datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie ocluzie încrucişată atunci când există deplasări în plan transversal.

Question 44

45. ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT II

Answer 44

Fractura Le Fort ll - disjuncţie cranio-maxilară joasă sau fractură piramidală a maxilarului Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos. Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul etajului mijlociu al feţei, la rădăcina nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar este desprins în totalitate de craniu. Fractura Le Fort ll se defineşte prin componenta orbito-nazo- sinuzală şi traiectul său subzigomatic Aspecte clinice * edem facial important („facies în butoi”); * deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfundarea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale, dar cu menţinerea reliefului zigomatic; * echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţite de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral; * uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi la nivelul zonei de impact (rădăcina nasului); * epistaxis bilateral; * uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazo- lacrimal; * tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) în teritoriul n. infraorbital si palatin mare; * emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare şi a foselor nazale; * echimoze ale mucoasei orale la nivelul fundului şanţului vestibular superior, dar mai ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar; * mobilitate anormală a întregului bloc maxilar, în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cu palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, marginii inferioare a podelei orbitei şi crestei zigomato-alveolare; * tulburări de ocluzie: sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal, prin deplasarea în jos şi posterior a blocului osos fracturat; vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale.

Question 45

46. ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT III

Answer 45

Fractura Le Fort III - disjuncţie cranio-maxilară înaltă Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, peretele inferior al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza pterigoidă în 1/3 superioară, arcada temporo-zigomatică, lama perpendiculară a etmoidului, vomerul. Mecanismul de producere se datorează unui traumatism violent asupra glabelei sau lateral asupra osului zigomatic, ducând la desprinderea completă a întregului masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi de fracturi ale bazei craniului. Aspecte clinice Semnele clinice esenţiale sunt cele din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind mai impresionant prin accentuarea acestora, existând şi unele caracteristici: * mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu al feţei în raport cu baza craniului, atât în sens orizontal, cât şi vertical. Pacientul percepe în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere a gurii, prin deplasarea în plan vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari; * tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor hematoame importante sub- şi retrobutbare; se pot produce hemoragii intraoculare cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze ale nervilor ciliari şi oculomotori; * rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) - rinoree cu LCR - când se însoţeşte de fractura anterioară a bazei craniului şi/sau otolicvoree - când se însoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul stâncii temporalului; * tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin deplasarea importantă în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar.

Question 46

47. FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR: ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURA MEDIOSAGITALĂ A MAXILARULUI (DISJUNCŢIA INTERMAXILARĂ)

Answer 46

Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncţia intermaxilară) Are traiect vertical prin procesul alveolar între incisivii centrali,în sus şi înapoi prin sutura medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3 inferioară în două jumătăţi, cu deschidere anterioară sau posterioară. Se produce prin mecanism indirect în traumatismele pe menton. Oral, se observă o plagă liniară care se întinde şi la nivelul bolţii palatine, pe linia mediană. De asemenea, sunt prezente echimoze vestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibular superior în zona frontală şi la nivelul palatului dur şi a vălului moale. Este caracteristică mobilitatea în plan orizontal, cu apariţia unei diasteme interincisive cu pacientul în ocluzie şi închiderea diastemei când pacientul deschide gura (maxilar „în acordeon”).

Question 47

48. FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR: ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURA PARAMEDIANĂ (PARASAGITALĂ, FRACTURA LATERALĂ DE MAXILAR)

Answer 47

Fractura paramediană (parasagitală, fractura laterală de maxilar) Are traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian în sus şi înapoi către orbită, sau oblic spre planşeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilară. Liniile de fractură pot fi unice, dar mai frecvent sunt duble, desprinzând un segment de maxilar cu o mobilitate anormală, accentuată. Este practic o situaţie clinică similară unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos detaşat, dar la care traiectul de fractură este mult extins în sus, deschizând aproape întotdeauna sinusul maxilar.

Question 48

49. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MAXILAR: SEMNE CLINICE ORALE, TULBURĂRI OCLUZALE, TULBURĂRI FUNCȚIONALE

Answer 48

Tulburări morfologice: * înfundarea etajului mijlociu al feţei; * edem post-traumatic, care poate masca modificările de relief osos; * hematoame, echimoze, escoriaţii, plăgi ale tegumentelor; * accentuarea diametreior transversale şi/sau verticale ale feţei; * mobilitate anormală, în funcţie de tipul de fractură; aprecierea mobilităţii anormale se face de către examinator prin prinderea între police şi index a arcadei dentare superioare şi încercarea de mobilizare a maxilarului, atât în plan vertical, cât şi orizontal, pentru a evidenţia eventualele deplasări Semne clinice orale: * echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale * întreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare * leziuni dentare - fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau avulsii dentare Tulburări ocluzale: * sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal * vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral * transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale * atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şi cominutive Tulburări funcţionale: * dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar mai puţin importante decât în cazul fracturilor de mandibulă * uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare (corpi străini, deplasarea importantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi)

Question 49

50. SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MAXILAR: MANIFESTĂRI CLINICE ORBITALE, MANIFESTĂRI CLINICE NAZALE ŞI SINUZALE, MANIFESTĂRI NEUROLOGICE

Answer 49

Manifestări clinice orbitale: * hematoame palpebrale inferioare, chemosis conjunctivo-bulbar; * uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital inferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III; * exo- sau enoftalmie; * diplopie; * pareza pleoapei inferioare - care denotă leziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgi ale părţilor moi de vecinătate; * epifora - presupune implicarea oaselor proprii nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia canalului nazo-lacrimal; Manifestări clinice nazale şi sinuzale: * epistaxis moderat (septul nazal sau sinus maxilar) sau sever (celule etmoidale anterioare); * discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale în cazul fracturilor Le Fort ll, III sau de piramidă nazală; * emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare Manifestări neurologice: * rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura bazei craniului; * tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al nervului palatin mare.

Question 50

51. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MAXILAR: OBIECTIVE

Answer 50

Obiectivele tratamentului fracturilor de maxilar urmareste reducerea in pozitie anatomica si contentia fragmentelor osoase pana la consolidare pentru: – reabilitarea fizionomica si functionala – refacerea dimensiunilor transversale si verticale ale fetei – refacerea integritatii morfologice a piramidei nazale si a orbitelor – restabilirea ocluziei habituale

Question 51

52. IMOBILIZAREA PROVIZORIE DE URGENŢĂ ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR

Answer 51

Imobilizarea provizorie de urgenţă se va realiza cu dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid, cum ar fi: * bandaj mento-cefalic; * capelină cu frondă mentonieră; * dispozitiv „în zăbală” - se utilizează de obicei în fracturile cu deplasare marcată posterioară a blocului maxilar, atunci când trebuie făcută rapid reducerea şi imobilizarea fracturii, în scopul transportului de urgenţă în alte servicii de specialitate pentru leziuni asociate care pun viaţa pacientului în pericol. * în cazul fracturilor orizontale de maxilar fără deplasare, tratamentul de urgenţă (provizoriu) coincide cu tratament definitiv si implica blocajul intermaxilar rigid asociat cu capelina cu fronda mentoniera Scopul tratamentului de urgenta este combaterea durerii, diminuarea hemoragiei, asigurarea respiratiei si transportul pacientului daca e cazul. Reducerea fracturii se face sub anestezie sau sedare.

Question 52

53. IMOBILIZAREA DE URGENŢĂ ÎN FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR

Answer 52

Pentru fracturile verticale cu deplasare, după reducerea manuală a fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de imobilizare de urgenţă: * ligatură hipocratică („în 8”) cu sârmă de 0,3-0,4 mm, trecută „în 8” în jurul dinţilor de-o parte şi de alta a liniei de fractură; * ligatura „în punte” peste bolta palatină, cu grupuri de dinţi de-o parte şi de alta a liniei de fractură; * atelă monomaxilară, fixată cu fire circumdentare pe faţa vestibulară a arcadei maxilare; * imobilizare intermaxilară elastică sau rigidă, folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare. în cazul fracturilor verticale fără deplasare, metodele de contenţie constituie şi tratament definitiv.

Question 53

54. TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR: OBIECTIVE

Answer 53

Obiectivul consta in reducerea in pozitie corecta a fragmentelor si contentia pana la consolidarea completa, pentru obtinerea refacerii osoase anatomice cu restabilirea functionalitatii aparatului dentomaxilar. Presupune: – Refacerea formei anatomice si fizionomiei etajului mijlociu al fetei – Reducerea pe cat posibil a complicatiilor tardive – Asigurarea unor conditii favorabile unui viitor tratament protetic la edentati

Question 54

55. 55.TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR PRIN METODE ORTOPEDICE

Answer 54

ORTOPEDICE Sunt metode indicate in fracturile cu componenta ocluzala si utilizeaza dispozitivele intermaxilare folosite si in imobilizarea fracturilor de mandibula. Se realizeaza sub anestezie locala si/sau sedare. Intai se realizeaza reducerea fracturii prin tractiune manuala directa, tractiune cu sarme fixate pe dintii laterali, cu ajutorul pensei Rowe-Killey (rar) sau prin procedeul Dufourmentel (tractiune cu tuburi de cauciuc trecute prin nas si gura). Odata redusa fractura, se realizeaza blocaj intermaxilar rigid asociat cu capelina cu fronda mentoniera. Indiferent de situatie, reperul in alinierea, reducerea, fixarea maxilarului il constituie mandibula, motiv pentru care in fracturile asociate este necesar tratament cu osteosinteza la mandibula.

Question 55

56. TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR PRIN METODE CHIRURGICALE: INDICATII, METODE

Answer 55

Indicate in fracturile mixte/ cominutive/ la edentati partial sau total si atunci cand este necesara reducerea fracturii sub control vizual. Metodele chirurgicale folosite sunt suspendarile scheletice tip Adams sau osteosinteza cu fir de sarma sau miniplacute de titan sau din materiale resorbabile. Suspendarile scheletice reprezinta aplicarea, dupa reducerea in pozitie corecta a fracturii, unei sarme intre atela mandibulara si un reper fix superior, de tipul arcada zigomatica/ rebordul orbital inferior/ sutura frontozigomatica/ spina nazala anterioara. Practic inlocuiesc capelina cu fronda mentoniera. Osteosinteza cu fire de sarma sau placute se face cu descoperirea chirurgicala a focarului de fractura, sub control vizual si permite un contact strans intre capetele osoase, cu vindecare rapida. Osteosinteza permite si mentinerea unei grefe in cazul in care fractura a avut loc cu pierdere de substanta. Placutele se aplica in zonele cu duritate maxima a osului - creasta zigomaticoalveolara, rebordul orbital, fosa canina, marginile aperturii piriforme, apofiza piramidala a maxilarului sau sutura pterigomaxilara. Cel mai frecvent implicata in Le Fort I, deoarece e suficient abordul oral. In rest este necesar abord mixt.

Question 56

57. CLASIFICAREA FORMELOR ANATOMO-CLINICE ALE FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATIC

Answer 56

Formele anatomo-clinice ale fracturilor complexului zigomatic se clasifică după sediul liniilor de fractură şi după segmentul osos afectat, astfel: o Fracturi anterioare: liniile de fractură interesează rebordul orbital inferior, apofiza ascendentă a maxilarului, sutura zigomaticotemporală, sutura zigomatico-frontală şi peretele anterior al sinusului maxilar, delimitând parţial sau total osul malar. Fracturile anterioare pot fi: * fără deplasare - fisuri ale complexului zigomatic; * cu deplasare: -parţiale - limitate la: * rebordul orbital inferior sau peretele lateral al orbitei; * podeaua orbitei - fractura tip blow-out; * peretele antero-lateral al sinusului maxilar; -totale: - fractura-disjuncţie de malar: linia de fractură traversează rebordul orbital inferior şi podeaua orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontală la nivelul peretelui lateral al orbitei şi sutura zigomaticotemporală (Fig. 9.74c). Osul malar, desprins în totalitate, se înfundă în sinusul maxilar şi fosa infratemporală („groapa zigomatică”), deplasare în jos şi înăuntru; - fractura cominutivă a malarului: prezintă numeroase linii de fractură care „sparg” osul malarîn fragmente osoase de mici dimensiuni; o Fracturi posterioare: liniile de fractură interesează numai arcada temporo-zigomatică. Fracturile posterioare pot fi: * fara deplasare („în lemn verde”) - sunt foarte rare; * cu deplasare - liniile de fractură pot fi: - unice - determină o denivelare „în treaptă” a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75a); - duble - delimitează un singur fragment intermediar, cu oînfundareîn formă de şanţ a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b); - triple - cu două fragmente intermediare, determinând o înfundare „în V” a arcadei temporo-zigomatice; - cominutive - delimizează multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.

Question 57

58. DIAGNOSTICUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATIC: SEMNE CLINICE ALE FRACTURILOR ANTERIOARE DE MALAR

Answer 57

Fracturi anterioare fără deplasare: * edem al regiunii zigomatice şi palpebrale; * echimoză palpebrală „în monoclu” şi chemosis conjunctivobulbar; * puncte dureroase la nivelul suturilor osului zigomatic; * hipoestezie în teritoriul n. infraorbital; * uneori epistaxis unilateral; * deschiderea gurii normala Fracturi anterioare cu deplasare: Semnele descrise mai sus mai accentuate, la care se adaugă: * asimetrie prin înfundarea reliefului malar; * întreruperea continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare „în treaptă” sau „în şanţ” şi uneori la nivelul peretelui lateral, în dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul poate masca înfundarea osului malar şi face dificilă palparea discontinuităţilor osoase; * Oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la palpare; * exoftalmie sau enoftalmie; * crepitaţii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la nivelul sinusului maxilar; * tulburări funcţionale: -oculare: diplopie; -mandibulare: limitarea mobilităţii prin blocarea coronoidei de către blocul osos înfundat în jos şi înăuntru; * tulburări de sensibilitate: hipoestezie, anestezie sau hiperestezie în teritoriul n. infraorbital de partea lezată.

Question 58

59. DIAGNOSTICUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATIC: SEMNE CLINICE ALE FRACTURILOR POSTERIOARE DE MALAR

Answer 58

Fracturi posterioare fără deplasare: * discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice; * palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-zigomatice. Fracturi posterioare cu deplasare: * înfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi osoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, în funcţie de numărul liniilor de fractură, care este ulterior mascată de edem; * discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice; * limitarea mişcărilor mandibulare, care este mult mai evidentă decât în fracturile anterioare, fragmentul osos înfundat presând pe apofiza coronoidă şi pe tendonul m. temporal

Question 59

60. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITA

Answer 59

Fracturile de podea de orbita necesita obligatoriu tratament chirurgical, cat mai precoce, datorita modificarilor functionala care apar - enoftalmie, diplopie, strabism. Se utilizeaza abord rinosinuzal, unde cu un elevator sau decolator se reduce podeaua orbitei prabusita in sinus. Imobilizarea in pozitie corecta se face cu o mesa iodoformata care sa umple complet sinusul si al carei capat se scoate prin meatul nazal inferior. Se indeparteaza dupa 10-12 zile. Se poate opta si pentru un balonas gonflabil care sa se mentina 10-12 zile si care ulterior se dezumfla si indeparteaza prin fosa nazala. In cazul unei fracturi in care continutul orbitei herniaza in sinus, acesta trebuie repozitionat si apoi se va reface peretele orbitei cu autogrefe osoase sau alogrefe.

Question 60

61. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE:

Answer 60

Exista mai multe clasificari, dar cea mai completa este cea de la OMS modificata de Andreasen, care include si traumatismele structurilor dento-parodontale, si ale mucoasei mobile, si ale mucoasei fixe, in functie de aspecte anatomice, terapeutice si de prognostic. 1. Leziuni dentare a. fisura coronara b. fractura coronara simpla c. fractura coronara complicata d. fractura radiculara 2. Traumatisme ale tesuturilor dento-parodontale a. contuzia dentara b. Subluxatia dentara c. Luxatia dentara cu intruzie/ extruzie sau laterala d. Avulsia completa 3. Traumatisme ale procesului alveolar a. Zdrobirea procesului alveolar b. Fractura peretelui alveolei dentare c. Fractura procesului alveolar 4. Leziuni ale mucoasei fixe si mobile a. Sfacelarea gingiei si a mucoasei b. Contuzia

Question 61

62. TRATAMENTUL CONTUZIEI DENTARE

Answer 61

Contuzia dentara este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin fara deplasari sau mobilitate anormala, dar care prezinta sensibilitate la percutie. Atitudinea terapeutica este una de expectativa, deoarece poate aparea necroza pulpara la saptamani sau luni dupa traumatism.

Question 62

63. TRATAMENTUL SUBLUXATIEI DENTARE

Answer 62

Subluxatia este un traumatism in care apare mobilitate anormala, dar fara prezenta deplasarii dentare. Dintele este sensibil la percutia in ax, dar si la cea transversala. In cazul in care prezinta mobilitate grad I, se indica dieta moale si prin slefuiri selective se scoate dintele din ocluzie. In cazul in care mobilitatea este mai mare, se recomanda fixarea rigida de dintii vecini. Se urmareste vitalitatea pulpara deoarece prezinta risc de complicatii pulpare.

Question 63

64. TRATAMENTUL LUXATIEI CU INTRUZIE

Answer 63

Luxatia cu intruzie reprezinta deplasarea dintelui in osul alveolar, cu zrobirea sau fractura alveolei. Este tipic pentru loviturile in ax de la copii. La percutie se observa un sunet metalic similar anchilozei. Terapeutic se pot adopta mai multe masuri: favorizarea eruptiei, repozitionarea corecta cu fixarea la dintii vecini sau aplicarea unei forte ortodontice mici pentru repozitionare pe perioada a 3-4 saptamani, cu tratament endodontic in saptamana a 2-a, pentru evitarea unei resorbtii radiculare externe. La dintii temporari intruzati, se alege in felul urmator: daca dintele impiedica eruptia unui dinte permanent se extrage evitand lezarea mugurelui dintelui permanent, daca este deplasat vestibular si nu influenteaza dintele permanent este lasat sa reerupa spontan. Daca se produce infectia mucoasei, dintele va fi extras si se va administra antibiotic pentru a evita infectia mugurelui dintelui permanent.

Question 64

65. TRATAMENTUL LUXATIEI CU EXTRUZIE

Answer 64

Se adopta o conduita diferita in functie de dinte, daca e temporar sau permanent. Dintii temporari se extrag pentru a evita lezarea mugurilor dintilor permanenti. Dintii permanenti se repozitioneaza manual in alveola, in relatie ocluzala corecta, cat mai repede posibil. Se fixeaza cu sarma subtire, care sa permita deplasarea fiziologica si sa previna anchiloza dentoalveolara. Se verifica periodic vitalitatea dintelui.

Question 65

65. TRATAMENTUL LUXATIEI CU EXTRUZIE

Answer 65

Se adopta o conduita diferita in functie de dinte, daca e temporar sau permanent. Dintii temporari se extrag pentru a evita lezarea mugurilor dintilor permanenti. Dintii permanenti se repozitioneaza manual in alveola, in relatie ocluzala corecta, cat mai repede posibil. Se fixeaza cu sarma subtire, care sa permita deplasarea fiziologica si sa previna anchiloza dentoalveolara. Se verifica periodic vitalitatea dintelui.

Question 66

66. TRATAMENTUL LUXATIEI LATERALE

Answer 66

Luxatia laterala este definita ca fiind deplasarea dintelui in orice alta directie decat axiala, deplasare insotita de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. In mod normal, dintele si procesul alveolar ar trebui reduse manual in pozitie corecta, dupa care dintele trebuie fixat rigid 2-8 saptamani. Plagile gingivale se sutureaza si periodic se verifica vitalitatea dentara.

Question 67

67. TRATAMENTUL AVULSIEI DENTARE

Answer 67

Avulsia reprezinta deplasarea dintelui inafara alveolei dentare - in special la copii, incisivii centrali maxilari. Scopul replantarii dintelui il reprezinta pastrarea vitalitatii pulpare si ligamentare a dintelui avulsionat .In cazul dintilor temporari nu se urmareste mentinerea dintelui pe arcada. Replantarea are prognostic favorabil daca se respecta urmatoarele masuri: – dinte curatat de detritusuri – dinte irigat cu serfiziologic – introducerea dintelui in alveola – mentinerea unei presiuni reduse pana la un serviciu de specialitate – In functie de situatie, dintele poate fi adus si in lapte sau ser fiziologic – Mentinerea dintelui in apa potabila este nociva, iar mentinerea uscata produce leziuni ireversibile.

Question 68

68. ETAPELE REPLANTARII DENTARE

Answer 68

Replantarea urmareste urmatoarele etape: – dinte curatat cu ser fiziologic – dinte introdus manual in alveola peste cheagul sangvin – fixare cu atela rigida 7-10 zile, daca este fracturat si procesul alveolar - 3-4 saptamani – plagile gingivo-mucoase vor fi suturate – dintele va fi scos din ocluzie 2-3 saptamani si se recomanda dieta moale – dupa indepartarea imobilizarii se admite un grad mic de mobilitate dentara, deoarece fixarea timp indelungat ar stimula resorbtia radiculara In cazul dintilor temporari tratamentul e mai dificil si nu urmareste mentinerea dintelui pe arcada.

Question 69

69. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR PROCESULUI ALVEOLAR: FRACTURA PERETELUI ALVEOLEI DENTARE

Answer 69

Este o fractura limitata la peretele alveolei, vestibular sau oral si se insoteste de luxatia dintelui. Reducerea fracturii se realizeaza sub presiune manuala, aplicata coronar si radicular, de-a lungul liniei de fractura. Dupa reducere, se scoate dintele din ocluzie si se fixeaza rigid. Se sutureaza plagile gingivomucoase. Imobilizarea dentara se mentine 3-4 saptamani, La copii nu este necesara imobilizare, deoarece se vindeca foarte repede, fiind necesara doar dieta moale pentru 2 saptamani. Se examineaza periodic vitalitatea dintelui.

Question 70

70. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR PROCESULUI ALVEOLAR: FRACTURA PROCESULUI ALVEOLAR

Answer 70

Poate sa fie limitata la peretii alveolei dentare sau poate fi parte dintr-un tablou clinic mai complex, dar aici ne vom limita la fractura strict a procesului alveolar. Reducerea se face prin presiune manuala, cu imobilizare 4 saptamani - fixare rigida sau sina linguala. Daca deplasarea e foarte mare sau apexurile dentare impiedica reducerea este necesara: incizia mucoasei sub linia de fractura, decolarea laboului mucoperiostal peste zona de fractura, repozitionarea cu ajutorul unui decolator, rar fixare cu placute sau sarma si fixare rigida 4 saptamani. Se urmareste vitalitatea pulpara. In cazul unei plagi cu detritusuri, se face profilaxie ATPA.

Question 71

71. TEHNICI DE IMOBILIZARE IN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE

Answer 71

Reprezinta tehnici care stabilizeaza dintii traumatizati pe perioada de vindecare pulpara si a parodontiului. Acrilatul sau sarma nu trebuie sa ajunga in contact cu gingivo-mucoasa, deoarece sunt iritante. Cele mai utilizate dispozitive sunt: 1. Gutierele acrilice - asigura fixare rigida dar sunt nefizionomice, necesita laborator, nu permit igiena buna si nu permit abordul pentru tratamente endodontice 2. Sinele linguale - indicate in fracturile de proces alveolar, daca dintii de pe fragment nu prezinta mobilitate. In cazurile cu mobilitate, ascensioneaza incet dintele. Necesita laborator. 3. Imobilizarea cu sarma in 8 - asigura imobilizare buna si permite abordul endodontic, dar creaza dificultati de igiena si aluneca cervical ascensionand dintele. 4. Gutiera din rasina compozita cu gravare acida - metoda simpla cu fizionomie buna, stabilitate foarte buna si igiena corespunzatoare. Nu etermina inflamatie parodontala deoarece sta la distanta de gingie. Se poate aplica si o sarma de contentie, fixata cu compozit pe fata vestibulara. In functie de sarma se poate asigura fixare rigida sau semirigida, in functie si de tipul de dentitie. 5. Imobilizarea semirigida - recomandata in cazurile in care nu exista fracturi alveolare asociate, asigura stabilitatea dintilor si permite miscarea lor fiziologica. Se face fixare cu compozit si fir de sutura sau sarma ortodontica flexibila

Question 72

85. CLASIFICAREA CHISTURILOR PĂRȚILOR MOI ORALE ȘI CERVICO-FACIALE

Answer 72

Chisturi ale părţilor moi orale * Chistul dermoid * Chistul teratoid * Chistul gastrointestinal heterotopic * Chistul limfoepitelial oral Chisturi cervicale * Chistul branhial * Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) * Mucocelul şi sialochistul * Ranula Chisturi ale structurilor epidermului şî anexelor sale * Chistul sebaceu / chistul epidermoid * Chistul cu incluzii epidermale Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii: – Epulis-like o hiperplazia fibroasa inflamatorie o granulomul piogen o fibromul osifiant periferic o granulomul periferic cu celule gigante o granulomul congenital – Musculare o Hipertrofia maseterina benigna o miozita osifianta Tumori benigne epiteliale: – Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise o papilomul – Tumori benigne ale glandelor salivare mici o adenomul pleomorf, adenomul canalicular – Leziuni pigmentare ale mucoasei si tegumentului o Macula melanica orala o Nevul melanocitic dobandit si variantele sale – Tumori ale anexelor pielii o tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee Tumori benigne mezenchimale – Tumori predominant fibroase: o fibromul o fibromatoza gingivala – Tumori ale tesutului adipos o lipomul o lipomatoza cervicofaciala - sindromul Mandelung – Tumori ale structurilor nervoase o Schwannomul o tumora cu celule granulare o neurofibromul solitar o neurofibromatoza o paragangliomul – Tumori ale tesutului muscular o rabdomiomul o leiomiomul – Tumori vasculare si limfatice o hemangiomul o malformatii vasculare o angiomatoza encefalo-trigeminala - sindromul Sturge-Weber o limfangiomul o hemangiopericitomul – Coriostoame osoase si cartilaginoase o Osteomul si condromul partilor moi

Question 73

86. CHISTUL DERMOID CU EVOLUTIE ORALA: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Answer 73

Aspecte clinice Chistului dermoid se localizeaza tipic în planşeul bucal, pe linia mediană dar poate fi şi paramedian. Poate apărea si sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul bucal în loja submentonieră. extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau în loja submandibulară. Chistul dermoid oral se dezvoltă deasupra planului m. milohioidian, în planşeul bucal anterior. Poate varia de la câţiva milimetri la 10-12 cm. Formaţiunea are creştere lentă, asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând să se vadă prin transparenţă conţinutul gălbui. Are o consistenţă ferm elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. În cazul în care este perforat, se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-gălbuie şi se poate suprainfecta. Prin creştere, ajunge să deformeze planşeul bucal anterior şi să împingă limba spre sus şi posterior, inducând tulburări de alimentaţie, fonaţie şi chiar respiraţie. Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid cu localizare în planşeul bucal se face cu: * ranula sublinguala - situată paramedian şi are aspect clinic şi conţinut caracteristic, consistenţă fluctuenta; * chistul teratoid - practic imposibil de diferenţiat clinic; orientativ: are caracter congenital, consistenţa este mai fermă, uneori se palpează un conţinut ferm/dur; * limfangiomul chistic al planşeului bucal - prezent la naştere sau în primii ani de viaţă, frecvent aspect polichistic, interesând părţile moi supraiacente, conţine un lichid clar sau sero-hemoragic; * supuraţiile lojei sublinguale - prezintă semnele de supuraţie, evoluţie rapidă, stare generală alterată; * tumorile glandelor sublinguale - situate paramedian, consistenţă fermă, se mobilizează odată cu glanda;

Question 74

87. CHISTUL DERMOID SUPRAHIOIDIAN: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Answer 74

Aspecte clinice Chistului dermoid se localizeaza tipic în planşeul bucal, pe linia mediană dar poate fi şi paramedian. Poate apărea si sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul bucal în loja submentonieră. extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau în loja submandibulară. Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul m. milohioidian duce la apariţia unei deformaţii submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”, fără modificarea tegumentelor supraiacente. Formaţiunea chistică are creştere lentă, asimptomatică, consistenţă ferm elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. În cazul în care este perforat, se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-gălbuie şi se poate suprainfecta. Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian se poate face cu: * ranula suprahioidiană - consistenţă fluctuentă, la palparea bimanuală orală/cervicală, conţinutul ranulei este împins din compartimentul inferior (suprahioidian) în cel superior (oral); * abcesul lojei submentoniere - prezintă semne caracteristice de supuraţie; * adenita submentonier - caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris; * chistul canalului tireoglos - se mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii, frecvent prezintă fistule cervicale mediane; * adenopatia metastatică submentoniera - prezenţa unei tumori maligne în teritoriul de drenaj (buză, planşeu bucal anterior, limbă), consistenţă fermă, evoluţie mai rapidă, tendinţă de infiltrare şi fixare la ţesuturile adiacente.

Question 75

88. CHISTUL TERATOID: ASPECT CLINIC

Answer 75

Chist similar celui dermoid, cu localizare si aspect clinic asemanatoare. Predominant median sau paramedian sublingual, dar spre deosebire de cel dermoid, este congenital. Se dezvolta din incluzii de celule stem care se pot diferentia in diverse linii celulare. Aparent continut solid, cu consistenta ferma la palpare - in interior se pot gasi tesuturi cartilaginoase sau osoase. Adera la structurile invecinate. Se face diagnostic diferential similar cu cel al chistului dermoid

Question 76

89. CHISTUL BRANHIAL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Answer 76

Aspecte clinice La adolescenti sau adultii tineri, in special la sexul feminin, localizat de-a lungul m. SCM, pre- si sub- SCM, in 1/3 superioara si medie, in dreptul bifurcatiei carotice. * Perioada lunga de latenta, apoi se dezvolta rapid, ~ 1-3 sapt la dimensiuni de pana la 8-10 cm * Nu se mobilizeaza la miscarile capului sau deglutitie, dar nu e aderent la structurile vecine * Tegumente nemodificate * Consistenta moale sau fluctuenta * Nedureros la palpare * Cand se infecteaza e dureros, tegumente destinse, congestive * Pacientii tind sa faca o corelatie cu o infectie acuta a cailor aeriene superioare si debutul cresterii chistului Diagnostic diferential * Limfangioame cervicale – nu sunt bine delimitate, tendinta de remisie, apar la copiii mici * Adenopatii metastatice cervicale – consistenta ferma, sunt fixate + tendinta de infiltrare * Adenopatii din limfoame – conistenta ferma * Adenite cronice specifice – trebuie biopsie * Tumorile glomusului carotidian – cum ar fi paragangliomul, dar care are caracter pulsatil * Lipom laterocervical – evolutie lenta, consistenta moale, nefluctuent

Question 77

90. CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Answer 77

Se dezvolta din incluziuni epiteliale restante de la nivelul ductului tireoglos. Aspecte clinice Apare la 15-30 ani, este cel mai frecvent chist cervical si se localizeaza pe linia mediana sau paramedian, pe traiectul canalului, suprahioidian, constant aderent de hioid (corp/coarne) * Sub 3cm, dar poate ajunge pana la 10 cm * Rotund, bine delimitat * Se mobilizeaza in deglutitie datorita aderentei la hioid * Consistenta moale * Nedureros la palpare * Tegumente nemodificate * Uneori la palpare – cordon de la chist la baza limbii * Tendinta in timp la fistulizare cutanata * Daca se suprainfecteaza → durere, fistule, tegumente modificate * Pacientii tind sa faca o corelatie cu o infectie acuta a cailor aeriene superioare si debutul cresterii chistului Diagnostic diferential * Abces de spatiu submentonier - semne de inflamatie * Chistul dermoid - neaderent la hioid, fara cordon spre baza limbii * Ranula suprahioidiana * Adenite din limfoame - ganglion dur la palpare * Adenite metastatice - ganglion dur si aderent, tendinta la infiltrare * Chistul epidermoid * Chistul sebaceu * Lipomul

Question 78

91. GUȘA LINGUALĂ: PATOGENIE, ASPECTE CLINICE

Answer 78

Consta in persistenta aberanta a tesutului glandular tiroidian in baza limbii, mai frecventa la sexul feminin. * Masa pseudotumorala in baza limbii median sau paramedian, inapoia V-ului lingual, la nivelul foramen caecum * Induce tulburari respiratorii – obstructia cailor aeriene superioare * Consistenta moale * Nedureroasa * Mucoasa acoperitoare subtire, rosie-albastruie, intacta * Poate prezenta hemoragii spontane persistente * Uneori poate secreta functional hormoni - terapie de substitutie la indepartare Diagnostic diferential * Hemangioame si limfangioame – continut sanguin sau limfatic reflectat clinic * Chistul canalului tireoglos cu fistula la nivelul mucoasei linguale, inapoia V-ului lingual * Rabdomiosarcom – apare la copii * Tumori maligne ale limbii cu localizare inapoia V-ului lingual – rare la copii, evolutie rapida, tulburari functionale majore Extirparea chirurgicala se face in functie de tulburarile functionale si dupa consult endocrinologic - se poate face extirpare partiala.

Question 79

92. MUCOCELUL ȘI SIALOCHISTUL: PATOGENIE, ASPECTE CLINICE

Answer 79

Aspecte clinice Mucocelul este o formatiune cu aspect chistic dar fara membrana. Se datoreaza perforarii canalului unei glande salivare accesorii si patrunderii secretiei salivare in tesutul adiacent. Frecvent postraumatic sau prin ticuri - muscarea buzelor. Frecvent pe mucoasa buzei inferioare, la copii si tineri. Este rotund-ovalar, mic, cu mucoasa nemodificata. * Transpare continut albastrui * Consistenta fluctuenta * Nedureros Sialochistul este o leziune aparuta prin dilatarea canalului de excretie al unei glande salivare accesorii si retentiei de saliva si mucus. Se manifesta similar mucocelului dar mai ferm la palpare. * Poate fi evolutia cronica a mucocelului * Mai ferm, da impresia de nodul * Prin orificiul de excretie elimina la presiune mucus sau puroi * Pot aparea si la glandele salivare mari (parotida) Amandoua pot aparea si la nivelul sinusurilor paranazale, unde acumuleaza mucus intre mucoasa si planul osos. Se face iagnostic diferential cu hemangioame sau limfangioame de dimensiuni mici si cu tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici.

Question 80

93. RANULA SUBLINGUALĂ: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Answer 80

Semne clinice * Transformare chistica epiteliu canalului de excretie al glandei sublinguale * Paramedian in planseu, deasupra muschiului milohioidian * Pe masura ce creste, ridica planseul si devine vizibil continutul lichidian * Coloratie tipic albastruie * Fluctuenta, nedureroasa * Nu adera la corticala, dar adera la planurile profunde * Impinge limba in sus si de partea opusa * Se poate perfora spontan – lichid vascos similar cu saliva dar fara ptialina * Se decomprima dar se reface in cateva zile Diagnostic diferential * Dilatatii chistice ale canalului Wharton, aparute prin obstructia de catre un corp strain sau un calcul * Chistul dermoid – localizat pe linia mediana, consistenta pastoasa, culoare galbuie * Chistul teratoid – consistenta ferma-fluctuenta, culoare galbuie * chistul gastrointestinal heterotopic * Hemangioame, limfangioame – evolutie mai lunga * Tumori maligne/benigne de planseu sau glande salivare

Question 81

94. RANULA ÎN BISAC: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Answer 81

Semne clinice * Varianta clinica mai rara * Formatiunea cu continut salivar trece in regiunea suprahioidiana (loja submentoniera/loja submandibulara) printre fibrele m milohioidian/interstitiul hiogloso-milohioidian * Apare astfel ca fiind formata din 2 compartimente: deasupra muschiului milohioidian, in planseul bucal si sub muschiul milohioidian, in loja submentoniera sau/si submandibular * Are forma de clepsidra * Continut lichidian * Presiunea exercitata pe unul din compartimente determina marirea de volum a celuilalt * Clinic, bombeaza submentonier si/sau submandibular, paramedian, intre marginea bazilara si osul hioid * Tegumente acoperitoare cu aspect normal * Tegumente mobile, neaderente * Oral, la nivelul planseului, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei in bisac e mai putin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguala * Prin presiunea exercitata la niv compartimentului suprahioidian (inferior), formatiunea chistica bombeaza submucos, in planseul bucal, avand caracteristicile unei ranule sublinguale * Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub muschiul milohioidian, situatie in care acesta adera de glanda submandibulara, aparand de obicei dupa extirparile incomplete ale ranulei in bisac Diagnostic diferential * La cea suprahioidiana mai dificil de realizat * Se face cu toate celelalte leziuni chistice sau tumorale, sau cu fenomenele supurative ale regiunii submentoniere si/sau submandibulare

Question 82

95. CHISTUL SEBACEU/EPIDERMOID: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT

Answer 82

Chistul sebaceu are originea in glanda sebacee a unui folicul pilos si se formeaza prin blocarea excretiei de sebum, in timp ce chistul epidermoid se formeaza prin invaginarea unei portiuni din epiteliul partii superioare a unitatii pilosebacee si nu contine sebum. Aspecte clinice * Nodul solitar, localizat in regiunea geniana sau preauricular * Ferm sau fluctuent * Alb-galbui * Tegumente discret hiperemice * nedureros * mobil pe planul tegumentar Diagnostic diferential * Adenita acuta congestiva sau supurata * Tumori benigne parotidiene – pentru localizari la niv regiunii parotidiene * Chistul branhial suprainfectat – pentru localizari la niv tegumentelor regiunii cervicale laterale * Chistul canalului tireoglos sau chistul branhial – pentru localizarile la nivelul tegumentelor regiunii submentoniere * Chistul dermoid Tratament * Extirparea completa pentru a evita aparitia recidivelor * E necesara si extirparea portiunii tegumentare care adera de chist, printr-o incizie in “felie de portocala” * In cazul unui chist suprainfectat, se temporizeaza interventia chirurgicala, se administreaza AB, AIINS * Daca avem o colectie supurativa – incizie, drenaj si amanarea interventiei pana la disparitia fenomenelor supurative

Question 83

96. HIPERPLAZIA FIBROASA INFLAMATORIE: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Answer 83

Apare pe fondul iritatiei cronice produse de o proteza mobila. Aspecte clinice: – localizare la nivelul fundului de şanţ vestibular sau pe versantul vestibular al crestei edentate, mai rar lingual sau palatinal – se mai numeşte epulis fissuratum – Se prezintă ca două pliuri de mucoasă paralele cu creasta alveolară, iar şanţul format între acestea corespunde marginii protezei dentare mobile – mucoasa acoperitoare poate fi nemodificată, hiperemica sau ulcerata – leziunea are aspect fibros şi consistenţă fermă – nedureroasă sau discret dureroasă la palpare – dimensiuni variate, de la leziuni mici până la hiperplazii extinse, cu multiple pliuri de mucoasă, în tot şanţul vestibular – la nivelul mucoasei palatului dur apare sub forma de polip fibroepitelial cand are aspectul clinic de formaţiune vegetanta pediculata. Formaţiunea este „comprimată” de proteză, pediculul putând fi evidenţiat doar prin ridicarea de pe plan, prin explorarea instrumentală. – a 3-a variantă de hiperplazie fibroasă inflamatorie este hiperplazia papilomatoasă inflamatorie, localizată la nivelul mucoasei palatului dur sau rar la nivelul crestei alveolare. Poate fi o manifestare a unei infecţii HIV. Se manifestă sub forma unor excrescenţe de mici dimensiuni, cu aspect de „broboane”, pe fondul unei mucoase hiperemice. Asociata frecvent cu candidoza orală, cu senzaţie de usturime şi durere la palpare. Diagnostic diferențial: extrem de asemănătoare cu o formă de debut ulcerativă a unei tumori maligne a gingivomucoasei crestei alveolare = diagnostic de certitudine histopatologic.

Question 84

97. GRANULOMUL PIOGEN: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT

Answer 84

Granulomul piogen este o hiperplazie reactivă a mucoasei orale, formată din ţesut de granulatie, ca răspuns la un factor iritativ local. In localizarea la nivelul gingiei - epulis granulomatos, interdentar, in special pe versantul vestibular, langa un dinte cu carie subgingivala sau cu o lucrare protetica incorect adaptata. Pe mucoasa labiala/linguala/jugala se mai numește botriomicom si apare prin muscare in cursul miscarilor functionale. Aspecte clinice: – masă pseudotumorală pediculată sau sesilă – dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri – culoare de la rosu-intens - leziuni recente, bine vascularizate, la roz - fibrozate – suprafaţa netedă, globulară, sau cu zone ulcerative – consistenţă moale – nedureroasă – sângerează la cel mai mic traumatism – evoluţia la inceput rapidă, după care staţionează Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu: * fibromul osifiant periferic (epulis fibros) - consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic; * granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic; * tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare. Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen cu alte localizări orale („botriomicom”) se face cu: * papilomul mucoasei orale - nu sângerează spontan sau la mici traumatisme; este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic; * fibromul mucoasei orale - consistenţă mai fermă, culoare roz deschis; * forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale. Tratament – La epulisul granulomatos se practica extirpare cu margini de siguranta - 2mm - cu indepartarea periostului, chiuretajul osului demineralizat daca e cazul, indepartarea factorului iritativ. plaga se vindeca per secundam – La botriomicom se practica extirparea cu tesut adiacent clinic normal, se indeparteaza factorul iritativ si se inchide plaga prin sutura primara.

Question 85

98. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS): ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 85

Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este o hiperplazie reactivă a ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis. Poate prezenta osificări intralezionale care derivă din structurile dure parodontale (cement, lamina dura). Se localizează intotdeauna in raport cu un dinte cauzal. Se exclude la edentati!. Mai frecvent la tineri, la sexul feminin, în regiunea frontală. Aspecte clinice: – masa pseudotumorala gingivala, localizată la nivelul papilei interdentare – sesilă, rar pediculată – dimensiuni până la 2 cm – culoare roz sau roşie – suprafata neteda, uneori ulcerată – consistenţă fermă – evoluţie lentă, dintele implicat nefiind mobil – radiografic distrucţia marginii alveolare sau a septului interdentar şi mici focare de osificare la nivelul epulisului fibros. Diagnosticul diferenţial al fibromului osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: * granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă, culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic; * granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic; * tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în perioada de debut. Tratament – extirparea completa cu margini de siguranta - 2mm – chiretajul tesutului parodontal – extractia dintelui cauzal – rata de recidiva 15-20%

Question 86

99. GRANULOM PERIFERIC CU CELULE GIGANTE: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 86

Granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) este o leziune hiperplazică cu aspect pseudotumoral, la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost sau din structurile ligamentului parodontal. Are etiologie iritativă. – leziune nodulară – dimensiuni de 2 cm, putând ajunge rar la 5-7 cm – culoare roşie- violacee – consistenţă ferm-elastică – sesilă, rar pediculată – radiologic liză osoasă care afectează limbusul alveolar subiacent şi SUprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau în cazul zonelor edentate, creasta alveolară subiacentă prezintă o eroziune superficială cu aspect de „os ciupit” – Rar poate fi expresia clinică a exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului central cu celule gigante Diagnosticul diferenţial al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) se face cu: * granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă, culoare roz-roşie, sângerează la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic; * fibromul osifiant periferic (epulis fibros)- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic; * tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în faza de debut. Tratament – extirpare cu margini de siguranta - 2mm - impreuna cu periostul subiacent, pana la osul alveolar – chiretajul tesutului parodontal din care deriva leziunea si a osului modificat – extractia dintelui, sau daca dintele nu are mobilitate si chiretajul a fost facut corect, acesta poate fi mentinut pe arcada – rata de recidiva 10%

Question 87

100. GRANULOM CONGENITAL (EPULIS CONGENITAL): ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Answer 87

Aspecte clinice: Granulomul congenital (epulisul congenital) este o leziune rară care apare la nou-născut. Afectează preponderent sexul feminin. Se localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară maxilară, paramedian. – formaţiune pseudotumorala prezentă la naştere, polipoidă – culoare roz-roşie – ovoidală sau multilobulată – suprafaţă netedă – dimensiuni de la câţiva milimetri la 2 cm – poate determina tulburări respiratorii sau sau de nutriţie Diagnostic diferențial: Având în vedere prezenţa la naştere a leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul diferenţial se poate face cu chistul gingival al nou-născutului (leziuni multiple de mici dimensiuni, cu caracter chistic).

Question 88

101. HIPERPLAZIA MASETERINA BENIGNA: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Answer 88

Aspecte clinice: – mărirea de volum unilaterală, mai rar bilaterală, a muschiului maseter, pe seama unui fenomen de hipertrofie musculară, datorată unei hiperfuncţii musculare prin obiceiuri vicioase de bruxism sau masticaţie unilaterală. – Apare mai frecvent la sexul masculin. – clinic tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine, unilateral, se poate asocia cu o îngroşare a unghiului mandibulei – se evidenţiază palpator sau la examenul radiologic Diagnosticul diferenţial al hipertrofiei maseterine benigne se face cu: * tumori parotidiene - examenul clinic şi imagistic stabileşte cu certitudine diagnosticul de tumoră parotidiană; * tumori ale ramului mandibular - se pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci când tumora osoasă a depăşit corticală externă a ramului mandibular şi a infiltrat m. maseter; în unele situaţii este prezent trismusul; diagnosticul de certitudine se va stabili numai după investigaţiile imagistice, care evidenţiază leziunile osoase la nivelul ramului mandibular; * abcesul maseterin - sunt prezente semnele de supuraţie, trismus marcat.

Question 89

102. MIOZITA OSIFIANTA

Answer 89

Apare prin implantarea traumatica de periost in masa musculara, de cele mai multe ori prin plagi zdrobite si in muschiul maseter. – trismus persistent cu constricite de mandibula – clinic nu se deceleaza nicio modificare semnificativa – diagnosticul se pune pe baza anamnezei si investigatiilor imagistice, unde se pot observa opacitati in masa musculara (CT) Se face diagnostic diferential cu osteosarcoame sau condrosarcoame ale ramului mandibular, cu hemangiomul cu fleboliti si cu fibroza musculara cicatriceala posttraumatica care induce constrictia de mandibula.

Question 90

103. PAPILOMUL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 90

Papilomul este o proliferare tumorală benignă a stratului spinos al epiteliului, având drept cauză infecţia cu virusul papiloma uman (HPV). Incidenta este mare si predominant la grupa de varsta 30-50 de ani. Aspecte clinice: – se manifestă ca o formaţiune tumorală exofitică, verucoasă sau conopidiformă – pediculat, uneori sesil – dimensiuni mici, 0.5-1 cm – consistenţă moale sau fermă – suprafaţa neregulată – culoare albă, roşiatică sau normala, în funcţie de gradul de keratinizare – Localizata cu predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale sau la nivelul roşului de buză, dar pot avea şi alte localizări, la nivelul mucoasei palatului dur, vălului palatin şi luetei. Atipic se poate manifesta ca papilom spinonazal sau cutanat. – În unele situaţii apar numeroase leziuni papilare, aşa-numita papilomatoză, cu localizare tegumentară, orală (papilomatoza orală floridă) sau laringiană. Diagnostic diferential: Papilomul oral trebuie diferenţiat de: * granulomul piogen („botriomicomul”) - sângerează spontan sau la mici traumatisme; este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic; * fibromul mucoasei orale - suprafaţă netedă, mucoasă acoperitoare normală; * forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos; * forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom spinocelular; Tratament – extirparea in totalitate, cu baza de implantare – riscul de malignizare este scazut, dar infectia cu HPV poate fi un factor de risc

Question 91

104. ADENOMUL PLEOMORF: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 91

Adenomul pleomorf este cea mai frecventa tumora benigna a glandelor salivare mici. Frecvent localizat la nivelul palatului dur la limita cu palatul moale si paramedian. Clinic – masa tumorala nodulara submucoasa – crestere lenta, progresiva, poate ajunge sa depaseasca linia mediana – mucoasa acoperitoare este nemodificata – consistenta ferma – susbtrat osos neinvadat, dar poate prezenta amprenta tumorala, de la presiunea exercitata prin crestere – in mucoasa se dezvolta ca o formatiune nodulara nedureroasa, fara sa modifice mucoasa supraiacenta Diagnostic diferential: – tumori maligne ale glandelor salivare mici - caracter invaziv, mucoasa se ulcereaza, apare liza osoasa – abcesul palatinal - semne de supuratie – tumori benigne mezenchimale – forme de debut nodulare ale tumorilor maligne Tratament: – extirparea in totalitate – extirparea glandelor salivare mici adiacente – extirparea portiunii de mucoasa acoperitoare, acolo unde este aderenta – extirparea incompleta are rata crescuta de recidiva

Question 92

105. NEVUL MELANOCITIC DOBANDIT

Answer 92

Nevul melanocitic dobandit, mola sau nevul nevocelular, este o proliferare localizata de celule nevice. – proliferare localizata, benigna de celule nevice – mai frecvente la sexul feminin – debuteaza ca macule bine demarcate, de culoare maronie sau negricioasa – evolueaza ca papule sesile, gradul de pigmentare diminuandu-se progresiv – riscul de transformare in melanom este foarte mic si nu necesita tratament

Question 93

106. FIBROMUL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 93

Fibromul este cea mai frecventă formaţiune tumorală benignă întâlnită la nivelul mucoasei cavităţii orale. Datorită potenţialului limitat de creştere (în evoluţie îşi stopează creşterea) fiind considerat hiperplazie reactivă a ţesutului conjunctiv fibros la un factor iritativ cronic local. – Localizare variată pe mucoasa linguală, jugală, la nivelul buzelor, gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, la nivelul planşeului bucal. în localizările linguale, apare pe faţa ventrală, marginile laterale şi vârful limbii. – leziuni nodulare – dimensiuni de la 0, 5 cm până la 2 cm – reliefată, cu suprafaţă netedă, uneori ulcerata superficial, mai ales in contextul traumatizarii cronice - in dreptul planului de ocluzie – mucoasa acoperitoare este de aspect normal – sesil sau pediculat – nedureros la palpare – consistenţa variabilă (moale, fermă sau dură) în funcţie de conţinutul în fibre conjunctive, vase sanguine şi limfatice. – Cele situate în profunzimea părţilor moi sunt înconjurate de o capsulă conjunctivă, care permite enucleerea facilă a formaţiunii – in caz de localizări multiple - fibromatoze - sindrom Gardner. Diagnostic diferenţial Caracterele clinice ale fibromului îl deosebesc cu uşurinţă de celelalte forme tumorale benigne prezente în cavitatea orală, precum şi de formele de debut ale tumorilor maligne. Dificultăţi de diagnostic diferenţial al fibromului apar în formele tumorale compuse, în care examenul histopatologic precizează diagnosticul de certitudine şi în cazul leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul cavităţii orale: * granulomul piogen (botriomicomul) - sângerează spontan sau la traumatisme minore; * papilomul mucoasei orale - suprafaţă neregulată, mucoasă acoperitoare modificată, de culoare roşie. Tratament – extirparea in totalitate a formatiunii tumorale, impreuna cu baza de implantare, prin incizie eliptica cu margini de siguranta - 2mm

Question 94

107. FIBROMATOZA GINGIVALA: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 94

Fibromatoza gingivala este o afectiune cu caracter ereditar, autozomal dominant, fiind sau nu asociata unor sindroame complexe. Este ereditara, dar nu si congenitala. Aspect normal in copilarie, devinde evidenta clinic in adolescenta. Clinic: – marirea de volum a fibromucoasei gingivale, generalizata, inclusiv a papilelor dentare – poate fi discreta la papile sau de dimensiuni impresionante, acoperind dintii – consistenta ferma, fibroasa – caracter dens, difuz – neteda sau nodulara – mucoasa normala sau palida – nedureroasa si nesangeranda. La varsta aparitiei dentitiei permanente, poate impiedica eruptia dintilor, iar atunci cand apare la adulti, poate ajunge sa acopere coroana dintilor (elefantiazis gingival). Diagnostic diferential - hiperplazia gingivala medicamentoasa data de administrarea cronica de antiepileptice (fenitoina), imunosupresoare (ciclosporine), blocante ale canalului de calciu (nifedipina, verapamil) - hiperplazia gingivala din leucemii acute. Adeseori este primul semn clinic al leucemiei acute, avand caracteristic faptul ca gingia sangereaza spontan sau la cele mai mici traumatisme functionale. - Neurofibromatoza ereditara si alte sindroame cu caracter ereditar, care prezinta caracteristici clinice specifice Tratament – excizia chirurgicala a tesutului gingival in exces – caracter recidivant, necesita excizie chirurgicala regulata - 1-2 ani – igiena poate limita sau reduce recidivele

Question 95

108. LIPOMUL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 95

Patogenie si aspecte clinice. Lipomul este o tumora benigna a tesutului adipos, cea mai frecventa tumora mezenchimala. Clinic in localizarea cervico-faciala: – masa tumorala la nivelul tesutului subcutanat superficial – crestere lenta – consistenta moale – deformeaza progresiv regiunea in care apare – tegumentele acoperitoare cu aspect normal – se poate localiza in regiunea parotidiana, subcutanat, sau in loja parotidiana propriu-zisa, aici putand fi bine delimitat sau sub forma unei mase grasoase difuze care se intrica printre acinii glandulari – In localizarile orale, apare mai ales la nivelul regiunii jugale, in vestibulul bucal, la nivelul limbii, planseului bucal, sau in grosimea buzei – rareori depaseste 3 cm – prezente submucos cu mucoasa acoperitoare intacta – poate transpare culoarea galbuie a formatiunii – in cazul prezentei unor mase grasoase difuze, bilaterale, importante - sindrom Madelung - lipomatoza cervico-faciala Diagnostic diferenţial Lipoamele solitare cervico-faciale trebuie diferenţiate, în funcţie de localizare şi dimensiuni, de chisturi (dermoid, ranula, branhial, sebaceu) sau tumori benigne ale regiunii şi de adenopatiile cervicale - in functie de situatie - semne de supuratie sau aderenta. Lipoamele orale trebuie diferenţiate de chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale - mucocel si sialochist Tratament – excizia chirurgicala, favorizata de prezenta capsulei peritumorale – nu recidiveaza – nu se malignizeaza

Question 96

109. HEMANGIOMUL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT

Answer 96

Tumori benigne vasculare ale copilariei, caracterizate prin crestere rapida urmata de involutie graduala. Cele mai frecvente tumori ale copilariei. Nu sunt prezente la nastere si nu persista toata viata. 50 % involueaza pana la varsta de 5 ani, si aproape toate pana la 10. Dupa involutie, tegumentele au aspect normal, atrofic, cicatriceal sau teleangiectazic. Aspecte clinice – la naştere, maculă de culoare deschisă cu reţea teleangiectatică – ulterior reliefate şi boselate – culoare roşie aprinsă – consistenţă fermă – nu se goleşte de sânge Ia presiune – cele mai profunde sunt doar discret reliefate şi au o tentă albăstruie. – pot induce complicaţii şi în raport cu localizarea lor - ocular şi periocular duc la ambliopie, strabism sau astigmatism. cervical sau laringian pot duce la obstrucţia căilor respiratorii superioare. Ca diagnostic diferential au manifestari clinice specifice si sunt usor de recunoscut. Tratament – medicamentos - corticoterapie sistemica, interferon alfa 2a sau injectare intralezionala de triamcinolon/betametazona – radioterapie care creste mult riscul de malignizare se foloseste la hemangioamele persistente la adult, cu riscul necesitatii exciziei ample si reconstructiei cu lambouri – scleroterapia - injectare intralezionala de agenti sclerozanti la hemangioame mici – chirurgical - indicatii limitate, dimensiuni mici si crestere lenta

Question 97

110. MALFORMATII VASCULARE: CLASIFICARE

Answer 97

Dupa tipul de vas implicat: – malformatii capilare – malformatii venoase – malformatii arterio-venoase Dupa hemodinamica: – malformatii cu flux crescut - arterio-venoase – malformatii cu flux scazut - venoase, capilare

Question 98

111. MALFORMATII VASCULARE VENOASE

Answer 98

Reprezinta malformatii cu flux scazut,care cuprind forme variate, de la ectazii izolate la forme care implica mai multe tesuturi si organe. Sunt prezente la nastere, dar nu intotdeauna aparente clinic. Au culoare albastruie si sunt compresibile. Cresc odata cu pacientul si se pot accentua la presiuni sangvine venoase crescute. Pot produce tromboze secundare si fleboliti.

Question 99

112. MALFORMATII VASCULARE ARTERIO-VENOASE

Answer 99

Reprezinta malformatii cu flux crescut, sunturi arterio-venoase. Prezente la nastere dar pot sa nu fie aparente clinic. Persista toata viata. Au caracter pulsatil, iar la palpare se poate percepe un freamat vascular. Pot produce tegumentar ulceratii, cu durere si sangerare.

Question 100

113. MALFORMATII VASCULARE CAPILARE

Answer 100

Reprezinta malformatii cu flux scazut, care se manifesta ca macule cutanate roz-purpurii, in pata de vin de Porto. Sunt prezente la nastere si persista toata viata. Se localizeaza frecvent cervico-facial, in special pe zonele de emergenta trigeminala. Cresc odata cu pacientul si se pot accentua la presiuni venoase crescute. La persoanele in varsta devin mai inchise la culoare si devin nodulare, prin ectazie vasculara. Se pot asocia cu malformatii vasculare intracraniene, in special in sindromul Sturge-Weber.

Question 101

114. MALFORMATII VASCULARE: TRATAMENT

Answer 101

Tratamentul este dificil de realizat si depinde de dimensiunea leziunii si de extinderea acesteia in tesuturile adiacente. Se poate folosi scleroterapia, pentru a induce fibroza. Tratamentul chirurgical necesita evaluare preoperatorie, prin angiografie superselectiva, cu embolizari temporare. Interventia se realizeaza in 24-48h de la embolizare si se face extirpare completa si reconstructia defectului. Embolizarea temporara ofera o mai buna hemostaza intraoperatorie, dar doar 24-48h.

Question 102

115. MALFORMATII VASCULARE: SINDROMUL STURGE WEBER

Answer 102

Patogenie şi aspecte clinice Sindromul Sturge-Weber, sau angiomatoza encefalo-trigeminala, este o afecţiune de dezvoltare caracterizată prin malformaţii vasculare ale encefalului şi feţei. Are drept cauză persistenţa plexului vascular în jurul porţiunii cefalice a tubului neural. Pacienţii se nasc cu malformaţie vasculară capilară a feţei, pată de vin de Porto sau nevus flammeus. Este adeseori unilaterală, de-a lungul uneia sau mai multor zone de emergenţă trigeminală, de cele mai multe zona de emergenţă a ramului oftalmic. Se asociază cu malformaţii vasculare leptomeningeale ipsilaterale, cu: manifestări neurologice: – convulsii – retard mental – hemiplegie contralaterala – Radiografic calcificări cerebrale giriforme Manifestările oculare: – glaucom – malformaţii vasculare ale conjunctivei, episclerei, coroidei sau retinei Manifestările orale: – frecvente – modificări hipervasculare a mucoasei de partea afectată – aspect de hiperplazie vasculară – rar aspect de epulis granulomatos – liza osoasă subiacentă excepţională. Tratament Prognosticul şi tratamentul sindromului Sturge-Weber depind de natura şi severitatea leziunilor. – petele vasculare pot fi tratate cu laser-terapie – leziunile gingivale induc o igiena deficitara – tratamentul chirurgical asociaza hemoragii importante intraoperator – se poate folosi laserterapia si pe leziunile gingivale – uneori este necesară intervenţia neurochirurgicală pentru leziunile intracraniene

Question 103

116. CLASIFICAREA CHISTURILOR OASELOR MAXILARE

Answer 103

l. Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene * keratochistul odontogen * chistul folicular (dentiger) * chistul de erupţie (hematomul de erupţie) * chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) * chistul gingival al adultului * chistul gingival (alveolar) al nou-născutului * chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”) * chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen) Chisturi neodontogene * chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) * chistul median palatinal * chistul nazo-labial (nazo-alveolar) * „chistul globulomaxilar” * „chistul median mandibular” * ll. Chisturi inflamatorii * chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral * chistul rezidual lll. Pseudochisturi * cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie) * chistul osos anevrismal * defectul osos Stafne

Question 104

117. KERATOCHISTUL ODONTOGEN: SEMNE CLINICE SI RADIOLOGICE

Answer 104

Patogenie şi aspecte clinice Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres sau din celulele bazale ale epiteliului oral si are caracter recidivant. Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin redus. Mecanismul de dezvoltare se datorează unor factori de creştere de la nivelul peretelui chistic si se consideră că keratochistul odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu un chist propriu-zis. Apar mai ales la adolescenţi şi tineri, fiind mai frecvente la sexul masculin si reprezinta 10 % din chisturile odontogene. La copii apar in sindromul nevic bazocelular, sindromul Gorlin Clinic: – se poate prezenta într-o multitudine de variante şi dimensiuni – localizare predilecta la molarii 3 de pe ambele arcade si la caninul maxilar – în general asimptomatice – pe măsură ce evoluează, induc mobilitatea dinţilor adiacenţi resorbţia progresivă a rădăcinilor – împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, dar nu induc tulburări senzitive – tind sa se extinda prin medulara, mai tarziu produc liza osului cortical – daca peretele chistic se perforeaza, conţinutul bogat în keratină în structurile învecinate provoaca reacţie inflamatorie cu durere şi edem. Radiologic – leziuni osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori cu fenomen de corticalizare perilezională – uniloculare sau multiloculare – Cel primordial nu prezinta dinti intralezional si produce resorbtia radacinilor dintilor adiacenti – Cel dentiger prezinta un dinte neerupt situat partial intralezional cu aspect radiologic practic imposibil de diferenţiat de un chist dentiger

Question 105

118. KERATOCHISTUL ODONTOGEN: PRINCIPII DE TRATAMENT

Answer 105

Tratamentul keratochistului urmareste indepartarea lesiunii si in functie de aspectul clinic se practica marsupializarea, chistectomia sau rezectia osoasa. Chistectomia reprezinta extirparea completa a membranei chistice, cu tot cu odontectomia molarului inclus. Este prima intentie de tratament pentru un keratochist de mici dimensiuni. Este necesar un abord cu vizibilitate buna, pentru a indeparta complet membrana si a minimiza riscul de recidiva. Chistul nu infiltreaza tesuturile moi sau gingivomucoasa, dar se recomanda excizia zonelor adiacente keratinizate pentru a alte resturi cu potential de transformare in keratochist. Marsupializarea este indicata la chisturi de mari dimensiuni si la copii in perioada de crestere, cu posibilitatea eruptiei dintelui inclus. Rezectia osoasa se practica in cazul recidivelor multiple dupa chistectomie si in leziunile de mari dimensiuni. Keratochisturile prezinta risc de recidiva peste 50%, mai ales in cazul leziunilor multiloculate, de dimensiuni mari, care au erodat corticala sau care nu au fost indepartate monobloc.

Question 106

118 bis CHISTUL FOLICULAR: ASPECTE CLINICE ȘI RADIOLOGICE

Answer 106

Apare prin transformarea chistica a foliculului dentar care inconjoara coroana unui dinte neerupt si este intotdeauna atasat la jonctiunea smalt-cement. Clinic: * cel de mici dimensiuni este practic asimptomatic (lipsai dintelui erupt pe arcadă) * descoperit de multe ori întâmplător în urma unui examen radiologic. * cel mai frecvent in unghiul mandibulei * creşte în dimensiuni, putând ajunge să depăşească câţiva centimetri, şi rar să erodeze corticale * se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral sau de la dinte decidual supraiacent * o formaţiune cu aspect de chist dentiger, de dimensiuni mari şi care deformeaza părţile moi, este în fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom. Radiologic: * Pentru o formă de mici dimensiuni este de radiotransparenţă uniloculară, care înconjoară coroana unui dinte inclus sau semiinclus şi care se ataşează la coletul dintelui. În evoluţie, ataşarea la coletul dintelui este relativă pe imaginea radiologică. * Radiotransparenţa bine delimitată, cu contur net, discret radioopac; * suprainfectat, limitele chistului par mai puţin nete. * variaţiuni ale acestui aspect radiologic:  varianta cu extensie laterală în cazul unui molar de minte inferior semiinclus, în care radiotransparenţă interesează doar porţiunea distală a dintelui, spre ramul mandibular.  *Varianta cu extensie vestibulară în contextul unui molar de minte inferior semiinclus, chistul impins spre vestibular, imaginea radiologică este de radiotransparenţă uniloculară suprapusă peste bifurcaţia rădăcinilor. denumit şi chist paradentar sau chist vestibular de bifurcaţie  *Varianta „circumferenţială” radiotransparenţă care se extinde spre apical, nerespectând joncţiunea amelo-dentinară a coletului dentar, sau poate circumscrie dintele. în cazul chisturilor de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent multilocular, dar acesta se datorează unor trabecule osoase restante, suprapuse peste radiotransparenţă chistului. * Chistul folicular poate deplasa semnificativ dintele de la nivelul căruia derivă, în special pentru formele circumferenţiale de mari dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinţii adiacenţi cu care vine în contact, sau poate induce resorbţia radiculară a acestora.

Question 107

119. CHISTUL FOLICULAR: PRINCIPII DE TRATAMENT

Answer 107

Pentru chisturile foliculare sau dentigere, intentia de tratament este chistectomia, cu odontectomia dintelui inclus. Pentru chisturile de mari dimensiuni, se poate realiza marsupializarea si temporizarea chistectomiei pana la micsorarea chistului. Pentru conservarea dintelui, este necesara chistectomia cu chiuretaj complet al insertiei chistului la nivel dentar. Recidivele sunt rare dupa indepartarea completa. Prezinta un risc moderat de transformare in ameloblastom.

Question 108

120. CHISTUL DE ERUPȚIE: ASPECTE CLINICE ȘI RADIOLOGICE

Answer 108

Apare in cazul unui dinte in eruptie, aflat submucos, cel mai frecvent in cursul eruptiei dintilor temporari, a incisivilor superiori sau a molarilor permanenti. Clinic: * leziune cu aspect chistic, localizată în dreptul dintelui în erupţie. * Mucoasa intactă, lăsând să transpară hematomul acumulat sub sacul folicular, ceea ce îi conferă prin transparenţă o culoare albăstruie. * La palpare, are consistenţă fluctuenta * discret dureros. Radiologic: * se evidenţiază dintele în erupţie, care a perforat corticala crestei alveolare, fără a fi vizibile modificări patologice

Question 109

121. CHISTUL GINGIVAL AL NOULUI NĂSCUT: ASPECTE CLINICE

Answer 109

Chisturi gingivale ale nou-nascutului formate din resturile lui Serres. Au incidenta crescuta si sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratina. Clinic: * Chisturile gingivale ale nou născutului (nodulii Bohn) se prezintă sub forma unor papule de mici dimensiuni, multiple, albicioase, situate pe creasta alveolară. Dimensiuni de 2-3 mm. * mai frecventă maxilar şi mai rar mandibular * se perforează, „marsupializare spontană”, involuează total până la 3 luni * nu necesită un tratament specific. O variantă sunt chisturile palatinale ale nou-născutului (perlele Epstein), localizate pe mucoasa palatinala, pe linia mediană sau lateral, la nivelul fibromucoasei palatului dur sau a vălului moale.  alb-galbui, involueaza spontan pana la 3 luni  nu necesita tratament

Question 110

122. CHISTUL PARODONTAL LATERAL

Answer 110

Este un chist primordial derivat din resturile lui Malassez, situat la nivelul limbusului osos interdentar sau interradicular. Mai frecvent la barbati, localizat preponderent la mandibula, la nivel premolar sau canin. – asimptomatic – dintii adiacenti vitali si nu sunt mobili – Radiologic radiotransparenta in forma de picatura, sub 1 cm, determina divergenta radacinilor, fara resorbtie radiculara – descoperit intamplator Se face diagnostic diferential cu chistul radicular lateral, keratochistul odontogen primordial, parodontopatia marginala cronica profunda, chistul folicular, tumori benigne sau maligne. Se practica chistectomie si chiuretaj cu conservarea dintilor adiacenti.

Question 111

123. CHISTUL BOTRIOID

Answer 111

Reprezinta o varianta polichistica a chistului parodontal lateral. Se dezvolta tot din resturile epiteliale ale lui Malassez, din multiple focare chistice. Clinic este asimptomatic, descoperit intamplator, provoaca divergenta radacinilor dar cu dinti vitali si fara a creste mobilitatea. Radiologic se prezinta in ciorchine de struguri. Se face diagnostic diferential cu chistul radicular lateral, keratochistul odontogen primordial, parodontopatia marginala cronica profunda, chistul folicular, tumori benigne sau maligne, dar aspectul de ciorchine este sugestiv. Se practica chistectomie si chiuretaj cu conservarea dintilor adiacenti. In caz de extirpare incompleta apar recidive.

Question 112

124. CHISTUL ODONTOGEN CALCIFICAT (GORLIN)

Answer 112

Este denumit si chist cu celule fantoma si prezinta mai multe forma, unele chistice, unele tumorale cu tendinta la infiltrare. Poate evolua intra sau extraosos si se localizeaza cu predilectie in zona frontala maxilara sau mandibulara. Forma endoosoasa are 2-4 cm si radiologic se prezinta ca o radiotransparenta bine delimitata, uniloculara, cu calcificari centrale neregulate - sare si piper, valatuci, soare-rasare. Daca nu prezinta calcificari, se face diagnostic diferential cu keratochistul, chistul parodontal lateral, chisturi neodontogene, chistul radicular lateral. Daca prezinta calcificari, se face cu odontomul, fibromul osifiant, tumora odontogena epiteliala calcificata. Forma extraosoasa se prezinta ca niste mase gingivale sesile sau pediculate, fara caractere specifice. Se face diagnostic diferential cu hiperplaziile epulis-like, fibroamele gingivale, tumora odontogene epiteliala extraosoasa. Se realizeaza chistectomie sau rezectie in formele extraosoase.

Question 113

125. CHISTUL NAZO-PALATIN (AL CANANULUI INCISIV): SEMNE CLINICE 126. ȘI RADIOLOGICE

Answer 113

Chist provenit din vestigiile epiteliale ale canalului nazo-palatin. Apare frecvent la 40-60 de ani. Clinic: * initial asimptomatic, putând fi identificat radiologic imtamplator. * în evoluţie, deformeazea palatul anterior * Mucoasa acoperitoare poate fi integră sau poate prezenta o fistulă prin care se elimină conţinutul chistic. * Palparea este dureroasă şi se constată fluctuenţă * se poate exterioriza spre vestibular, în fundul de şanţ maxilar, deformând buza Radiologic * radiotransparenţă de 1-2 cm * bine delimitată, * între rădăcinile incisivilor centrali superiori, pe linia mediană sau imediat paramedian * produce divergenta radacinilor şi rareori fenomene de resorbţie radiculară * Imagine radiologică de „inimă de carte de joc”. * rar, interesează strict părţile moi, chist al papilei incisive. Se realizeaza chistectomie cu abord palatinal.

Question 114

127. CHISTUL NAZO-LABIAL

Answer 114

Chist de dezvoltare, rar, in partile moi de la nivelul buzei superioare, paramedian. Mai frecvent la sexul feminin, ca o masa chistica de dimensiuni mici, nedureroase, in grosimea buzei, sub aripa nasului. Poate deforma regiunea, dar tegumentul este nemodificat. Poate afecta stabilitatea unei proteze. Radiologic nu se observa modificari osoase. Se face diagnostic diferential cu abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv sau canin, chistul sebaceu, chistul epidermoid, tumori benigne sau maligne de glande salivare mici. Tratamentul este chirurgical si consta in chistectomie pe cale orala. Rar, poate necesita indepartarea unei portiuni din fibromucoasa planseului nazal, daca chistul adera de aceasta.

Question 115

128. CHISTUL GLOBULO-MAXILAR

Answer 115

* considerat chist „fisural” din incluziile epiteliale la nivelul zonei de fuziune a porţiunii globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxilar. teorie infirmată. este expresia unui chist radicular (periapical sau lateral), a unui chist parodontal lateral, a unui keratochist odontogen etc. Practic, chistul „globulomaxilar” nu există ca entitate clinică şi anatomo-patologică de sine stătătoare * chist endoosos între incisivul lateral şi caninul superior (mai rar între incisivul central şi cel lateral superior) * iniţial asimptomatic, în evoluţie se poate exterioriza in fundul de şanţ vestibular sau în palat, sub forma unei deformări dureroase şi fluctuente. * radiologic radiotransparent la nivelul maxilarului între aceşti dinţi, rădăcinile fiind divergente şi prezentând uneori fenomene de resorbţie radiculară.

Question 116

129. CHISTUL RADICULAR: ASPECTE CLINICE ȘI RADIOLOGICE ALE CHISTULUI PERIAPICAL

Answer 116

Chist rezultat ca o complicatie a patologiei dentare. Aspecte clinice * la nivelul apexului unui dinte cu gangrenă pulpară (netratat, neobturat pe canal). * particular dinte cu obturaţie de canal, completă sau incompletă, cu prezenţa la nivelul apexului a unui chist periapical care îşi continuă sau nu evoluţia. * Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de canal este considerat de către unii autori chist rezidual în urma tratamentului endodontic. Clinic * iniţial asimptomatic, semne indirecte: sensibilitate la percuţia în ax, jena dureroasă la palparea vestibulului bucal, teste de vitalitate negative * În evoluţie, creşte în dimensiuni şi subţiază corticală osoasă * la palparea consistenţă de „minge de celuloid” sau „coajă de ou spart” (semnul lui Dupuytren) * discret dureros la palpare. * chistul perforeaza corticala osoasă şi se exteriorizeaza în părţile moi * mucoasa acoperitoare cu aspect normal. * Palpare dureroasă şi fluctuenţă. * Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de spaţiu fascial primar * Prin extinderea poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini * după evoluţie îndelungată, poate fistuliza Radiologic * radiotransparenţa periapicala în jurul dintelui cauzal, care continuă, deformează şi şterge conturul laminei dura în porţiunea apicală a dintelui. * Radiotransparenţa bine delimitată, uneori cu contur radioopac care se datorează fenomenelor de scleroză perichistică. * rotund sau oval, alteori neregulat cand este de dimensiuni mari şi interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor sunt incluse în cavitatea chistică, prezentând uneori resorbţie radiculară.

Question 117

130. CHISTUL RADICULAR: PRINCIPII DE TRATAMENT ALE CHISTULUI PERIAPICAL

Answer 117

Trebuie avuti in vedere mai multi factori - dimensiunea chistului, posibilitatea tratamentului endodontic si necesitatea extractiei. Tratamentul vizeaza indepartarea chistului si suprimarea factorului cauzal. In cazul granuloamelor periapicale - tratament endodontic si in caz de esec rezectie apicala cu chiuretaj. In cazul chisturilor de dimensiuni mici si medii in care dintele este recuperabil, iar radacina este inclusa in chist mai putin de 1/3, se practica chistectomia cu rezectie apicala si tratamentul endodontic intraoperator. Daca dintele este irecuperabil se practica extractia si chistectomia cu abord prin alveola postextractionala. Daca accesul este insuficient se va aborda vestibular. In cazul chisturilor de mari dimensiuni care se extind spre sinus, dar care prezinta o separatie osoasa minima cu mucoasa sinusala, se face chistectomie fara cura radicala de sinus maxilar. In cazul in care intereseaza mucoasa, va fi necesara si cura radicala de sinus. Pentru chisturile de mari dimensiuni de la mandibula si care prezinta risc crescut de fractura in os patologic, sau pentru cele maxilare apropiate de sinus, se poate opta pentru marsupializarea chistului, in asociere cu tratamentul radical sau conservator al dintilor cauzali.