GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Flashcards
Modificações do organismo materno
Consultar mapa mental EMR
Diagnóstico de gravidez: Ultrassonográfico e Laboratorial
Ultrassonografia:
- Método mais fidedigno para datação da idade gestacional: CCN no 1º trimestre
- O que conseguimos visualizar pela USG?
* 4 a 5 semanas: saco gestacional
* 5 a 6 semanas: vesícula vitelina
* 6 a 7 semanas: embrião e BCF
- Se BCG 1500 2000 sem saco gestacional no USG Pensar em gestação ectópica ou abortamento
- Se DMSG (diâmetro médio do saco gestacional) 2 0 2 5 cm ou Vesícula vitelínica 5 6 mm espera se ver EMBRIÃO Se não for visualizado embrião gestação anembrionada provavelmente
Laboratorial (beta- hcg): Valores duplicam a cada 48hrs em gestações normais; em abortamento e ectópica não segue esse padrão
Pré-natal: imunização
Influenza: campanha anual
Hepatite B: toda gestante deve completar as 3 doses
Tétano (dT): completar esquema de 3doses; reforço com 5 anos; pelo menos 1 dose sendo dTpa
dTpa: imuniza o bebê contra coqueluche; repetir em toda gestação; fazer a partir de 20semanas
Pré-natal: sífilis
- Diagnóstico: 1 teste não treponêmico (VDRL) + 1 teste treponêmico (Teste rápido ou FTA-Abs)
- Quando tratar?: Com 1 teste reagente, mesmo com baixa titulação, já podemos iniciar tratamento
- Como tratar?:
1) Sífilis recente: Pen. Benzatina, 2,4 milhões UI, dose única
2) Sífilis tardia: Pen. Benzatina, 2,4 milhões UI, 1 vez por semana durante 3 semanas
3) Neurossífilis: Pen. Cristalina 18-24 milhões UI, EV, por 14 dias
OBS: a gestante só é adequadamente tratada se for com penicilina. Se for alérgica, deve-se realizar dessensibilização.
Pré-natal: toxoplasmose
IgG (-) e IgM (-): paciente susceptível / repetir em 1-2 meses / prevenção
IgG (+) e IgM (-): paciente imune
IgG (-) IgM (+): Infecção aguda inicial? Falso positivo IgM? –> Iniciar Espiramicina + Repetir sorologia 14-21d –> se IgG positivar –> Soroconversão/Infecção aguda –> encaminhar para SERVIÇO GESTAÇÃO
ALTO RISCO –> realizar Amniocentese + US seriada
– se IG ≥ 16s: Suspender Espiramicina E Iniciar TTO TRIPLICE (Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico)
– se IG < 16s: Manter Espiramicina até 16s e após 16s iniciar TTO TRIPLICE (S+P+AF)
IgG (+) IgM (+): Infecção aguda? Infecção recente? –> Iniciar Espiramicina:
– IG ≤ 16 SEMANAS: Realizar teste avidez IgG:
— AVIDEZ ALTA: TOXO PRÉVIA A GESTAÇÃO –> Suspender Espiramicina, Conduzir como imune.
– AVIDEZ INTERMEDIARIA/BAIXA: TOXO MATERNA AGUDA –> Manter Espiramicina e encaminhar para serviço de alto risco e realizar amniocentese e US seriada
– IG > 16 SEMANAS: TOXO MATERNA
AGUDA –> Suspender Espiramicina. Iniciar tratamento tríplice (S+P+AF) e encaminhar para serviço de alto risco e realizar amniocentese e US seriada.
SOP: fisiopatogenia
- Aumento da secreção de LH: por alteração dos pulsos de GnRH , favorecendo a liberação de LH
- Aumento da relação LH/FSH>2
- Androgênios em excesso são convertidos em DHT inibe a ação da aromatase e a luteinização das células da granulosa impede que o folículo evolua para estágios finais do desenvolvimento folicular é o que dá o aspecto de ovários policísticos
- Aumento da relação estrona/estradiol pela ausência de desenvolvimento folicular adequado, com menor produção de estradiol em relação à estrona
- SOP é um estado de hiperandrogenismo normoestrogênico ou hiperestrogênico
- Resistência insulínica e hiperinsulinemia : ↓ da SHBG pelo hiperandrogenismo, pela hiperinsulinemia e pela obesidade
SOP: critérios de rotterdam
- Necessita da presença de 2 critérios presentes para fazer o diagnóstico:
− Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial);
− Disfunção ovulatória (oligomenorreia ou amenorreia).
− Policistose ovariana (≥ 12 folículos de 2-9mm ou 1 ovário > 10cm3 com ausência de corpo lúteo ou folículo dominante). - A SOP é um DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO, assim, para diagnosticar SOP, é preciso excluir todas as outras causas que cursam com estado de hiperandrogenismo e anovulação crônica, devendo-se realizar: dosagem da 17-hidroxiprogesterona, para avaliar hiperplasia suprarrenal congênita de início tardio; dosagem de cortisol, para descartar síndrome de Cushing; medir os androgênios, para avaliar a possibilidade da existência de um tumor produtor de androgênios; dosar prolactina e TSH, pois a hiperprolactinemia e o hipotireoidismo são causas de anovulação, podendo causar oligomenorreia.
SOP: tratamento
- Recomendações gerais: mudanças no estilo de vida, perda de peso, cessar tabagismo, regularizar menstruação (anticoncepcional), metformina
- Hirsutismo:
− 1ª linha: anticoncepcional combinado com progesterona anti-androgênica (ciproterona, drospirenona, desogestrel);
− 2ª linha: drogas antiandrogênicas (acetato de ciproterona, espironolactona, finasterida);
− Medidas locais: fotodepilação, depilação mecânica, clareamento dos pelos. - Infertilidade:
− 1ª linha: citrato de clomifeno, letrozol;
− 2ª linha: gonadotrofinas ou drilling ovulatório laparoscópico;
− 3ª linha: fertilização in vitro.
CLIMATÉRIO: tratamento hormonal e não hormonal
- Indicação: sintomas vasomotores, síndrome geniturinária da menopausa, prevenir perda óssea e fraturas relacionadas à osteoporose em mulheres de alto risco, menopausa precoce
- Janela de oportunidade: idade < 60 anos e < 10 anos de menopausa.
- Benefícios: melhora da função sexual, dos sintomas depressivos, do sono, reduz risco de Alzheimer, diminui acúmulo de gordura abdominal, ↓ risco de DM2, estabilização do efeito do hipoestrogenismona pele, melhora da artralgia, reduz risco cardiovascular e de câncer colorretal
- Riscos: CA de mama (0.1% ao ano), TVP, litíase biliar, hiperplasia e CA de endométrio
- Contraindicações: doença hepática descompensada, CA de mama + lesão precursora, lúpus com elevado risco tromboembólico, profiria, CA de endométrio, CA de ovário endometrióide, sangramento vaginal de causa desconhecida, doença coronariana e cerebrovascular, doença tromboembólica venosa prévia ou trombofilias, trombose venosa aguda, meningioma
- Qual TRH usar:
- com útero (Progesterona + Estrogênio)
- sem útero (Estrôgenio)
- passado de endometriose (Progesterona + Estrogêno)
- atrofia genital (Estrogênio Vaginal),
- hipercolesterolemia isolada é contraindicação para via oral (utilizar via transdérmica ou vaginal)
- Exames antes de iniciar: anamnese, exame físico, mamografia e perfil lipídico
- Exames durante TRH: anamnese, exame físico, mamografia anual e risco cardiovascular anual
- Tipos: esquema sequencial (estrogênio diário + progesterona 12-14 dias/mês) e esquema contínuo (estrogênio + progesterona diários; recomendado após a menopausa)
- Alternativas:
- tibolona: mesmas indicações e contraindicações que a TRH usual
- Fogachos: venlafaxina, gabapentina, clonidina
- Fitoesterois: não tem estudo que comprove a eficácia e segurança
CLIMATÉRIO: tratamento da osteoporose na menopausa
- Densitometria óssea: ideal repetir a cada 2 anos.
− T-score: compara a densidade óssea com o mesmo de uma paciente jovem. Mais usada.
✓ T-score ≥ -1 DP (normal).
✓ T score entre -1 e -2,49 DP (osteopenia).
✓ T-score ≤ -2,5 (osteoporose). - Indicações densitometria:
− 65 anos
− < 65 anos + fatores de riscos clínicos para fratura
(menopausa anterior aos 45 anos, IMC <21, fratura
de fragilidade quadril em parente de 1º grau,
tabagismo, etilismo e artrite reumatoide) - Quando tratar:
− História prévia de fratura de fragilidade prévia;
− Diagnóstico de osteoporose pela densitometria;
− Índice FRAX (feito pelo computador) com risco de
fratura osteoporótica > 20% em 10 anos ou risco de fratura de quadril >3% em 10 anos - Tratamento:
− Exercício físico;
− Cessar tabagismo e etilismo
− Evitar medicamentos/situações causem quedas
− Ingesta adequada de cálcio (1200mg/dia) e Vitamina D (> 30 U);
− Osteoporose estabelecida: adicionar bifosfonatos (1ª opção)
− Terapia de reposição hormonal sistêmica (janela de oportunidade)
ANTICONCEPÇÃO: contraindicações
Contraindicações tanto aos métodos só de progesterona quanto aos métodos combinados:
* Câncer de mama atual (4)/prévio (3).
* Câncer hepático, adenoma hepático, cirrose descompensada (3/4)
* LES com antifosfolípide + (3/4)
Pós parto:
* Combinado (Amamentando < 6 meses: NÃO PODE! / Sem amamentar < 21 dias: NÃO PODE!).
* DIU hormonal/Não hormonal pode colocar até 48h pós parto ou após 4 semanas de pós parto
Enxaqueca:
* Com aura: só de progesterona/DIU PODE
* Sem aura: combinado se ≥ 35 anos NÃO PODE; DIU/ progesterona PODE.
HASC:
* Combinado: HASC < 160X100 ou controlada (3); HASC 160X100/ descontrolada/ lesão valvar / lesão
pulmonar decorrente de lesão cardíaca / alto grau de risco cardiovascular (4)
Tabagismo:
* Método combinado + tabagismo + ≥ 35 anos NÃO PODE!
* Injetável combinado mensal + ≥ 35 anos < 15 cigarros/dia PODE (2)
* Injetável combinado MENSAL + ≥ 35 anos ≥ 15 cigarros/dia Contraindicação RELATIVA (3)
Trombose:
* Se paciente apresentou TVP/ AVC/IAM/TROMBOFILIAS, ou seja, evento trombótico venoso e/ou arterial
🡪 Combinado NÃO PODE!
🡪 SÓ de progesterona: em evento agudo NÃO PODE! História prévia PODE (exceto o ac. de medrox . TRIMESTRAL + história de tromboembolismo arterial).
Diabetes:
* DM > 20 anos ou com dano a algum órgão: não pode combinado ou ac. medroxiprogesterona TRIMESTRAL
Lupus Eritematoso Sistemico:
* LES com antic . antifosfolipide +. Não pode: Combinado(4). SÓ PROGESTERONA (3)
* LES com Trombocitopenia
severa. Não pode: Iniciar diu de cobre/cobre prata ou Ac.demedrox (3). Para continuar o uso PODE (2)
Medicações (rifampicina e anticonvulsivantes):
* Combinado oral NÃO PODE ser utilizado se uso de medicações (anticonvulsivantes e rifampicina)
* Pode se usar o injetável combinado mensal em todos os casos (exceto se uso de lamotrigina )
* SÓ progesterona NÃO pode ORAL, se uso de medicações (anticonvulsivantes e rifampicina). Lamotrigina e ac. valpróico PODE ser utilizada no caso de pílula de progesterona
ANTICONCEPÇÃO: contraindicações ao DIU
- Gravidez (4)
- A partir de 48h até 4 semanas pós parto (3)
- Sangramento vaginal inexplicado para iniciar o DIU (4)
- Câncer de colo de útero não tratado para iniciar o DIU = 4
- Câncer de endométrio para iniciar = 4
- Câncer de ovário para iniciar = 3
- Mioma com distorção da cavidade (4)
- DTG/ NTG (3/4)
- Anormalidades congênitas ou adquiridas distorcendo a cavidade (4)
- Cervicites ou DIP para iniciar 4, para continuar 2, ou seja, pode se manter o uso do DIU apesar da DIPA.
- Imediatamente após aborto séptico (4)
- Aborto séptico contraindica o DIU.
- Após sepse uterina (4)
- SIDA em estágios avançados (estágios 3 e 4 da OMS) (3, para iniciar)
- Tuberculose pélvica (4)
RAMO: conduta
- <24 semanas: prognóstico ruim; aumento do risco de corioamnionite e hipoplasia pulmonar; não está indicado nenhuma conduta ativa; vigiar infecções e bem estar materno até > 24 semanas.
- 24 a 36 semanas: vigilância clínica, curva térmica, hemograma, PCR, hospitalização, corticoterapia
antenatal, prolongar período de latência (azitromicina 1g DU + ampicilina 1-2g 6/6h por 2 dias + amoxicilina 500mg 8/8h por 5 dias) - ≥ 37 semanas: interrupção da gestação + profilaxia GBS
RAMO: corioamnionite
- Infecção com febre, taquicardia materna e fetal, secreção purulenta, dor à mobilização uterina, leucocitose ou desvio à esquerda
- Conduta: resolução da gestação, de preferência sendo vaginal
- Esquema: clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 5mg/kg 24/24h
