CLÍNICA MÉDICA Flashcards
Diagnóstico de Hipertensão e suas variantes
Diagnóstico:
- PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 em duas visitas OU
- MAPA / MRPA com PA elevada OU
- PAS ≥ 140x90 com risco cardiovascular alto ou PA ≥ 180x110 em uma visita
Classificação:
* Pré-hipertensão: PAS 130-139 ou PAD 85-89
* Estágio 1: PAS 140-159 ou PAD 90-99
* Estágio 2: PAS 160-179 ou PAD ≥ 100-109
* Estágio 3: PAS 180 ou PAD ≥ 110
Variantes (quando suspeitar):
1. hipertensão do jaleco branco: HAS estágio 1 ou PA muito elevada, sem lesão de órgão alvo (LOA)
2. hipertensão mascarada: Pré-HAS ou PA normal + Lesão de órgão alvo e/ou risco cardiovascular elevado
Hipertensão: conduta inicial
Estágio 1 + baixo risco –> MEV 3-6 meses –> sem controle –> monoterapia medicamentosa
Estágio ≥ 2 ou moderado/alto risco –> Terapia inicial com 2 medicamentos
Medicamentos de 1ª linha: IECA, BRA, Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), Diuréticos Tiazídicos
OBS: Combinação contraindicada: BRA + IECA
Hipertensão: condições específicas (medicações que devem ser priorizadas de acordo com condição do paciente)
- DM: IECA ou BRA.
- DAC: IECA ou BRA + BB.
- IC com FE reduzida: IECA ou BRA + BB (metoprolol, bisoprolol e carvedilol).
- DRC: IECA OU BRA (se hipercalemia, BCC não diidropiridínicos 2ª linha).
- Síndrome metabólica: IECA ou BRA. Evitar tiazídico + BB.
- Gestação: Metildopa, nifedipina de ação prolongada e BB (exceto atenolol, que é relacionado a restrição de crescimento intrauterino).
- Idosos e negros: Diurético tiazídico e BCC.
Principais causas de HAS secundária
- HAS + hipocalemia –> Hiperaldosteronismo primário
- HAS resistente em obeso, com roncos e sonolência diurna (sono não restaurador), despertares noturnos e déficit de atenção –> SAOS (síndrome da apneia obstrutiva do sono –> diagnóstico: polissonografia de noite inteira
Dengue: classificação
A: Sem sangramento ou sinais de alarme ou risco social ou comorbidades.
B: Petéquia/prova do laço positiva ou comorbidades (HAS, DM, gestante, < 2 ou > 65 anos, imunossuprimido e risco social).
C: Sinal de alarme.
D: Choque ou disfunção orgânica.
Dengue: sinais de alarme
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico); Dor abdominal
intensa e contínua; Hepatomegalia > 2 cm; Letargia / irritabilidade; Hipotensão postural; Sangramento de mucosas; Aumento progressivo do Ht ; Vômitos incoercíveis; queda abrupta das plaquetas
dengue: tratamento
A: Hidratação VO em casa 60ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 outros líquidos), sendo 1/3 nas primeiras 4-6h, manter até 48h sem febre; Não solicitar exames; Retorno quando passar a febre ou no 3-5º dia;
B: Internar em leito de observação + solicitar hemograma (obrigatório) + hidratação oral:
– Ht normal (M: 40% H: 45%) –> acompanhamento ambulatorial.
– Aumento do Ht > 10% ou M > 44% / H > 50% –> internar + hidratação VO supervisionada de 80ml/kg, em 4 h –> reavaliar Ht –> Se melhora: hidratação do grupo A; Sem melhora: hidratação grupo C.
C: Internação hospitalar por, no mínimo, 48h; Hemograma + albumina + transaminases +
Rx /USG (pesquisar derrames cavitários) + confirmação por meio de exames + Hidratação EV: 10ml/kg/h nas primeiras 2h –> Reavaliação clínica 1/1h e do Ht 2/2h –>Depois da melhora: fase de manutenção com 25ml/kg, a cada 6 8h; Se não houve melhora = grupo D.
D: Internar em UTI; Exames: igual ao do Grupo C, Hidratação EV: expansão com 20ml/kg em 20min, repetir até 3x +/- drogas vasoativas –> Reavaliação clínica a cada 15-30min e Ht de 2/2h –> Avaliar necessidade de usar hemoderivados (concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado) se paciente com sangramento
importante ou discrasia sanguínea, dependendo da gravidade do quadro.
Arboviroses: diagnóstico diferencial
DENGUE: febre alta e prolongada, visto que pode durar de 2 a 7 dias. Em geral, o paciente apresenta artralgia de leve intensidade, mialgia importante, além de dor retro-orbitária.
CHIKUNGUNYA: o acometimento articular é bem mais siginificativo (artrite e artralgia intensas), sendo encontrado em mais de 90% dos pacientes infectados. O paciente também pode evoluir com febre alta.
ZIKA: febre baixa ou ausente e exantema maculopapular bastante pruriginoso, também podendo ser observado o desenvolvimento de conjuntivite não purulenta.
CHIKUNGUNYA: manejo da dor
Aguda: não usar AINES ou corticoide. Analgésico simples –> opioide fraco –> opioide forte. Dor neuropática associada: Gabapentina ou Amitriptilina
Fase subaguda/crônica: Prednisona 0,5mg/kg/dia por até 21 dias –> Sem melhorar –> Hidroxicloroquina 6mg/kg/dia por 6 sem –> Sem dor: suspender. se EVA (escala visual analógica da dor) ≥ 4: mais 6 semanas de HCQ associada ou não à sulfassalazina (500mg) 1g de 12/12h –> Sem dor: suspender. Se EVA ≥ 4: associar metotrexato 10mg/semana + ácido fólico.
PNEUMONIA COMUNITÁRIA - Reconhecer quadro clínico-radiológico
- Sinais e sintomas de IVAI (tosse, dor torácica,
dispneia, taquipneia, alteração de ausculta) - Idosos podem apresentar desorientação + queda
do estado geral ou apenas taquipneia - EXAME FÍSICO: Estertoração pulmonar, Taquipneia/dispneia, Som bronquial o preenchimento alveolar modifica o padrão de som, MV ↓ e frêmito toracovocal (FTV) ↑, Submacicez, Broncofonia, Pectorilóquia fônica.
- Radiografia de tórax: Infiltrado pulmonar + broncograma aéreo
PNEUMONIA COMUNITÁRIA: Estratificação de risco → onde tratar? (CURB - 65)
C - Confusão mental
U - Ureia > 50 mg/dL
R - “Respiração”: frequência respiratória ≥ 30 irpm
B - “Baixa” pressão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
65 - ≥ 65 anos
0 - 1 pontos: tratamento ambulatorial
2 pontos: tratamento hospitalar
≥3 pontos: tratamento hospitalar como PAC grave 4 - 5 pontos: avaliar UTI
PNEUMONIA COMUNITÁRIA: Como tratar → qual esquema de ATB?
TRATAMENTO AMBULATORIAL:
1. Pacientes ambulatoriais, sem comorbidades, sem uso recente (90 dias) de antibióticos e sem fatores de risco para pneumococo resistente: Monoterapia com betalactâmicos (Amoxicilina com ou sem clavulanato) OU Macrolídeos (Azitromicina/Claritromicina ou Doxiciclina).
2. Presença de comorbidades, uso recente de antibióticos ou alta taxa de resistênciaa macrolídeos: Uso de betalactâmico + macrolídeo OU Fluoroquinolona respiratória (Moxifloxacino/Levofloxacino) isolada.
TRATAMENTO HOSPITALAR:
1. Pacientes hospitalizados em ambiente de enfermaria: Uso de terapia endovenosa de betalactâmico(Ceftriaxona, Ampicilina-Sulbactam) + macrolídeo (Azitromicina/Claritromicina) OU fluoroquinolona respiratória (Moxifloxacino / Levofloxacino) isolada.
2. Pacientes hospitalizados em ambiente de UTI: Uso de terapia endovenosa combinada com betalactâmico + macrolídeo OU betalactâmico + fluoroquinolona respiratória.
GERMES ESPECÍFICOS (fatores de risco: contato prévio com serviços de assistência à saúde, uso de antibióticos nos últimos 90 dias, alimentação enteral, clínicas de diálise, serviços de cuidados e home care):
−MRSA: As medicações de escolha são vancomicina, clindamicina ou linezolida;
−Pneumococo resistente à penicilina: uso de cefalosporinas, especialmente as de 3ª ou 4ª gerações: ceftriaxona, ceftazidima, cefepime (4ª geração);
−Enterobactérias produtoras de betalactamases (ESBL): Carbapenêmicos (Ertapenem oferece possibilidade de tratamento IM em dose única diária, possibilitando o regime em hospital-dia);
−Pseudomonas: Fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, meropenem, ceftazidime, cefepime ou polimixina B.
−Legionella: Macrolídeos e fluoroquinolonas (se paciente transplantado).
DURAÇÃO DA ATBTERAPIA:
− PAC leve (ambulatorial) → 5-7 dias; OBS.: Azitromicina 500mg é a única que pode ser feita por 3 dias (por ter uma meia-vida prolongada), contanto que o paciente esteja ≥ 48h afebril;
− PAC moderada (enfermaria) → 7-10 dias;
− PAC grave (UTI) → 7-14 dias
DERRAME PLEURAL: etiologias e critérios de light
Transudatos: Insuficiência Cardíaca, Sindrome Nefrótica, Cirrose Hepática, TEP (20%), Diálise Peritoneal, Hipoalbuminemia, Hidrotórax Hepático, Nefropatias
ETIOLOGIA:
# Exsudatos: Pneumonia, Tuberculose, Malignidade, TEP (80%),
Doenças autoimunes, Quilotórax, Hipotireoidismo, Droga
CRITÉRIOS DE LIGHT:
# Transudato − Nenhum critério.
# Exsudato − Pelo menos 1 critério:
1. Proteínas totais do líquido pleural/sangue > 0,5
2. DHL pleural/sangue > 0,6
3. DHL pleural > 2/3 do LSN do DHL sérico
ABORDAGEM:
# Transudato: tratamento da doença de base
# Exsudato: investigação etiológica
DERRAME PLEURAL: Derrame parapneumônico → quando abordar?
CLASSIFICAÇÃO:
- Não Complicado: Líquido claro / pH acima de 7,20 / DHL < 1000 UI/L / Glicose > 40 mg/dL; Sem bactérias no Gram e cultura negativa.
- Complicado: Aspecto claro ou turvo / pH < 7,20 / DHL > 1000 UI/L / Glicose < 40 mg/dL; Gram não identifica bactérias. Pode ter cultura positiva.
- Empiema: Líquido de aspecto purulento ou presença de bactéria Gram, independente dos achados da bioquímica. Presença de pus é o que é mais definitivo.
OBS: derrame parapneumônico DEVE SEMPRE SER SUBMETIDO À TORACOCENTESE, exceto se: <10mm de espessura ao decúbito lateral na incidência de Laurell à Radiografia de tórax.
# FASES EVOLUTIVAS:
✓Fase I (Exsudativa): estágio inicial (dias); aumento de mediadores inflamatórios e líquido asséptico (ausência de invasão do microorganismo), com baixa a moderada quantidade de leucócitos; pH e Glicose normais; Tratamento: ATB isolado; drenar se sintomático.
✓Fase II (Fibrinopurulenta): estágio intermediário (dias a semanas); há a formação de pus e septos de fibrina na cavidade pleural, transformando o empiema livre em septado (há invasão maciça de microorganismos); Tratamento: ATB + drenagem. Fibrinolítico pode ser necessário.
✓Fase III (Organizante): estágio tardio (semanas a meses); última fase do empiema pleural, aquela na qual se forma uma “carapaça” fibrosa em volta do pulmão (encarceramento pulmonar), correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial com calcificação. Tratamento: ATB + drenagem. Fibrinolítico, videotoracoscopia e/ou decorticação cirúrgica podem ser necessários.
INDICAÇÕES DE ABORDAGEM CIRÚRGICA (DRENAGEM TORÁCICA –> VIDEOTORACOSCOPIA –> CIRURGIA TORÁCICA COM DECORTICAÇÃO):
− Líquido purulento
− Gram ou cultura +
− pH < 7,20
− Glicose < 60mg/dL
− Derrame loculado−> ½ hemitórax
− Split pleural sign
DERRAME PLEURAL: Derrame neoplásico
derrame pleural associado às neoplasias malignas é uma causa importante de exsudato. A maioria (75%) dos derrames pleurais neoplásicos ocorre devido à metástase do câncer de pulmão(especialmente adenocarcinoma), câncer de mama e linfomas.
As opções de tratamento são: toracocenteses repetidas, pleurodese (injeção de produto irritativo no espaço pleural, após drenagem, a fim de causar reação inflamatória colabamento das pleuras) e drenagem tubular permanente
