Gezondheidsbevordering thema 2 Flashcards
Wat is tet uiteindelijke doel van interventies ter bevordering van gezond gedrag?
Het uiteindelijke doel van interventies ter bevordering van gezond gedrag is de gezondheid van een bevolking (populatie) of deelpopulatie te verbeteren. Het ligt daarom voor de hand bij de planmatige ontwikkeling van een interventie te beginnen met de evaluatie van de
gezondheidstoestand van de populatie waarvoor de interventie ontwikkeld moet worden. Dat is ook de eerste stap bij MPGG. De evaluatie dient uit te wijzen wat de belangrijkste gezondheidsproblemen zijn en waar veel gezondheidswinst behaald kan worden. Vanuit hier kunnen algemene prioriteiten gesteld en doelstellingen geformuleerd worden voor interventies ter bevordering van gezond gedrag. Bij voorkeur richten deze interventies zich op preventie van veranderbare, veel voorkomende gezondheidsproblemen met een grote impact op de lokale of nationale gezondheidssituatie.
Interventies ter bevordering van gezond gedrag beogen een afname teweeg te brengen. Waarin?
Interventies ter bevordering van gezond gedrag beogen een afname teweeg te brengen in het vóórkomen van ongezond gedrag of een toenamen in de prevalentie van gezond gedrag in de doelbevolking. De beoogde veranderingen zullen op hun beurt leiden tot een vermindering van het
optreden van de daaraan gerelateerde aandoeningen. Succes in het bestrijden van die aandoeningen zal op zijn beurt leiden tot een verbetering van de algemene gezondheidssituatie.
De relatie tussen interventies, risicofactoren, gedrag en volksgezondheid spelen zich af binnen een concrete context. Wat kun je hierover vertellen?
De relatie tussen interventies, risicofactoren, gedrag en volksgezondheid spelen zich af binnen een concrete context die wordt gedefinieerd in termen van tijd, plaats en populatie. De factor ‘tijd’ is essentieel omdat de gezondheidssituatie sterk kan veranderen over tijd. De
gezondheidssituatie kan sterk verschillen naar ‘plaats’. De gezondheidsverschillen die zo sterk in het oog springen bij vergelijking tussen landen kunnen ook optreden binnen landen. Binnen gebieden kan de gezondheidssituatie bovendien sterk verschillen tussen doelgroepen. Om de variaties naar tijd, plaats en populatie vaak aanzienlijk zijn, moet daar voldoende oog voor zijn bij het beschrijven en beoordelen van de gezondheidssituatie op nationaal of lokaal niveau. Een dergelijke analyse kan leiden tot de identificatie van specifieke doelgroepen voor interventies ter bevordering van gezond gedrag.
Er zijn verschillende maten om de gezondheid van een populatie uit te drukken. De levensverwachting (life expectancy) en maten voor ‘gezonde
levensverwachting’ zijn daarbij erg belangrijk. Wat kun je vertellen over levensverwachting?
Om een eerste indruk te krijgen van de gezondheidstoestand van een bevolking, wordt vaak begonnen met te kijken naar de levensverwachting bij
geboorte. Schattingen van de levensverwachting zijn gebaseerd op leeftijdsspecifieke sterftecijfers (age-specific mortality rate). In de recente jaren is de levensverwachting voor zowel mannen als vrouwen fors toegenomen. Nederland zit wat betreft de levensverwachting van mannen en vrouwen binnen de EU in de subtop. De landen waarin dit lager ligt wordt weerspiegeld door aanzienlijk slechtere gezondheidssituatie.
Wat kun je vertellen over Gezondheid en kwaliteit van leven?
Levensverwachting geeft informatie over de lengte van leven maar zegt niks over de kwaliteit van de geleefde jaren. Voor een goed overzicht van de volksgezondheid is daarom een aanvulling gewenst met maten van kwaliteit van leven, voor zover die levenskwaliteit samenhangt met het al of
niet optreden van gezondheidsproblemen. Een algemene maat die hiervoor vaak wordt gebruikt is het algemene oordeel van de eigen gezondheid. Vanwege het globale en subjectieve karakter van deze gezondheidsmaat, is aanvulling met meer specifieke en minder subjectieve
gezondheidsmaten vaak gewenst. In tabel 2.2 is een overzicht gegeven van de verschillende gezondheidsindicatoren die door middel van enquêtes kunnen worden gemeten. Deze indicatoren lenen zich goed voor een beschrijving van de gezondheidstoestand van de algemene bevolking. Veel gebruikt zijn maten van
functionele stoornissen en beperkingen in dagelijkse activiteiten. Disablility wordt vaak gebruikt als overkoepelende term voor dit type gezondheidsproblemen. Ten aanzien van de psychische gezondheid zijn specifieke meetinstrumenten ontwikkeld. Ook wordt veel gebruikgemaakt van multidimensionale instrumenten waarin verschillende dimensies worden gecombineerd tot omvattende maten van kwaliteit van leven. Het is
moeilijk om voor Nederland gerapporteerde gezondheidsindicatoren te vergelijken met die voor andere landen. Dit komt o.a. door belangrijke
verschillen tussen landen in de vorm van enquêtering.
Wat kun je vertellen over een gezonde levensverwachting?
De lengte van leven en de kwaliteit van leven kunnen niet los van elkaar gezien worden. Het gaat er niet om dat mensen of een lang even of een gezond keven leiden, maar dat hun leven bij voorkeur zowel lang als gezond is. Om dit vast te kunnen stellen, zijn maten van ‘gezonde
levensverwachting’ ontwikkeld. De ‘gewone levensverwachting’ meet hoeveel jaren mensen kunnen verwachten te leven. De ‘gezonde levensverwachting’ telt het aantal jaren dat men mag verwachten te leven in goede gezondheid. De gezonde levensverwachting is even hoog voor mannen als voor vrouwen (64 jaar). Het netto-effect van de hogere levensverwachting én de
hogere prevalentie van ongezondheid is dat vrouwen vergeleken met mannen ongeveer evenveel jaren leven in goede gezondheid. Hun extra levensjaren zijn jaren die in minder goede gezondheid worden doorgebracht.
Tabel 2.2 gaat over domeinen en metingen. Wat staat er in?
Domein: Algemeen oordeel eigen
gezondheid. Meting: Een enkelvoudige vraag sterk vergelijkbaar met ‘Hoe beoordeelt u uw eigen gezondheid: zeer goed, goed, matig, slecht of zeer
slecht?’ Zeer veel gebruikt.
Domein: Gehoor- en gezichtsbeperkingen. Meting: Enkele vragen om vast te stellen of respondenten grote moeite hebben (of helemaal niet in staat zijn) om bijvoorbeeld een gesprek te volgen met andere personen, of de kleine letters in de krant te lezen.
Domein: Mobiliteitsbeperkingen. Meting: Enkele vragen om vast te stellen of respondenten grote moeite hebben (of helemaal niet in staat zijn) om bijvoorbeeld een volle
boodschappentas tien meter te dragen, te bukken en iets van de grond te pakken.
Domein: Beperkingen in activiteiten van dagelijks leven. Meting: Een reeks vragen om vast te stellen of respondenten grote moeite hebben om (zonder hulp van anderen) bijvoorbeeld zichzelf te wassen, aan te kleden en huishoudelijk klussen uit te voeren.
Domein: Psychisch welbevinden. Meting: Een reeks van vragen naar positieve aspecten zoals vitaliteit, positief affect en sociale relaties. Bijvoorbeeld een reeks van vragen
over well-being van de mental health inventory (MHI).
Domein: Psychische distress. Meting: Vragen naar negatieve aspecten zoals angst, depressie en verlies van controle over emoties. Bijvoorbeeld de distress-vragen van de MHI. Een alternatief is de 12-itemversie van de general health questionnaire (GHQ)
Domein: Multidimensionale instrumenten van kwaliteit van leven. Meting: Vragenlijsten die lichamelijke, psychische en sociale domeinen in één instrument samenvoegen. Bijvoorbeeld het vijf dimensionele EQ-5D-instrument, de veel gebruikte short form 36 of de verkorte SF-12-variant.
Domein: Algemeen oordeel van kwaliteit leven. Meting: Vragen naar ervaren geluk en gevoelens van tevredenheid, in de vorm van enkelvoudige vragen of langere vragenlijst. Bijvoorbeeld Andrew’s happiness scale.
Meer geavanceerde maten voor levensverwachting die ook rekening houden met kwaliteit van leven zijn de QALY (quality adjusted life years) en QALE (quality adjusted life expectancy). Wat doen deze?
Deze maten wegen geleefde jaren naar de gezondheidsgeraleerde kwaliteit van leven. Hoe lager de
kwaliteit van leven in een bepaald levensjaar, hoe minder dit levensjaar meetelt in de berekening van zulke maten.
Een QALY is een kwaliteit gewogen levensjaar. QALY’s worden vaak gebruikt in patiëntgebonden onderzoek naar de effecten van levensverlengde therapieën, waarbij men het extra aantal geleefde jaren wil wegen naar de kwaliteit van leven gedurende de door de therapie gewonnen jaren. Een QALE is een is een optelsom van QUALY’s over alle leeftijden. Het is gelijk aan de levensverwachting gewogen voor de kwaliteit van leven, met andere woorden: het totaal aantal ‘gewogen’ jaren dat men mag verwachten te leven vanaf geboorte. De ‘gewone’ levensverwachting in Nederland is relatief gunstig.
Waarom nam de Qale in de loop van de tijd toe?
Maten van gezonde levensverwachting zijn in de afgelopen jaren vooral toegepast om ontwikkelingen over de tijd te kunnen beoordelen. Het leeftijdsspecifieke voorkomen van beperkingen onder ouderen nam in de afgelopen 15 jaar vrijwel niet toe. Doordat de levensverwachting wel
toenam, nam de QALE in loop van de tijd toe, met ongeveer 5 levensjaren. Vergelijkbare ontwikkelingen zijn waargenomen voor andere EU landen. Zij ondersteunen de gedachten van de ‘compressie van morbiditeit’: tegelijk met de toename van de levensverwachting verschuift het optreden van ernstige beperkingen naar steeds hogere leeftijden. Als het gevolg hiervan neemt het aantal jaren in goede gezondheid toe, terwijl het aantal jaren in slechte gezondheid ongeveer constant blijft en dus verder naar achteren in het leven wordt verschoven.
Wat kun je vertellen over het optreden van aandoeningen: sterfte, prevalentie en incidentie?
De gezondheidssituatie in een bevolking, zoals gemeten met maten van lengte en kwaliteit van leven, kan niet goed worden begrepen zonder te kijken naar de rol van specifieke ‘aandoeningen’. Met ‘aandoeningen’ verwijzen we naar specifieke ziekten of letsels, zoals onderscheiden in de
‘internationale classificatie van ziekte en doodsoorzaken (ICD). Naarmate aandoeningen meer voorkomen onder de Nederlandse bevolking, zijn zij in principe van grotere invloed op de kwaliteit van leven in Nederland. Om het belang van aandoeningen te begrijpen, moet daarom worden begonnen met het beschrijven van twee kernaspecten: de prevalentie (hoeveel mensen eraan lijden) en sterfte (hoeveel mensen eraan overlijden).
Wat kun je vertellen over sterfte naar doodsoorzaak?
Gegevens over sterfte naar doodsoorzaak vormen van oudsher de belangrijkste bron van informatie over het optreden van fatale aandoeningen. Het sterftecijfer voor een specifieke doodsoorzaak wordt berekend als het jaarlijkse aantal sterfgevallen aan een specifieke doodsoorzaak,
gerekend per 1000 of 100000 inwoners die in dat jaar leefden. Volgens de overlijdensverklaring moet een aandoening worden beschouwd als de ‘aan het overlijden ten grondslag liggende doodsoorzaak’ indien deze aandoening ‘de eerste in de reeks der gebeurtenissen welke tot de dood hebben geleid’. Een gedetailleerde beschrijving van doodsoorzaken is mogelijk vanwege de nauwgezette registratie van sterfte en de landelijke dekking van de
doodsoorzakenstatistiek. Omdat doodsoorzaken systematisch worden geregistreerd, kan doodsoorzaakstatistiek gebruikt worden om het optreden
van aandoeningen in de Nederlandse bevolking in detail te beschrijven. Het bijzondere aan iets als suïcide is dat de absolute aantallen voor de meeste andere doodsoorzaken sterk zijn geconcentreerd op oude leeftijden.
Suïcide komt relatief, ten opzichte van andere doodsoorzaken, vaker voor bij jongeren. Belangrijkste doodsoorzaken Nederland 2011 was longkanker, coronaire hartziekten, dementie en beroerte. Vanaf 45 ook hartfalen en COPD. 25- 44 jaar vooral borstkanker, verkeersongevallen en suïcide. Sinds 2000 neemt sterven aan dementie toe en aan hartziekten af.
Wat weet je over Prevalentie van aandoeningen?
Prevalentiecijfers worden gebruikt om het vóórkomen van aandoeningen te beschrijven. Deze cijfers meten het aantal mensen dat op een gegeven moment lijdt aan een specifieke aandoeningen. Ze worden vaak berekend op basis van gegevens uit persoons enquêtes. Het voordeel van deze
enquêtes is dat zij vergelijkbare gegevens opleveren over het brede scala van aandoeningen. In Nederland zijn de meest voorkomende aandoeningen: artrose, diabetes mellitus, slechthorendheid, nek- en rugklachten en coronaire hartziekten, astma, gezichtsstoornissen, contacteczeem, COPD en stemmingsstoornissen. Dit maakt duidelijk dat het belangrijk is niet alleen te tellen hoeveel mensen aan een
aandoening overlijden, maar ook hoeveel mensen eraan lijden. Sommige mensen hebben meer dan één aandoening tegelijk. Het vóórkomen van twee of meer chronische aandoeningen bij dezelfde persoon heet multi morbiditeit. Dat is vooral een probleem onder ouderen. Combinaties gaan vaak gepaard met extra verlies aan kwaliteit van leven. Er is sprake van langere ziekenhuisopnamen, vaker complicaties bij behandeling en hogere kans op vroegtijdige sterfte.
Wat kun je vertellen over Incidentie en herstelkansen?
De mate waarin een aandoening voorkomt en waarin mensen daaraan overlijden, kan herleid worden tot een aantal onderliggende processen. Ten eerste is ‘incidentie’ van belang. Deze drukt uit hoeveel mensen gedurende een bepaalde periode een specifieke aandoening krijgen, gerekend per 1000 of 100000 inwoners die in die periode leefden zonder die aandoening te hebben. Voor mensen die eenmaal aan die aandoening lijden is het verder van belang wat hun herstel- respectievelijk overlijdenskansen zijn. Deze kansen drukken uit welk deel van de mensen dat aan het begin van een periode de desbetreffende aandoening had, gedurende de waarnemingsperiode geneest respectievelijk aan deze aandoening overlijdt. Het totale aantal mensen dat in Nederland aan een aandoening overlijdt, is vooral hoog voor aandoeningen met een hoog incidentiecijfer en een
hoge overlijdenskans. De ziekteduur van een aandoening is lager naarmate patiënten minder snel ehrstellen van een aandoening, maar er ook niet snel aan zullen overlijden.
Bij de planning van interventies ter bevordering van gezond gedrag is het belangrijk een duidelijk onderscheid te maken tussen prevalentie, sterfte en incidentie. Hoe maak je dit onderscheid goed?
Primaire preventie probeert incidentie van aandoeningen terug te dringen. Een lagere incidentie leidt op haar beurt tot lagere prevalentie- en sterftecijfers. In geval van primaire preventie kan bevordering van gezond gedrag dus leiden tot een lagere incidentie, prevalentie én sterfte. Dit geldt niet in het geval van vroeg opsporing en vroeg behandeling van aandoeningen (secundaire preventie), en bij het verkleinen van de negatieve gevolgen van een aandoening (tertiaire preventie). Door de aandoeningen vroeg op te sporen, vroeger te behandelen en beter te ‘managen’ wordt de incidentie niet verlaagd (deze wordt door intensieve opsporing juist vaak verhoogd, doordat de intensieve opsporing nu gevallen diagnosticeert die ander niet ontdekt waren), maar wordt wel de sterfte aan de aandoening uitgesteld. De gemiddelde ziekteduur neemt
toe en daarmee ook de prevalentie. In geval van secundaire en tertiaire preventie kan bevordering van gezond gedrag dus leiden tot weliswaar een lagere sterfte, aar tegelijk tot een hogere prevalentie van aandoeningen. Overigens kan voor een aantal aandoeningen het optreden het best worden uitgedrukt in termen van incidentie cijfers alleen. Dit geldt vooral voor aandoeningen waarvan de ziekteduur vaak kort is en waarvan de effecten op kwaliteit van leven vooral in het begin optreden.
De impact van aandoeningen op de volksgezondheid kan pas volledig worden vastgesteld als wordt meegewogen welk effect een aandoening heeft op de lengte en de kwaliteit van leven van de patiënten. Sterfgevallen moeten worden gewogen naar het effect dat ze hebben op de lengte van leven. Hoe doe je dit?
Dit kan door stergevallen te wegen naar het aantal
levensjaren dat door het sterfgeval verloren gaat. Deze weging is gebaseerd op de leeftijd waarop mensen overlijden: hoe jonger de overlijdensleeftijd, hoe meer levensjaren met het overlijden verloren gaan. Op basis van dit principe is een aantal maten ontwikkeld dat nauw
verwant is met de levensverwachting. Dit zijn maten van ‘verloren levensjaren’. Het bijzondere van deze maten is dat zij doorrekenen wat er met de levensverwachting zou gebeuren in de hypothetische situatie dat niemand meer aan de des betreffende doodsoorzaak zou overlijden. Door
eliminatie van die doodsoorzaak zal de levensverwachting toenemen met een bepaald aantal jaren. Dit extra aantal jaren kan worden opgevat als een schatting van het aantal levensjaren dat feitelijk verloren is gegaan door het optreden van de desbetreffende doodsoorzaak.
Deze maat van verloren levensjaren is vooral nuttig om de effecten van verschillende doodsoorzaken met elkaar kunnen vergelijken.
Wat kun je vertellen over prevalentie en ziektejaren?
Zoals van aandoeningen hun impact op de lengte van leven kan worden vastgesteld, kan ook worden onderzocht wat hun impact is op de kwaliteit van leven in de algemene bevolking. Dit kan door het vóórkomen van aandoeningen in de bevolking te wegen naar de kwaliteit van levensjaren dat
door deze aandoeningen verloren gaat. Dit leidt tot schattingen van het aantal ‘verloren ziektejaren’ dat is toe te schrijven aan een aandoening. Het aantal jaren dat ‘verloren’ gaat door ziekte is vooral groot bij aandoeningen die in de Nederlandse bevolking een hoge prevalentie hebben en die
bovendien bij patiënten leiden tot forse vermindering van de kwaliteit van leven. Belangrijk is hierbij vast stellen wat de kwaliteit van leven is van de mensen die aan aandoeningen lijden. Dit wordt in de regel gedaan door een set
wegingsfactoren waarin voor elke aandoening de impact op de kwaliteit van leven van de partijen wordt uitgedrukt. Deze wegingsfactoren kunnen worden vastgesteld door daarover de mening van deskundigen, van leken of patiënten te vragen. In het algemeen is er tussen beoordelaars een
redelijke overeenstemming over de toe te kennen wegingsfactoren.
Wat zijn DALY’s?
Wanneer het belang van ziekten is vastgesteld in termen van zowel verloren levensjaren als verloren ziektejaren, kunnen de twee componenten worden samengebracht in een meer omvattende maat. Deze maat is de DALY (disability-adjusted life years), die veel wordt gebruikt voor het vergelijken van aandoeningen. Deze veelomvattende maat voor ‘ziektelas’ (burden of disease) kent verschillende varianten die niet allemaal even gemakkelijk te doorgronden zijn. In essentie drukt de DALY uit in hoeverre de hypothetische uitschakeling van een aandoening zou leiden tot een
toename van het aantal naar kwaliteit van leven gewogen levensjaren in de Nederlandse bevolking. Belangrijkste aandoeningen in termen van DALY in Nederland: mannen= 1. Coronaire hartziekten. 2. Diabetes mellitus. 3. Longkanker. vrouwen= 1. Angststoornissen. 2. Coronaire hartziekten. 3. Stemmingsstoornissen. Deze lijst biedt een belangrijk uitgangspunt voor het identificeren van aandoeningen waar veel gezondheidswinst valt te behalen door middel van
interventies ter bevordering van gezond gedrag.
Wat valt er te melden over kosten van ziekte?
Tot slot moeten wij opmerken dat het belang van ziekten zich niet alleen laat meten in termen van lengte en kwaliteit van leven, maar dat ook rekening moet worden gehouden met de kosten en lasten voor de samenleving. Gedacht kan worden aan ‘directe’ kosten voor medische zorg,
‘indirecte’ kosten door arbeidsuitval en de lasten die ziekten met zich meebrengen voor verzorgende partners, familieleden of vrienden.
De gezondheidssituatie van een bevolking is geen constant gegeven, maar ondergaat voortdurend verandering. Bij de beoordeling van de gezondheidssituatie van een bevolking moet rekening worden gehouden met deze veranderlijkheid in tijd. Het is belangrijk de veranderingen in de afgelopen tien tot twintig jaar te zien in een breder historisch perspectief. Het model van de epidemiologische transitie biedt hiervoor een belangrijk kader. Dit model gaat uit van de enorme stijging in de levensverwachting sinds de 19e
eeuw. In het model van de epidemiologische transitie worden in die ontwikkeling drie fasen onderscheiden. Welke?
- Het tijdperk van epidemieën en hongersnood
- Het tijdperk van afnemende pandemieën (1875-1920)
In deze periode daalde de sterfte aan infectieziekte sterk, om plaats te maken voor kanker-, hart- en vaatziekten en ongevalsletsels. - Het tijdperk van degeneratieve en sterk met leefstijl samenhangende aandoeningen
Hier werd de nieuwe situatie bestendigd. - Het tijdperk van delayed degenerative diseases
Na 1970 bleek een nieuwe fase in de epidemiologische transitie in te treden. Een hernieuwde sterftedaling zette toen vooral in, vooral dankzij een forse daling in sterfte aan ongevallenletsels en hart- en vaatziekten. Sterfte aan degeneratieve aandoeningen bleken te kunnen worden uitgesteld naar hogere leeftijd. Men spreekt daarom ook wel van een nieuwe, 4e fase waarin we nu zitten, namelijk het tijdperk van de delayed degenerative diseases. Vanuit dit bredere perspectief dient men ook oog te hebben voor recente ontwikkelingen in de volksgezondheid. Monitoring van deze ontwikkelingen heeft als doel om tijdig te signaleren welke gezondheidsproblemen toenemen en welke afnemen, waar mogelijk in relatie tot maatschappelijke veranderingen en nieuw beleid.
Veranderingen in het recente verleden roepen vragen op over de ontwikkelingen in de toekomst. Een verkenning van ontwikkelingen die zich in de toekomst kunnen voordoen, draagt bij aan het stellen van prioriteiten voor interventies ter bevordering van gezond gedrag. De toekomst van de
volksgezondheid van Nederland wordt verkend door middel van prognoses of projecties. Wat zijn prognoses en projecties?
Met prognoses worden uitspraken gedaan over de meest
waarschijnlijke ontwikkelingen in de toekomst.
Met projecties heeft men een ander doel. Deze beogen niet de meest waarschijnlijke ontwikkelingen aan te geven, maar rekenen door welke ontwikkelingen in de toekomst zouden optreden indien bepaalde mogelijke situaties zich zouden voordoen. Een zorgzame regio schetst een scenario waarin een samenleving de ‘menselijke maat’ centraal staat. De nadruk ligt op solidariteit, sociale
cohesie en actieve gezondheidsbescherming door de overheid. Het alternatieve scenario competitieve wereld schetst een andere samenleving waarin de nadruk ligt op welvaartsstijging, technologische ontwikkelingen en het eigen initiatief van burgers. Hoewel dit soort verkenningen vaak geen grote voorspellende waarde hebben (ook al omdat dit soort verkenningen zelf vaak tot nieuw beleid leiden), tonen zij wel hoe zeer het huidige
beleid van invloed kan zijn op toekomstige ontwikkelingen.
Op het niveau van individuen is het zeer verhelderend en gezondheidssituatie te beschouwen vanuit het levensloopperspectief. Wat kun je hier over vertellen?
Gedurende de levensloop maakt een persoon enorme veranderingen door. Sleutelwoorden zijn daarbij ‘groei’, ‘ontwikkeling’ en ‘veroudering’. De gezondheid op
een bepaalde leeftijd is de voorlopige resultante van de processen die zich tot dan toe hebben ontvouwd. Voor de beoordeling van de volksgezondheid betekent dit dat men vaak onderscheid moet maken tussen specifieke leeftijdsgroepen. Onderscheid naar leeftijd kan belangrijke
nieuwe inzichten opleveren. Onderscheid naar leeftijd kan belangrijke nieuwe inzichten opleveren. Dit onderscheid kan zo aanleiding vormen tot identificatie van meer specifieke doelgroepen voor interventies. De factor ‘leeftijd’ kan ook op andere wijze worden meegenomen bij de beoordeling van de gezondheidssituatie van een bevolking, Soms is leeftijd
zelf een cruciale uitkomstvariabele. Recente ontwikkelingen in de volksgezondheid in Nederland zijn in lijn met ‘compressie van morbiditeit’. Voortgaande compressie is, gezien de vergrijzing in Nederland, wellicht een van de belangrijkste uitdagingen voor preventie en gezondheidsbeleid in Nederland.
Wat kun je vertellen over gezondheid en generaties?
In sommige gevallen weerspiegelen variaties naar leeftijd een ander soort verschil, namelijk varianties tussen achtereenvolgende generaties of
geboortecohorten. Ook andere gevallen kunnen leeftijdspatronen de effecten weerspiegelen van generatiegebonden veranderingen. Zo zijn
leeftijdsverschillen in de incidentie van huiskanker voor een deel het gevolg van historische veranderingen in de blootstelling aan zonlicht op jonge leeftijd. Bij de analyse van de volksgezondheid moet dus steeds rekening worden gehouden met veranderingen over de tijd. Op het niveau van bevolking wijzigt de gezondheidssituatie onder invloed van veranderingen in de samenleving en omgeving. Men moet niet allen veranderingen in het verleden op de voet volgen, maar ook de ontwikkelingen in de toekomst verkennen. Op het niveau van het individu verandert de gezondheid in relatie tot ontwikkelingen gedurende de levensloop. Blootstellingen op jongere leeftijd kunnen een stempel zetten op de rest van het leven van mensen
geboren in een bepaalde periode. Daardoor kunnen veranderingen in volksgezondheid soms het beste worden begrepen uit het elkaar opvolgen en ouder worden van achtereenvolgende geboortecohorten.
Wat kun je vertellen over ongelijkheden in gezondheid?
Het is een bekend verschijnsel dat het optreden van aandoeningen ook aanzienlijk kan verschillen naar andere kenmerken van personen. Verschillen hebben belangrijke consequenties voor de ontwikkeling van interventies ter bevordering van gezond gedrag. Zij roepen de vraag op of
de te ontwikkelen interventies moeten worden aangepast aan de situatie van specifieke deelgroepen of dat specifieke interventies moeten worden ontwikkeld voor specifieke achterstandsgroepen. Toespitsing op specifieke bevolkingsgroepen kan niet alleen de effectiviteit van het preventieve beleid als geheel verhogen, maar kan bovendien bijdragen aan de verkleining van ongelijkheden in gezondheid. Gezondheidsverschillen kunnen bestaan in relatie tot demografische sociale en geografische kenmerken. Dit zijn persoonskenmerken, die (a) min
of meer bestendig zijn, (b) van invloed zijn op de positie van mensen binnen de Nederlandse samenleving en (c) deel kunnen uitmaken van de persoonlijke identiteit van mensen.
Wat kun je vertellen over de SEP?
De sociaal-economische positie (SEP) of sociaal-economische status SES van mensen heeft een zodanige grote invloed op de gezondheid van mensen dat deze in de beschrijving van gezondheidsverschillen steeds meegenomen dient te worden. Met SEP wordt bedoeld de positie van
mensen op de maatschappelijke ladder. Deze hiërarchische positie wordt bepaald door het opleidingsniveau, de beroepsklasse, het inkomensniveau en de bezittingen van mensen en hun huishouden. Deze kernindicatoren moeten worden opgevat als complementaire maten die
lek een eigen dimensie van SEP benaderukken. Met het gebruik van opleidingsgegevens wordt de nadruk gelegd op culturele en intellectuele aspecten van SEP en op de vorming daarvan tijdens de adolescentie. Het gebruik van inkomensmaten benadrukt daartegenover de materiële
aspecten van SEP en get feit dat SEP van mensen zich gedurende het volwassen leven verder ontwikkeld.
In de regel heeft elk van deze SEP-indicatoren een onafhankelijk effect op gezondheidsuitkomsten. Zo is het algemene oordeel van de gezondheid niet alleen sterk gerelateerd aan het opleidingsniveau van mensen, maar ook aan hun materiële positie. Het behoren tot achterstandsgroepen heeft op de algemene gezondheidstoestand een minstens zo groot effect als het hebben van een laag opleidingsniveau. Een breed scala aan gezondheidsproblemen hangt samen met een lage SEP. De meeste aandoeningen komen meer voor onder mensen met een laag opleidingsniveau. Ook sterfte aan de meeste doodsoorzaken hangt sterk samen met een lage SEP. Het is daarom niet verwonderlijk dat SEP ook samenhangt met maten van kwaliteit van leven en algemene gezondheid. Grote verschillen tussen hoge en lage sociaal-economische groepen worden gevonden voor vrijwel alle gezondheidsindicatoren.
Noem Bronnen van informatie en indicatoren van sociaal-economische positie.
Vragen in persoons enquêtes (GGD/CBS). Indicatoren:
- Opleiding
- Aard van beroep
- Werkloosheid en afhankelijkheid van uitkeringen
- Inkomen
- Welstand
Koppeling aan sociaaleconomische registraties bijvoorbeeld
fiscale bronnen. Indicatoren:
- Inkomen
- Vermogen
- Huisbezit
Geografische informatie (bijvoorbeeld postcode). Indicatoren:
- Inkomen
- Overig (% inwoners werkloos e.d.)
- Samengestelde indicatoren
Wat hangt samen met een lage opleiding?
Sterk: gezondheidsprobleem komt minstens 50% meer voor onder lager opgeleiden. Vernauwing bloedvaten buik of been, artrose, gewrichtsaandoening arm, reuma,
rug aandoeningen
Matig: gezondheidsprobleem komt tot 50% meer voor onder lager opgeleiden. Diabetes, hartaandoeningen beroerte, hypertensie, astma, en COPD, gewrichtsaandoening nek of schouder, migraine
Zwak of omgekeerd: probleem komt niet aantoonbaar meer voor. Nieuwvormingen, darmstoornissen chronisch eczeem, psoriasis, allergie
Hoe hangt etniciteit samen met gezondheid?
Ook etnische verschillen in gezondheid kunnen zeer markant zijn. In Nederland wordt etniciteit gewoonlijk gemeten naar hand van herkomst, met bader onderscheid tussen eerste, tweede en zelfs derde generatie. Een niet-westers land van herkomst blijkt bijzonder sterk gerelateerd te zijn met gezondheidsproblemen als ‘import’ infectieziekten, tienerzwangerschappen en diabetes. Hiertegenover staan verschillende aandoeningen die tot
voor kort weinig voorkwamen onder allochtone groepen, maar waarvan de incidentie- en prevalentiecijfers nu geleidelijk toenemen (bijvoorbeeld
voor de meeste kankersoorten). Etniciteit hangt sterk samen met SEP; mensen van allochtone afkomst hebben veel vaker lagere opleiding, beroepspositie en inkomen. Het is
daarom belangrijk op te merken dat voor veel aandoeningen de situatie onder allochtone groepen niet veel verschilt van die onder autochtone Nederlanders met een even lage SEP. Tekenend hiervoor is het feit dat de sterk verhoogde frequentie van bezoek aan huisartsen door niet-westerse allochtonen vrijwel geheel kan worden herleid tot hun lagere SEP. Ook bij veel gezondheidsproblemen kunnen etnische verschillen voor een belangrijk deel worden herleid tot sociaal-economische factoren.
Wat kun je vertellen over geografische verschillen in gezondheid?
Ruimtelijke of geografische verschillen in gezondheid kunnen worden waargenomen door vergelijking in regio’s, van gemeenten binnen regio’s, of van wijken binnen gemeenten. Vaak worden de grootste verschillen gevonden tussen buurten binnen dezelfde stad. Deze verschillen kunnen in de regel voor een groot deel worden teruggevoerd op sociaal-economische kenmerken van de bewoners. Voor gezondheid is het meestal belangrijker
wie je bent dan waar je woont. Maar vaak heeft het wonen in een buurt wel een additioneel effect op de gezondheid. Voor interventies ter bevordering van gezond gedrag is het misschien belangrijker te beseffen dat achterstandsbuurten kunnen fungeren als ‘vindplaats’ van bevolkingsgroepen waar gezondheidsproblemen zich het meest concentreren.
Vergeleken met buurtverschillen zijn gezondheidsverschillen tussen landsdelen of tussen stad en platteland meestal betrekkelijk klein. Toch worden soms markante verschillen gevonden. Op basis van sommige resultaten kan men ervoor kiezen om juist in regio’s met verhoogde risico’s te starten
met de ontwikkeling en evaluatie van interventies ter bevordering van gezond gedrag.
Sterftecijfers naar doodsoorzaak worden gepubliceerd door het CBS. Wat doet het CBS precies?
Gegevens over alle sterfgevallen onder Nederlandse ingezetenen worden door het CBS ingewonnen uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA). Op het CBS wordt deze informatie aangevuld met informatie uit
overlijdensakten over de doodsoorzaak. Het is ook mogelijk onderscheid te maken naar gemeenten of regio. Uit CBS-publicaties zijn tevens gegevens beschikbaar over doodsoorzaak specifieke sterfte in relatie tot het land van herkomst, SEP en burgerstudies. Informatie over het vóórkomen van gezondheidsproblemen in de Nederlandse bevolking, kan worden gewonnen uit verschillende soorten bronnen. Een veelal benutte bron van informatie zijn persoons enquêtes waarin aan de respondenten een groot aantal vragen over hun gezondheid wordt voorgelegd. Een groot voordeel van persoons enquêtes is dat de prevalentie van gezondheidsproblemen kan worden vastgesteld in relatie tot veel verschillende persoonskenmerken. Een belangrijk nadeel van deze gegevensbron is dat de gezondheidsmaten zijn gebaseerd op zelfrapportage.
Deze zijn dus subjectief, wat het risico op beïnvloeding met zich meebrengt. Daarnaast vormen hoge non-responspercentages een hardnekkig probleem met onzekere effecten op de uitkomsten van gezondheidsenquêtes.
In Nederland wordt ook steeds meer gebruik gemaakt van registratiegegevens. Wat is een voorbeeld hiervan?
Een voorbeeld is NIVEL. Deze registraties maken het mogelijk de incidentie, prevalentie en prognose van een breed scala van aandoeningen in een zeer grote, representatieve steekproef uit de Nederlandse
bevolking te schatten. Daarbij kan onderscheid gemaakt worden naar verschillende persoonskenmerken, inclusief SEP en het land van herkomst. Ook registraties uit ziekenhuizen over opname van patiënten kunnen voor dit doel gebruikt worden, met dien verstande dat de incidentie en prevalentie van aandoeningen alleen kan worden vastgesteld voor zover dat zichtbaar is vanuit de kliniek. Een belangrijk voordeel van de beschikbare ziekenhuisgegevens is dat zij een landelijke dekking hebben en dat daardoor regionale uitsplitsingen mogelijk zijn. Ziekenhuisgegevens kunnen worden verrijkt door de koppeling met de GBA, met daarin informatie over SEP en land van herkomst.
Gegevens over de incidentie en prognose van specifieke aandoeningen kunnen vooral nauwkeurig worden bepaald door middel van ziekte specifieke registraties (NKR/BRON). Wat is hierover te vertellen?
Deze registraties hebben binnen hun registratiebeleid een vrij complete dekkingsgraad omdat binnen dit
gebied bijzondere inspanningen worden geleverd om alle nieuwe gevallen van de desbetreffende aandoeningen op te sporen. Helaas worden in dergelijk registraties niet veel persoonskenmerken opgenomen,. Een belangrijker nadeel is dat landelijk dekkende registraties voor slechts een
beperkt aantal aandoeningen operationeel zijn en niet voor bijvoorbeeld de meeste cardiovasculaire aandoeningen. Bij gebrek aan ziekte specifieke registraties kunnen incidentele longitudinale onderzoeken mogelijk uitkomst bieden.
Wat kun je vertellen over websites en publicaties ivm gezondheid?
In verschillende publicaties zijn bovengenoemde gegevensbronnen benut voor het opstellen van beschrijvende overzichten van de volksgezondheid in Nederland. Veel relevante informatie is beschikbaar via het CBS. Het RIVM verzorgt publicaties waarin beschrijvingen van de volksgezondheid in Nederland worden gecombineerd met achtergrondinformatie en andere analyse. Veel relevantie informatie wordt opgenomen in
de reeks Volksgezondheid Toekomst en Verkenning (VTV).
Op de Nationale Atlas Volksgezondheid vindt men informatie over geografische verschillen in gezondheid, Deze website beidt daarmee de mogelijkheid om informatie te vergaren over de gezondheidssituatie op regionaal of gemeentelijk niveau. Ook kan men gebruik maken van lokale
bronnen zoals rapporten en informatiesystemen van de GGD.
Begrippenlijst. Sterftecijfer=?
Het aantal sterfgevallen als gevolg van een gezondheidsprobleem dat zich in een welomschreven tijdsperiode voordoet, gedeeld door het aantal levensjaren dat door de onderzochte personen in die periode is geleefd.
Prevalentiecijfer=?
Het aantal personen dat op een bepaald tijdsstip aan een bepaald gezondheidsprobleem lijdt, gedeeld door het
totale aantal onderzochte personen.
Incidentiecijfer=?
Het aantal nieuwe gevallen van een gezondheidsprobleem dat zich in een welomschreven tijdsperiode voordoet,
gedeeld door het aantal levensjaren dat door de personen zonder dat probleem in de periode is geleefd.
Levensverwachting (LV)=?
Het gemiddelde aantal levensjaren dat men mag verwachten te leven vanaf geboorte. Kan ook worden berekend
vanaf een hogere leeftijd. Berekend op basis van de aanname dat men het gehele leven zou zijn blootgesteld aan
de waargenomen sterftecijfers naar leeftijd.
Gezonde levensverwachting (GLV)=?
Het gemiddelde aantal levensjaren dat men vanaf een bepaalde leeftijd mag verwachten te leven in goede
gezondheid. Afhankelijk van de meting van gezondheid wordt gesproken van bijvoorbeeld LV in goed ervaren
gezondheid, LV zonder beperkingen of LV in goede geestelijke gezondheid.
Ziektevrije levensverwachting=?
Het gemiddelde aantal levensjaren dat men vanaf een bepaalde leeftijd mag verwachten te leven zonder te lijden
aan een aandoening, Meestal berekend voor specifieke ziekten.
Quality-adjusted life year=?
Voor kwaliteit gewogen levensjaar. Dit levensjaar wordt gewogen met een gewicht dat de kwaliteit van het leven
uitdrukt van een persoon in dat levensjaar; vaak gebruikt in patiëntgebonden interventiestudies.
Quality-adjusted life
expectancy (QALE)=?
Voor kwaliteit gewogen levensverwachtingen. Berekend als optelsom van QALYs. Equivalenten zijn DALE
(gecorrigeerd voor het vóórkomen van disability) and HALE (gecorrigeerd voor het niveau van algemeen ervaren
health).
Verloren levensjaren=?
Het aantal jaren dat de levensverwachting zou toenemen bij een hypothetische verlaging van de sterfte,
bijvoorbeeld door eliminatie van een doodsoorzaak. Vaak gebruikt voor het kwantificeren van het belang van
specifieke doodsoorzaken of risicofactoren.
Disability-adjusted life years (DALY)=?
Het aantal jaren dat QALE zou toenemen bij een hypothetische verlaging van sterfte en van ziektelast. Gebruikt voor het kwantificeren van het belang van doodsoorzaken of risicofactoren. Berekend als bij ‘verloren levensjaren’ maar dan ook rekening houdend met kwaliteit van leven. Een maat met verschillende, soms complexe varianten. Wanneer het belang van ziekten is vastgesteld in termen van zowel verloren levensjaren als verloren ziektejaren, kunnen de twee componenten worden samengebracht in een meer omvattende maat. Deze maat is de DALY (disability-adjusted life years), die veel wordt gebruikt voor het vergelijken van aandoeningen. In essentie drukt de DALY uit in hoeverre de hypothetische uitschakeling van een aandoening zou leiden tot een toename van het aantal naar kwaliteit van leven gewogen levensjaren in de Nederlandse bevolking.
Disablility=?
Gebruikt als overkoepelende term voor de type gezondheidsproblemen als maten van functionele stoornissen en beperkingen in dagelijkse activiteiten.
QALY (quality adjusted life years)=?
Een QALY is een kwaliteit gewogen levensjaar. QALY’s worden vaak gebruikt in patiëntgebonden onderzoek naar
de effecten van levensverlengde therapieën, waarbij men het extra aantal geleefde jaren wil wegen naar de
kwaliteit van leven gedurende de door de therapie gewonnen jaren.
QALE (quality adjusted life expectancy)=?
Een QALE is een is een optelsom van QUALY’s over alle leeftijden. Het is gelijk aan de levensverwachting
gewogen voor de kwaliteit van leven, met andere woorden: het totaal aantal ‘gewogen’ jaren dat men mag
verwachten te leven vanaf geboorte.
Aandoeningen=?
Met ‘aandoeningen’ verwijzen we naar specifieke ziekten of letsels, zoals onderscheiden in de ‘internationale
classificatie van ziekte en doodsoorzaken (ICD).
Multi morbiditeit=?
Het vóórkomen van twee of meer chronische aandoeningen bij dezelfde persoon heet multi morbiditeit.
Epidemiologische transitie model=?
Het is belangrijk de veranderingen in de afgelopen tien tot twintig jaar te zien in een breder historisch perspectief.
Het model van de epidemiologische transitie biedt hiervoor een belangrijk kader. Dit model gaat uit van de
enorme stijging in de levensverwachting sinds de 19e eeuw. In het model van de epidemiologische transitie worden
in die ontwikkeling drie fasen onderscheiden:
1. Het tijdperk van epidemieën en hongersnood
2. Het tijdperk van afnemende pandemieën (1875-1920)
In deze periode daalde de sterfte aan infectieziekte sterk, om plaats te maken voor kanker, hart- en
vaatziekten en ongevalsletsels.
3. Het tijdperk van degeneratieve en sterk met leefstijl samenhangende aandoeningen
Hier werd de nieuwe situatie bestendigd.
4. Het tijdperk van delayed degenerative diseases
Na 1970 bleek een nieuwe fase in de epidemiologische transitie in te treden. Een hernieuwde sterftedaling zette toen vooral in, vooral dankzij een forse daling in sterfte aan ongevallenletsels en hart- en vaatziekten. Sterfte aan degeneratieve aandoeningen bleken te kunnen worden uitgesteld naar hogere leeftijd. Men spreekt daarom ook wel van een nieuwe, 4e fase waarin we nu zitten, namelijk het
tijdperk van de delayed degenerative diseases.
Vanuit dit bredere perspectief dient men ook oog te hebben voor recente ontwikkelingen in de volksgezondheid.
Monitoring van deze ontwikkelingen heeft als doel om tijdig te signaleren welke gezondheidsproblemen toenemen
en welke afnemen, waar mogelijk in relatie tot maatschappelijke veranderingen en nieuw beleid.
Prognoses=?
Met prognoses worden uitspraken gedaan over de meest waarschijnlijke ontwikkelingen in de toekomst.
Projecties=?
Deze rekenen door welke ontwikkelingen in de toekomst zouden optreden indien bepaalde mogelijke situaties zich
zouden voordoen.
Zorgzame regio=?
Een zorgzame regio schetst een scenario waarin een samenleving de ‘menselijke maat’ centraal staat. De nadruk
ligt op solidariteit, sociale cohesie en actieve gezondheidsbescherming door de overheid.
Competitieve wereld=?
Dit schetst een samenleving waarin de nadruk ligt op welvaartsstijging, technologische ontwikkelingen en het eigen initiatief van burgers.
Sociaal-economische positie (SEP)=?
Heeft een zodanige grote invloed op de gezondheid van mensen dat deze in de beschrijving van
gezondheidsverschillen steeds meegenomen dient te worden. Met SEP wordt bedoeld de positie van mensen op
de maatschappelijke ladder. Deze hiërarchische positie wordt bepaald door het opleidingsniveau, de beroepsklasse, het inkomensniveau en de bezittingen van mensen en hun huishouden. Deze kernindicatoren moeten worden opgevat als complementaire maten die lek een eigen dimensie van SEP benaderukken. De SEP van mensen ontwikkeld zich gedurende het volwassen leven verder.
Wat is Lang leve de liefde?
Lang leve de liefde is een seksueel voorlichtingsprogramma voor het voortgezet onderwijs. Er is inmiddels een vierde versie van leven liefde en dit college gaat over de needs assessment of de probleemanalyse. Dus eigenlijk van: Waarom doen we dit eigenlijk? Is er een probleem? Wat is dan het probleem en waarom vinden we het belangrijk dat dat opgelost moet worden? Nou, die ontwikkeling van lang leven liefde is zoals we dat dan zeggen, een planmatige ontwikkeling en dat betekent dat er gebruik wordt gemaakt van theorie en onderzoek bij de ontwikkeling van het programma. Er is inbreng vanuit de wetenschap, vooral vanuit de psychologie, sociale psychologie
over hoe dit het beste kan. We gebruiken daarbij intervention mapping. Dit is een soort protocol voor de ontwikkeling van interventies van programma’s. IM bestaat uit 6 stappen en begint bij de probleemanalyse waar dit nu over gaat. Uiteindelijk bij stap 6 hebben we dus een
programma gemaakt. Die moet dan ook echt geïmplementeerd worden. En als hij dan geïmplementeerd wordt, dan willen we ook weten of het beoogde doel bereikt is. Dus dan doen we een evaluatie en dan even een terugkoppeling.
We hebben vanuit de psychologie heel veel methoden om determinanten te veranderen. We kunnen mensen kennis bijbrengen, we kunnen mensen risico’s uitleggen, we kunnen attitudes veranderen, we kunnen mensen vaardigheden leren zich te verzetten tegen de druk uit de
omgeving. Dat zijn allemaal dingen die we kunnen. Op welke niveaus geldt dit?
Dat geldt zowel voor het individuele niveau als voor het omgevingsniveau. We maken een onderscheid tussen een theoretische methode, dus een theoretisch proces vanuit een theorie en hoe je dat proces dan precies toepast In de
praktijk. Als we dat allemaal gedaan hebben, dan hebben we dus een soort programma ontwikkeld of een interventie ontwikkeld en die moet dan ook geïmplementeerd worden. Dus je implementeert een programma gericht op het individu of de groep individuen op de doelgroep en je
implementeert een programma wat gericht is op omgevingsveranderingen. Soms valt het samen, maar soms zijn dat ook twee hele verschillende activiteiten. Als het programma dan uitgevoerd is, dan wil je weten of het werkt. Je dus eigenlijk weten of je verandering doelen bereikt zijn, of de determinanten veranderd zijn, of de gedragingen verandert zijn, of de gezondheid van mensen beter geworden is. Eigenlijk of we uiteindelijk de kwaliteit van leven positiever is. Dat laatste duurt soms heel lang, maar het is wel belangrijk dat je nagaat of die interventie dat programma dan ook gewerkt heeft.
Wat betekent het nou als we zeggen, ‘de ontwikkeling van dat programma is gebaseerd op theorieën en onderzoek?
Dat betekend (basisproces in IM) dat je gebruik maakt van wat er bekend is in de wetenschap over dat gedrag en gedragsverandering. Dus enerzijds, hoe verklaren we het gedrag? en anderzijds hoe beïnvloeden we dat gedrag? Daar is vaak allemaal onderzoek en theorieën over. Het
proces dat we daarbij volgen:
Basisproces:
* Brainstorm
Wat weten we nu eigenlijk al? Je gaat met een groep kleine groep bij elkaar zitten. Daar komen dingen uit.
* Literatuur
Dan kijk je naar de literatuur of mensen ook onderzoek gedaan hebben over dat specifieke onderwerp. Dan ga je je oorspronkelijke lijstje weer een beetje aanpassen en verbeteren.
* Theorie
De volgende stap is dan van dat je ook kijkt naar overstijgende theorieën. Meer generieke theorieën. Een theorie is een soort abstractie van de werkelijkheid, gebaseerd op heel veel onderzoek en dat betekent dat je dus eigenlijk ook weer literatuur toepast, maar nou op een theoretisch niveau. Dan ga je weer je voorlopige verklaring en je voorlopige oplossing aanpassen.
* Onderzoek
Dan ben je al een heel eind, maar er zijn mogelijk nog dingen die we niet helemaal snappen en dan doe je aanvullend onderzoek. Je moet juist aanvullend onderzoek doen over de dingen die je nog niet weet.
Er zijn 3 algemene principes die eigenlijk altijd werken. Uitgangspunten zijn?
- Omgevingsperspectief/ ecologisch model
Dat betekent dat je je steeds weer realiseert dat het niet alleen maar om het individu gaat, maar ook over de omgeving. Dat is heel belangrijk. De redenen voor gedrag liggen niet altijd binnen de persoon die liggen ook in de omgeving. Het omgevingsperspectief is dus altijd belangrijk. Dat betekent dat je bij interventies en programma’s ook altijd moet bedenken: Moet ik ook de omgeving veranderen en hoe doe ik dat dan? - Participatie van alle betrokkenen. Dat is om te beginnen gewoon heel fatsoenlijk om dat te doen, maar het is ook effectief. Het blijkt uit heel veel onderzoek dat interventies die ontwikkeld worden zonder betrokkenheid van alle participanten heel weinig kans hebben om te werken. Dus al die mensen die een rol spelen bij de uitvoering van het programma moeten ook betrokken worden bij de ontwikkeling. Dat is een heel belangrijk.
- Multi-theorie benadering
Als je In de praktijk bezig bent met toegepaste psychologie, dan heb je altijd meer dan één theorie. Een theorie is een reductie van de werkelijkheid. Dat betekent dat een real life probleem altijd vanuit verschillende perspectieven in verschillende theorieën benaderd kan worden.
Morbiditeit is hetzelfde als
Ziekte en verwonding.
Met de prevalentie van een bepaalde ziekte wordt bedoeld
Het aantal mensen dat op een bepaald tijdstip lijdt aan een bepaalde ziekte.
Beoordeel de juistheid van de volgende twee stellingen.
I. Mortaliteit heeft betrekking op het aantal ziektegevallen dat op een bepaald moment gerapporteerd wordt.
II. Morbiditeit heeft betrekking op het aantal doden dat gedurende een bepaalde periode gerapporteerd wordt.
Beide antwoorden zijn onjuist.
In de krant wordt gemeld dat er bij de vrouwen in Nederland in de leeftijdsgroep van 40 tot 75 jaar jaarlijks 10.000 nieuwe gevallen van borstkanker worden gerapporteerd. Dit cijfer 10.000 is een voorbeeld van
Incidentiecijfer.
In de krant staat dat er in 2013 2593 mannen gestoven zijn aan prostaatkanker. Dit cijfer is een voorbeeld van
Mortaliteit.
Op 1 december 2013 waren er in een bepaalde GGD-regio 12.500 reumapatiënten geregistreerd.
Dit cijfer 12.500 is een voorbeeld van
Puntprevalentie.
In de behandeling van een kankerpatiënt wil men de kosten van de medische behandeling die een patiënt zal moeten
ondergaan, afzetten tegen het extra aantal levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van die levensjaren. Met welke maat kan men dit uitdrukken? Dit wordt uitgedrukt met de
QALY.
In Nederland is de levensverwachting van vrouwen hoger dan van mannen. De gezonde levensverwachting van mannen en vrouwen is in Nederland even hoog.
De gezonde levensverwachting wordt uitgedrukt in
QALE.
Het belang van een ziekte kan worden uitgedrukt in termen van zowel verloren levensjaren als het aantal ziektejaren.
Deze factoren worden meegewogen in de
DALY.
Lees uit het tekstboek paragraaf 11.1 en 11.2 (tot aan 11.2.2) over Actief Plus en omschrijf op basis daarvan kort waarom het belangrijk is om het bewegingsgedrag van vijftigplussers aan te pakken.
Bewegen heeft vele positieve gevolgen voor de lichamelijke en mentale gezondheid van ouderen; onvoldoende bewegen is een belangrijke risicofactor voor (chronische) ziekten als kanker, hart- en vaatziekten met negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven en een impact op de zorg.
Bewegen vergroot de spierkracht, mobiliteit en cognitieve vermogens, vooral belangrijk bij ouderen omdat deze met de leeftijd afnemen. Dit alles en het feit dat het aantal ouderen de komende jaren toeneemt door vergrijzing onderschrijft het belang van de aanpak van beweging van ouderen.
Wat zou u op basis van de notitie concluderen over de gezondheidsproblemen kanker en hart- en vaatziekten in Nederland ten tijde van de voorbereiding van het project Actief Plus?
Kanker en hart- en vaatziekten zijn voor zowel mannen als vrouwen belangrijke doodsoorzaken. Wel zijn er verschillen in geslacht tussen de verschillende vormen van kanker en hart- en vaatziekten. Sterfte aan hart- en vaatziekten en kanker komt vooral voor bij oudere mensen. Mensen
met een lage sociaaleconomische status behoren ook tot de risicogroep. Als er naar specifieke vormen van kanker of hart- en vaatziekten wordt gekeken, zijn er wel duidelijke risicogroepen aan te duiden (borstkanker is bijvoorbeeld relevant voor vrouwen ouder dan 45 jaar, terwijl
prostaatkanker weer veel voorkomt bij mannen ouder dan 65 jaar). Op basis van de epidemiologische cijfers is het legitiem om hart- en vaatziekten en kanker te zien als belangrijke gezondheidsproblemen die aangepakt moeten worden. Beide ziekten zijn verantwoordelijk voor een hoge mortaliteit. Er is in de notitie vooral ingegaan op sterftecijfers. Als daarnaast naar cijfers over morbiditeit was gekeken, was geconstateerd dat kanker en hart- en vaatziekten ook als het gaat om hun aandeel in de
(chronische) ziekten in Nederland belangrijke gezondheidsproblemen zijn. NB Voor een goed inzicht in de gezondheidsproblemen zijn ook cijfers over ziekte (dat wil zeggen ziekteprevalentie- en incidentiecijfers) en
gezonde levensverwachting belangrijk. Deze cijfers kunnen evenals sterftecijfers verschillen per regio, geslacht of sociaaleconomische status. Voor deze opdracht zijn deze cijfers echter niet in beeld gebracht.
Hoofdstuk 2 meldt dat diabetes behoort tot de vijf meest voorkomende aandoeningen. Ze heeft een hoge impact (gemeten in DALY’s’) en prognostisch onderzoek voorspelt een flinke toename door vergrijzing en verandering in risicofactoren. Op basis van leeftijd, etniciteit en
sociaal-economische positie zijn er duidelijke risicogroepen aan te wijzen. Zulke gegevens kunt u zelf in kaart brengen met behulp van diverse bronnen. Bij het beantwoorden van de volgende vragen gebruikt u de website www.volksgezondheidenzorg.info. Hoe zijn de genoemde risicogroepen van diabetes te specificeren? Dus om welke leeftijdsgroepen, etniciteit en dergelijke gaat het?
Op de website is de volgende informatie voor deze vraag relevant:
* Leeftijd.
De jaarprevalentie stijgt vanaf de leeftijdscategorie 45-49 jaar substantieel tot aan de categorie 80-84 jaar. Bij mannen van 44.8 per 1000 tot
266 per 1000 in die betreffende leeftijdscategorie. Bij vrouwen van 35.8 per 1000 tot 259 per 1000.
* Etniciteit.
De prevalentie van diabetes mellitus is bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst twee tot drie keer hoger dan onder de
autochtone bevolking, waarbij vrouwen een hogere prevalentie hebben. Diabetes ontwikkelt zich op jongere leeftijd in vergelijking met
autochtone groepen.
* Sociaal-economische positie.
Diabetes komt meer voor onder de laagstopgeleiden dan onder de hoogstopgeleiden (op basis van zelfrapportage respectievelijk 18 procent
en 3 procent), ook wanneer gecorrigeerd is voor leeftijd en geslacht. De Relative Index of Inequality (RII) is 3.29 voor laagopgeleiden ten
opzichte van hoogopgeleiden. Hoewel de RII’s verschillen, gelden de significant hogere RII’s voor alle leeftijdsgroepen en voor beide seksen.
* Sekse.
Diabetes komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen.
Is diabetes belangrijker in termen van ziektelast of sterftelast? Of beide? Motiveer uw antwoord.
Hoewel sterftecijfers voor diabetes hoger zijn dan bij gezonde controlegroepen, zijn ze onbetrouwbaar. Er is namelijk sprake van onderrapportage
omdat veel sterfgevallen het gevolg zijn van complicaties van diabetes, waarbij diabetes niet als doodsoorzaak wordt geregistreerd. Dit gebeurde in het verleden vaker dan nu, dus cijfers worden wel steeds betrouwbaarder. Het is wel duidelijk dat sterfte aan diabetes toeneemt met leeftijd. CBS
doodsoorzakenstatistiek (www.statline.cbs.nl) laat zien dat de sterfte aan diabetes erg laag is vergeleken met de belangrijkste doodsoorzaken kwaadaardige nieuwvormingen en hart- en vaatziekten.
Ziektelastcijfers geven een beter beeld van de gevolgen van diabetes voor het individu (met name (vaak jarenlange) symptomen hebben de grote impact op de kwaliteit van leven) en de maatschappij (zorgkosten, productiviteitsverlies). Door schade aan bloedvaten en zenuwweefsel is er een verhoogde kans op onder andere hart- en vaatziekten, diabetische retinopathie (zie: gezichtsstoornissen), blindheid, nierziekten en gevoelloosheid en/of pijn in de ledematen (comorbiditeit). Mensen met diabetes hebben in verhouding ook vaker overgewicht en depressie. De hoge ziektelast is, in samenhang met hoge kosten voor diabeteszorg in Nederland, voor ongeveer 2 procent van de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland verantwoordelijk. In tabel 2.4 van het boek is te zien dat diabetes een hoge impact heeft op de volksgezondheid in
Nederland (gemeten in DALY’s).
Ga onder ‘AtlasVZ info’ (zorgatlas) na of diabetes in bepaalde delen van Nederland vaker voorkomt en of er mogelijk nog meer geografische risicofactoren voor diabetes zijn. Zo ja, welke?
Met name in het noordoosten van Nederland bevinden zich meer diabetespatiënten, maar ook in Flevoland. Ook sterven daar meer mensen aan de ziekte. Daarnaast is in het algemeen het aantal patiënten hoger in de meer stedelijke gebieden. Er wordt gesteld dat dit te maken heeft met leeftijd. In de betreffende gebieden wonen relatief meer ouderen. Diabetes komt dus meer voor bij ouderen in stedelijke gebieden en in Noordoost- Nederland en Flevoland. Leeftijd is hiermee ook risicofactor met een geografische basis. Het gaat hier om mensen die de ziekte al hebben. Het is hiermee niet gezegd dat de inwoners van deze gebieden ook meer risico lopen om diabetes te krijgen. Dat dient verder te worden uitgezocht.
Toepassing in de praktijk:
Stel dat u werkt als beleidsmedewerker bij het Ministerie van Volksgezondheid en u hebt de opdracht om samen met uw collega’s een memo te schrijven waarin u het belang van financiële middelen voor diabeteszorg legitimeert. Uitgaande van wat tot nu toe is behandeld
in deze studietaak, waar zou u dan de aandacht op vestigen in die memo? Zou u willen inzetten op risicogroepen? Zo ja welke?
In de memo dient aandacht te zijn voor de groeiende prevalentie van diabetes en de gevolgen daarvan voor het individu en de maatschappij waarbij de verwachte druk op de gezondheidszorg een belangrijk aandachtspunt is. Er dient te worden ingezet op de eerder genoemde
risicogroepen (noordoosten van Nederland, Flevoland, stedelijke gebieden) om dat daar diabetes meer voorkomt onder ouderen.
Zou u zich richten op primaire, secundaire of tertiaire preventie (of wellicht op alle drie)? En hoe verhouden deze zich dan tot de begrippen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie? Motiveer uw antwoord.
Zowel primaire als secundaire als tertiaire preventie zijn belangrijk. Het is belangrijk dat diabetes (vooral type II) wordt voorkomen (primaire preventie). Vroeg signalering is echter ook belangrijk omdat de ziekte vaak niet wordt onderkend met het gevolg dat behandeling niet kan worden ingezet terwijl dit wel nodig is. De eerdergenoemde cijfers (www.volksgezondheidenzorg.info) laten zien dat het aantal niet gediagnostiseerde patiënten groot is (met alle gevolgen van dien). Het vroegtijdig onderkennen van de ziekte om verergering te voorkomen of de gevolgen te
beperken valt onder secundaire preventie. Ook tertiaire preventie is belangrijk om te voorkomen dat diabetes verergert en te zorgen dat symptomen verminderen en complicaties worden voorkomen. Bij tertiaire preventie is sprake van zorggerelateerde preventie. Wat betreft de selectieve, geïndiceerde en selectieve preventie lijkt het wenselijk om vooral in te zetten op hoogrisicogroepen, dus lageropgeleiden, mensen van niet-westerse afkomst en ouderen in regio’s waar diabetes relatief gezien het meest voorkomt. Universele preventie kan zich richten
op de algemene bevolking.
In het college vertelde emeritus hoogleraar prof. Kok dat de probleemanalyse ofwel needs assessment als basis voor de ontwikkeling van gedragsinterventies volgens Intervention Mapping verder reikt dan enkel het in kaart brengen van gezondheidsproblemen zoals u bij de vorige
opdracht hebt gedaan. Wat zijn volgens Intervention Mapping belangrijke onderdelen van de probleemanalyse en hoe kunt u dit toepassen op het probleem van Diabetes? Hierover gaan de onderstaande vragen. Wat zijn volgens Intervention Mapping belangrijke onderdelen van de probleemanalyse?
Volgens emeritus hoogleraar prof. Kok valt de gedrags- en de gedragsdeterminantenanalyse ook onder de probleemanalyse, dus kan het werden beschouwd als een soort diagnosefase (vergelijkbaar met de
Interventiecyclus). Er wordt dus verder gekeken dan sec. naar gezondheidsproblemen; kwaliteit van leven en een goede gezondheid zijn wel belangrijke uitkomstmaten en dienen het ultieme doel te zijn van de interventie
die wordt ontwikkeld. De probleemanalyse omvat een basisproces met vier onderdelen. Het doel is om
een logic model op te stellen als onderbouwing voor de interventie die uiteindelijk ontwikkeld gaat worden:
- brainstorm over voorlopige verklaringen
- literatuurstudie naar verklaringen (empirisch onderzoek / theorie
- nog beter grip krijgen op het probleem door te kijken in hoeverre
overstijgende theorieën bruikbaar zijn voor het verklaren van het probleem
- aanvullend onderzoek onder de doelgroep.
Het gaat hierbij niet alleen om het gezondheidsprobleem maar ook om het gedrag, de omgevingsinvloeden en de determinanten.
Stel dat u voor diabetes mellitus type II een probleemanalyse zou moeten uitvoeren om te zorgen dat deze vorm van diabetes vaker vroegtijdig wordt gesignaleerd. Geef voor elk van de vier stappen van het door prof. Kok geschetste basismodel aan welke vragen u zichzelf wilt stellen.
De vier stappen in het basismodel:
1) Brainstorm: voorlopige verklaringen voor de ondersignalering; wie zijn daarbij betrokken (patiënt zelf; huisarts)?
2) Literatuuronderzoek: nazoeken wat er bekend is over ondersignalering van diabetes: hoe vaak komt het voor en zijn er risicogroepen, wat zijn mogelijke oorzaken, wat zijn de precieze symptomen waaraan diabetes te herkennen is, welk diagnostisch instrument kan worden ingezet?
3) Selectie van bruikbare theorieën: welke overstijgende psychologische theorieën zijn bruikbaar om het gedrag van respectievelijk de patiënt en huisarts te verklaren?
4) Empirisch onderzoek: na de inventarisatie van wat op basis van de eerste drie vragen bekend is kan worden vastgesteld waarover nog vragen zijn. De vragen zijn onderwerp van aanvullend onderzoek onder patiënten en huisartsen.
Wanneer op basis van de analyse van gezondheid relevante gezondheidsdoelen zijn gekozen, moet vervolgens bepaald worden wat de oorzakenvan de gezondheidsproblemen zijn. Alleen als de oorzaken bekend zijn en als deze oorzaken in principe veranderbaar zijn, is preventie mogelijk. In de ontwikkeling van interventies ter bevordering van gezond gedrag is hierbij de cruciale vraag of ongezond gedag een oorzaak is van het
gezondheidsprobleem. Wat laten analyses van het RIVM zien?
Analyses van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) laten zien dat ongezond gedrag een relevante
(mede-)oorzaak is van een aantal van de belangrijkste aandoeningen in Nederland, in termen van ziektelast. Bevorderen van gezond gedrag kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de volksgezondheid in Nederland. Om specifieke gedragsveranderingsdoelen te kunnen stellen, is het nodig om goed inzicht te hebben in welk gedrag bij welke groep belangrijk is. De eerste stap is het verkrijgen van inzicht in de vraag of gedrag een risicofactor is voor een gezondheidsprobleem. Om een goed antwoord te vinden op deze vraag moeten we een algemeen inzicht hebben in de mogelijke risicofactoren van een gezondheidsprobleem, en het relatieve belang van gedrag daarbij. Vervolgens moet de vraag worden beantwoord hoe sterk het verband is tussen ongezond gedag en het
gezondheidsprobleem. Het antwoord op deze vraag komt tot stand door een goede interpretatie van epidemiologisch onderzoek. Het verband tussen ongezond gedrag en gezondheidsproblemen kan in verschillende maten worden uitgedrukt. Om vervolgens een goede inschatting te
kunnen maken van het belang van (on)gezond gedrag voor een gezondheidsprobleem, is het belangrijk inzicht te hebben in het vóórkomen van ongezond gedrag in specifieke populaties. Wanneer alle verzamelde informatie hiertoe aanleiding geeft, moeten er ten slotte doelen worden geformuleerd waarop een interventie ter bevordering van gezond gedrag achteraf kan worden beoordeeld. Het formuleren van een interventiedoel
in termen van verandering en risicogedrag is belangrijk om achteraf te kunnen evalueren of de interventie het beoogde effect heeft gehad. Dit hoofdstuk heeft als uitgangspunt dat de GB’er niet zelf epidemiologisch onderzoek zal uitvoeren, maar wel de resultaten moeten kunnen interpreteren.
Wanneer we bij de analyse van gedrag spreken over risicofactoren van gezondheidsproblemen worden risicofactoren bedoeld die in de populatie een verhoogd risico geven op het ontstaan van gezondheidsproblemen. Bij deze risicofactoren worden in volksgezondheidsonderzoek vaak een onderverdeling gemaakt tussen..?
- Leeftijd en gedrag
Grootschalige epidemiologische studies hebben in de afgelopen jaren overtuigend aangetoond dat leefstijl van invloed is op de gezondheid (bijvoorbeeld roken). Omvangrijke studies hebben een verband aangetoond tussen enerzijds lichamelijke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik en ongezonde voeding, en anderzijds de incidentie van en sterfte aan aandoeningen met een hoge ziektelast in Nederland. - Fysieke en sociaal-culturele omgevingsfactoren
Voor de gezondheid belangrijke fysieke kenmerken van de omgeving zijn geluidsoverlast en luchtverontreiniging. Steeds duidelijker wordt ook dat de sociale en sociaal-culturele omgeving de gezondheid beïnvloedt. Een belangrijke sociale omgevingsfactor is de mate waarin mensen sociale steun ontvangen. Uit onderzoek blijkt dat mensen die meer sociale steun ontvangen over het algemeen een betere gezondheid hebben. - Persoonsgebonden factoren
Bj persoonsgebonden factoren moet worden gedacht aan erfelijke factoren, verworven somatische factoren en psychische factoren. Voor de GB’er is het nuttig enig inzicht te hebben in de mate waarin erfelijke factoren een rol spelen bij het ontstaan van ziekte, om zo het effect van
gedragsinterventies te kunnen inschatten. Mogelijk kunnen in de toekomst op basis van inzicht in erfelijke risicofactoren specifieke risicogroepen worden onderscheiden die speciale aandacht verdienen in interventies ter bevordering van gezond gedrag.
Waar gaat het om bij verworven somatische factoren?
Bij verworven somatische factoren gaat het om factoren die gedurende het leven zijn ontstaan. Bij verworven psychische factoren gaat het om factoren als psychosociale stress en een gebrek aan ‘ervaren’ controle over het leven. De groepen van risicofactoren beïnvloeden elkaar ook vaak
weer. Fysieke en sociale omgevingsfactoren kunnen, direct en indirect, via leefstijl en persoonskenmerken, de gezondheid beïnvloeden. Geconcludeerd kan worden dat het gedrag een belangrijke risicofactor kan zijn voor het ontstaan van veel voorkomende aandoeningen en
aandoeningen met een grote ziektelast in Nederland. De belangrijkste risicogedragingen zijn, volgens een overzicht van RIVM zijn: roken, overmatig gebruik van alcohol, te weinig bewegen en ongezond eten. Daarnaast worden overgewicht en obesitas aangewezen als één van de
belangrijkste oorzaken van vermijdbare ziekte of sterfte.
Belangrijk is verder dat leefstijl en gedrag, waarschijnlijk meer dan de andere groepen (categorieën) van risicofactoren, in principe veranderbaar zijn, en daardoor een belangrijk aanknopingspunt zijn voor primaire preventie en gezondheidsbevordering. Daarnaast is gedrag ook van belang in secundaire en tertiaire preventie.
Wat kun je vertellen over Epidemiologisch onderzoek om het verband tussen gedrag en gezondheid te onderzoeken?
Epidemiologische is de tak van gezondheids- en medische wetenschappen die zich onder andere bezighoudt met onderzoek naar het verband tussen gedrag en gezondheidsproblemen in de bevolking. Dit betekent dat de GB’er in staat moet zijn de resultaten van epidemiologisch onderzoek te interpreteren. Interventies ter bevordering van gezond gedrag moeten gericht worden op gedrag waarvoor sterk en overtuigend bewijs bestaat dat het een oorzaak is van (on)gezondheid. GB’ers moeten zich in de gedragsanalysefase bij voorkeur laten leiden door informatie uit epidemiologisch onderzoek dat methodologisch sterk genoeg is om bewijs te vergaren voor een dergelijk oorzakelijk verband (causaliteit).
Wanneer er een samenhang wordt gevonden tussen een bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem, wil dat nog niet zeggen dat het gedrag de ongezondheid veroorzaakt. Bij een dergelijke samenhang zijn er meerdere mogelijke verklaringen. Het bewijs voor een oorzakelijk verband
tussen gedrag en gezondheid is sterker als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Deze hebben te maken met..?
- Biologische plausibiliteit
Een eerste aanwijzing dat een gevonden relatie tussen gedrag en gezondheid een oorzakelijk verband heeft, is als dat verband biologisch plausibel is, dat het gevonden verband aansluit bij de huidige kennis en inzichten over oorzaken van ongezondheid. - Tijdsrelatie
Een oorzaak moet voorafgaan aan een gevolg. - Sterkte van het verband
Als een relatie tussen een gedrag en een gezondheidsprobleem sterker is, ligt het meer voor de hand dat beide ook echt iets met elkaar te maken hebben. - Dosis-effectrelatie
Wanneer mensen die het meest zijn blootgesteld aan een bepaalde risicofactor ook inderdaad meer kans op gezondheidsschade hebben dan mensen die minder zijn blootgesteld, is dit ook een aanwijzing voor een oorzakelijk verband. - Consistentie
Als een verband tussen gedrag en gezondheid in verschillende onderzoeken is geconstateerd, is de kans groter dat een gevonden relatie tussen dat gedrag en een gelijksoortige aandoening ook causaal is. - Analogie
Als in eerder onderzoek een causaal verband tussen een bepaald gedrag en een aandoening is geconstateerd, is de kans groter dat een gevonden relatie tussen dat gedrag en een gelijksoortige aandoening ook causaal is.
Er is een aantal kenmerken van epidemiologisch onderzoek dat in min of meerdere mate bepaalt hoe zeker we kunnen zijn dat een in onderzoek gevonden relatie tussen een vorm van gedrag en een gezondheidsprobleem ook werkelijk een oorzakelijk verband heeft, en in hoeverre we zeker
kunnen zijn dat als er geen verband wordt gevonden, dat verband ook werkelijk niet bestaat. Het gaat hierbij om te beginnen om het onderzoeksontwerp. Wat kun je hierover vertellen?
In de epidemiologie wordt een onderscheid gemaakt tussen een experimenteel en observationeel onderzoeksontwerp. Bij experimenteel onderzoek wordt onder strikt gecontroleerde omstandigheden een interventiegroep blootgesteld aam een vermeende risicofactor, terwijl in
diezelfde periode een zogenoemde controlegroep juist niet aan die risicofactor wordt blootgesteld. Na verloop van tijd worden beide groepen vergelijken op gezondheidsuitkomst. Wie in de interventiegroep en wie in de controlegroep komt, wordt bij voorkeur at random bepaald, waardoor
beide groepen, met uitzondering van blootstelling aan de interventie, volledig gelijkwaardig zijn. Bij deze vorm van onderzoek zijn eventuele verschillen tussen groepen na de interventie met grote zekerheid toe te schrijven aan de interventie. Daarnaast is de tijdsrelatie in orde: de
blootstelling aan de risicofactoren of de beschermende komt eerst, daarna kijken we of er wel of niet een gezondheidsprobleem optreedt. Ook kan in dit design naar een dosis-effectrelatie worden gekeken door meerdere interventiegroepen te onderscheiden die in meer of mindere mate aan de risicofactor worden blootgesteld. Deze vorm van experimenteel onderzoek – Randomised Controlled Trail (RCT) – gezien als gouden standaard voor het leveren van bewijs van een oorzakelijk (causaal) verband. Dergelijk experimenteel onderzoek wordt veel in onderzoek naar medische behandelingen toegepast.
Veel onderzoek naar de rol van gedrag bij het ontstaan van een gezondheidsprobleem is dan ook observationeel onderzoek. Onderzoekers vergelijken hierbij de gevolgen van gezond en ongezond gedrag voor de gezondheid, maar bepalen niet wie er ongezond gedrag vertoont en wie
niet. Er zijn vier soorten observationeel onderzoek in volgorde van sterkte van de opzet. Welke?
- Omdat goed experimenteel onderzoek vaak niet mogelijk is, is het prospectief cohortonderzoek naar de relatie tussen gedrag en gezondheid waarschijnlijk de belangrijkste vorm van onderzoek. Bij dit design wordt informatie verzameld over gezondheidsgedrag in een (grote) groep mensen. Dit cohort wordt gedurende een periode in tijd gevolgd. Deze zogenaamde follow-upperiode varieert meestal van
enkele jaren tot tientallen jaren, vanwege het feit dat de invloed van gedrag op gezondheid vaan een ‘sluipende’ is en pas na vele jaren geconstateerd kan worden. Na deze follow-upperiode wordt een vergelijking gemaakt in de gezondheid tussen mensen die zich ongezond en gezond hebben
gedragen. Een belangrijke positieve eigenschap van dit onderzoeksdesign is dat de potentiële oorzaak eerder in de tijd wordt gemeten dan de gezondheidsuitkomst; dit levert, zoals gezegd een belangrijke aanwijzing voor een causaal verband. Ook kan in deze vorm van observationeel onderzoek een dosis-effectrelatie worden onderzocht door te kijken naar de relatie tussen de mate waarin het gezonde
gedrag wordt vertoond en het risico op aandoeningen. Een nadeel van dit onderzoek ten opzichte van RCT is dat mensen die gezond gedrag vertonen en die ongezond gedrag vertonen ook in veel andere kenmerken zullen verschillen. Wanneer er geen rekening gehouden kan worden met zulke verschillen, kan met niet met zekerheid van een causaal effect spreken. - Bij een patiënt-controle-onderzoek (case control study) worden mensen met een aandoening (de cases) vergeleken met mensen die deze aandoening niet hebben (controlepersonen), Bij beide groepen wordt retroperspectief informatie verzameld over de blootstelling aan risicofactoren. Vervolgens kan worden onderzocht of de frequentie van deze riscofactoren hoger is onder de patiëntengroep dan onder de controlegroep. De kracht van het bewijs van een verband kan worden verstoord omdat mensen ‘achteraf’ informatie moeten geven
over risicofactoren. Er is hierdoor mogelijk wel sprake van recall-bias. - Bij een dwarsdoorsnede onderzoek wordt bij een groep mensen tegelijkertijd informatie verzameld over de risicofactoren en gezondheidsproblemen. Een belangrijk nadeel van een dwarsdoorsnede-onderzoek is dat de oorzaak en het gevolg in de tijd niet meer
uit elkaar te halen zijn. Daarom kunnen de resultaten vaak moeilijk worden geïnterpreteerd in termen van oorzaak en gevolg. ➔ In al deze vormen vormt het individu de eenheid van onderzoek. Van of bij individuen in een te onderzoeken populatie worden gegevens over mogelijke risicofactoren en gezondheid verzameld. - In ecologisch onderzoek kan het belangrijk zijn om hypothesen te genereren over risicofactoren van bepaalde aandoeningen, maar een verband tussen een risicofactor en een aandoening, dat op landniveau wordt gevonden, mag niet direct worden vertaald naar het individuele niveau. Dit wordt ook wel de ecologische valkuil genoemd.
Wat kun je vertellen over De gebruikte meetmethoden voor het meten van gedrag en gezondheid?
Voor een goede studie naar de relatie tussen gezondheid en gedrag, is het van essentieel belang dat beide goed worden gemeten. Voor het meten van ziekte en gezondheid zijn vaak standaardmethoden beschikbaar, en gegevens over diagnoses van verschillende aandoeningen worden
systematisch verzameld in ziekte specifieke registratiesystemen. Voor het meten van gedrag kan gebruik worden gemaakt van objectieve metingen
en zelfrapportage. Samengevat kan worden gesteld dat veel gedragingen met een vragenlijst kunnen worden gemeten en bij grote groepen mensen. Een belangrijk nadeel is dat mensen zich niet altijd goed kunnen herinneren wat ze zoal gedaan hebben. Een speciaal probleem is dat mensen ‘sociaal-wenselijke’ antwoorden kunnen geven.
Wat kan men doen om problemen met een verkeerde rapportage te voorkomen?
Om problemen met een verkeerde rapportage te voorkomen kan ook gebruik gemaakt worden van objectieve metingen. Een probleem is echter dat
niet elke vorm van gedrag objectief kan worden gemeten. Bovendien zijn deze objectieve meetmethoden vaak belastend voor de proefpersonen, duurder, vragen meer specifieke kennis van de onderzoekers dan zelfrapportage via vragenlijsten. Objectieve methoden worden om die redenen minder vaak toegepast in grootschalig epidemiologisch onderzoek. Indien gebruik gemaakt wordt van zelfrapportages is het van belang dat deze gevalideerd worden. Dat wil zeggen dat bepaald wordt of de
vragenlijst daadwerkelijk meet wat ze beoogt te meten. In dergelijke validiteitsonderzoek wordt bij een groep mensen de te valideren zelfrapportage afgenomen samen met een objectieve maat of andere ‘gouden standaardmethode’. Door de uitkomsten van beide methoden te vergelijken, wordt een maat verkregen voor de validiteit van de zelfrapportage; bepaald wordt in hoeverre met de zelfrapportage het objectieve gedrag juist word
gemeten. Het goed meten van gedrag en gezondheid is van essentieel belang om de grootte van een eventueel verband tussen gedrag en gezondheid te kunnen bepalen. Slechte metingen zullen een vertekend beeld geven van het werkelijke verband.
Een belangrijke overweging bij de interpretatie van epidemiologisch onderzoek naar de relatie tussen gedrag en gezondheid is in hoeverre rekening is gehouden met mogelijk verstorende (cofounding) variabelen. Verstorende variabelen hebben zowel een relatie met de risicofactor als met de uitkomstmaat, maar maken geen deel uit van het biologische mechanisme tussen de risicofactor en de ziekte of aandoening; ze staan niet tussen de risicofactor en de ziekte. Vaak weten we van te voren niet wat mogelijke confounders kunnen zijn. Het is daarom belangrijk om in epidemiologisch onderzoek zo veel mogelijk
potentieel verstorende variabelen te meten. Door middel van statische methoden is het mogelijk om in de analyse van een verband tussen een gedrag en een risicofactor te ‘corrigeren’ voor de invloed van verstorende
variabelen. Wanneer met alle verschillen tussen beide groepen rekening zou worden gehouden, is het verschil in gezondheid tussen mensen met verschillend gedrag toe te schrijven aan het gedrag. In werkelijkheid zullen we
echter nooit alle verschillen kunnen meten. Wat is een interactie-effect?
Bij een interactie-effect is het effect op de ene risicofactor op de uitkomstmaat afhankelijk van de hoogte van een andere risicofactor. Effectmodificatie kan ook optreden tussen een risicofactor en sociaal-demografische kenmerken. Zo
kan het effect van een risicofactor op een gezondheidsmaat sterker zijn voor mannen dan voor vrouwen. Statische methoden zoals regressieanalyse kunnen worden gebruikt om te onderzoeken of er sprake is van een interactie-effect. Interactie-effecten kunnen voor de GB’er aanleiding vormen
interventies specifiek te richten op de groep mensen met het hoogste risico.
Wat kun je vertellen over externe validiteit?
Een belangrijke vraag bij de interpretatie van resultaten uit onderzoek is in hoeverre de resultaten mogen worden gegeneraliseerd naar andere doelgroepen of gelden in andere settings,dit wordt externe validiteit of generaliseerbaarheid genoemd. Onderzoeksresultaten kunnen gegeneraliseerd worden naar de populatie waarvoor de onderzoeksgroep representatief is. Onderzoek naar de relatie tussen gedrag en gezondheid in een bepaalde populatie vindt bijna nooit plaats onder die gehele populatie. Meestal wordt een steekproef genomen. Hierbij wordt ernaar gestreefd om een representatieve steekproef te trekken; allerlei relevante kenmerken moeten in de groep die onderzocht wordt zo veel mogelijk hetzelfde verdeeld zijn als in de ‘bron’-populatie. Een belangrijk aspect voor die representativiteit en dus voor de generaliseerbaarheid is
het responspercentage of respons rate van het onderzoek. Selectiebias verkleint de representativiteit van de onderzoeksgroep en kan tot een vertekening van het verband tussen het onderzochte gedrag en gezondheid leiden. Geconcludeerd kan worden dat de GB’er door beoordeling van een aantal factoren een goede indruk kan krijgen van de sterkte van het bewijs van
het verband tussen (on)gezond gedrag en het gezondheidsprobleem.
Wat zijn RR, RV en AR?
Het verband tussen ongezond gedrag en gezondheidsproblemen kan in verschillende maten worden uitgedrukt. Men dient zich te realiseren dat de
ene maat niet superieur is aan de andere; zij geven alle andere informatie. Het relatieve risico (RR) op een gezondheidsprobleem wordt bepaald door het delen van het incidentiecijfer van dat gezondheidsprobleem in de
groep mensen met de risicofactor door het incidentiecijfer in de groep mensen zonder de risicofactor. Wanneer het risico op ziekte onder de groep mensen met de risicofactor ongeveer gelijk is aan het risico op ziekte onder mensen die de risicofactor niet hebben is het RR 1. Hrt kan ook
voorkomen dat het RR kleiner is dan 1. In dat geval leidt een risicofactor tot een verlaging van het gezondheidsprobleem; er is sprake van een beschermend verband. In de epidemiologische literatuur over risicofactoren wordt ook vaak gebruik gemaakt van de odds ratio (OR). Deze OR is
een schatting, benadering, van het relatieve risico die vaak wordt verkregen door middel van zogenaamde logistische-regressieanalyse, een statische analysetechniek die vee wordt toegepast in epidemiologisch onderzoek; de interpretatie van de OR is verder gelijk aan de interpretatie
van het RR. Het risicoverschil (RV) wordt bepaald door het verschil in risico op ziekte te bepalen tussen mensen die wel en die niet zijn blootgesteld aan de risicofactor. Het attributieve risico (AR) meet de proportie van het incidentiecijfers van alle mensen die zijn blootgesteld aan de risicofactor dat kan worden toegeschreven aan de risicofactor.
Wat zijn alle Maten van associatie?
- Relatieve risico * RR Het incidentiecijfer onder mensen met de risicofactor gedeeld door het incidentiecijfer onder mensen zonder risicofactor. Lr/lzr
- Odds ratio * OR Kan worden gezien als de schatter van het RR en wordt onder andere gebruikt in case-control-
onderzoek. Het is de verhouding tussen twee kans verhoudingen (odds) Odds (ziek) / odds (niet
ziek) - Risicoverschil RV Het incidentiecijfer van mensen met een risicofactor min het incidentiecijfer van mensen zonder
de risicofactor Lr/lzr - Attributieve risico * AR Proportie van de incidentie onder de mensen met een risicofactor, die kan worden toegeschreven aan de risicofactor. (lr-lzr) / lr
- Populatie attributieve risico *PAR Proportie van de incidentie in de hele bevolking die kan worden toegeschreven aan de risicofactor (l-lzr) / l
- Regressiecoefficiënt β Toename van de risicofactor met één eenheid leidt tot een toename van het gezondheidsprobleem met het aantal eenheden ter grootte van de regressiecoëfficiënt
- Correlatiecoefficiënt R Maat van associatie tussen twee variabeken variërend van -1 (toename van de ene variabele
hangt samen met een precies even grote daling van de andere variabele) tot +1 (toename van de ene variabele hangt samen met een precies even grote toenamen van de andere variabele)
Wat kun je nog vertellen over de PAR?
Het populatie attributieve risico (PAR) verbindt de bovengenoemde maten van sterkte van het verband tussen een risicofactor en een gezondheidsprobleem met informatie over de prevalentie van de risicofactor. Het PAR geeft aan wat de proportie van het incidentiecijfer van een
gezondheidsprobleem in de hele bevolking is, dat kan worden toegeschreven aan een risicofactor. Het is belangrijk zich te realiseren dat het PAR is opgebouwd uit twee componenten: 1) een maat voor het voorkomen van de risicofactor en 2) het RR. Doordat PAR en RR en de prevalentie van een risicofactor combineert, is dit wellicht de beste maat voor het vaststellen van prioriteiten voor preventieve interventies.
Voor het bepalen van relaties tussen gedrag en gezondheidsproblemen wordt ook vaak gebruik gemaakt van correlatie- en regressie coëfficiënten. Wanneer worden deze vooral gebruikt?
Deze maten worden voornamelijk gebruikt wanneer het risicogedrag of het beschermende gedrag en het daaraan gerelateerde gezondheidsprobleem op een continuüm kunnen variëren, in plaats van alleen aan- of afwezigheid. Een correlatiecoëfficiënt geeft het verband
aan tussen twee factoren. De waarde varieert van -1 (een perfecte negatieve correlatie: een toename van het gedrag hangt 100% samen met een afname van het gezondheidsprobleem) tot +1 (een perfecte positieve correlatie: een toename van het gedrag hangt 100% samen met een toename van het gezondheidsprobleem). Een waarde rond de 0 betekent dat er geen of slechts heel weinig verband is tussen de risicofactor en het
gezondheidsprobleem. Het geeft een indruk van het verband, maar niet over de grootte ervan. De correlatiecoëfficiënt wordt veel gebruikt in
ecologisch onderzoek. Regressiecoëfficiënten geven, net als relatieve risico’s, wel een directe maat voor effectgrootte en worden bepaald op basis van zogenoemde lineaire regressieanalyse. In regressieanalyse kunnen tegelijkertijd meerdere risicofactoren worden opgenomen, waardoor in de analyse van het verband tussen een gedrag en een aandoening rekening kan worden gehouden met verstorende variabelen. Een regressiecoëfficiënt geeft aan in
welke mate het gezondheidsprobleem toeneemt, bij toename van de risicofactor met één eenheid. Wanneer een regressiecoëfficiënt groter is dan 0 is er sprake van een positieve associatie tussen een risicofactor en het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt kleiner dan 0 geeft aan dat een gedrag juist beschermend is.
Geconcludeerd kan worden dat verschillende maten van associatie verschillende inzichten geven in het verband tussen ongezond gedrag en gezondheidsproblemen. Een sterk verband tussen een gedrag en een aandoening alleen is vaak nog onvoldoende reden om een interventie op te
zetten ter bevordering van gezond gedrag. Daarvoor is het noodzakelijk inzicht te hebben in de mate waarin het ongezonde gedrag voorkomt.
