Geneeskunde 1A HC week 6

Question 1

Wat hebben patiënten voor een idee over hun arts en wat klopt hier niet aan?

Answer 1

Dat die alle benodigde kennis heeft om het beroep uit te voeren –> hij weet niet alles, alleen hoe ingewikkeld alles is

Question 2

Vanuit welke invalshoeken wordt de medische beslissing beïnvloed voor een arts?

Answer 2

Feiten, patiënt factoren, wetgeving, ect.

Question 3

Wat is de taak van een arts?

Answer 3

Vanuit bevindingen een diagnose stellen, waaruit een prognose van de patiënt kan worden voorspeld, beïnvloed en/of verbeterd

Question 4

Wat is een diagnose?

Answer 4

Iets wat de arts denkt dat de patiënt heeft, niet perse wat hij daadwerkelijk heeft

Question 5

Wanneer is iemand ziek?

Answer 5

Geen harde objectieve waarheid, vaak als je een tekort of overschot van iets hebt
het is indirect waarneembaar als ziekteverschijnselen of symptomen
normaalverdeling bij te gebruiken –> mensen die te ver afwijken van de gemiddelde waarden zijn ziek (2,5%)

Question 6

Wat is gezond volgens de WHO?

Answer 6

Health is a state of complete physical, psychological and social wellbeing

Question 7

Waarom zijn ziekten objectief?

Answer 7

• Ze bestaan alleen in het hoofd van artsen
• Definitie is dynamisch –> grenzen verschuiven
• Ziekte moet passen in het beeld van wat wij weten
• Verschilt per arts
• Zonder diagnose geen prognose

Question 8

Wat hebben Hippocrates en Sydenham gedefineerd voor de geneeskunde?

Answer 8

Hippocrates: ziekte wordt veroorzaakt door disbalans van bloed, lymfe, geel en zwart gal –> reason based upon observation
Sydemham: groeperen, determineren en classificeren van symptomen en ziektes –> moeilijk om een grens te trekken vanwege vele overeenkomsten

Question 9

Wat zijn de 3 niveaus van medische gegevens?

Answer 9

• pathofysiologisch proces: processen die plaatsvinden in het lichaam maar je niet kunt zien, maar wel onderzoeken
• indirecte waarnemingen: de zichtbare symptomen die door het eerste niveau veroorzaakt worden (hoesten, koorts, ect.)
• ziektebeelden: overkoepelende term van bijpassende symptomen (symptomen kunnen overeenkomen tussen ziektebeelden)

Question 10

Waarom wordt een diagnose ook wel een waarschijnlijkheids/differentiaal-diagnose genoemd?

Answer 10

Omdat er altijd een onzekerheidsfactor is door onzekere gegevens, ze zijn dus nooit zeker
Dit is pas bij pathologisch onderzoek (maar dan is iemand al dood)

Question 11

Wat doe je bij het stellen van een diagnose?

Answer 11

Weten dat de beslissing om te handelen alsof de patiënt de ziekte heeft, niet zal veranderen door meer informatie
Met deze denkwijze kun je ook diagnoses uitsluiten

Question 12

Wat is het stappenplan van klacht tot behandeling?

Answer 12

1. afnemen anamnese en lichamelijk onderzoek (informatie verzamelen)
2. vaststellen probleem en opstellen differentiaaldiagnose (wat is waarschijnlijk)
3. aanvullend onderzoek (waarschijnlijkheid van DD vergroten/verkleinen)
4. instellen behandelplan (welke therapie)

Question 13

Wat is belangrijk om te doen als arts met gekregen gegevens?

Answer 13

Gegevens (onzekere) moet je goed interpreteren, wat leidt tot informatie
Als informatie wordt samengevoegd van veel patiënten (aggregatie) waardoor kennis ontstaat

Question 14

Wat is het verschil tussen kwantitatieve en kwalitatieve gegevens?

Answer 14

• Kwantitatief: maat/getal, het is discreet en continu en het is daadwerkelijk te meten, objectief en minder onzeker
• Kwalitatief: subjectief, onzeker, in bepaalde vorm aanwezig (bijv. hoesten)

Question 15

Wat is het verschil tussen een systematische of toevallige meetfout?

Answer 15

• Systematische: voortdurend hetzelfde, pakt voor iedereen gelijk uit, hoe kleiner hoe accurater, geen grote gevolgen
• Toevallige: veranderlijk, ene patiënt wel andere niet, hoe kleiner hoe preciezer, invloed op betrouwbaarheid (herhalingsnauwkeurigheid vaak toegepast)

Question 16

Wat voor kennis heeft een arts?

Answer 16

• ongeveer 2 miljoen stukjes kennis
• georganiseerde kennis
• ervaren arts heeft scripts/prototypes
• onervaren arts heeft hypothetico-deductieve aanpak –> nieuwe gegevens met nieuwe info
• belangrijk om up-to-date te blijven
• bij 2 vd 3 patiënten dingen die hij niet weet –> 80% antwoord gevonden

Question 17

Wat is een differentiaaldiagnose en vanuit welke denkwijzen kun je hem opstellen?

Answer 17

Lijst van alle mogelijke diagnoses, vaak een combinatie van denkwijzen:
- possibilistisch: al het mogelijke overwegen
- probabilistisch: alles wat waarschijnlijk is (>5% op de ziekte)
- prognostisch: alles met de slechtste prognoses
- pragmatisch: praktisch: behandelbare ziektes, of extra dingen uitsluiten bij 1 onderzoek (zeldzame dingen)

Question 18

Wat is de werkdiagnose/hypothese en de alternatieven?

Answer 18

Meest waarschijnlijke ziektebeeld, met 4-6 alternatieven met een mindere waarschijnlijkheid (probeert deze uit te sluiten)
daarnaast een lijstje met onwaarschijnlijke alternatieven
en als laatst een lijst met uitgesloten ziektes

Question 19

Wat kun je met de regel van Bayes?

Answer 19

De kans op een bepaalde ziekte bepalen gegeven het feit dat er een bepaald symptoom is die mensen ervaren, laat het feit dat mensen met de ziekte zonder de bijbehorende symptomen bestaan buiten beschouwing

Question 20

Wat zijn de stappen van het bepalen van de regel van Bayes?

Answer 20

1. bepalen prevalentie/voorafkans: aantal personen dat deze ziekte heeft (incidentie: nauwkeurigere vorm (tijdsgebonden))
2. hoe vaak komt het symptoom bij de ziekte voor (soms geen symptomen)
3. hoeveel mensen met het symptoom maar niet de ziekte (andere oorzaak symptoom)

ook belangrijk:
- hoeveel mensen hebben de ziekte en het symptoom

Question 21

Wat is de formule van de regel van Bayes* en wat betekent de formule?
* geen directe hoofdrol, factoren wel belangrijk binnen de geneeskunde

Answer 21

P(Z|S) = ( P(Z) * P(S|Z) ) / ( (P(Z) * P(S|Z)) + ((1-P(Z)) * P(S|nZ)) )
P(Z|S) = kans op ziekte met een symptoom
boven de breuk: kans van mensen met de ziekte en het symptoom
onder de breuk: kans van mensen met het symptoom (wel en niet ziek)
P(S|Z) = kans symptoom mensen met ziekte (sensiviteit)
P(S|nZ) = kans symptoom mensen zonder de ziekte

Question 22

Wat maakt de regel van Bayes in de praktijk lastig?

Answer 22

• prevalenties vaak onbekend
• prevalentie is anders voor verschillende artsen (huisarts vs. specialist)
• frequentie symptoom bij ziekte en frequentie bij niet-ziekte in populatie vaak onbekend
  –> voor elke zieke patiënt ziet de huisarts er 3 niet (1/4 gaat maar bij dezelfde klachten naar de huisarts)
• grote onzekerheden dus

Question 23

Wat is aanvullend onderzoek?

Answer 23

Extra onderzoek dat buiten het lichamelijk onderzoek onder de anamnese valt (bijv. CT-scan)
Het is GEEN bewijs voor een ziekte, slechts een extra component
- ‘normale’ uitslagen bij zieken
- ‘afwijkende’ uitslagen bij niet-zieken

Question 24

Waarom heb je bij elke test te maken met foutieve uitslagen en welke 2 soorten zijn er?

Answer 24

Door de onzekerheid
- fout-positieve uitslagen: niet-zieken die toch een te hoge waarde testen
- fout-negatieve uitslagen: uitslagen waarbij zieken normale waarden hebben

testen met een definiërend kenmerk heeft dit niet –> je hebt bijv. altijd bloedarmoede bij een laag gehalte aan Hb (zo heet dit eenmaal)

Question 25

Hoe is de nauwkeurigheid van testen uit te drukken?

Answer 25

In 2 begrippen:
- Sensitiviteit: kans op een positieve uitslag bij mensen met de ziekte
- Specificiteit: kans op negatieve uitslag bij mensen die de ziekte niet hebben

Hoe dichter de waardes bij 100%, hoe beter de test, nooit zijn beide waardes optimaal

Question 26

Hoe kan de regel van Bayes worden toegepast in een tabel?

Answer 26

Test positief ) Test negatief )Totaal
Ziekte ) A ) B ) A + B
Niet ziek ) C ) D ) C + D
Totaal ) A + C ) B + D ) A+B+C+D

Prevalentie P(Z) = A+B / A+B+C+D
Sensitiviteit P(S|Z) = A / A+B
Specificiteit = D / C+D
Kans op symptoom bij ziekte P(Z|S) = A / A+C

Question 27

Waar moet je op letten bij het interpreteren van aanvullend onderzoek?

Answer 27

• Bij een ziekte test je positief, maar positieve test is niet altijd een ziekte
• Test alleen verricht bij mensen met verdenking op ziekte –> kans aanwezigheid groter dan bij ‘normale’ prevalentie
• Alleen testen bij verdenking op ziekte –> anders grote kans op fout-positieve uitslagen –> betekenis dus afhankelijk van vooraf-kans

Question 28

Waarvoor is het belangrijke ezelsbruggetje SPin en SNout?

Answer 28

SPin: test met hoge SPecificiteit en Positieve uitslag: rule ziekte in
SNout: test met hoge SeNsitiviteit en Negatieve uitslag: rule ziekte out

Question 29

Hoe test je of een therapie werkt?

Answer 29

Met randomized controlled trail:
1 groep geef je het medicijn, 1 een placebo, als het blijkt te werken mag het de markt op (kans werking op toeval moet <5%)
Het gaat erom dat het werkt, niet hoe het werkt (soms snappen we het zelf ook niet, dan is het geen legitieme therapie (bijv. bidden))

Question 30

Op basis van wat worden middelen die worden voorgeschreven geselecteerd?

Answer 30

• meeste effect
• (negatieve) bijwerkingen
• belasting van de patiënt
• kosten van de patiënt
• wensen van de patiënt

Question 31

Wanneer vormt extrapoleerbaarheid een probleem bij wetenschappelijke studies?

Answer 31

• het is op groepen getest –> betekent niet dat het voor iedereen zo werkt (man vs. vrouw)
• mortaliteit of langetermijneffecten kunnen anders uitvallen
• geld speelt een rol
• het individu voor je kan afwijken van je populatie en anders reageren (bijv. 5 jaars overleving is 98% –> patiënt kan net bij die 2% zitten)
• testuitslag kan anders zijn dan de werkelijke waarde (meetfout)

Question 32

Wat wordt er in het eerste rapport over menselijke fouten in de geneeskunde ‘To Err Is Human’ gezegd?

Answer 32

In 3% van de ziekenhuisopnames treden adverse events op: bijwerkingen van medisch handelen, niet te maken met onderliggende conditie patiënt (niet altijd menselijke fout)

Question 33

Wanneer iets iets echt een fout van een arts?

Answer 33

• als een actie niet wordt afgerond zoals de bedoeling was (bijv. verkeerde dosis gegeven)
• het verkeerde plan gebruikt voor het doel (verkeerde kennis/informatie)
• als het verkeerde doel gesteld is
• een preventable adverse event
  vergelijk dit met wat andere artsen zouden doen, zou 80% hetzelfde doen –> zit de arts alsnog niet fout

Question 34

Wat is een preventable adverse event (PAE)?

Answer 34

Als een bijwerking te voorkomen was en dus een fout is (bijv. iets waarvoor patiënt allergisch is)
- 3% van de opnames had een AE
- 50% van de AE’s waren PAE’s
- 10% van de PAE’s leiden tot dood (15:10.000)

Question 35

Wat is intraobserver variabiliteit?

Answer 35

Als de dokter de ene dag een andere diagnose stelt dan op een andere dag, ook onderlinge verschillen tussen dokters vallen hieronder, dit moet voorkomen worden met evidence based medicine

Question 36

Wat is evidence based medicine?

Answer 36

Van zoveel mogelijk behandelmethodes moet de werking bewezen worden, waardoor de intraobserver variabiliteit omlaag gaat