Gastro: Síndrome Ictérica - Hepatopatias Agudas Flashcards
Qual o padrão histopatológico de hepatites virais?
Infiltrado mononuclear, Panlobular, Periportal, por vezes em ponte/necrose subaguda (estende-se do espaço porta para a v. central)
Degeneração eosinofílica apoptótica de hepatócitos ( Corpúsculos de Councilman)
Qual o padrão histopatológico de hepatite alcoólica e hepatite isquêmica?
Infiltrado Polimorfonuclear, Gordurosa, Centrolobular
Qual o padrão histopatológico de lesão hepatocelular por colestase?
Destruição de hepatócito periportal por ingurgitamento de ductulos de Hering e extravasamento de bile
Qual hepatite viral mais comum em adultos? E em crianças?
Adultos: B
Crianças: A
Qual o quadro clínico das hepatites virais em termos de suas fases?
Fase Prodrômica (dias): Sd Gripal Leve +/- Febre + Sg GI inespecífico + dor em QSD + lesão imunemediada (+ comum em HepB: glomerulonefrite, rash, esplenomegalia)
Fase Ictérica (semanas): Icterícia, colúria, acolia fecal; melhora de fase prodromica (exceto sintomas GI). O mais comum é Hepatite sem icterícia!
Fase de Convalescência (semanas): melhora lenta
Qual o padrão laboratorial dos exames de hepatites virais agudas?
Transaminases > 10x + ALT (TGP) > AST (TGO)
↑ BD
HMG: linfocitose
Qual o tratamento geral de hepatites virais agudas?
Quando dar terapia específica e quais drogas dar?
Suporte: repouso e ↑ ingesta calórica
Sempre na HepC para evitar cronificação: interferon +/- Ribavirina ou Sofosbovir
HepB Grave: Lamivudina ou Tenofovir
Quais os períodos de incubação das hepatites virais?
A: 4 semanas
E: 5-6 semanas
C: 7 semanas
B e D: 8-12 semanas
O que saber da Fase Prodrômica das Hepatites Virais?
Dias (2 a 7)
Sintomas gripas:mialgia, mal-estar, altralgia, febre baixa precedida de calafrios
Sintomas Gastrointestinais: Aversão a comidas gordursas e ao tabaco
Hepatite B: pode vir com quadro de ‘doença do soro’ -> Poliartrite simétrica distal, rash eritematopapular
O que saber da Fase Ictérica das Hepatites Virais?
Semanas (2 a 6)
Pode não haver icterícia
Sintomas gripais somem
Sintomas gastrointestinais ficam ou pioram
Colúria, Acolia fecal, PRURIDO
Dor em HCD, hepatomeg dolorosa de até 15 cm
O que saber da Fase Convalescência das Hepatites Virais?
2-12 semanas
Hepatomegalia e Lab alterado podem permanecer
Regressão completa clinico-lab é esperada em
- 1-2 meses em HepA e E
- 3-4 meses em Hep B e C se forem autolimitados
Existe correlação entre nível de transaminases e clínica nas hepatites virais?
NÃO
Persistência de bilirrubinas elevadas é fator de mau prognóstico em hepatites virais?
SIM
Quais as complicações mais comuns em hepatites virais por vírus?
Colestase: A Hepatite Fulminante: A, B, E Recorrência: A, B, C Cronificação: B, C (80-90%) Lesão Automine: - B: poliartrite nodosa, glomerulonefrite, urticária, angioedema - C: crioglobulinemia, líquen plano Raras: anemia aplásica, Mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré
Qual o tipo de ácido nucleico de cada hepatite viral?
B: dsDNA
Resto: ssRNA
Qual marcador da HepB indica cura, imunidade ou vacinação (caso isolado)?
Anti-HBs/ Antígeno Austrália
Qual marcador da HepB indica infecção?
AgHBs
Qual marcador da HepB indica contato prévio com vírus?
Anti-HBc (C de contato)
Anti-HBc IgM+ IgG+: infecção aguda
Anti-HBc IgM- IgG+: infecção crônica
Qual marcador da HepB indica replicação viral/alta infectividade?
AgHBe
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
AgHBs (-)
AntiHBc (-)
Anti-HBs (-)
Suscetível
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
AgHBs (-)
AntiHBc (+)
Anti-HBs (+)
Imunidade por infecção natural
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
AgHBs (-)
AntiHBc (-)
Anti-HBs (+)
Imunidade por Vacina
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
AgHBs (+)
AntiHBc IgG (+) IgM (+)
Anti-HBs (-)
Infecção Aguda
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
AgHBs (+)
AntiHBc IgG (+) IgM (-)
Anti-HBs (-)
Infecção Crônica. Pode ser definida tb se AgHBs (+) por > 6 meses
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
AgHBs (-)
AntiHBc (+)
Anti-HBs (-)
Esta situação tem algumas possibilidades
- Recuperação de Infecção
- Imunidade baixa e teste não é sensível o suficiente p/ detectar níveis pequenos de AntiHBs
- Suscetível com anti-Hbc falso-positivo
- AgHbs indetectável e infecção crônica
Cie as 2 principais complicações da HepB.
Cronificação (pior em RN)
Hepatite Fulminantes
Cite a profilaxia pré- e pós- exposição de HepB.
Pré: Vacina (HB)
Pós: Imunoglobulina Hiperimune (IGHAHB) + Vacina (HB)
Qual o 1º marcador de HepB a surgir após contágio e em quanto tempo?
AgHBs. 1-10 sem
Qual o 2º marcador de HepB a surgir após contágio e geralmente surge junto ao QC da HepB?
Anti-HBc.
Geralmente associado à QC e ↑ transaminases
Qual marcador de HepB marca o início da fase convalescência?
Anti-HBs
Qual a importância do AgHBe e do Anti-AgHBe?
Orientam tratamento na evolução de HepB Crônica
AgHBe (+) e Anti-HBe (-): Replicação/Doença Ativa/ Alta infectividade
AgHBe (-) e Anti-HBe (+): Contenção/Doença Inativa/ Baixa infectividade
Qual a rotina de análise de sorologia de HepB?
1) AgHBs:
(+) -> Hepatite B (aguda ou crônica)
(-) -> Pode ser ou não HepB
2) Anti-HBc total:
(+) -> Teve contato com HepB
(-) -> Nunca teve HepB
3) Anti-Hbc IgM
IgM (+) -> Hepatite B Aguda
IgM (-) IgG(+) -> Hepatite B Antiga (Crônica ou Cura)
4) Anti-HBs:
(+) -> Hepatite B com Cura
(-) -> Hepatite B Crônica
AgHBs (+): o que pode indicar?
1) Hepatite B Aguda
2) Hepatite B Crônica
3) Portador assintomático
AgHBs (-): o que pode indicar?
1) Janela imune com AgHBs indetectável (falso-negativo)
2) Hepatite B aguda com AgHBs (-): 1-5% dos casos
Anti-HBc IgM (+): o que pode indicar?
Hepatite Aguda SEMPRE
Anti-HBc IgM(-) IgG (+): o que pode indicar?
Hepatite Antiga (Cura/Cicatriz ou Crônica)
Qual a interpretação sorológica da seguinte sorologia?
Paciente em fase sintomática de HepB
AgHBs (+)
AntiHBc (-)
Sorologia atípica. Encaminhar ao especialista
Qual as 3 manifestações extra-hepáticas comuns da HepB?
1) Poliarterite Nodosa
2) Glomerulonefrite: GNM é a + comum
3) Acrodermite Papular/ Doença de Gianotti-Crosti
Quais as 2 complicações comuns da HepB?
Hepatite Fulminante
Cronificação
Quais as 2 principais vias de transmissão do HepB? Cite mais 2.
Sexual
Vertical por canal de parto
Perfurocortantes, Transfusão
Na HepB, a soroconversão é verificada. Após quantas soroconversões negativas, para-se os esquemas vacinais?
2
Após isso, não se vacina mais. Esses pacientes serão sucescetíveis e não-respondedores
Quais as 4 indicações de profilaxia pós-exposição de HepB?
1) Prevenção de infecção perinatal
2) Acidente com material biológico
3) Relação sexual desprotegida: consentida ou abuso
4) Imunodeprimidos após exposição ainda que vacinados
RN com mãe AgHBs (+). Qual a conduta de profilaxia?
Ig + Vacina até 12-24h de vida
Como é feito diagnóstico de HepD?
AgHbs (+) e Anti-HDV IgM (+). Pois HepD é complexado ao HepB
Coinfecção HepD com HepB aumenta risco de cronificação?
NÃO
Coinfecção HepD + HepB aumenta risco de hepatite fulminate?
SIM
Qual a via de transmissão mais comum do HepA?
FECAL-ORAL
Qual hepatite viral mais relacionada ao padrão colestático?
HepA
HepA cronifica?
NUNCA
Como é feito o diagnóstico de HepA?
Anti-HVA IgM
Quais as formas clínicas da HepA?
Assintomática Sintomática Clássica Trifásica Colestática Recidivante Fulminante
A maioria dos quadros de HepA não são diagnosticados (V/F)
V
A maioria dos casos de HepA é assintomático
Qual o prognóstico da HepA?
Excelente. Não cronifica e gera imunidade permanente
Na HepA, é preciso isolar acometidos?
Sim. Por até 7-15 dias após surgir icterícia
Como é feita a profilaxia do HepA?
Isolar criança por até 2 semanas após surgir icterícia
Intensificar medidas higiênicas
Qual a recomendação de vacinação de HepA pelo MS?
Imunização aos 15 meses com dose única
O que precisa saber de HepE?
igual à HepA em tudo
Detalhe: aumenta risco de hepatite fulminante em gestante?
Qual a via de transmissão mais comum no HepC?
Parenteral (droga/transfusão)
Transmissão sexual/vertical do HepC não importante (V?F)
V
Qual a hepatite viral mais associada a usuário de drogas injetáveis?
HepC
4 Cs de HepC.
Cronifica
Curável
Crioglobulinemia
Câncer
Qual a hepatite viral que mais cronifica?
HepC
Qual o objetivo do tratamento de HepC agudo?
EVITAR CRONIFICAÇÃO
Quais anticorpos estão associados a quais hepatite virais?
Anti-LKM-1 -> HepC
Anti-LKM-3 -> HepD
Como é feito o diagnóstico de HepC?
Anti-HCV (+) e HCV RNA (PCR)
Quais as 4 complicações mais comuns do HepC?
Cronificação
Crioglubulinemia
GNM
Líquen Plano
Cite as 3 lesões hepáticas do álcool.
Esteatose, Hepatite, Cirrose
Cites 5 fatores de risco para hepatite alcoólica.
Quantidade e duração de ingesta alcoolica Mulher HepC Polimorfismo genéticos Obesidade
Cite os 3 achados histopatológicos típicos porém não específicos da hepatite alcoólica;
Infiltrado PMN e Centrolobular
Corpúsculos de Mallory (Hialina alcoolica): eosinofilia intracelular
Qual o quadro clínico e laboratorial clássico de Hepatite Alcoólica.
Síndrome Hepatocelular: icterícia, febre, dor abdominal, leucocitose
Lab:
- Transaminases < 400 U/L
- AST (TGO) > 2 x ALT (TGP)
Como é feito o diagnóstico de hepatite alcoolica?
Uso crônico e pesado de alcool + clínica + Lab + Bx 9 se necessário)
Quais os 6 princípios do tratamento de hepatite alcolica?
Abstinência e tratar Síndrome de Abstinência
Reposição de líquidos e vitaminas (tiamina e viTK se necessário)
Profilaxia contra úlcera gástrica de estresse
Corticoide: Prednisolona 40 mg/d por 4 semanas
Pentoxifilina: se corticoide não indicado ou refratário
Programas antialcoolismo
Quais são fatores de mau prognóstico na hepatite alcólica?
MELD >= 21
QC insuficiência hepática: Ascite, varizes hemorrágicas, encefalopatia, síndrome hepatorrenal
Cite 5 drogas que podem gerar hepatite medicamentosa por lesão hepatocelular.
Paracetamol Isoniazida Halotano: raro hoje Fenitoína AINEs
Cite 5 drogas que podem gerar hepatite medicamentosa por lesão colestática.
Anticoncepcionais Orais Eritromicina Clavulin Rifampicina Bactrin
Cite 3 drogas que podem gerar hepatite medicamentosa por indução de esteatose.
Amiodarona
Tetraciclina
Zidovudina
Como é feito o diagnóstico de hepatite medicamentosa?
Exposição + ↑ Transaminases/FA/γGT + melhora após uspender droga +/- icterícia
Quais as bases do tratamento de hepatite medicamentosa?
Suspensão de medicamento e uso de sintomáticos
Na hepatite por paracetamol/acetaminofeno, cite
- a dose tóxica
- o antídoto
- o esquema de tratamento
- o seguimento clínico
10-15 g em adultos
N-acetilcisteina
Iniciar tratamento nas primeiras 8h
Dosar paracetamol sérico até atingir concentração não sérica para retirar antídoto
Etambutol é relacionado à hepatotoxicidade (V/F)
FALSO
Na hepatite por droga do esquema RIP, cite o tratamento.
Retirar as drogas e introduzí-las uma a uma para descobrir a causadora.
Na hepatite por amiodarona, a lesão pode ocorrer mesmo meses após suspensão da droga. Por que?
T 1/2 de meses
Qual o anti-HAS mais clássico em hepatite medicamentosa?
Metildopa
Cite 4 drogas associadas a hepatite crônica e cirrose.
Isoniazida
Metildopa
Metrotrexate
Halotano
Quais os 3 padrões clínicos de hepatite autoimune?
Síndrome Hepatocelular/Hepatite Aguda + artralgia de pequenas articulações
Hepatite Fulminante
Hepatite Crônica: oligossintomática ou flutuante
Quais os achados laboratoriais nas hepatites autoimunes?
Sindrome Hepatocelular
Hipergamaglobulinemia policlonal > 2,5 g/dL com predomínio de IgG
Niveis baixos de IgA
Anticorpos
Quais os 2 anticorpos da HAI tipo I?
FAN e anti-músculo liso/AML (anti-actina)
Quais o anticorpo da HAI tipo II?
Anti-LKM1
Qual o quadro clínico clássico da HAI tipo I?
Mulher jovem, 1/3 é hepatite aguda, 40% vira cirrose
Qual o quadro clínico clássico da HAI tipo II?
Criança, mulher, muitos evoluem para cirrose
Quando suspeitar do diagnóstico de HAI?
Síndrome hepatocelular não viral não alcoólica não droga + histologia com plasmócito
Quais as 3 complicações mais comuns em HAI?
Hepatite Fulminante
Cirrose
Carcinoma Hepatocelular (menos que hepatite viral)
Como é feito o tratamento de HAI e quais as drogas de opção?
Imunessupressão por 12-18 meses após remissão de doença
Prednisona, azatioprina, 6-mercaptopurina
Cite a causa mais importante de hepatite isquêmica. Cite mais 5 etiologias.
Instabilidade Hemodinâmica + Choque
Trombose de v. porta Hepatopatia congestiva Insuficiência Resp Crise Falcêmica Hepática Apneia Obstrutiva do Sono
Qual o quadro clínico laboratorial da hepatite isquêmica?
Insulto Hemodinâmico -> ↑ Transaminases + ↑ DHL
Quais os diferenciais de hepatite isquêmica e como diferenciar?
Hepatite Viral: não é comum aumento rápido de DHL
Hepatite Medicamentosa
Relação ALT/DHL < 1,5 na hepatite isquêmica
Como é o tratamento de hepatite isquêmica.
Estabilização hemodinâmica precoce
Infarto hepático é incomum (V/F)
Verdadeiro
Quais as 4 causas mais importantes de infarto hepático?
Ligadura iatrogênica de a. hepática associada à colecistecomia laparoscópica
Trombose por aterosclerose, hipercoagulabilidade ou Tx
Embolia por endocardite infecdciosa, tumor ou droga
Pós-ablação por radiofrequência de CHC
Causas incomuns: gravidez, anemia falciforme, PAN, aneurisma de a. hepática, dissecção aórtica, abuso de cocaína
Quais os diferenciais de infarto hepático?
Tumor
Abscesso piogênico
Cite 6 etiologias de hepatite congestiva.
Estenose Mitral Pericardite Constritiva Cardiomiopatias ICC Grave Cor pulmonale Insuficiência tricúspide
Cite 5 sinais clínicos de hepatite congestiva.
Refluxo Hepato-Jugular (e estase jugular)
Pulso hepático
Hepatomegalia
Icterícia: pode ser único sintoma
Congestão Sistêmica: ascite, edema de MMII
Etiologia de hepatite congestiva que não gera estase jugular nem refluxo-hepatojugular.
Síndrome de Budd-Chiari
Qual o quadro laboratorial da hepatite congestiva?
Inespecífico.
Enzimas pouco aumentadas.
Atentar para GASA > 1,1
Como é feito a suspeita e diagnóstico de hepatite congestiva?
Suspeita: Hepatopatia em cardiopata sem outra doença que explica hepatopatia além da cardiopatia
Diagnóstico: Biópsia com aspecto de fígado Noz-moscada
Como é feito o tratamento de hepatite congestiva?
Tratar doença base
Diurético com cautela
Warfarina com cautela pois geralmente é usada em cardiopatias de base
Defina Hepatite Fulminante.
QC de insuficiência hepática com aparecimento de icterícia seguida por encefalopatia, com intervalo de até 8 semanas, na ausência de doença hepática prévia.
Cite a principal causa de hepatite fulminante.
Cite mais 4 etiologias.
EUA e Reino Unido: PARACETAMOL
Resto: VÌRUS (mais HepB)
Outras cuasas: hipersensibilidade à droga, cogumelo, doença de Wilson, Síndrome de Budd-Chiari
Como é feita suspeita e diagnóstico de hepatite fulminante?
Suspeita: Síndrome Hepatocelular + Encefalopatia com edema cerebral e HIC + Coagulopatia + Síndrome Hepatorrenal + IMOS
Dx: ↑ Bilirrubina, ↑Transaminases, Distúrbio de Coagulação
Atentar para ↑ de TP e/ou Fator V em mais de 50%!!!!
Qual a maior causa de morte em Hepatite Fulminante?
Edema cerebral -> HIC -> Herniação Cerebral
Tríade da síndrome hepatorrenal.
Oligúria não responsiva à volume
↑ Creatinina sem aumento de ureia
Na urinário < 10 mEq/L
Cite 4 complicações de hepatite fulminante.
Coagulopatia
Hipoglicemia
Acidose Metabólica do tipo lática
Sepse bacteriana e fúngica que pode evoluir com IMOS
Quais os 3 princípios do tratamento de hepatite fulminante?
UTI
TRANSPLANTE
Suporte
Como é feito o suporte do paciente com hepatite fulminante (6 itens) ? IMPORTANTE
1) Controle de HIC: IOT, VM, sedação, manitol 1-1,5 g/kg (ataque) + 0,25-0,5 g/kg de 4/4-6/6 h. Hiperventilação transitória se grave. Monitorar PA e PIC: PIC < 20 mmHg e gradiente (PAM -PIC) > 60 mmHg
2) Tto de Encefalopatia Hepática: Lactulose, metronidazol, flumazenil
3) Tto de IRA: Diálise
4) Reposição glicêmica: manter glicemia > 65 mg/dL
5) Reposição de plasma fresco congelado ou Fator VII recombinante: se sangramento ou se método invasivo
6) Reposição de eletrólitos
Cite 5 fatores de mau prognóstico em hepatite fulminante. IMPORTANTE
Coinfecção Heb + HepD <10 a e > 40a Instalação de ENcefalopatia > 7d após icterícia TP > 50 seg ou INR > 6,5 Bilirrubina > 18 mg/dL
Quais os critérios de indicação de indicação de Tx Hepático de O’Grady do Kings College?
PARACETAMOL
1) pH < 7,3 OU
2) INR > 6,5 OU
3) Cr > 3,4 mg/dL OU
4) Encefalopatia Grau 3 e 4
NÃO-PARACETAMOL
1) INR > 6,5 OU
2) 3 dos critérios
- Hepatite não-A não-B
- Icterícia vindo antes de encefalopatia por 7 dias
- INR > 3,5
- Bilirrubina > 17, 5 mg/Dl
