Gastro: Síndrome Ictérica - Doenças de VB Flashcards
Defina colelitíase.
Cálculo na vesícula biliar
Quais as 3 fases de formação comum a todos os cálculos biliares?
Supersaturação, Nucleação, Crescimento por hipomotilidade vesicular
Quais os 3 tipos de cálculos na colelitíase?
Colesterol (80%) Pigmentados Pretos (15-20%) Pigmentados Marrons (5%)
Cite os 4Fs e mais 5 fatores de risco para cálculo de colesterol.
4Fs: Forty, Female, Fertile, Fat
Atentar para: Obesidade, Perda de peso Rápida (Bariátrica), AF1G, drogas (ceftriaxone, estrogenios, clofibratos), doença ileal, hipomotilidade de vesícula, Nutrição Parenteral (NPT)
Cite 4 fatores de risco para cálculo pigmentado preto,
Hemólise Crônica (anemia falciforme, talassemias…) Cirrose hepática Doença ileal Fibrose Cística
Cite 3 fatores de risco para cálculo pigmentado marrom.
Estase biliar (doença obstrutiva prévia ou cisto biliar congênito) Doença de Caroli (múltiplos cistos biliares intra-hepáticos) Colangite bacteriana crônica + parasitose
Quais as 3 coisas a saber de cálculos de colesterol?
FRs clássicos RADIOTRANSPARENTES no RX enquanto os pigmentados são RADIOPACOS Condições ileais (ressecção, Chron) aumentam risco de cálculos uma vez que ciclo entero-hepático de sais biliares é interrompido
Quais as 2 coisas a saber de cálculos pigmentados pretos?
Causa: Hemólise Crônica Relacionados à Condições Ileais
Quais as 3 coisas a saber de cálculos pigmentados marrons?
Ocorrem FORA DA VESÍCULA Causa: Infecção Bacteriana Crônica da Bile - Estase Crônica - Parasitismo por verme Chlonorchis Sinensis em asiáticos
Defina Lama Biliar. Qual a sua importância? Cite 5 fatores de risco.
Def: Material de média ecogenicidade que se deposita na porção descendente da vesícula Importância: FR de Pancreatite Aguda Fatores de Risco -Ceftriaxone, Octreotide -Gravidez -Perda rápida de peso -Jejum prolongado -NPT
Maiorias das colelitíases são assintomáticas (V/F)
Verdadeiro. Apenas 1/3 exibe sintomas clássicos
Qual o QC da colelitíase sintomática?
Os sintomáticos (1/3 do total) apresenta episódios de Episódios de Dor em HCD/Epigástrio - que pode irradiar para escápula - que pode ser desencadeada por comidas gordurosas - que duram de 1- 6h ( se passar disso, suspeita de colecistite aguda) - associados a sintomas dispépticos (náusea, vômitos, plenitude pós-prandial)
Complicações em colelitíase ocorrem na maioria das vezes apenas em pacientes previamente sintomáticos (V/F)
Verdadeiro. Apenas 1% das complicações não tiveram QC sintomático prévio
Cite 3 diferenciais biliares de colelitíase biliar não-complicada. Cite como diferenciar e tratamento de cada um.
1) Disfunção do esfíncter de Oddi - USG normal, cintilografia com estenose e manometria de esfíncer - TTO: Esfincterotomia 2) Estenose Benigna de papila - Manometria - TTO: Esfincteroplastia 3) Colecistite Crônica Acalculosa - Ausência de cálculo + hipomotilidade de vesícula na cintilografia - TTO: Colecistectomia Laparoscópica
Como é feito o diagnóstico de colelitíase?
USG abdominal Imagens arredondadas hiperecogênicas com sombra acústica posterior
Colelitíase assintomática é tratada via de regra (V/F)
FALSO
Quais as 6 indicações de operar colelitíase assintomática (Colecistectomia Profilática)?
1) Vesícula em porcelana 2) Pólipos de alto risco (> 60a, > 1 cm, crescimento documentado em USG seriada) 3) Cálculos grandes (>2,5- 3 cm) 4) Vesículas com anomalia congênita (vesícula duplicada) 5) Anemias Hemolíticas (an. falciforme) 6) Longo ducto após junção de colédoco e ducto pancreático
Qual o tratamento de escolha para colelitíase sintomática?
Colecistectomia Laparoscópica Eletiva + Colangiografia Intraoperatópria
Qual a indicação de colecistectomia aberta?
Difícil visualização de estruturas na cirurgia fechada
Existe tratamento conservador de colelitíase?
Sim, Ácido Ursodesoxicólico. Pouco usado ou não usado devido a custo e recidiva após uso.
Cite 2 complicações da colelitíase (6 primeiras por migração de cálculo).
Por impactação no ducto cístico - Colecistite - Hidropsia de Vesícula - Síndrome de Mirizzi Por impactação no ducto colédoco - Coledocolitíase - Colangite - Pancreatite Biliar Íleo Biliar Carcinoma de Vesícula Biliar
Defina Colecistite Calculosa Aguda.
Inflamação de vesícula por cálculo impactado no ducto cístico
Quais os 2 mecanismos fisiopatológicos da Colecistite Calculosa Aguda?
Químico (inicial): fosfolipase A converte lecitina em lisolecitina (irritante) Bacteriano (tardio): proliferação bacteriana após 2-3 dias -> E. coli, Klebisiella, Enterobacter
Qual os 6 pontos importantes do QC de Colecistite Calculosa Aguda?
Dor em QSD > 6h prolongada Febre Anorexia, náuseas e vômitos (+ importantes na pancreatite aguda) Irritação Peritoneal em QSD Massa dolorosa palpavel em QSD Sinal de Murphy: inspiração interrompida ao palpar ponto cístico Fase Inicial: Dor visceral/Mal localizada Fase Tardia: Irritação peritoenal/ Somática localizada Fase Complicada: Abdome Agudo
Qual o sintoma mais importante da colecistite?
DOR. Por isso, é diferencial de Abdome Agudo
Qual o quadro laboratorial da Colecistite Calculosa Aguda?
Leucocitose com desvio à Esquerda Aumento discreto de: FA, transaminases, amilase
Qual o 1º exame na suspeita de Colecistite Calculosa Aguda e o que ele releva (5 itens)?
USG Espessamento de parede vesícula > 4 mm Coleção pericolecística Distensão de vesícula Cálculo Impactado Sinal de Murphy Ultrassonográfico (pelo toque do transdutor)
Qual o exame de melhor acurácia para Colecistite Calculosa Aguda, ou seja, em caso de dúvida diagnóstica?
Cintilografia com 99m-Tc-HIDA.
Como é feito o tratamento de Colecistite Calculosa Aguda?
Medidas Sintomáticas - Analgesia (evitar morfina) - Hidratação vigorosa - Suspender dieta oral provisoriamente - ATB EV de ampla cobertura: Cefalo 3ª/Quinolona/AMinoglicosideo + Metronidazol Medida Curativa: Colecistectomia Laparoscópica Precoce (24-72h)
Quais os fatores que favorecem conversão de cirurgia laparoscópica para aberta?
Idade Homem ASA elevado Obesidade Parede Espessada > 4 mm
Quais as 3 complicações da colecistite aguda?
Empiema de vesícula Gangrena + perfuração Colecistite Enfisematosa
Qual o tratamento de empiema de vesícula?
Colecistectomia percutânea
Qual a área de vesícula mais suscetível à gangrena e perfuração? Quais os 3 destinos de drenagem do conteúdo pustuloso?
Fundo Abscesso sub-hepático (omento segura), perfuração livre (peritonite generalizada), fístula colecistoentérica (colecistoduodenal é mais comum, quadro autolimitado, pode ocorrer ileo biliar)
Sobre a Colecistite Enfisematosa, diga: a) População típica b) Agente etiológico c) Como é feito o diagnóstico d) Como é feito o tratamento
a) DM idoso b) Clostridium welchii c) Rx de abdome (ar no interior e em volta de vesícula) d) Colecistectomia (aberta ou fechada)
O que saber de colecistite na gestante?
Colecistite e Apendicite são confundidas Operar se possível após termo mas caso seja necessário, operar preferencialmente no 2º trimestre da gestação Cuidado ao operar: reduzir pressão de pneumoperitônio para 8-12 mmHg
Defina Síndrome de Mirizzi
Obstrução extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico. Secundário efeito mecânico ou à episódios de colangite
Qual o QC da Síndrome de Mirizzi?
Colestase + episódios recorrentes de colangite bacteriana aguda
Como é feito o diagnóstico de Síndrome de Mirizzi?
Durante ato operatório USG abdominal sugestiva -> Confirma com CPRE ou CTP
Como é feito o tratamento da Síndrome de Mirizzi?
Sempre Cirúrgico Tipo de cirurgia depende da classificação da doença
Defina coledocolitíase.
>= 1 cálculos no colédoco gerando colestase
Qual a origem do cálculo da coledocolitíase?
Secundário: 90% forma na vesícula Primário: 10% forma no colédoco
Qual o QC da coledocolitíase, colecistite aguda e colelitíase crônica?
50% dos casos são assintomáticos na coledocolitíase Coledocolitíase: Icterícia intermitente isolada Colelitíase Aguda: Massa inflamada no abdome + Febre Colelitíase Crônica: Dor biliar
Como é feita a abordagem diagnóstica de coledocolitíase de paciente com dx de colelitíase sem icterícia que será submetido à colecistectomia laparoscópica?
1º Passo: USG abdominal, bilirrubina e transaminases 2º Passo: Estratificar risco a partir de preditores do ASGE. Em linhas gerais. -> Baixo Risco: não investigar coledocolitíase -> Resto: Investigar –> Alto Risco: CPRE –> Intermediário Risco: USG Endoscópico ou ColangioRM Fatores Preditores 1) Muito Fortes: - Cálculo em colédoco no USG - QC de colangite - Bilirrubina total > 4 mg/dL 2) Forte - Colédoco dilatado na USG > 6 mm - BT: 1,8-4mg/dL 3) Moderado - Hepatograma anormal - > 55a - Pancreatite biliar Risco alto: >= 1 preditor muito forte ou 2 fortes Intermediário: >= 1 preditor forte ou moderado Baixo: sem preditores
Toda coledocolitíase assintomática ou não é tratada (V?F)
Verdadeiro. Taxa de complicações é a mesma
Quais as 3 opções de tratamento de coledocolitíase?
Endoscópica: Papilotomia/Esfincterotomia Endoscópica Cirúrgicas - Exploração do colédoco (laparoscópica ou aberta) - Derivação biliodigestiva
Quais as 2 indicações de papilotomia endoscópica?
Coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia Coledocolitíase residual após colecistectomia
Qual a indicação de exploração cirúrgica de colédoco?
Coledocolitíase descoberta no perioperatório (USG intraop ou colangiografia transoperatória)
Quais as 6 indicações de cirurgia de derivação biliodigestiva?
Colédoco muito dilatado < 1,5-2 cm Múltiplos cálculos > 6 Cálculos intrahepáticos Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados castanhos) Dificuldade de cateterizar ampola Divertículo duodenal
Quais as 2 complicações do tratamento com colescistectomia laparoscópica e cite seus fatores de risco, sua clínica e como manejar?
1) Coledocolitíase Residual: cálculo até 2 anos do pós-op (se for >2 anos, é coledocolitíase recorrente) a) QC: icterícia flutuante b) TTO: papilotomia endoscópica 2) Estenose cicatricial (por lesão iatrogênica de Via biliar) a) QC: iciterícia continua e progressiva b) TTO: reparo primário ou endoprótose (stent) ou derivação biliodigestiva c) FRs: vesícula inflamada e aderente, hemorragia cirúrgica, obesidade, varações anatômicas
Quais as 3 bactérias envolvidas na colangite bacteriana aguda?
Enterobactérias, Enterococos e Anaeróbios E. coli, Klebsiella, Enterobacter
Quais os 2 fatores fisiopatológicos de Colangite Bacteriana Aguda?
Estase Biliar: Obstrução ao fluxo Biliar:
Quais os 5 fatores de risco de Colangite Bacteriana Aguda?
Coledocolitíase Estenoses benignas ou malignas de VB Pós-procedimentos (CPRE) Corpos Estranhos: Vermes, próteses Colangite Esclerosante
Qual o valor de pressão biliar norma?
7-14 cm2 H2O
Forma não-supurativa é a forma mais comum de colangite (V/F).
V. 80% é não-supurativa. 20% é supurativa
Qual o QC de Colangite, ou seja, defina a Tríade de Charcot
Icterícia + Dor Biliar + Febre Alta (39-40ºC)
Qual o QC de Colangite Complicada, ou seja, defina a Pêntade de Reynolds
Tríade de Charcot + Hipotensão +RNC/Confusão Mental (forma supurativa ou tóxica)
Qual o quadro laboratorial da Colangite?
Leucocitose neutrofílica > 15.000/mm3 com desvio à esquerda ↑ BD ↑ FA ↑ Transaminases
Cite 4 diferenciais importantes de colangite? Cite mais 4
1) Colecistite Aguda: sem icterícia 2) Hepatite Viral Aguda: febre baixa ou sem febre, ém pródromo, hepatomegalia 3) Leptospirose: epidemio compatível, icterícia rubínica, IRA com ↓ K, hemorragia subconjuntival 4) Abcesso Hepático inicio insidioso, hepatomeg dolorosa, derrame pleural à direita, icterícia ausente/leve, FA pouco elevada Outros: perfuração de VB, cisto de colédoco infectado, síndrome de Mirizzi, pneumonia de LID/empiema
Como é feito o diagnóstico de Colangite Bacteriana Aguda?
CLÍNICO. Confirmação com USG de abdome e CPRE
Como é feito o tratamento de Colangite Bacteriana Aguda?
Tríade de Charcot -> ATB EV + Descompressão Eletiva Pêntade de Reynalds -> ATB EV + descompressão de urgência
Qual o esquema de ATB indicado para Colangite Bacteriana Aguda?
Ceftriaxone + Metronidazol OU Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
Quais as indicações de descompressão/drenagem biliar em Colangite Bacteriana Aguda?
Dor abdominal persistente Hipotensão após ressuscitação volêmica Confusão mental Febre > 39ºC Basicamente, coisas da pentade de reynolds
Quais as 3 formas de se fazer a descompressão/drenagem biliar?
CPRE + papilotomia + extração de cálculos ou endoprótese: preferencial Drenagem percutânea transhepática: se obstrução alta/proximal Descompressão cirúrgica
