Gastro I Flashcards
Anatomia do esofago
Dividido em cervical, toracico e abdominal
Terço superior: musculatura esquelética
Terós inferiores: musculatura lisa
Não tem serosa
Anatomia do esôfago
Irrigação arterial:
terço superior: ramos das aa tireóideas inferiores
terço médio: ramos da aorta e brônquicas (sistema ázigo)
terço inferior: ramos da gástrica esquerda e das frênicas inferiores
Anatomia do esôfago
Drenagem venosa:
terço superior: vv tireóideas inferiores + jugulares
terço médio: sistema ázigo (esofagectomia oncológica)
terço inferior: VCI e sistema porta
Anatomia do esôfago
Invervação: ramos do vago Paralelos ao esôfago no tórax Transição abdominal: - Vago esquerdo: anterior - Vago direito: posterior
Anatomia do esôfago
Drenagem linfática:
Es. superior: cadeias cervicais e mediastinais
Es inferior: linf celíacos
Diverticulo de Zenker
Aumento da pressão da luz do esôfago por distúrbio motor no esôfago
Idosos
Pseudodivertículo: herniação da mucosa e submucosa pelo triângulo de killian (mm. tireofaríngeos + m. cricofaríngeo)
Diverticulo de Zenker
Divertículos < 2 cm e assintomáticos: acompanhamento
Divertículos > 5 cm: miotomia do cricofaríngeo + diverticulotomia
EDA: diagnóstico + possível tratamento se pequeno - miotomia ou diverticulopexia
Divertículos esofágicos
Pulsão: pressão aumentada - falso divertículo
Tração (esôfago médio): normalmente verdadeiros, relacionados a BK/adenomegalias
Epifrênicos (esôfago inferior): dist motores do esôfago (falsos) - diverticulectomia + miotomia ampla + fundoplicatura
Distúrbios motores do esôfago
Esclerose sistêmica - secundário Espasmo esofageano Esôfago hipercontrátil (jackhammer) Motilidade esofageana ineficaz Peristalse ineficaz
Esofagite eosinofílica
Distúrbio inflamatório
Dx: > 15 eosinófilos / CGA
Tratamento: budesonida VO
Disfagia lusória
Artéria subclávia direita aberrante, normalmente retroesofágica
Sd de Plummer-Vinson
Membrana esofágica + anemia ferropriva + quelite angular + onicodistrofia - risco aumentado de CEC
Anel de Schatzki
Mais comum
Anel na TEG (associação com estenose péptica)
Tratamento por dilatação por EDA
Acalásia - Fisiopatologia
Deneração progressiva do plexo mioentérico (auerbach) e submucoso (meisser)
Relaxamento incompleto do EEI
Aperistalse do corpo gástrico
Acalásia - Causas
Idiopática (mundo)
Chagas (Brasil)
Gás mostarda (lesão nervosa)
Genética
Acalásia - Chagas
Fisiopatologia:
Parisitismo direto das células nervosas
Ação inflamatória/neurotoxinas
Autoimune
Acalásia - Sintomas
Disfagia Regurgitação Coluna d`água Globus Emagrecimento lento
Acalásia - Exames
- EDA: (excluir CA) com lugol (se iodo-negativas: suspeitas para CEC)
- EED: permite identificar o grau de dilatação (estase do contraste, esôfago em bico de pato, ondas terciárias, ausência da bolha gástrica, dolicomegaesôfago)
Classificação de Rezende-Mascarenhas
I: até 4 cm
II: 4-7 cm
III: 7-10 cm
IV: > 10 cm
Classificação de Pinotti
I: incipiente (até 4 cm + manometria mínima)
II e III: não avançada (menor que 10 cm + aperistalse na manometria)
IV: avançada (> 10 cm + atonia na manometria)
Manometria convencional
Padrão ouro
- Relaxamento incompleto do EEI
- Aperistalse do corpo esofágico
- Pode (ou não) haver hipertonia do EEI
Manometria de alta resolução
I: 100% de falha nas contrações e não pressurização esofágica
II: pressurização paneofágica em pelo menos 20% das deglutições
III: presença de fragmentos preservados de peristalse distal ou contrações prematuras por pelo menos 20% das deglutições (pode-se indicar POEM)
Acalásia - Tratamento não cirúrgico
- Clínico (pouco usado): nitrato sublingual ou bloq canal de cálcio
- POEM - dilatação endoscópica pneumática: alto risco cirúrgico; resultado ruim em pacientes jovens
- Toxina botulínica no EEI
Acalásia - Tratamento cirúrgico
- Cardiomiotomia + fundoplicatura (Heller-Pinotti): miotomia 6 cm acima da TEG até 3 cm abaixo + vávula antirrefluxo 180 ou 270 graus
Padrão ouro - Esofagectomia (toracoscopia ou THE) - Reconstrução do tubo gástrico
- Thal-hatafuku: abertura do esôfago e estômago 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia + fechamento na transversal
- Serra-dória: anastomose látero-lateral entre esofago terminal e fundo gástrico + gastrectomia parcial com reconstrução em Y de roux
Seguimento da acalásia
EDA frequente
Risco de CEC
Complicações cirúrgicas
Miotomia curta/incompleta Fibrose da cárdia Reaproximação das bordas Refluxo intenso (estenose) Mega avançado Neoplasia (pseuacalásia)
DRGE - Epidemiologia
15% da população
Obesidade
DRGE - Fisiopatologia
Relaxamento transitório do EEI (> 4%/24h)
Hipotonia do EEI (menos comum)
Alterações anatômicas (hérnia de hiato)
DRGE - Fisiopatologia
H. pilory não é causa
Gravidade - tempo de exposição e pH < 4
Gravidade não está relacionado com sintomas
DRGE - Sintomas típicos
Pirose
Regurgitação
DRGE - Sintomas atípicos
Esofágicos: globus, dor torácica, disfagia
Pulmonares: broncoespasmo, pneumonia de repetição, asma, tosse crônica, bronquiectasia
otorrino: rouquidão, pigarro, laringite, otalgia
Orais: desgaste do esmalte denteário, halitose, hipersalivação
DRGE - Diagnóstico
Clínico: sintomas típicos sem sinais de alarme
Tto com IBP 4-8 semanas
Obs: domperidona e bromoprida são efetivos em 5% dos pacientes
DRGE - Sinais de alarme
Realizar EDA
Sinais: Perda de peso, disfagia, vômitos, massa palpável, icterícia, hematêmese, CA TGI familiar 1º grau, > 40 anos, refratariedade ao tto clínico
DRGE - EDA confirmatória
Achados: Esofagite grau C ou D de Los Angeles Estenose péptica Barret (long > 3 cm) Úlcera (acomete a muscular)
DRGE - EDA não confirmatória
Esofagite grau A ou B de Los Angeles não confirma DRGE
Caso não tenha achados ou sintomas típicos, solicitar pHmetria 24h
DRGE - pHmetria
Indicações: Dúvida (sintomas + EDA normal) Sintomas atípicos Refratariedade ao tto clínico Confirmação do diagnóstico em pré-operatório Recidiva dos sintomas no pós-op
DRGE - pHmetria
Diagnóstico de DRGE:
pH < 4 em >7% do tempo
Demeester > 14.7
DRGE - ImpedânciopHmetria
Padrão ouro Refluxo ácido/não ácido Líquido, gasoso ou líquido-gasoso Nível de ascensão Transporte no bolo alimentar
DRGE - ImpedânciopHmetria
Indicações
Pacientes usando antisecretores não respondendo ao tto
DRGE não diagnosticada por pHmetria
Refluxo não ácido
DRGE - Manometria
Não faz diagnóstico
Deve ser solicitada em pré-opreatório para excluir distúrbio motor do esôfago
DRGE - Classificação de Los Angeles
A: < 5 mm
B: > 5 mm, não contíguas
C: Contíguas, pelo menos 2 pregas, < 75% da luz
D: Contíguas, > 75% da luz
DRGE - Classificação de Savary-Miller
1: 1 prega longitudinal
2: > 1 prega longitudinal
3: Toda a circunferência do esôfago
4: Úlceras ou estenoses
5: Barret
DRGE - Cirurgia
Indicações:
- Complicações - Barret, úlcera, estenose
- Piora dos sintomas após suspensão do IBP
- Refratariedade ao IBP (mau respondedor à cirurgia também)
- Hérnia de hiato + DRGE
DRGE - Contra-indicações
IMC > 28-30
Se IMC > 35 - bypass
Aumento da PIA
Distúrbio motor - sempre fazer manometria antes
DRGE - Bons respondedores à cirurgia
Sintomas típicos
Resposta ao IBP
Refluxo ácido patológico (Demeester alterado)
DRGE - Maus respondedores à cirurgia
Obesidade
Mulheres
Sintomas extra-esofagianos
Refarateriedade ao IBP
DRGE - Cirurgia
Hiatoplastia + Fundoplicatura total - Nissen - 360º
Outras:
180º Lindt-Tupet
Parcial anterior - Dor
DRGE - Complicações pós-operatórias
Migração da válvula
Precoce: aumento da PIA no POI - disfagia no POI - reop
Tardia: hiato alargado - tentativa de tto clínico
Fundoplicatura apertada - disfagia no POI - EDA ou reop
Hiatoplastia apertada - disfagia no POI - reop
Desgarramento da válvula - normalmente tardio - tentativa de tto clínico/renissen
Hérnia de hiato - epidemiologia
10% da população
Hérnia de hiato - fisiopatologia
Alargamento do hiato
Aumento da PIA
Encurtamento esofágico
Hérnia de hiato - diagnóstico
EDA (prega gástrica > 2 cm acima do pinçamento diafragmático) Rx contrastado (padrão ouro)
Hérnia de hiato - Tipos
1: deslizamento (90%) - alargamento do hiato
2: paraesofágica - rolamento - fundo gástrico hernia, TEG normal
3: mista - TEG + fundo gástrico herniados
4: mista - outros órgãos herniados
Hérnia de hiato - Tratamento
Se DRGE: tto clínico
Se disfagia + empachamento: cirurgia
Se complicações (úlcera camaron/volvo): cirurgia
Barret - Definição
Metaplasia intestinal - substituição do epitélio escamoso por colunar/intestinal
Predispõe adenocarcinoma
Barret - Fatores de risco
Obesidade
Tabagismo
DRGE
História familiar
Barret - Fatores protetores
Negros
H. pilory
Consumo moderado de vinho
Barret - Diagnóstico
EDA: mucosa cor de salmão + biópsia - células caliciformes
Barret - Classificação
Curto < 3 cm
Longo > 3 cm
Barret - Classificação de praga
C: distância da TEG que possui maior circunferência
M: extensão do barret até a TEG
Barret - Tratamento
IBP
Cirurgia se refratariedade ao tto clínico
Barret - Protocolo de Seatle
4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia
Barret - Seguimento
Sem displasia: EDA a cada 3 anos
Displasia de baixo grau: confirmada por 2 patologistas - mucosectomia ou ablação por radiofrequência ou otimizar tto clínico com EDA a cada 6 meses
Displasia de alto grau: tto por EDA
Adenocarcinoma: cirurgia ou EDA a depender do estadiamento
CA esôfago - Fatores de risco
CEC: Tabagismo, etilismo, acalásia, bebidas quentes, HPV 16/18, tilose
Adenocarcinoma: obesidade, DRGE, bifosfonados
CA esôfago - Sintomas
Disfagia, perda ponderal, melena, hematêmese
CA esôfago - Diagnóstico diferencial
Acalásia, estenose péptica, divertículo, membrana
CA esôfago - Diagnóstico
EDA
Se suspeita de CEC: cromoscopia com lugol - área suspeita = iodonegativa
CA esôfago - Estadiamento
TC pescoço, tórax, abdome e pelve
PET-CT
ECOEDA (precoce)
Se CEC: laringoscopia + broncoscopia
CA esôfago - Restrito à mucosa
T1a N0 = EDA
Mucosectomia se < 2 cm, barret
Dissecção submucosa se < 2/3 da circunferência, até M2
CA esôfago - Restrito à submucosa
T1b N0 = Esofagectomia upfront
CA esôfago - Restante
T3/T4a/N+ = Neoadjuvância
Se CEC: QT + RT
Se Adeno: QT
Esofagectomia em 8 semanas após término da QT
CA esôfago - Tipos de esofagectomia
- 3 campos (McKeown): toracotomia direita + laparotomia supraumbilical + anastomose cervical
- Transhiatal: anastomose cervical
- Ivor-Lewis: toracotomia direita + laparotomia + anastomose intratorácica
CA esôfago - Tipos de anastomose
Anastomose cervical: mais fístula (menos vascularizado) porém fístula menos grave
Anastomose intratorácica: menos fístula porém mais risco de mediastinite se fístula
CA esôfago - Linfadenectomia
2 campos: tórax e abdome
CA esôfago - Tumores irressecáveis
QRT definitiva
CEC cervical
Metástase a distância
Linfonodomegalia não regional
Invasão de aorta, traqueia e coluna vertebral
Paciente sem performance para esofagectomia
Próteses para tratamento de fístulas e disfagia
CA esôfago - Classificação de Siewert
Distância do epicentro do tumor em relação à TEG em cm
1: esôfago distal: +5 -> +1 - relacionado à Barret
2: +1 -> -2
3: -3 -> -5
CA esôfago - Tratamento
Siewert:
1: esofagectomia 3 campos
2: esofagectomia 3 campos
3: gastrectomia D2
CA esôfago - Complicações pós-operatórias
Fístulas: risco de mediastinite - investigar com azul de metileno, EED ou TC com iodo oral
Respiratórias: pneumonias, TEP, SDRA
Paralisia de corda vocal
Estômago - Anatomia
Vascularização
Tronco celíaco -> gástrica E + esplênica + hepática comum
Esplênica -> gasomental E
Hepática comum -> gastroduodenal -> gastromental D
Hepática comum -> Hepática própria -> gástrica D
Estômago - Histologia
Células: Caliciformes: muco Parietais: ácido Principais: pepsinogênio D: somatostatina (inibe o ácido) G: gastrina (estimula o ácido)
CA Estômago - Epidemiologia
3ª maior causa de mortes em homens
5ª maior causa de morte em mulheres
CA Estômago - Tipos
Adenocarcinoma - mais comum Linfoma Melanoma Tumores estromais Tumores subepiteliais
CA Estômago - Linfoma - Epidemio
5-10% dos CA estômgao, delgado e cólon
Sítio extranodal mais comum
Estômago (50-70%), delgado (10-30%), cólon (5-10%)
CA Estômago - Linfoma gástrico primário
Pode ser multifocal
Aspecto por EDA variável (úlcera, pólipo, linite)
Estadiamento: HMG, DHL, TC TAP, Bx medula, EUS
CA Estômago - Linfoma MALT
Não-Hodgkin
H. Pilory (62-90%)
Estímulo antigênico crônico - proliferação monoclonal
FR: imunodeficiência, radiação, H. pilory, herpes, VHC, EBV, agentes químicos
Tto 1ª linha: tratar h. pilory (mesmo se negativo)
Tto 2ª linha: RTx
Alternativa: QTx, imunoterapia
CA Estômago - Linfoma difuso de grandes células B
40% dos linfomas
Mais agressivo
Pode surgir a partir do MALT ou não
H. Pilory (25-38%) porém controverso
Mais sintomático - assemelha ao adenocarcinoma
Tto: QTx + imunoterapia + erradicação da H. pilory
CA Estômago - Linfoma - Seguimento
Avaliar cicatriz
Checar erradicação do H. Pilory
EDA 6/6 meses até regressão histológica (2-5 anos)
Risco aumentado para adenocarcinoma em 6x
CA Estômago - Adenocarcinoma - FR
H. Pilory Tabagismo Etilismo Gastrite atrófica Cirurgia prévia no estômago (B2) Alimentos ricos em nitrito (defumados) Adenomas gástricos (PAF) Genético (mutação E-caderina) Mutação DCH1 - gastrectomia profilática?
CA Estômago - Classificação de Lauren
Intestinal: bem diferenciado, homens, disseminação hematogênica, tumores distais, FR: h. pilory, gastrite atrófica, metaplasia intestinal, mutação p53
Difusa (Anel de sinete): indiferenciado, mulheres, disseminação linfática e contiguidade, tumores proximais, FR: tipo sanguíneo A, mutação E-caderina
CA Estômago - precoce
Limitado à submucosa independente do status linfonodal
T1aNx/T1bNx
CA Estômago - ressecção endoscópica
Restrito à mucosa (T1a) < 2 cm Bem diferenciado Não ulcerado Sem invasão linfonodal/vascular
CA Estômago - Classificação de Bormann
1: polipóide
2: ulcerado
3: ulceroinfiltrativo (mais comum)
4: difuso (linite plástica)
CA Estômago - Sintomas
Dor epigástrica Disfagia Náuseas/Vômitos HDA Plenitude pós-prandial Emagrecimento
CA Estômago - Sinais de doença avançada
Linfonodo de Virschow - supraclavicular esquerdo
Nódulo Irmã Maria José - implante periumbilical
Prateleira de Blumer - invasão do fundo de saco de douglas
Tumor de Krukenberg - metástase no ovário
Ascite - carcinomatose peritoneal
CA Estômago - Sítios de metástases
Linfonodos
Fígado
Peritônio
Pulmão
CA Estômago - Estadiamento
EDA TC TAP EUS - se T1a Laparoscopia diagnóstica - se T3/T4/N+ - avaliar se tem carcinomatose peritoneal Citologia oncótica
CA Estômago - Estadiamento
T1a: até mucosa T1b: até submucosa T2: até muscular T3: até subserosa T4a: invade serosa (peritônio visceral) T4b: invade estruturas adjacentes N0: 0 linfonodos N1: 1-2 linfonodos N2: 3-6 linfonodos N3: > 6 linfonodos M0: mtx ausente M1: mtx presente
CA Estômago - Estadiamento
Estadio I: Até T2N0 ou T1N1
Estadio II ou III: > T2N0 ou N+
Estadio IV: M1
CA Estômago - Tratamento
EDA (precoce)
Neoadjuvante (T2/T3/T4 ou N+) QT com FLOT ou mFLOX
Gastrectomia total + linfadenectomia D2 (padrão ouro)
QT adjuvante (se não fez neo - tumor sangrando ou obstruindo)
QT conversão: QT que leva tumor a ser ressecável
CA Estômago - Gastrectomia
Tumor distal: gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 + reconstrução Y de Roux com anastomose gastrojejunal
Tumor proximal: gastrectomia total + linfadenectomia D2 + reconstrução Y de Roux esofagojejunal
CA Estômago - Margens
Livres
Intestinal: > 5 cm
Difuso: > 8 cm
CA Estômago - Linfadenectomia
Retirar pelo menos 15 linfonodos para estadiamento
D1: cadeias 1-7
D2: cadeias 1-12 (exceto 10 - hilo esplenico - se tiver acometido, fazer esplenectomia em bloco)
Se gastrectomia subtotal: mantém cadeias 2, 4sa e 11d
CA Estômago - Cirurgia paliativa
Gastrectomia paliativa
Gastrojejunoanastomose x Partição gástrica (tumores de antro)
Jejunostomia
CA Estômago - Complicações pós-operatórias
Fístula da anastomose esôfago-jejunal (4-20%)
Azul de metileno/EED/TC com contraste EV + VO
CA Estômago - Tratamento complicações
Estável: jejum + atb + drenagem
Instável: cirurgia + atb + drenagem + SNE pós-fístula
Vácuo por EDA
CA Estômago - Outras complicações
Fístula de coto duodenal
Fístula pancreática
Fístula da anastomose gastrojejunal
GIST
Derivados da celulas de cajal
Estomago (60-70%), delgado (20-25%), cólon e reto (5%), esofago (< 5%)
GIST - Sintomas
HDA
Massa epigástrica
Saciedade precoce
GIST - Subepiteliais
Muscular (mais comum - 4ª camada EUS)
Muscular da mucosa (2ª camada EUS)
GIST - Diagnósticos diferenciais
Leiomioma Leiomiossarcoma Lipoma Schwvanoma Tu glômico Pâncreas ectópico
GIST - Síndromes genéticas
Neurofibromatose tipo 1
Sínd de Carney-Stratakis
Sínd familiares
GIST - Diagnóstico
EDA
Lesões umbilicadas, recobertas por mucosa normal
ECOEDA + PAAF + imunohistoquímica
Imuno: gene c-kit 117 (90%) ou CD 34/DOG-1
Se c-kit 117 negativo, pesquisar PDGFRA (leiomioma/leiomiossarcoma)
Se também der negativo: forma selvagem
Não fazer biópsia para não romper cápsula
GIST - Estadiamento
TC TAP
Se reto: RM
Disseminação hematogênica: fígado, peritônio, pulmão
Não faz disseminação linfática
GIST - Fatores prognósticos
Tamanho do tumor (pior se > 5 cm) Idade Número de mitoses por campo Ki-67 P53 Rotura da cápsula
GIST - Tratamento
< 2 cm: observar
> 2 cm: cirurgia. Ressecção com margens livres sem linfadenectomia
Modalidades:
Cunha, endogastro cirurgia, VLP + EDA, gastrectomia subtotal (se antro)
GIST - Adjuvância com Imatinibe
C-kit + Extra-gástrico > 10 cm > 10 mitoses/campo, 50x aumento > 5 cm e > 5 mitoses/campo, 50x aumento Rotura da cápsula Recidiva/metastático Tempo: 3 anos Cirurgia de resgate indicada Neoadjuvância se borderline/irresecável
