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R3 Cirurgia > Gastro I > Flashcards

Gastro I Flashcards

1
Q

Anatomia do esofago

A

Dividido em cervical, toracico e abdominal
Terço superior: musculatura esquelética
Terós inferiores: musculatura lisa
Não tem serosa

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2
Q

Anatomia do esôfago

A

Irrigação arterial:
terço superior: ramos das aa tireóideas inferiores
terço médio: ramos da aorta e brônquicas (sistema ázigo)
terço inferior: ramos da gástrica esquerda e das frênicas inferiores

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3
Q

Anatomia do esôfago

A

Drenagem venosa:
terço superior: vv tireóideas inferiores + jugulares
terço médio: sistema ázigo (esofagectomia oncológica)
terço inferior: VCI e sistema porta

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4
Q

Anatomia do esôfago

A 
Invervação: ramos do vago
Paralelos ao esôfago no tórax
Transição abdominal:
- Vago esquerdo: anterior
- Vago direito: posterior
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5
Q

Anatomia do esôfago

A

Drenagem linfática:
Es. superior: cadeias cervicais e mediastinais
Es inferior: linf celíacos

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6
Q

Diverticulo de Zenker

A

Aumento da pressão da luz do esôfago por distúrbio motor no esôfago
Idosos
Pseudodivertículo: herniação da mucosa e submucosa pelo triângulo de killian (mm. tireofaríngeos + m. cricofaríngeo)

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7
Q

Diverticulo de Zenker

A

Divertículos < 2 cm e assintomáticos: acompanhamento
Divertículos > 5 cm: miotomia do cricofaríngeo + diverticulotomia
EDA: diagnóstico + possível tratamento se pequeno - miotomia ou diverticulopexia

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8
Q

Divertículos esofágicos

A

Pulsão: pressão aumentada - falso divertículo
Tração (esôfago médio): normalmente verdadeiros, relacionados a BK/adenomegalias
Epifrênicos (esôfago inferior): dist motores do esôfago (falsos) - diverticulectomia + miotomia ampla + fundoplicatura

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9
Q

Distúrbios motores do esôfago

A 
Esclerose sistêmica - secundário
Espasmo esofageano
Esôfago hipercontrátil (jackhammer)
Motilidade esofageana ineficaz
Peristalse ineficaz
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10
Q

Esofagite eosinofílica

A

Distúrbio inflamatório
Dx: > 15 eosinófilos / CGA
Tratamento: budesonida VO

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11
Q

Disfagia lusória

A

Artéria subclávia direita aberrante, normalmente retroesofágica

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12
Q

Sd de Plummer-Vinson

A

Membrana esofágica + anemia ferropriva + quelite angular + onicodistrofia - risco aumentado de CEC

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13
Q

Anel de Schatzki

A

Mais comum
Anel na TEG (associação com estenose péptica)
Tratamento por dilatação por EDA

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14
Q

Acalásia - Fisiopatologia

A

Deneração progressiva do plexo mioentérico (auerbach) e submucoso (meisser)
Relaxamento incompleto do EEI
Aperistalse do corpo gástrico

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15
Q

Acalásia - Causas

A

Idiopática (mundo)
Chagas (Brasil)
Gás mostarda (lesão nervosa)
Genética

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16
Q

Acalásia - Chagas

A

Fisiopatologia:
Parisitismo direto das células nervosas
Ação inflamatória/neurotoxinas
Autoimune

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17
Q

Acalásia - Sintomas

A 
Disfagia
Regurgitação
Coluna d`água
Globus
Emagrecimento lento
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18
Q

Acalásia - Exames

A
  • EDA: (excluir CA) com lugol (se iodo-negativas: suspeitas para CEC)
  • EED: permite identificar o grau de dilatação (estase do contraste, esôfago em bico de pato, ondas terciárias, ausência da bolha gástrica, dolicomegaesôfago)
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19
Q

Classificação de Rezende-Mascarenhas

A

I: até 4 cm
II: 4-7 cm
III: 7-10 cm
IV: > 10 cm

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20
Q

Classificação de Pinotti

A

I: incipiente (até 4 cm + manometria mínima)
II e III: não avançada (menor que 10 cm + aperistalse na manometria)
IV: avançada (> 10 cm + atonia na manometria)

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21
Q

Manometria convencional

A

Padrão ouro

  • Relaxamento incompleto do EEI
  • Aperistalse do corpo esofágico
  • Pode (ou não) haver hipertonia do EEI
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22
Q

Manometria de alta resolução

A

I: 100% de falha nas contrações e não pressurização esofágica
II: pressurização paneofágica em pelo menos 20% das deglutições
III: presença de fragmentos preservados de peristalse distal ou contrações prematuras por pelo menos 20% das deglutições (pode-se indicar POEM)

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23
Q

Acalásia - Tratamento não cirúrgico

A
  • Clínico (pouco usado): nitrato sublingual ou bloq canal de cálcio
  • POEM - dilatação endoscópica pneumática: alto risco cirúrgico; resultado ruim em pacientes jovens
  • Toxina botulínica no EEI
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24
Q

Acalásia - Tratamento cirúrgico

A
  • Cardiomiotomia + fundoplicatura (Heller-Pinotti): miotomia 6 cm acima da TEG até 3 cm abaixo + vávula antirrefluxo 180 ou 270 graus
    Padrão ouro
  • Esofagectomia (toracoscopia ou THE) - Reconstrução do tubo gástrico
  • Thal-hatafuku: abertura do esôfago e estômago 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia + fechamento na transversal
  • Serra-dória: anastomose látero-lateral entre esofago terminal e fundo gástrico + gastrectomia parcial com reconstrução em Y de roux
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25
Q

Seguimento da acalásia

A

EDA frequente

Risco de CEC

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26
Q

Complicações cirúrgicas

A 
Miotomia curta/incompleta
Fibrose da cárdia
Reaproximação das bordas
Refluxo intenso (estenose)
Mega avançado
Neoplasia (pseuacalásia)
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27
Q

DRGE - Epidemiologia

A

15% da população

Obesidade

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28
Q

DRGE - Fisiopatologia

A

Relaxamento transitório do EEI (> 4%/24h)
Hipotonia do EEI (menos comum)
Alterações anatômicas (hérnia de hiato)

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29
Q

DRGE - Fisiopatologia

A

H. pilory não é causa
Gravidade - tempo de exposição e pH < 4
Gravidade não está relacionado com sintomas

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30
Q

DRGE - Sintomas típicos

A

Pirose

Regurgitação

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31
Q

DRGE - Sintomas atípicos

A

Esofágicos: globus, dor torácica, disfagia
Pulmonares: broncoespasmo, pneumonia de repetição, asma, tosse crônica, bronquiectasia
otorrino: rouquidão, pigarro, laringite, otalgia
Orais: desgaste do esmalte denteário, halitose, hipersalivação

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32
Q

DRGE - Diagnóstico

A

Clínico: sintomas típicos sem sinais de alarme
Tto com IBP 4-8 semanas
Obs: domperidona e bromoprida são efetivos em 5% dos pacientes

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33
Q

DRGE - Sinais de alarme

A

Realizar EDA
Sinais: Perda de peso, disfagia, vômitos, massa palpável, icterícia, hematêmese, CA TGI familiar 1º grau, > 40 anos, refratariedade ao tto clínico

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34
Q

DRGE - EDA confirmatória

A 
Achados:
Esofagite grau C ou D de Los Angeles
Estenose péptica
Barret (long > 3 cm)
Úlcera (acomete a muscular)
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35
Q

DRGE - EDA não confirmatória

A

Esofagite grau A ou B de Los Angeles não confirma DRGE

Caso não tenha achados ou sintomas típicos, solicitar pHmetria 24h

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36
Q

DRGE - pHmetria

A 
Indicações:
Dúvida (sintomas + EDA normal)
Sintomas atípicos
Refratariedade ao tto clínico
Confirmação do diagnóstico em pré-operatório
Recidiva dos sintomas no pós-op
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37
Q

DRGE - pHmetria

A

Diagnóstico de DRGE:
pH < 4 em >7% do tempo
Demeester > 14.7

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38
Q

DRGE - ImpedânciopHmetria

A 
Padrão ouro
Refluxo ácido/não ácido
Líquido, gasoso ou líquido-gasoso
Nível de ascensão
Transporte no bolo alimentar
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39
Q

DRGE - ImpedânciopHmetria

A

Indicações
Pacientes usando antisecretores não respondendo ao tto
DRGE não diagnosticada por pHmetria
Refluxo não ácido

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40
Q

DRGE - Manometria

A

Não faz diagnóstico

Deve ser solicitada em pré-opreatório para excluir distúrbio motor do esôfago

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41
Q

DRGE - Classificação de Los Angeles

A

A: < 5 mm
B: > 5 mm, não contíguas
C: Contíguas, pelo menos 2 pregas, < 75% da luz
D: Contíguas, > 75% da luz

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42
Q

DRGE - Classificação de Savary-Miller

A

1: 1 prega longitudinal
2: > 1 prega longitudinal
3: Toda a circunferência do esôfago
4: Úlceras ou estenoses
5: Barret

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43
Q

DRGE - Cirurgia

A

Indicações:

  1. Complicações - Barret, úlcera, estenose
  2. Piora dos sintomas após suspensão do IBP
  3. Refratariedade ao IBP (mau respondedor à cirurgia também)
  4. Hérnia de hiato + DRGE
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44
Q

DRGE - Contra-indicações

A

IMC > 28-30
Se IMC > 35 - bypass
Aumento da PIA
Distúrbio motor - sempre fazer manometria antes

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45
Q

DRGE - Bons respondedores à cirurgia

A

Sintomas típicos
Resposta ao IBP
Refluxo ácido patológico (Demeester alterado)

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46
Q

DRGE - Maus respondedores à cirurgia

A

Obesidade
Mulheres
Sintomas extra-esofagianos
Refarateriedade ao IBP

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47
Q

DRGE - Cirurgia

A

Hiatoplastia + Fundoplicatura total - Nissen - 360º
Outras:
180º Lindt-Tupet
Parcial anterior - Dor

48
Q

DRGE - Complicações pós-operatórias

A

Migração da válvula
Precoce: aumento da PIA no POI - disfagia no POI - reop
Tardia: hiato alargado - tentativa de tto clínico
Fundoplicatura apertada - disfagia no POI - EDA ou reop
Hiatoplastia apertada - disfagia no POI - reop
Desgarramento da válvula - normalmente tardio - tentativa de tto clínico/renissen

49
Q

Hérnia de hiato - epidemiologia

A

10% da população

50
Q

Hérnia de hiato - fisiopatologia

A

Alargamento do hiato
Aumento da PIA
Encurtamento esofágico

51
Q

Hérnia de hiato - diagnóstico

A 
EDA (prega gástrica > 2 cm acima do pinçamento diafragmático)
Rx contrastado (padrão ouro)
52
Q

Hérnia de hiato - Tipos

A

1: deslizamento (90%) - alargamento do hiato
2: paraesofágica - rolamento - fundo gástrico hernia, TEG normal
3: mista - TEG + fundo gástrico herniados
4: mista - outros órgãos herniados

53
Q

Hérnia de hiato - Tratamento

A

Se DRGE: tto clínico
Se disfagia + empachamento: cirurgia
Se complicações (úlcera camaron/volvo): cirurgia

54
Q

Barret - Definição

A

Metaplasia intestinal - substituição do epitélio escamoso por colunar/intestinal
Predispõe adenocarcinoma

55
Q

Barret - Fatores de risco

A

Obesidade
Tabagismo
DRGE
História familiar

56
Q

Barret - Fatores protetores

A

Negros
H. pilory
Consumo moderado de vinho

57
Q

Barret - Diagnóstico

A

EDA: mucosa cor de salmão + biópsia - células caliciformes

58
Q

Barret - Classificação

A

Curto < 3 cm

Longo > 3 cm

59
Q

Barret - Classificação de praga

A

C: distância da TEG que possui maior circunferência
M: extensão do barret até a TEG

60
Q

Barret - Tratamento

A

IBP

Cirurgia se refratariedade ao tto clínico

61
Q

Barret - Protocolo de Seatle

A

4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia

62
Q

Barret - Seguimento

A

Sem displasia: EDA a cada 3 anos
Displasia de baixo grau: confirmada por 2 patologistas - mucosectomia ou ablação por radiofrequência ou otimizar tto clínico com EDA a cada 6 meses
Displasia de alto grau: tto por EDA
Adenocarcinoma: cirurgia ou EDA a depender do estadiamento

63
Q

CA esôfago - Fatores de risco

A

CEC: Tabagismo, etilismo, acalásia, bebidas quentes, HPV 16/18, tilose
Adenocarcinoma: obesidade, DRGE, bifosfonados

64
Q

CA esôfago - Sintomas

A

Disfagia, perda ponderal, melena, hematêmese

65
Q

CA esôfago - Diagnóstico diferencial

A

Acalásia, estenose péptica, divertículo, membrana

66
Q

CA esôfago - Diagnóstico

A

EDA

Se suspeita de CEC: cromoscopia com lugol - área suspeita = iodonegativa

67
Q

CA esôfago - Estadiamento

A

TC pescoço, tórax, abdome e pelve
PET-CT
ECOEDA (precoce)
Se CEC: laringoscopia + broncoscopia

68
Q

CA esôfago - Restrito à mucosa

A

T1a N0 = EDA
Mucosectomia se < 2 cm, barret
Dissecção submucosa se < 2/3 da circunferência, até M2

69
Q

CA esôfago - Restrito à submucosa

A

T1b N0 = Esofagectomia upfront

70
Q

CA esôfago - Restante

A

T3/T4a/N+ = Neoadjuvância
Se CEC: QT + RT
Se Adeno: QT
Esofagectomia em 8 semanas após término da QT

71
Q

CA esôfago - Tipos de esofagectomia

A
  1. 3 campos (McKeown): toracotomia direita + laparotomia supraumbilical + anastomose cervical
  2. Transhiatal: anastomose cervical
  3. Ivor-Lewis: toracotomia direita + laparotomia + anastomose intratorácica
72
Q

CA esôfago - Tipos de anastomose

A

Anastomose cervical: mais fístula (menos vascularizado) porém fístula menos grave
Anastomose intratorácica: menos fístula porém mais risco de mediastinite se fístula

73
Q

CA esôfago - Linfadenectomia

A

2 campos: tórax e abdome

74
Q

CA esôfago - Tumores irressecáveis

A

QRT definitiva
CEC cervical
Metástase a distância
Linfonodomegalia não regional
Invasão de aorta, traqueia e coluna vertebral
Paciente sem performance para esofagectomia
Próteses para tratamento de fístulas e disfagia

75
Q

CA esôfago - Classificação de Siewert

A

Distância do epicentro do tumor em relação à TEG em cm

1: esôfago distal: +5 -> +1 - relacionado à Barret
2: +1 -> -2
3: -3 -> -5

76
Q

CA esôfago - Tratamento

A

Siewert:

1: esofagectomia 3 campos
2: esofagectomia 3 campos
3: gastrectomia D2

77
Q

CA esôfago - Complicações pós-operatórias

A

Fístulas: risco de mediastinite - investigar com azul de metileno, EED ou TC com iodo oral
Respiratórias: pneumonias, TEP, SDRA
Paralisia de corda vocal

78
Q

Estômago - Anatomia

A

Vascularização
Tronco celíaco -> gástrica E + esplênica + hepática comum
Esplênica -> gasomental E
Hepática comum -> gastroduodenal -> gastromental D
Hepática comum -> Hepática própria -> gástrica D

79
Q

Estômago - Histologia

A 
Células:
Caliciformes: muco
Parietais: ácido
Principais: pepsinogênio
D: somatostatina (inibe o ácido)
G: gastrina (estimula o ácido)
80
Q

CA Estômago - Epidemiologia

A

3ª maior causa de mortes em homens

5ª maior causa de morte em mulheres

81
Q

CA Estômago - Tipos

A 
Adenocarcinoma - mais comum
Linfoma
Melanoma
Tumores estromais
Tumores subepiteliais
82
Q

CA Estômago - Linfoma - Epidemio

A

5-10% dos CA estômgao, delgado e cólon
Sítio extranodal mais comum
Estômago (50-70%), delgado (10-30%), cólon (5-10%)

83
Q

CA Estômago - Linfoma gástrico primário

A

Pode ser multifocal
Aspecto por EDA variável (úlcera, pólipo, linite)
Estadiamento: HMG, DHL, TC TAP, Bx medula, EUS

84
Q

CA Estômago - Linfoma MALT

A

Não-Hodgkin
H. Pilory (62-90%)
Estímulo antigênico crônico - proliferação monoclonal
FR: imunodeficiência, radiação, H. pilory, herpes, VHC, EBV, agentes químicos
Tto 1ª linha: tratar h. pilory (mesmo se negativo)
Tto 2ª linha: RTx
Alternativa: QTx, imunoterapia

85
Q

CA Estômago - Linfoma difuso de grandes células B

A

40% dos linfomas
Mais agressivo
Pode surgir a partir do MALT ou não
H. Pilory (25-38%) porém controverso
Mais sintomático - assemelha ao adenocarcinoma
Tto: QTx + imunoterapia + erradicação da H. pilory

86
Q

CA Estômago - Linfoma - Seguimento

A

Avaliar cicatriz
Checar erradicação do H. Pilory
EDA 6/6 meses até regressão histológica (2-5 anos)
Risco aumentado para adenocarcinoma em 6x

87
Q

CA Estômago - Adenocarcinoma - FR

A 
H. Pilory
Tabagismo
Etilismo
Gastrite atrófica
Cirurgia prévia no estômago (B2)
Alimentos ricos em nitrito (defumados)
Adenomas gástricos (PAF)
Genético (mutação E-caderina) 
Mutação DCH1 - gastrectomia profilática?
88
Q

CA Estômago - Classificação de Lauren

A

Intestinal: bem diferenciado, homens, disseminação hematogênica, tumores distais, FR: h. pilory, gastrite atrófica, metaplasia intestinal, mutação p53
Difusa (Anel de sinete): indiferenciado, mulheres, disseminação linfática e contiguidade, tumores proximais, FR: tipo sanguíneo A, mutação E-caderina

89
Q

CA Estômago - precoce

A

Limitado à submucosa independente do status linfonodal

T1aNx/T1bNx

90
Q

CA Estômago - ressecção endoscópica

A 
Restrito à mucosa (T1a)
< 2 cm
Bem diferenciado
Não ulcerado
Sem invasão linfonodal/vascular
91
Q

CA Estômago - Classificação de Bormann

A

1: polipóide
2: ulcerado
3: ulceroinfiltrativo (mais comum)
4: difuso (linite plástica)

92
Q

CA Estômago - Sintomas

A 
Dor epigástrica
Disfagia
Náuseas/Vômitos
HDA
Plenitude pós-prandial
Emagrecimento
93
Q

CA Estômago - Sinais de doença avançada

A

Linfonodo de Virschow - supraclavicular esquerdo
Nódulo Irmã Maria José - implante periumbilical
Prateleira de Blumer - invasão do fundo de saco de douglas
Tumor de Krukenberg - metástase no ovário
Ascite - carcinomatose peritoneal

94
Q

CA Estômago - Sítios de metástases

A

Linfonodos
Fígado
Peritônio
Pulmão

95
Q

CA Estômago - Estadiamento

A 
EDA
TC TAP
EUS - se T1a
Laparoscopia diagnóstica - se T3/T4/N+ - avaliar se tem carcinomatose peritoneal
Citologia oncótica
96
Q

CA Estômago - Estadiamento

A 
T1a: até mucosa
T1b: até submucosa
T2: até muscular
T3: até subserosa
T4a: invade serosa (peritônio visceral)
T4b: invade estruturas adjacentes
N0: 0 linfonodos
N1: 1-2 linfonodos
N2: 3-6 linfonodos
N3: > 6 linfonodos
M0: mtx ausente
M1: mtx presente
97
Q

CA Estômago - Estadiamento

A

Estadio I: Até T2N0 ou T1N1
Estadio II ou III: > T2N0 ou N+
Estadio IV: M1

98
Q

CA Estômago - Tratamento

A

EDA (precoce)
Neoadjuvante (T2/T3/T4 ou N+) QT com FLOT ou mFLOX
Gastrectomia total + linfadenectomia D2 (padrão ouro)
QT adjuvante (se não fez neo - tumor sangrando ou obstruindo)
QT conversão: QT que leva tumor a ser ressecável

99
Q

CA Estômago - Gastrectomia

A

Tumor distal: gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 + reconstrução Y de Roux com anastomose gastrojejunal
Tumor proximal: gastrectomia total + linfadenectomia D2 + reconstrução Y de Roux esofagojejunal

100
Q

CA Estômago - Margens

A

Livres
Intestinal: > 5 cm
Difuso: > 8 cm

101
Q

CA Estômago - Linfadenectomia

A

Retirar pelo menos 15 linfonodos para estadiamento
D1: cadeias 1-7
D2: cadeias 1-12 (exceto 10 - hilo esplenico - se tiver acometido, fazer esplenectomia em bloco)
Se gastrectomia subtotal: mantém cadeias 2, 4sa e 11d

102
Q

CA Estômago - Cirurgia paliativa

A

Gastrectomia paliativa
Gastrojejunoanastomose x Partição gástrica (tumores de antro)
Jejunostomia

103
Q

CA Estômago - Complicações pós-operatórias

A

Fístula da anastomose esôfago-jejunal (4-20%)

Azul de metileno/EED/TC com contraste EV + VO

104
Q

CA Estômago - Tratamento complicações

A

Estável: jejum + atb + drenagem
Instável: cirurgia + atb + drenagem + SNE pós-fístula
Vácuo por EDA

105
Q

CA Estômago - Outras complicações

A

Fístula de coto duodenal
Fístula pancreática
Fístula da anastomose gastrojejunal

106
Q

GIST

A

Derivados da celulas de cajal

Estomago (60-70%), delgado (20-25%), cólon e reto (5%), esofago (< 5%)

107
Q

GIST - Sintomas

A

HDA
Massa epigástrica
Saciedade precoce

108
Q

GIST - Subepiteliais

A

Muscular (mais comum - 4ª camada EUS)

Muscular da mucosa (2ª camada EUS)

109
Q

GIST - Diagnósticos diferenciais

A 
Leiomioma
Leiomiossarcoma
Lipoma
Schwvanoma
Tu glômico
Pâncreas ectópico
110
Q

GIST - Síndromes genéticas

A

Neurofibromatose tipo 1
Sínd de Carney-Stratakis
Sínd familiares

111
Q

GIST - Diagnóstico

A

EDA
Lesões umbilicadas, recobertas por mucosa normal
ECOEDA + PAAF + imunohistoquímica
Imuno: gene c-kit 117 (90%) ou CD 34/DOG-1
Se c-kit 117 negativo, pesquisar PDGFRA (leiomioma/leiomiossarcoma)
Se também der negativo: forma selvagem
Não fazer biópsia para não romper cápsula

112
Q

GIST - Estadiamento

A

TC TAP
Se reto: RM
Disseminação hematogênica: fígado, peritônio, pulmão
Não faz disseminação linfática

113
Q

GIST - Fatores prognósticos

A 
Tamanho do tumor (pior se > 5 cm)
Idade
Número de mitoses por campo
Ki-67
P53
Rotura da cápsula
114
Q

GIST - Tratamento

A

< 2 cm: observar
> 2 cm: cirurgia. Ressecção com margens livres sem linfadenectomia
Modalidades:
Cunha, endogastro cirurgia, VLP + EDA, gastrectomia subtotal (se antro)

115
Q

GIST - Adjuvância com Imatinibe

A 
C-kit +
Extra-gástrico
> 10 cm
> 10 mitoses/campo, 50x aumento
> 5 cm e > 5 mitoses/campo, 50x aumento
Rotura da cápsula
Recidiva/metastático
Tempo: 3 anos
Cirurgia de resgate indicada
Neoadjuvância se borderline/irresecável

R3 Cirurgia (5 decks)

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