Gastro 4 (Pâncreas) Flashcards
Pancreatite Aguda
Principal etiologia?
Biliar (30-60%).

Pancreatite Aguda
2a etiologia mais comum?
Alcoólica (15-30%).

Vascularização do pâncreas (2)
- A. gastroduodenal (Tronco celíaco);
- A. pancreatoduodenal (MS).
Pancreatite Aguda
Clínica? (3)
- Dor abdominal contínua “em barra”;
- Naúsea e vômitos;
- SInais semiológicos (raramente presentes).
Pancreatite Aguda
Sinais semiológicos?
- Cullen (“centro”): Equimose periumbilical*;
- Grey-turner: Equimose em flancos*;
- Fox: Equimose em base do pênis*;
- Retinopatia purstchen-like.
(* Não são patognomônicos, indicam presença de hemorragia retroperitoneal, são raros e graves)
Pancreatite Aguda
Como diagnosticar?
2 dos 3:
- Clínica: dor abdominal em barra + náuseas + vômitos;
- ↑Amilase ou lipase (3x);
- TC / USG (colelitíase?).
Pancreatite Aguda
1º exame a ser solicitado? Objetivo?
- USG abdominal;
- Encontrar litíase (investigar causa).
Pancreatite Aguda
Quando solicitar TC com contraste?
48-72 horas após início do quadro ou imediata (grave ou piorou)
(A tc não é obrigatória para todos)
V ou F?
A amilase e lipase são enzimas pancreáticas especificas da pancreatite e quanto maior seu valor mais grave será.
Falso.
A amilase e lipase são enzimas pancreáticas não especificas da pancreatite, podendo estar elevada em outras patologias e não está relacionada com a gravidade.
(A lipase é mais especifica e tem meia-vida mais duradoura que a amilase)
Pancreatite aguda
Classificação
- Leve: sem falência orgânica/complicações locais ou sistêmicas.
- Moderada: Falência orgânica transitória (<48h) e/ou complicações locais ou sistêmicas.
- Grave: Falência orgânica persistente (>48h)
Pancreatite Aguda
Critérios de gravidade? (8)
- RANSON ≥ 3;
- Marshall ≥ 2;
- BALTHAZAR ≥ 6;
- APACHE-II ≥ 8;
- Disfunção orgânica (choque, insuf. renal, insuf. resp. aguda);
- Complicação local (necrose, abscesso);
- Complicação sistêmica (CIVD, cálcio < 7,5 mg/dL);
- PCR > 150 mg/mL (após 48h).
V ou F?
Os critérios de RANSON não levam em consideração os níveis de amilase, lipase, TGP ou bilirrubinas.
Verdadeiro.
Pancreatite Aguda
Critérios à admissão de RANSON?
LEGAL
- Leucocitose > 16.000;
- Enzimas: AST (TGO) > 250;
- Glicose > 200;
- Anos: > 55;
- LDH > 350.
Pancreatite Aguda
Critérios nas primeiras 48h de RANSON?
FECHOU
- Fluido (déficit > 6L);
- Excesso de base
- Cálcio sérico < 8;
- ↓Hematócrito > 10%;
- O2 (PaO2 < 60);
- Ureia elevando-se em + de 10.
Pancreatite aguda
Critério de Balthazar

Pancreatite Aguda
Tratamento, se leve (80-90%)? (4)
- Internar;
- Dieta zero (curto período);
- Hidratação e controle elotrolítico (+importante);
- Analgesia.
Pancreatite Aguda
Principais sinais que indicam reinício da dieta durante o tratamento? (3)
- Fome;
- Melhora da dor;
- ↓PCR.
Pancreatite Aguda
Conduta, se paciente não tolerou nutrição oral durante o tratamento?
Sonda nasojejunal.
Pancreatite Aguda
Conduta, se paciente não tolerou nutrição enteral durante o tratamento?
Nutrição parenteral (intravenosa).
Pancreatite Aguda Biliar Leve
Principal determinante para terapêutica cirúrgica?
Risco cardíaco.
Pancreatite Aguda Biliar Leve
Cirurgia indicada para pacientes com bom status?
Colecistectomia por vídeo antes da alta.
Pancreatite Aguda Biliar Leve
Cirurgia indicada para pacientes com mau status?
CPRE + Papilotomia antes da alta.
Pancreatite Aguda Biliar Grave
Tratamento?
Papilotomia endoscópica em até 48-72h (mais rápido possível) + Colecistectomia por vídeo em até 6 semanas.
Pancreatite Aguda Grave
Tratamento?
Medidas da leve + Internar em CTI!
- HV: reanimação volêmica vigorosa! Manter diurese 0,5 ml/kg/h;
- Suporte enteral;
- CPRE sempre que colangite ou obstrução persistente;
- ATB NÃO (exceto se sepse ou necrose infectada).
Pancreatite Aguda
Indicações de antibióticos? (2)
Sepse e necrose infectada.
Pancreatite Aguda
Antibióticos indicados? (3)
- Imipenem;
- Ciprofloxacino + Metronidazol.
Pancreatite Aguda
Complicações? (3)
- Coleção fluida aguda (30-50%);
- Necrose organizada (após 4 semanas);
- Pseudocisto (15%).
Pancreatite Edematosa
Principais complicações locais? Períodos de surgimento? (2)
- Coleção peripancreática (
- Pseudocisto (> 4 sem).

Pancreatite Necrosante
Principais complicações locais? Períodos de surgimento? (2)
- Coleção necrótica aguda (
- Coleção necrótica organizada (> 4 sem).

Pâncreas com paquênima heterogêneo na TC
Pancreatite com necrose infectada
Achados?
Gás na TC e/ou punção + cultura positiva.
Pancreatite Aguda
Principais indicações de necrosectomia? (3)
HIS
- Hemorragia;
- Infecção da necrose;
- Sintomáticas (febre, anorexia, SIRS).
No pseudocisto pancreático infectado, a via de drenagem deve ser __________ (endoscópica/percutânea).
Percutânea.
(↓fístulas)
Pseudocisto Pancreático
Indicações de intervenção? (3)
- Sintomático (+compressão);
- Expandindo;
- Complicando (sangramento/infecção/rotura).
Pseudocisto Pancreático
Conduta?
Derivação pseudocitsto-gástrica endoscópica com pitgail
Pancreatite aguda
Como realizar a necrosectomia?
- Endoscópica: melhor para encapsulado;
- Percutânea via TC: ponrte para cirurgia ou terapêutica unica;
- Cirurgia: padrão-ouro (realizar após 3-4 semanas do início do quadro)
Pancreatite Crônica
Achado anatomopatológico?
Calcificação.
Pancreatite Crônica
Principal etiologia?
Etilismo (70%).
Pancreatite Crônica
Tríade clássica?
Esteatorréia + Diabetes + Calcificações Pancreáticas.

(outros achados: dor abdominal e perda ponderal)
Pancreatite Crônica
Achados laboratoriais clássicos? (2)
Gordura fecal e elastase fecal < 200.
Pancreatite Crônica
Métodos complementares para diagnosticar? (5)
- Histologia (padrão-ouro);
- USG endoscópico;
- TC;
- RNM;
- CPRE (obrigatório antes da cirurgia).
Pancreatite Crônica
Tratamento clínico? (6)
- Cessação do etilismo/tabagismo;
- Dieta hipolipídica;
- Suplementar enzimas;
- IBP;
- Analgesia escalonada.
- Insulina em baixas doses.
Pancreatite Crônica
Principal indicação de cirurgia? Qual exame deve ser solicitado antes?
- Dor intratável.
- CPRE.

Pancreatite Crônica
Conduta, se dilatação ductal pancreática > 7 mm?
Cirurgia de Puestow-Parrington-Rochelle

(pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux).
Pancreatite Crônica
Conduta, se calcificação na cabeça do pâncreas?
Cirurgia de Whipple modificada
(pancreatoduodenectomia).
- Whipple remove: cabeça do pâncreas, piloro, duodeno, vesícula biliar e o ducto biliar.
- Whipple modificada remove: todos acima, exceto o piloro.
Pancreatite Crônica
Conduta, se calcificação em corpo/cauda do pâncreas?
Cirurgia de Child (pancreatectomia subtotal distal).
(remove corpo e cauda, conservando a cabeça)
Pancreatite Crônica
Principal complicação da terapêutica cirúrgica?
Trombose da Veia Esplênica.
Trombose da Veia Esplênica
Tríade característica? (3)
- Hipertensão portal segmentar;
- Varizes apenas em fundo gástrico;
- Esplenomegalia.
Trombose da Veia Esplênica
Conduta?
Esplenectomia.
Retinopatia da pancreatite aguda?
Retinopatia Purtscher-like.

(pancreatite + perda visual no 3º dia de doença)
CA pâncreas
Tipo histológico mais comum? Localização mais comum?
- Adenocarcinoma ductal (90%).
- Cabeça do pâncreas (70%).
CA pâncreas
Fatores de risco? (4)
- Homem;
- Negro;
- Idoso;
- Tabagista;
- Sd de Lynch 2.

CA pâncreas
Clínica, se localizado no corpo/cauda?
Dor abdominal e emagrecimento.
CA pâncreas
Clínica se localizado na cabeça?
- Icterícia (por oclusão da via biliar);
- Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor).
Síndrome de Trousseau
Desordem da coagulação adquirida, que resulta em tromboflebite migratória.

(apresentação paraneoplásica do CA de pâncreas)
O tumor de _______ (estômago/pâncreas) pode causar diabetes mellitus de aparecimento súbito.
Pâncreas.
CA pâncreas
Exame diagnóstico?
TC.

CA pâncreas
Acompanhamento?
CA 19-9.
CA pâncreas
Indicação do tratamento curativo?
Ausência de metástase
+
Ausência de invasão vascular ( >180º tronco celíaco ou a. mesentérica superior)
CA pâncreas
Quando a invasão vascular contraindica o tratamento curativo?
Invasão de >180º do tronco celíaco ou a. mesentérica superior.
(os demais vasos formalmente não contraindicam)
CA pâncreas
Cirurgia indicada, se na cabeça?
Whipple.
(pancreatoduodenectomia)
CA pâncreas
Cirurgia indicada, se em corpo ou cauda?
Pancreatectomia distal + esplenectomia.
(origem embrionária comum)
CA pâncreas
Sempre devemos indicar quimio neo/adjuvante?
Sim.
CA pâncreas paliativo
Conduta se sem condições cirúrgicas e com condições cirúrgicas?
- Stents em colédoco e/ou duodeno;
- Coledocojejunostomia e/ou gastrojejunostomia.
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Quais são? (4)
- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (IPMN);
- Cistoadenoma mucinoso;
- Cistoadenoma seroso;
- Pseudopapilífero.
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Única que se comunica com o ducto pancreático principal (Wirsung)?
Neoplasia papilar intraductal mucinosa.
(intraDUCTAL se comunica com o DUCTO de Wirsung e apresenta ↑amilase)
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Qual a mais comum?
Cistoadenoma mucinoso.
“Mucinoso é o Mais comum”
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Qual causa pancreatite de repetição?
Neoplasia papilar intraductal mucinosa.
Comunicação com o ducto de Wirsung → produção de muco → obstrução à drenagem pancreática → pancreatite aguda de repetição.
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Diferença na imagem do cistoadenoma seroso e mucinoso?
- Seroso: múltiplos pequenos cistos, com imagem em “favo de mel”;
- Mucinoso: grandes espaços macrocísticos.

“Seroso Small - Mucinoso Maiores Macrocístos”
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Únicos que aumentam mucina e CEA?
Cistoadenoma mucinoso e IPNM
Lesões císticas neoplásicas do pâncreas
Única que pode ter conduta expectante?
Cistoadenoma seroso, pelo baixo potencial de malignidade (operar se grandes ou sintomáticos).

“SSSeroso obSSServar”
V ou F?
O cistoadenoma mucinoso deve ser sempre ressecado pelo risco de malignização, e a intraductal mucinosa pela pancreatite de repetição.
Verdadeiro.
V ou F?
O tumor de Frantz é um tumor papilar intraductal com aspecto cístico ou misto, devendo ser ressecado pelo risco de degeneração maligna.
Verdadeiro.
Tumores periampulares
Tipos? (4)
- CA cabeça de pâncreas (85%);
- CA ampola de Vater (5-10%);
- Colangiocarcinoma;
- CA duodenal (<1%).
Tumores periampulares
Clínica? (3)
VEI
- Vesícula de Courvoisier;
- Emagrecimento;
- Icterícia colestática progressiva.
Tumores periampulares
Exame mais sensível?
TC helicoidal trifásica, mostrando lesão hipodensa (padrão-ouro).
Tumores periampulares
Tratamento curativo?
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia).
(raro)
Tumores periampulares
Mais comum? Marcador tumoral?
- CA de cabeça de pâncreas: adenocarcinoma ductal.
- CA 19-9.
O alívio esporádico da icterícia + melena é característico de qual tipo de tumor periampular?
CA ampola de Vater.
(necrose esporádica gera o quadro)
V ou F?
O encontro de títulos aumentados de CA 19-9 também é encontrado nas doenças biliares benignas e crônicas e confunde o raciocínio diagnóstico com tumores pancreáticos.
Verdadeiro.
CA ampola de Vater
Tratamento paliativo? (2)
Endopróteses e derivação biliodigestiva.