Gastro Flashcards
Examen clinique péritonite
!! Tableau souvent moins franc: surtout si sujet âgé ou immuno-déprimé
Interro
- Terrain: ATCD: UGD / diverticulose / appendicectomie
- Prises médts: AINS +++ / aspirine-AVK / toxiques
- Anamnèse: !! heure du dernier repas / mode de survenue
- Signes FctL
Doul abdo: localisée puis rapidmt Gsé
- Signes asso: fièvre élevée (!! sauf vieux) / signes dig / iléus réflexe
Examen physique
Cstes: T* / PA / FC / FR / SpO2
- Exam abdo
Signes péritonéaux (« syndrome péritonéal »)
Défense Gsée puis contracture: pathognomonique (PMZ)
TR/TV : cri de Douglas = épanchmt
NPO palpation des orifices herniaires systématique (PMZ)
Rech SdG:
- déshyd* (DEC par 3ème secteur): tachy/ hypoTA
- Sepsis sévère / choc: collapsus / oligurie / marbrures
Classification des péritonite aigue
Nom + description
CLASSIF DE HAMBOURG
# Péritonite primitive = inf spont monobacterieN du péritoine sans lésion ou effraction -->hématogène -Germes: PnC / BK / E. Coli (infection du liquide d’ascite) -Etio PA sur ILA chez cirrhotiq PA à Staph chez dialyse péritonéale PA spont à PnC chez l'adulte
Péritonite secondaire (+++) 90%
= PA IIr à perfo* organe creux (tube dig)
Germes: dig = BGN et entérobactéries (PA polymicrobienne)
- Etio (8)
PA appendiculaire (+++ PA la + fqte)
PA gastro-duo: par perfo* d’un UGD
PA sigmoïdieN: (perfo* diverticulite)
PA biliaire (perfo*cholécystite gangréneuse)
PA grêlique: sur maladie de Crohn / infarctus mésentérique / tumeur
PA gynécologique: sur pyosalpinx/ endométrite / iatrogène
PA post-opératoire: sur lâchage d’anastomose ou moignon (rare !)
PA post-traumatique: plaie pénétrante abdominale / trauma fermé
Péritonite tertiaire
= PA devenue chronique malgré un Tt bien conduit (M > 30%)
- Etio
Sur défaillance multi-viscérale ++
Sur infection intra-abdominale persistante
Bilan complémentaire péritonite
# DC positif !! AUCUN: le diagnostic est clinique et c’est une urgence thérapeutique → PA évidente (= contracture): AUCUN examen ne doit retarder le traitement (PMZ)
# Dc étio - TDM abdo-pelv ++: en pratique fait si tableau non sévère (sinon bloc)
(Eventuellmt:
- ASP (debout + coupoles) non indiqué ( HAS 09) : NHA sur iléus / pneumopéritoine / « grisaille diffuse »
- Echo abdo-pelvienne: évalue appendice / VB / organes gynéco
- Lipase: pour éliminer une pancréatite aiguë devant une suspicion clinique
Bilan retentissmt
- HC: systq / en urg pour bactériémie (PMZ)
- NFS-CRP: hyperleuco neutrophile / Sd inflam
- Bilan Rn: ionoUcreat: rech IRA (fctL)
- TP et Plaq pour rech CIVD
- GDS-lactate: surtout si insuffisance respiratoire ou tare chronique
# Bilan pré-thé Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie
Signes de gravité d’une péritonite (SFAR 2000)
- Terrain +++ : âge / CoM / ID / dénutrition / tare chronique
- Type de PA: péritonite stercorale (sur colectasie ++) ou traumatique
- Sepsis: bacteriémie à E. Coli ou anaérobies / choc septique
- Prise en charge: tardive / ABT initiale non adaptée
PEC péritonite aigue
Mise en condition
Hospit/ en urg / chir dig ou REA si SdG
- à jeun / bilan préop / repos strict au lit / pose VVP
!! Si enfant: NPO accord parental écrit (PMZ)
Tt sympto
Si choc: remplissage / catécho / ventil* en urg
- Rééqu* H-E: NaCl 9‰ IVL
- Antalgiq-antipyr: paracétamol IV +/- antispasmodique
Si vomismts: anti-émétique (métoclopramide) +/- SNG en aspiration
!! si suspicion de perforation d’UGD: IPP double dose IV
Tt médx = ATBthe
En urg / proba / IV / IIr adaptée à l’ABG
!! active VS germes dig: BGN et anaérobies (le seul mot-clé ++)
- Si PA communautaire
Augmentin® + Genta (arrêt J3)
pdt ≥ 7J (10J chez l’enfant)
Alternative (++): tri-ABT = [C3G + gentamicine + métronidazole] en IV
- Si PA nosoco
Tazo® (pipéracilline + tazobactam) + amikacine (arrêt J5)
Tt étio = chir+++
!! Toujours les mêmes étapes dans toute chirurgie digestive
- Voie d’abord: laparotomie (sauf appendicite ou UGD sans SdG = coelioscopie)
- Explo*: bilan lésionnel: viabilité des organes / prélèvmts pour bactério
- Geste selon étio:
appendicectomie / suture d’UGD / sigmoïdectomie, etc.
- Anapath: NPO envoi de la pièce opératoire (s’il y en a une) (PMZ)
- Lavage: toilette péritonéale soigneuse (sinon abcès postop +++)
- Drainage / fermeture (+/- sur stomie puis rétablissement à distance)
Mesures asso
!! Accord parental écrit si le patient est mineur
- P° C° de décubitus: [HBPM / bas de contention / lever précoce]
- P° ulcère de stress: IPP PO
Surv
!! Toujours la même en chirurgie digestive
- Cli: [fièvre / transit / cicatrice / drains / mollets]
- PC: plaquettes pour HBPM / NFS-CRP
Signes de péritonite localisée
Péritonite localisée = Abces
Abcès sus-mésocolique:
- Etio = foie / rate / pancréas / estomac
- Cli = hoquet / dyspnée / épanchmt pleural réactionnel
Abcès sous-mésocolique
- Etio = grêle / appendicite / diverticulite / pelvis
- Cli = TR doulx / pollakiurie / dysurie / ténesme
→ TDM abdo-pelvienne
Abcès =
- hypodensité ne prenant pas le contraste
entourée par coque périph se rehaussant
+/- bulles de gaz au centre (= germes anaérobies)
Quel examen radiologique réalisez vous à l’admission de votre patient pour suspicion de pancréatite aigue ?
- Echographie abdominale
Rech cause lithiasique
Dégradation clinique à J15 d’une pancréatite aigue : douleur abdominale, fièvre et aggravation du syndrome inflammatoire biologique, quel est le premier diagnostic à évoquer ?
–> CAT
- Infection de la nécrose pancréatique
!! La plus grave des complic* locales / tardive entre S1 et S3
Cli: à évoquer devant toute fièvre +/- signes de sepsis (PMZ)
PC:
TDM: bulles d’air dans la coulée de nécrose (!! non spécifique)
–>Pct* à l’aiguille fine: Dc de certitude (PMZ)
Sous guidage radio: TDM ou écho
Prélèvmt pour bactério: ex. direct / culture / ABG
Germes: staph A/ E. Coli / polymicrobien ++
CAT
Tt d’une surinf de coulée de nécrose
Tt médx = ATBthe
Proba / IV /à large spectre /active contre BGN et entéroB
!! après la pct* à l’aiguille fine +++ / IIr adaptée a l’ABG
→Tienam ® + gentamicine en IV
!! Remarque: ABT hors surinfection (ABP)
Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile
Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
# Tt chir = drainage (sous AG) (PMZ) - Drainage sous contrôle radio svt proposé en 1ere intention mais rarement suffisant --> Le +svt chir = bi-sous-costale + nécrosectomie + lavage/drains ( parfois drainage par voie endoscopique, voie trans-gastrique ou trans-duodénale)
Étiologies pancréatite aigue
Lithiase biliaire VBP (PA biliaire 50%)
- Argmts en fav = critR de Blamey +++
Sexe féminin / âge > 50ans (terrain)
PAL > 2.5N / ALAT > 3N et ALAT > ASAT (cytolyse)
Amylase > 13N (ne devrait plus être dosée en pratique)
Alcool (PA alcoolique ; 40%)
!! Dc d’élim* = d’abord élim PA biliaire
T: homme / OH chro à quantifier
Autres étio (PA « non A/non B » 10%)
A toujours rech (3) +++
- Tum: K du pancréas / ampullome Vatérien
- Métabos: hyperCa (HPT I) / hyperlip (HTG +++)
-Médmses: tjrs rech une prise médicamenteuse
- Plus rares / en 2nde intention
Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-opératoire
Infectieuses
Virus: VIH (Tt ARV ++) / ROR / CMV / coxsackie
Bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni
Parasite: ascaridiose
Anomalies canalaires: (d’où obstruction)
Pancréas divisum: anomalie anatomique la plus fréquente (5-10% population)
Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP)
PA idiopathique
cf pas d’étio dans 10% des PA
→ en général, cholécystectomie prophylactique quand même
Bilan complémentaire pancréatite aigue
# Dc positif - Dosage des enz pancréatiq (PMZ) Lipase > 3N = PARFAIT (par définition)
Dc étio
~ Bio
NFS: (↑ VGM = OHchro)
BHC: ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcoolique
Iono-U-créat (pour hyperCa) / EAL (pour HTG)
~ ECHO ABDO +++
Systq: tJrs rech lithiase biliaire (PMZ)
- Parenchyme pancréatique Nal /échogénécité ↓
- stéatose hépatiq
- épanchmt pleural ou abdo (SdG)
!! Peu sensible pour les lithiases de la VBP (Se n’élimine pasle Dc (PMZ)
~ En IInd intention si PA « non A - non B » (à distance)
- -> TDM de contrôle et écho-endoscopie pancréatique ++ (pour cancer)
- Bilan métabo: hyperCa / hyperTG
- Interro: prise médse
Éval de la gravité
TDM abdominale injectée → pour score de Balthazar
(D’emblée si doute ou SdG / sinon à + 48-72H après début des symptômes)
- Dc étio: rech lithiase, stéatose OH
+/- thérapeutiq: guide le drainage percut si coulées de nécrose infectées
# Bilan de gravité de la PA = TDM à J2/3 systq / rech: (5) - Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse) - Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après inj* - Infiltr* graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense - Collect* liqN +/- surinf = abcès Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++
Bilan biologique
Eléments du score de Ranson (glycémie ++ : insuff pancréatiq aiguë)
CRP: sd inflam/ SdG si CRP > 150mg/L à 48h
Défaillce d’organe: iono-urée-créatinine (IRA) / TP-TCA-Plaquettes (CIVD)
# Ponction à l’aiguille fine radio-guidée Pour diagnostic bactériologique si surinfection de la nécrose
# Bilan pré-thérapeutique Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI + TP-TCA / Cs anesthésie
Traitement pancréatite aigue
Mise en condition
Hospit / en urg/ méd ou REA si PA grave (5)
VVP / o2the / SNG si vomt (! pas systq)
A JEUN +++ / repos strict au lit
!! Arrêt de tout médt potentielmt responsable/aggravant (PMZ)
Tt sympto +++
- antalgiq: paracétamol en IV / morphiniques faciles (!! AINS sont CI)
- Rééqu* H-E: réhyd* isotoniq(NaCl 0.9%)
- SNG: ssi vomts / en aspi douce
!! Si PA sévère (≥ 1 des 5 SdG): ajouter
- Insulinothé: si insuff pancréatiq endocrine
- Nutri* articificiL ++ : entérale (!! en aval: sonde naso-jéjunéale) pour ~7 jours
- Ttt choc / CIVD: remplissage / NorAd / transfu* plaquette
Tt étio (!! NPO)
- PA alcooliq
Sevrage et prévt* DT: hyd + Vit B1/B6/PP + BZD (PMZ)
NPO sevrage de l’alcool à distance et soutien en toxicologie
- PA lithiasiq (!! CC SNFGE 2001)
–> Bénigne
Cholécystectomie en subaigu coelioscopique avec cholangiographie perop (A faire pdt la même hospit* / !! pas d’indic* pour CPRE)
–> Si angiocholite ou ictèreobstructif
CPRE en urg→ sphinctérotomie puis extract*du calcul + bactério
+ Cholécystectomie à distance de la poussée (≥ +2M) / sous coelio
Rmq
Indic* de la CPRE dans les PA graves non ictériques non consensuelle
# Tt d’une surinfection de coulée de nécrose (cf question) !! Remarque: ABT hors surinfection (ABP) Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
Mesures asso
- P° des C° de décub: HBPM + BdC* + lever précoce
- P° ulcère de stress: IPP PO (surtout si PA grave en réanimation)
Surveillance +++
- Cli: douleur (EVA) / csts (PA-FC-FR-SpO2-T°) / liq d’aspi* gastriq
- PC: lipasémie / glycémie / NFS-CRP / TDM 1x/10 jours si grave
Évaluation gravité pancréatite aigue (5)
1) Terrain : âge>80 / Obesite / insuff d’organe préexistante
2) défaillce d’organe: HD/ Respi/ neuro/ Rn / hemato
3) Score clinico-bio : RANSON
- Gly>11mM,Age55, leuco>16, LDH>1,5N, ASAT>6N
- Bicar(-4mM), PaO26L
- -> PA sévère si > 3
4) CRP a 48h
5) score radiologique: BALTHAZAR
- Taille / infilt peripancreatq / nécrose/ coulée
- Eval % tissu nécrose (rehaussmt)
Definition diarrhée aigue / persistante/ chronique
+
Physiopath (2 types)
- Diarrhée aiguë: ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis < 2 semaines
- Diarrhée persistante: ≥ 3 selles liquides ou molles /j depuis > 2 semaines et < 1 mois
- Diarrhée chronique: débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis ≥ 1 mois
Germe entéro-toxinogène: stimule la sécrétion d’eau/électrolyte
→ syndrome cholériforme (diarrhée dite « sécrétoire »)
Diarrhée hydriq abdte / Peu ou pas fébrile / Doul moderées / Vomts fqts
C° = DEC rapide +/- THE
Germe entéro-invasif: ulcération de la muqueuse intestinale
→ syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)
Diarrhée glairo-sanglante / Fièvre franche +/- sepsis / Doul violentes / en cadre
Sd rectal: épreintes et ténesme
C° = sepsis +/- HD/péritonite
Étiologies diarrhée dysentériques
” C’est le Klebs de mon ami, quand y chie ça colle “
- CMV: chez ID (VIH) +++
- Klebsiella oxytoca: Colite hémorragique post-ABT
- Amibiase: (Parasite )/ retour de voyage
- Campylobacter: Par viande de poulet
- Yersinia enterolitica: Par viande de porc
- Shigella: Contamin* oro-fécale +++ (PVD, enfants..)
- Salmonella: par pdts laitiers non pasteurisés / oeufs crus / poulet
- E. Coli (EI ou EH): Par viande de boeuf mal cuite
Indication et bilan paraclinique d’une diarrhée ?
indication a bilan diarrhée aiguë(4)
- Sd dysentériq (ou diar Hémorr)
- Diarrhée durée > 3 jours (qqsoit sd)
- Trn/anamnèse (4): ID-valve / retour de voyage / post-ABT / TIAC
- SdG cli: déshyd/ fièvre > 39°C-sepsis
Bilan de 1ère intention si indiqué (4)
- Coprocult (exam bactério des selles)
Exam direct: rech leuco/hématie (entéro-invasif)
Cult s/ milieux spé (yersinia/ campyloB)
+ rech toxines de Clostridium difficile (PMZ si ABT)
- Exam parasito des selles (EPS)
3 prélvmts sur 10 jours / exam direct sur selles fraîches
systq si diarrhée dysentérique/ voyage/ VIH - Eval* du retentismt
NFS-CRP: Sd inflam/ DEC
Iono-créat: hypoK/ Ac métabo
Hémocultures: !! NPO: systq si fébrile
TDM abdo: ssi suspicion de C° (péritonite..)
+/- Recto-sigmoïdoscopie
!! systq dvt tout Sd dysentérique / post-ABT (PMZ)
Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)
(Faire un iléo-coloscopie avec biopsie si négative: !! n’élimine pas)
CI formL: suspic* de perfo* (péritonite)
Tt d’une diarrhée aiguë liquidienne sans signe de gravité ?
PEC ambu si bien tol/ repos au lit
- Isolmt entérique: hygiène des mains et des toilettes
!!Arrêt ATBthe éventuelle si possible
Tt sympto+++
- MHD (PMZ)
Hyd* PO (par petits volumes rapprochés): eau (coca + sel)
Réalim* précoce: régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose
Hyg si gastro-entérite virale: lavage des mains / éviter contacts
-Anti-diarrhéiq
Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)
Poso: 2cp puis 1cp après chaque selle liquide / sans dépasser 8mg/j et 2j de Tt (!! agoniste opioïde)
!! CI formelle en cas de syndrome dysentérique (PMZ)
Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®)
inh d’enképhalinase / 1 cp 3x/j
à préférer si diarrhée infectieuse
- anti-émétique (Primperan® ou Motilium®)
- anti-spasmodique (Spasfon®)
- antalgiq/antipyr: paracétamol PO
ATBthe
- Indics: limitées +++
Si terrain fragile (ID, valvulopathie) ou durée > 3J
et examens bactériologiques (coprocultures) positifs
- Modalités:
–> FQ (ciprofloxacine) 5j + métronidazole 7j PO
Mesures asso
- Décla oblig à la DDASS si: TIAC / choléra / typhoïde
- Décla au CLIN si inf* nosoco (Clostridium difficile +++)
- Décla à la pharmacovigi si diarrhée post-ATBthe
Surveil
- Auto-surv par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée
!! Education du patient: consulter si pas d’amélioration à J3 +++ (PMZ)
Tt d’une diarrhée aiguë dysentérique ou avec SdG?
PEC Hospit systématique +++
- Isolmt entériq: hygiène des mains et des toilettes
- VVP + repos strict au lit + à jeun
Tt sympto
- Ré-équ H-E en IV
- Stabil* HD si choc (septiq/ hypovol)
!! CI aux ralentisseurs du transit: risque de colectasie / péritonite (PMZ)
Tt étio = ABT
Proba / en urg/ IV/ active sur BGN et anaérobies
→ ciprofloxacine + métronidazole en IV puis adaptation II à l’ABG ( doxycycline si C.jejuni)
Rmq: diarrhée à salmonella non typhii
PAS ATBth nécesR en Gal (sauf SdG)
–> pas d’effet et évol* le +svt spontmt favo
Mesures asso
- Décla oblig à DDASS: TIAC / fièvre typhoïde / choléra
- Décla au CLIN si inf nosoco
- Décla à la pharmacovig si diarrhée post-ATBthe
Surveil
- Cli+++ : hyd / tempér/ SdSepsis
- PC: NFS-P / copro de contrôle à la fin du Tt
Colite pseudo-membraneuse
Def / signes / Complic / Ttt
= Diarrhée aiguë à Clostridium difficile
Gtés
!! 1ère cause de diarrhée nosoco (2nde: salmonelle)
- Germe: souch toxinogN de Cl. difficile (toxine A et B)
A évoquer dvt tte diarrhée post-ATBth (PMZ)
- Physiopath: destruct*de la flore Nle par l’ABT
Dc
- Cli: Diarrh post ABT (!! jusqu’à +6S)
Sign Gx: fièvre / douleur abdo +/- C° aiguë
Diarrh ac glaires mais non sanglante = “Sd atypiq”
- PC
« Copro» (en pratique, pas une culture mais un ELISA)
Rech toxines A&B de Cl. Difficil ds selles ( une seule toxine suffit)
-Recto-sigmoïdoscopie: rech « pseudo-membranes »
→ dépôts blanchâtres adhérents sur muq purpuriq
(non systq si toxine positive)
Dcs diff
- Diarrh liqN bénignes post-ATBthe
- Colite hémorrq à klebs. oxytoca si dysentérie ++
Complic*
- DEC et Ac métabo à TA normal (perte de HCO3-)
- Transloc*bactérienne avec bacteriémie +/- sepsis sevère
- Iléus / colectasie / perfo*->péritonite/ rectorragies
- Récidives (~ 30% des cas): éduc* patient aux ABT +++
# Ttt MEC: isolmt entériq / précautions de contact
- Tt étio: arrêt immédiat de l’ABT en cours (PMZ)
- ->ABT: métronidazole (Flagyl®) PO pendant 10J (vancomycine PO sinon)
- Mesure asso: déclaration au CLIN si nosocomial / pharmacovigilance (PMZ)
FdR lithiases biliaires
Lithiase cholestérolique
- Age > 60ans / sexe féminin (x2) / atcd familiaux
- Obésité / sédentarité / alimentation grasse
- Dyslip: HTG (!! pas hypercholestér)
- Médmts: fibrates / contraception orale / ciclosporine..
- Grossesse / multiparité / ménopause / THS
Lithiase pigmentaire
- Calculs bruns: inf de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
- Calculs noirs: hémolyse chro +++ (thalassémie) / cirrhose
Lithiases biliaires et complications
# Lithiase vésiculaire asympto = présence de calcul ds vesicul Asympto (découvert fortuite) PC: BHC Nle - Echo: calcul hyperechoG ac cône d'ombre postérieur, mobil/déclive / paroi vesiculr fine / VBEH&IH fines - TTT : absentions thérapeutique
Lithiase vésiculaire sympto = Coliq hépatique
= mise en tension vesicul par calcul enclave dans canal cystiq ou collet puis évacuation ds VBP
- Cli: doul epigastrq(2/3) ou HCD(1/3) brutale, irrad omoplate, épaule Dte/ signe de Murphy/
Signes neg: pas de T / ictère / défense
- PC : BHC Nl
Echo: idem + sign Murphy echographiq
- TTT: antalgiq, antispasmodiq + cholecystectomie à froid
# Cholecystite aigue = inflam vésicule Biliaire due à l'enclavement du calcul ds canal cystiq/collet - Cli: doul biliaire aigue / défense HCD / Fièvre , nausée vomt Sign neg: pas d'ictère - PC: BHC Nl , Sd inflam bio Echo : Idem + epaissmt paroi +/- dedoublemt du contour Augm* volume vésicule Absence de dil* VBEH/IH - TTT urg médico-chir Antalgiq antispasmo ATBthe Cholecystectomie à 24-48h
Angiocholite aiguë
= sepsis: Lithiase ds VBP + Inf* bile en amont.
- Cli: Doul aigue biliaire puis fièvre + ictère +selles decolo,urines foncées
Pas de défense!
- PC: Cholestase+cytolyse / Sd inflam / HC+
Echo: Dil* VBEH/IH, visual* calcul / paroi vesicul fine
-2ème int*: TDM abdo / cholangioIRM / echoendo / CPRE
-TTT : Urg Rea
ATB IV
Drainage biliair endoscopiq/chir
Cholecystectomie a froid
Dc clinique Crohn
Interro
- Trn: F > H / jeune (20-30ans) / atcd fam / tabagisme
- Médts (AINS ++) / toxique (alcool)
- Anamn: évol chro paroxystiq: épisodes / facteur déclenchant (PMZ)
- Sign fctls
Dig (3): transit (diarrhée chronique) / rectorragie / doul
Asso: AEG / fièvre / Sd anémique ++ / Sd carentiel
# Exam phy -->Atteintes dig: selon la forme topo: - Grêle (ILÉON TERMIN +++ 30%) Doul abdo++ / diarr incste Sd de Koenig (!! pathognomonique d’une sténose du grêle)= Doul abdo intense avec ballonmt cédant brutalmt avec BHA puis débâcle diarrhéique
- COLO-RECTALE 20%
Diarr chro glairo-sanglante ++
Sd rectal= - Epreinte (sensation douloureuse de corps étranger intra-rectal)
- Ténesme (douleur colique avant défécation, calmée par celle-ci)
- Faux besoins (impériosités)
- ANO-PERINEALE (!! signe une maladie de Crohn)
Exam procto: TR + insp* marge anale (PMZ)
Fissure anale: svt multiple/ indol/ sans contracture
Fistules s/abcès de la marge anale:
Inflammation: pseudo-marisque (tuméfaction) / sténose ano-rectale
Atteintes asso / extra-dig: (1/3 des cas) (PMZ) (5)
- Rhumato: spondylarthopathie +++
- Ophtalmo: uvéite ant/ épisclérite
- Cut: érythème noueux / aphtes récidivants/ pyoderma gangrenosum
- Hémato: anémie mixte: carences (+++) / inflam, +/- thrombocytose
- Stéatose
- Cholangite sclérosante primitive ( rare)
Bilan PC crohn
# Dc positif - Iléo-coloscopie avec biopsies multiples étagées +++ (PMZ) Anapath=Dc de certitude de Crohn -->Granulome épithélioïde giganto-cellulaire (« granulome tuberculoïde ») : quasi-pathognomonique mais inconstant (30-50% des cas)
- EOGD: Systq rech lésions hautes évocatrice de M. de Crohn
- Bilan immuno
ASCA: en faveur d’une maladie de Crohn (positifs dans 50% des MC)
p-ANCA: en faveur d’une RCH (!! mais positif dans 20% des MC)
Donc: ASCA (+) / p-ANCA (-) → en faveur d’une MC mais insuffisant
non systématique
# Bilan retentissmt - TDM abdo-pelv inj ac opacif* aux hydrosolubles +++ !! Systq si fièvre ou douleur localisée ->Rech C° +++ : abces +/- perfo / occlusions / fistules
- Bilan bio ++ NFS: anémie: mixte +/- carence en vitamines B9 / B12 Ferritinémie VS/CRP: sd inflam lors d’une poussée Hypoalbuminémie (inflam + malabs + diarrhée) Créat ( rech nephropathie) ALAT, Gamma-GT (fct hépatiq initiale) PAL si suspicion cholangite sclérosante
- Transit du grêle ou entéro-TDM ou entéro-IRM = explo*du grêle
Rech épaissismt et rigidité pariétale / sténoses / fistules +++
(Transit remplacé de plus en plus par entéro-IRM) - Autres exam d’imagerie
Vidéo-capsule (!! CI si sténose: tjs après transit/entéroTDM)
Lavmt opaque (rech fistules ou si échec de la coloscopie)
Elimin Dc diff
- Copro / EPS
Avec rech toxines A/B de Clostridium Difficile +++
(éliminer un sd dysentériq sur colite inf)
# Pré-thé \+/- recherche activité et génotype de la TPMT ( avant azathioprine)
Complications maladie de crohn?
# Complic locales (6) - Inf ++: abcès +/- perfo* → péritonite
- Fistules(ts types): entéro-entérales / entéro-vésicales / recto-vaginales, etc.
- Occlusion ou sub-occlusion: sub-occlusion chronique > occlusion totale aiguë
- Colectasie: dil* colique (colon > 8-10cm) / !! risque de perfo*
- Cancer: (PMZ)
–>CCR dépistage=coloscopie totale avec color* (chromoendoscopie )
1x/1-3 ans si évolution > 8ans ou d’emblée si cholangite sclérosante primitive associée - Hémorragies digestives: rarement massives
Complic* générales (4)
- Dénut* : multifactoriL: inflam chro+ malabsorption + diarrhée…
- Thrombo-embolq: (cf entéropathie: perte de protéines → risq MTEV ↑)
- Dépression +++(hospit* répétées, retentismt sur la qualité de vie..
- Iatrogénie: CTC / IS / résections coliq ( » Sd du grêle court »)
Récidives des poussées +++
Traitement Crohn
MEC: Hospit* systq si 1ère poussée/ sévère
- ambu/ au long cours sinon
- SNG si vomt +/- renutrition entérale
MHD
- Arrêt du tabac +++ / repos
- Lutte VS dénut*: régime hypercaloriq (PMZ)
- Régime sans résidus: si poussée (à éviter au long cours)
- Eviter AINS (facteur déclenchant)
Tt sympto
- Correc* tbls HE: hydratation +++
- Renutr* orale > entérale > parentérale
- Antalgiques +/- antispasmodiques: paracétamol et spasfon®
- Ralentisseur du transit si diarr= lopéramide (Imodium®)
- ATBthe si abcès ou lésions ano-périnéales: Métronidazole (Flagyl®)
# Tt médicamenteux Tt de la poussée= anti-inflam - Dérivés salicyclés = 5-ASA En 1ère int* si poussée modérée en cas de FORME COLIQ ++ Ex: mésalazine (Pentasa®) PO / Tt d’attaque = 4g/j puis Tt d’entretien = 2g/j Efficacité discutée...
- CTC
locaux : Si poussée modérée d’une MC de FORME ILÉOCAECAL ++
Ex: budésonide (Entocort®) par voie orale (effet local sur iléon droit)
CTC systémique : Si poussée sévère ou si échec du Tt initial / !! jms en Tt d’entretien
Ex: prednisone PO (IV si colite aiguë grave) 1mg/kg/j 4-8S puis ↓
Tt de fond = immuno-supp
Une fois la rémission obtenue ou parfois en cas de poussée sévère/maladie fistulisante
–> Azathioprine = Imurel®; 6-mercaptopurine = Purinéthol®
- Azathioprine : 2-3mg/kg/j sur ≥ 6-9M: délai d’efficacité long (efficace dans 65% des cas à 1an)
- 6-mercaptopurine : 1mg/kg/j
- Anti-TNFα = infliximab (Remicade®)
Si ~MC actives ou fistulisante et résist à l’Imurel®
~colite aiguë grave CTCrésist
5mg/kg/8sem en IV ou schéma d’induction si poussée sévère / seulement en milieu hospitalier (coûteux ++)
svt asso à un ttt immunosup - MTX
Tt de 2eme intention
Parentéral ++ (IM ou SC)
Tt chir
Si lésions symptq et résist au Tt méd (70% des patients à terme…)
→ résection segmtR des lésions coliques ou grêliques
!! Doit être le plus économq possible: risque de malabs* & incontinence
Mesures asso
- P° MTEV si poussée: HBPM + contention (PMZ)
- PEC 100% (ALD 24) +++
- Educ* patient / Arrêt de travail si poussée
- Soutien psycho / asso de malades
