Gastro Flashcards
Examen clinique péritonite
!! Tableau souvent moins franc: surtout si sujet âgé ou immuno-déprimé
Interro
- Terrain: ATCD: UGD / diverticulose / appendicectomie
- Prises médts: AINS +++ / aspirine-AVK / toxiques
- Anamnèse: !! heure du dernier repas / mode de survenue
- Signes FctL
Doul abdo: localisée puis rapidmt Gsé
- Signes asso: fièvre élevée (!! sauf vieux) / signes dig / iléus réflexe
Examen physique
Cstes: T* / PA / FC / FR / SpO2
- Exam abdo
Signes péritonéaux (« syndrome péritonéal »)
Défense Gsée puis contracture: pathognomonique (PMZ)
TR/TV : cri de Douglas = épanchmt
NPO palpation des orifices herniaires systématique (PMZ)
Rech SdG:
- déshyd* (DEC par 3ème secteur): tachy/ hypoTA
- Sepsis sévère / choc: collapsus / oligurie / marbrures
Classification des péritonite aigue
Nom + description
CLASSIF DE HAMBOURG
# Péritonite primitive = inf spont monobacterieN du péritoine sans lésion ou effraction -->hématogène -Germes: PnC / BK / E. Coli (infection du liquide d’ascite) -Etio PA sur ILA chez cirrhotiq PA à Staph chez dialyse péritonéale PA spont à PnC chez l'adulte
Péritonite secondaire (+++) 90%
= PA IIr à perfo* organe creux (tube dig)
Germes: dig = BGN et entérobactéries (PA polymicrobienne)
- Etio (8)
PA appendiculaire (+++ PA la + fqte)
PA gastro-duo: par perfo* d’un UGD
PA sigmoïdieN: (perfo* diverticulite)
PA biliaire (perfo*cholécystite gangréneuse)
PA grêlique: sur maladie de Crohn / infarctus mésentérique / tumeur
PA gynécologique: sur pyosalpinx/ endométrite / iatrogène
PA post-opératoire: sur lâchage d’anastomose ou moignon (rare !)
PA post-traumatique: plaie pénétrante abdominale / trauma fermé
Péritonite tertiaire
= PA devenue chronique malgré un Tt bien conduit (M > 30%)
- Etio
Sur défaillance multi-viscérale ++
Sur infection intra-abdominale persistante
Bilan complémentaire péritonite
# DC positif !! AUCUN: le diagnostic est clinique et c’est une urgence thérapeutique → PA évidente (= contracture): AUCUN examen ne doit retarder le traitement (PMZ)
# Dc étio - TDM abdo-pelv ++: en pratique fait si tableau non sévère (sinon bloc)
(Eventuellmt:
- ASP (debout + coupoles) non indiqué ( HAS 09) : NHA sur iléus / pneumopéritoine / « grisaille diffuse »
- Echo abdo-pelvienne: évalue appendice / VB / organes gynéco
- Lipase: pour éliminer une pancréatite aiguë devant une suspicion clinique
Bilan retentissmt
- HC: systq / en urg pour bactériémie (PMZ)
- NFS-CRP: hyperleuco neutrophile / Sd inflam
- Bilan Rn: ionoUcreat: rech IRA (fctL)
- TP et Plaq pour rech CIVD
- GDS-lactate: surtout si insuffisance respiratoire ou tare chronique
# Bilan pré-thé Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie
Signes de gravité d’une péritonite (SFAR 2000)
- Terrain +++ : âge / CoM / ID / dénutrition / tare chronique
- Type de PA: péritonite stercorale (sur colectasie ++) ou traumatique
- Sepsis: bacteriémie à E. Coli ou anaérobies / choc septique
- Prise en charge: tardive / ABT initiale non adaptée
PEC péritonite aigue
Mise en condition
Hospit/ en urg / chir dig ou REA si SdG
- à jeun / bilan préop / repos strict au lit / pose VVP
!! Si enfant: NPO accord parental écrit (PMZ)
Tt sympto
Si choc: remplissage / catécho / ventil* en urg
- Rééqu* H-E: NaCl 9‰ IVL
- Antalgiq-antipyr: paracétamol IV +/- antispasmodique
Si vomismts: anti-émétique (métoclopramide) +/- SNG en aspiration
!! si suspicion de perforation d’UGD: IPP double dose IV
Tt médx = ATBthe
En urg / proba / IV / IIr adaptée à l’ABG
!! active VS germes dig: BGN et anaérobies (le seul mot-clé ++)
- Si PA communautaire
Augmentin® + Genta (arrêt J3)
pdt ≥ 7J (10J chez l’enfant)
Alternative (++): tri-ABT = [C3G + gentamicine + métronidazole] en IV
- Si PA nosoco
Tazo® (pipéracilline + tazobactam) + amikacine (arrêt J5)
Tt étio = chir+++
!! Toujours les mêmes étapes dans toute chirurgie digestive
- Voie d’abord: laparotomie (sauf appendicite ou UGD sans SdG = coelioscopie)
- Explo*: bilan lésionnel: viabilité des organes / prélèvmts pour bactério
- Geste selon étio:
appendicectomie / suture d’UGD / sigmoïdectomie, etc.
- Anapath: NPO envoi de la pièce opératoire (s’il y en a une) (PMZ)
- Lavage: toilette péritonéale soigneuse (sinon abcès postop +++)
- Drainage / fermeture (+/- sur stomie puis rétablissement à distance)
Mesures asso
!! Accord parental écrit si le patient est mineur
- P° C° de décubitus: [HBPM / bas de contention / lever précoce]
- P° ulcère de stress: IPP PO
Surv
!! Toujours la même en chirurgie digestive
- Cli: [fièvre / transit / cicatrice / drains / mollets]
- PC: plaquettes pour HBPM / NFS-CRP
Signes de péritonite localisée
Péritonite localisée = Abces
Abcès sus-mésocolique:
- Etio = foie / rate / pancréas / estomac
- Cli = hoquet / dyspnée / épanchmt pleural réactionnel
Abcès sous-mésocolique
- Etio = grêle / appendicite / diverticulite / pelvis
- Cli = TR doulx / pollakiurie / dysurie / ténesme
→ TDM abdo-pelvienne
Abcès =
- hypodensité ne prenant pas le contraste
entourée par coque périph se rehaussant
+/- bulles de gaz au centre (= germes anaérobies)
Quel examen radiologique réalisez vous à l’admission de votre patient pour suspicion de pancréatite aigue ?
- Echographie abdominale
Rech cause lithiasique
Dégradation clinique à J15 d’une pancréatite aigue : douleur abdominale, fièvre et aggravation du syndrome inflammatoire biologique, quel est le premier diagnostic à évoquer ?
–> CAT
- Infection de la nécrose pancréatique
!! La plus grave des complic* locales / tardive entre S1 et S3
Cli: à évoquer devant toute fièvre +/- signes de sepsis (PMZ)
PC:
TDM: bulles d’air dans la coulée de nécrose (!! non spécifique)
–>Pct* à l’aiguille fine: Dc de certitude (PMZ)
Sous guidage radio: TDM ou écho
Prélèvmt pour bactério: ex. direct / culture / ABG
Germes: staph A/ E. Coli / polymicrobien ++
CAT
Tt d’une surinf de coulée de nécrose
Tt médx = ATBthe
Proba / IV /à large spectre /active contre BGN et entéroB
!! après la pct* à l’aiguille fine +++ / IIr adaptée a l’ABG
→Tienam ® + gentamicine en IV
!! Remarque: ABT hors surinfection (ABP)
Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile
Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
# Tt chir = drainage (sous AG) (PMZ) - Drainage sous contrôle radio svt proposé en 1ere intention mais rarement suffisant --> Le +svt chir = bi-sous-costale + nécrosectomie + lavage/drains ( parfois drainage par voie endoscopique, voie trans-gastrique ou trans-duodénale)
Étiologies pancréatite aigue
Lithiase biliaire VBP (PA biliaire 50%)
- Argmts en fav = critR de Blamey +++
Sexe féminin / âge > 50ans (terrain)
PAL > 2.5N / ALAT > 3N et ALAT > ASAT (cytolyse)
Amylase > 13N (ne devrait plus être dosée en pratique)
Alcool (PA alcoolique ; 40%)
!! Dc d’élim* = d’abord élim PA biliaire
T: homme / OH chro à quantifier
Autres étio (PA « non A/non B » 10%)
A toujours rech (3) +++
- Tum: K du pancréas / ampullome Vatérien
- Métabos: hyperCa (HPT I) / hyperlip (HTG +++)
-Médmses: tjrs rech une prise médicamenteuse
- Plus rares / en 2nde intention
Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-opératoire
Infectieuses
Virus: VIH (Tt ARV ++) / ROR / CMV / coxsackie
Bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni
Parasite: ascaridiose
Anomalies canalaires: (d’où obstruction)
Pancréas divisum: anomalie anatomique la plus fréquente (5-10% population)
Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP)
PA idiopathique
cf pas d’étio dans 10% des PA
→ en général, cholécystectomie prophylactique quand même
Bilan complémentaire pancréatite aigue
# Dc positif - Dosage des enz pancréatiq (PMZ) Lipase > 3N = PARFAIT (par définition)
Dc étio
~ Bio
NFS: (↑ VGM = OHchro)
BHC: ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcoolique
Iono-U-créat (pour hyperCa) / EAL (pour HTG)
~ ECHO ABDO +++
Systq: tJrs rech lithiase biliaire (PMZ)
- Parenchyme pancréatique Nal /échogénécité ↓
- stéatose hépatiq
- épanchmt pleural ou abdo (SdG)
!! Peu sensible pour les lithiases de la VBP (Se n’élimine pasle Dc (PMZ)
~ En IInd intention si PA « non A - non B » (à distance)
- -> TDM de contrôle et écho-endoscopie pancréatique ++ (pour cancer)
- Bilan métabo: hyperCa / hyperTG
- Interro: prise médse
Éval de la gravité
TDM abdominale injectée → pour score de Balthazar
(D’emblée si doute ou SdG / sinon à + 48-72H après début des symptômes)
- Dc étio: rech lithiase, stéatose OH
+/- thérapeutiq: guide le drainage percut si coulées de nécrose infectées
# Bilan de gravité de la PA = TDM à J2/3 systq / rech: (5) - Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse) - Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après inj* - Infiltr* graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense - Collect* liqN +/- surinf = abcès Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++
Bilan biologique
Eléments du score de Ranson (glycémie ++ : insuff pancréatiq aiguë)
CRP: sd inflam/ SdG si CRP > 150mg/L à 48h
Défaillce d’organe: iono-urée-créatinine (IRA) / TP-TCA-Plaquettes (CIVD)
# Ponction à l’aiguille fine radio-guidée Pour diagnostic bactériologique si surinfection de la nécrose
# Bilan pré-thérapeutique Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI + TP-TCA / Cs anesthésie
Traitement pancréatite aigue
Mise en condition
Hospit / en urg/ méd ou REA si PA grave (5)
VVP / o2the / SNG si vomt (! pas systq)
A JEUN +++ / repos strict au lit
!! Arrêt de tout médt potentielmt responsable/aggravant (PMZ)
Tt sympto +++
- antalgiq: paracétamol en IV / morphiniques faciles (!! AINS sont CI)
- Rééqu* H-E: réhyd* isotoniq(NaCl 0.9%)
- SNG: ssi vomts / en aspi douce
!! Si PA sévère (≥ 1 des 5 SdG): ajouter
- Insulinothé: si insuff pancréatiq endocrine
- Nutri* articificiL ++ : entérale (!! en aval: sonde naso-jéjunéale) pour ~7 jours
- Ttt choc / CIVD: remplissage / NorAd / transfu* plaquette
Tt étio (!! NPO)
- PA alcooliq
Sevrage et prévt* DT: hyd + Vit B1/B6/PP + BZD (PMZ)
NPO sevrage de l’alcool à distance et soutien en toxicologie
- PA lithiasiq (!! CC SNFGE 2001)
–> Bénigne
Cholécystectomie en subaigu coelioscopique avec cholangiographie perop (A faire pdt la même hospit* / !! pas d’indic* pour CPRE)
–> Si angiocholite ou ictèreobstructif
CPRE en urg→ sphinctérotomie puis extract*du calcul + bactério
+ Cholécystectomie à distance de la poussée (≥ +2M) / sous coelio
Rmq
Indic* de la CPRE dans les PA graves non ictériques non consensuelle
# Tt d’une surinfection de coulée de nécrose (cf question) !! Remarque: ABT hors surinfection (ABP) Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
Mesures asso
- P° des C° de décub: HBPM + BdC* + lever précoce
- P° ulcère de stress: IPP PO (surtout si PA grave en réanimation)
Surveillance +++
- Cli: douleur (EVA) / csts (PA-FC-FR-SpO2-T°) / liq d’aspi* gastriq
- PC: lipasémie / glycémie / NFS-CRP / TDM 1x/10 jours si grave
Évaluation gravité pancréatite aigue (5)
1) Terrain : âge>80 / Obesite / insuff d’organe préexistante
2) défaillce d’organe: HD/ Respi/ neuro/ Rn / hemato
3) Score clinico-bio : RANSON
- Gly>11mM,Age55, leuco>16, LDH>1,5N, ASAT>6N
- Bicar(-4mM), PaO26L
- -> PA sévère si > 3
4) CRP a 48h
5) score radiologique: BALTHAZAR
- Taille / infilt peripancreatq / nécrose/ coulée
- Eval % tissu nécrose (rehaussmt)
Definition diarrhée aigue / persistante/ chronique
+
Physiopath (2 types)
- Diarrhée aiguë: ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis < 2 semaines
- Diarrhée persistante: ≥ 3 selles liquides ou molles /j depuis > 2 semaines et < 1 mois
- Diarrhée chronique: débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis ≥ 1 mois
Germe entéro-toxinogène: stimule la sécrétion d’eau/électrolyte
→ syndrome cholériforme (diarrhée dite « sécrétoire »)
Diarrhée hydriq abdte / Peu ou pas fébrile / Doul moderées / Vomts fqts
C° = DEC rapide +/- THE
Germe entéro-invasif: ulcération de la muqueuse intestinale
→ syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)
Diarrhée glairo-sanglante / Fièvre franche +/- sepsis / Doul violentes / en cadre
Sd rectal: épreintes et ténesme
C° = sepsis +/- HD/péritonite
Étiologies diarrhée dysentériques
” C’est le Klebs de mon ami, quand y chie ça colle “
- CMV: chez ID (VIH) +++
- Klebsiella oxytoca: Colite hémorragique post-ABT
- Amibiase: (Parasite )/ retour de voyage
- Campylobacter: Par viande de poulet
- Yersinia enterolitica: Par viande de porc
- Shigella: Contamin* oro-fécale +++ (PVD, enfants..)
- Salmonella: par pdts laitiers non pasteurisés / oeufs crus / poulet
- E. Coli (EI ou EH): Par viande de boeuf mal cuite
Indication et bilan paraclinique d’une diarrhée ?
indication a bilan diarrhée aiguë(4)
- Sd dysentériq (ou diar Hémorr)
- Diarrhée durée > 3 jours (qqsoit sd)
- Trn/anamnèse (4): ID-valve / retour de voyage / post-ABT / TIAC
- SdG cli: déshyd/ fièvre > 39°C-sepsis
Bilan de 1ère intention si indiqué (4)
- Coprocult (exam bactério des selles)
Exam direct: rech leuco/hématie (entéro-invasif)
Cult s/ milieux spé (yersinia/ campyloB)
+ rech toxines de Clostridium difficile (PMZ si ABT)
- Exam parasito des selles (EPS)
3 prélvmts sur 10 jours / exam direct sur selles fraîches
systq si diarrhée dysentérique/ voyage/ VIH - Eval* du retentismt
NFS-CRP: Sd inflam/ DEC
Iono-créat: hypoK/ Ac métabo
Hémocultures: !! NPO: systq si fébrile
TDM abdo: ssi suspicion de C° (péritonite..)
+/- Recto-sigmoïdoscopie
!! systq dvt tout Sd dysentérique / post-ABT (PMZ)
Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)
(Faire un iléo-coloscopie avec biopsie si négative: !! n’élimine pas)
CI formL: suspic* de perfo* (péritonite)
Tt d’une diarrhée aiguë liquidienne sans signe de gravité ?
PEC ambu si bien tol/ repos au lit
- Isolmt entérique: hygiène des mains et des toilettes
!!Arrêt ATBthe éventuelle si possible
Tt sympto+++
- MHD (PMZ)
Hyd* PO (par petits volumes rapprochés): eau (coca + sel)
Réalim* précoce: régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose
Hyg si gastro-entérite virale: lavage des mains / éviter contacts
-Anti-diarrhéiq
Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)
Poso: 2cp puis 1cp après chaque selle liquide / sans dépasser 8mg/j et 2j de Tt (!! agoniste opioïde)
!! CI formelle en cas de syndrome dysentérique (PMZ)
Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®)
inh d’enképhalinase / 1 cp 3x/j
à préférer si diarrhée infectieuse
- anti-émétique (Primperan® ou Motilium®)
- anti-spasmodique (Spasfon®)
- antalgiq/antipyr: paracétamol PO
ATBthe
- Indics: limitées +++
Si terrain fragile (ID, valvulopathie) ou durée > 3J
et examens bactériologiques (coprocultures) positifs
- Modalités:
–> FQ (ciprofloxacine) 5j + métronidazole 7j PO
Mesures asso
- Décla oblig à la DDASS si: TIAC / choléra / typhoïde
- Décla au CLIN si inf* nosoco (Clostridium difficile +++)
- Décla à la pharmacovigi si diarrhée post-ATBthe
Surveil
- Auto-surv par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée
!! Education du patient: consulter si pas d’amélioration à J3 +++ (PMZ)
Tt d’une diarrhée aiguë dysentérique ou avec SdG?
PEC Hospit systématique +++
- Isolmt entériq: hygiène des mains et des toilettes
- VVP + repos strict au lit + à jeun
Tt sympto
- Ré-équ H-E en IV
- Stabil* HD si choc (septiq/ hypovol)
!! CI aux ralentisseurs du transit: risque de colectasie / péritonite (PMZ)
Tt étio = ABT
Proba / en urg/ IV/ active sur BGN et anaérobies
→ ciprofloxacine + métronidazole en IV puis adaptation II à l’ABG ( doxycycline si C.jejuni)
Rmq: diarrhée à salmonella non typhii
PAS ATBth nécesR en Gal (sauf SdG)
–> pas d’effet et évol* le +svt spontmt favo
Mesures asso
- Décla oblig à DDASS: TIAC / fièvre typhoïde / choléra
- Décla au CLIN si inf nosoco
- Décla à la pharmacovig si diarrhée post-ATBthe
Surveil
- Cli+++ : hyd / tempér/ SdSepsis
- PC: NFS-P / copro de contrôle à la fin du Tt
Colite pseudo-membraneuse
Def / signes / Complic / Ttt
= Diarrhée aiguë à Clostridium difficile
Gtés
!! 1ère cause de diarrhée nosoco (2nde: salmonelle)
- Germe: souch toxinogN de Cl. difficile (toxine A et B)
A évoquer dvt tte diarrhée post-ATBth (PMZ)
- Physiopath: destruct*de la flore Nle par l’ABT
Dc
- Cli: Diarrh post ABT (!! jusqu’à +6S)
Sign Gx: fièvre / douleur abdo +/- C° aiguë
Diarrh ac glaires mais non sanglante = “Sd atypiq”
- PC
« Copro» (en pratique, pas une culture mais un ELISA)
Rech toxines A&B de Cl. Difficil ds selles ( une seule toxine suffit)
-Recto-sigmoïdoscopie: rech « pseudo-membranes »
→ dépôts blanchâtres adhérents sur muq purpuriq
(non systq si toxine positive)
Dcs diff
- Diarrh liqN bénignes post-ATBthe
- Colite hémorrq à klebs. oxytoca si dysentérie ++
Complic*
- DEC et Ac métabo à TA normal (perte de HCO3-)
- Transloc*bactérienne avec bacteriémie +/- sepsis sevère
- Iléus / colectasie / perfo*->péritonite/ rectorragies
- Récidives (~ 30% des cas): éduc* patient aux ABT +++
# Ttt MEC: isolmt entériq / précautions de contact
- Tt étio: arrêt immédiat de l’ABT en cours (PMZ)
- ->ABT: métronidazole (Flagyl®) PO pendant 10J (vancomycine PO sinon)
- Mesure asso: déclaration au CLIN si nosocomial / pharmacovigilance (PMZ)
FdR lithiases biliaires
Lithiase cholestérolique
- Age > 60ans / sexe féminin (x2) / atcd familiaux
- Obésité / sédentarité / alimentation grasse
- Dyslip: HTG (!! pas hypercholestér)
- Médmts: fibrates / contraception orale / ciclosporine..
- Grossesse / multiparité / ménopause / THS
Lithiase pigmentaire
- Calculs bruns: inf de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
- Calculs noirs: hémolyse chro +++ (thalassémie) / cirrhose
Lithiases biliaires et complications
# Lithiase vésiculaire asympto = présence de calcul ds vesicul Asympto (découvert fortuite) PC: BHC Nle - Echo: calcul hyperechoG ac cône d'ombre postérieur, mobil/déclive / paroi vesiculr fine / VBEH&IH fines - TTT : absentions thérapeutique
Lithiase vésiculaire sympto = Coliq hépatique
= mise en tension vesicul par calcul enclave dans canal cystiq ou collet puis évacuation ds VBP
- Cli: doul epigastrq(2/3) ou HCD(1/3) brutale, irrad omoplate, épaule Dte/ signe de Murphy/
Signes neg: pas de T / ictère / défense
- PC : BHC Nl
Echo: idem + sign Murphy echographiq
- TTT: antalgiq, antispasmodiq + cholecystectomie à froid
# Cholecystite aigue = inflam vésicule Biliaire due à l'enclavement du calcul ds canal cystiq/collet - Cli: doul biliaire aigue / défense HCD / Fièvre , nausée vomt Sign neg: pas d'ictère - PC: BHC Nl , Sd inflam bio Echo : Idem + epaissmt paroi +/- dedoublemt du contour Augm* volume vésicule Absence de dil* VBEH/IH - TTT urg médico-chir Antalgiq antispasmo ATBthe Cholecystectomie à 24-48h
Angiocholite aiguë
= sepsis: Lithiase ds VBP + Inf* bile en amont.
- Cli: Doul aigue biliaire puis fièvre + ictère +selles decolo,urines foncées
Pas de défense!
- PC: Cholestase+cytolyse / Sd inflam / HC+
Echo: Dil* VBEH/IH, visual* calcul / paroi vesicul fine
-2ème int*: TDM abdo / cholangioIRM / echoendo / CPRE
-TTT : Urg Rea
ATB IV
Drainage biliair endoscopiq/chir
Cholecystectomie a froid
Dc clinique Crohn
Interro
- Trn: F > H / jeune (20-30ans) / atcd fam / tabagisme
- Médts (AINS ++) / toxique (alcool)
- Anamn: évol chro paroxystiq: épisodes / facteur déclenchant (PMZ)
- Sign fctls
Dig (3): transit (diarrhée chronique) / rectorragie / doul
Asso: AEG / fièvre / Sd anémique ++ / Sd carentiel
# Exam phy -->Atteintes dig: selon la forme topo: - Grêle (ILÉON TERMIN +++ 30%) Doul abdo++ / diarr incste Sd de Koenig (!! pathognomonique d’une sténose du grêle)= Doul abdo intense avec ballonmt cédant brutalmt avec BHA puis débâcle diarrhéique
- COLO-RECTALE 20%
Diarr chro glairo-sanglante ++
Sd rectal= - Epreinte (sensation douloureuse de corps étranger intra-rectal)
- Ténesme (douleur colique avant défécation, calmée par celle-ci)
- Faux besoins (impériosités)
- ANO-PERINEALE (!! signe une maladie de Crohn)
Exam procto: TR + insp* marge anale (PMZ)
Fissure anale: svt multiple/ indol/ sans contracture
Fistules s/abcès de la marge anale:
Inflammation: pseudo-marisque (tuméfaction) / sténose ano-rectale
Atteintes asso / extra-dig: (1/3 des cas) (PMZ) (5)
- Rhumato: spondylarthopathie +++
- Ophtalmo: uvéite ant/ épisclérite
- Cut: érythème noueux / aphtes récidivants/ pyoderma gangrenosum
- Hémato: anémie mixte: carences (+++) / inflam, +/- thrombocytose
- Stéatose
- Cholangite sclérosante primitive ( rare)
Bilan PC crohn
# Dc positif - Iléo-coloscopie avec biopsies multiples étagées +++ (PMZ) Anapath=Dc de certitude de Crohn -->Granulome épithélioïde giganto-cellulaire (« granulome tuberculoïde ») : quasi-pathognomonique mais inconstant (30-50% des cas)
- EOGD: Systq rech lésions hautes évocatrice de M. de Crohn
- Bilan immuno
ASCA: en faveur d’une maladie de Crohn (positifs dans 50% des MC)
p-ANCA: en faveur d’une RCH (!! mais positif dans 20% des MC)
Donc: ASCA (+) / p-ANCA (-) → en faveur d’une MC mais insuffisant
non systématique
# Bilan retentissmt - TDM abdo-pelv inj ac opacif* aux hydrosolubles +++ !! Systq si fièvre ou douleur localisée ->Rech C° +++ : abces +/- perfo / occlusions / fistules
- Bilan bio ++ NFS: anémie: mixte +/- carence en vitamines B9 / B12 Ferritinémie VS/CRP: sd inflam lors d’une poussée Hypoalbuminémie (inflam + malabs + diarrhée) Créat ( rech nephropathie) ALAT, Gamma-GT (fct hépatiq initiale) PAL si suspicion cholangite sclérosante
- Transit du grêle ou entéro-TDM ou entéro-IRM = explo*du grêle
Rech épaissismt et rigidité pariétale / sténoses / fistules +++
(Transit remplacé de plus en plus par entéro-IRM) - Autres exam d’imagerie
Vidéo-capsule (!! CI si sténose: tjs après transit/entéroTDM)
Lavmt opaque (rech fistules ou si échec de la coloscopie)
Elimin Dc diff
- Copro / EPS
Avec rech toxines A/B de Clostridium Difficile +++
(éliminer un sd dysentériq sur colite inf)
# Pré-thé \+/- recherche activité et génotype de la TPMT ( avant azathioprine)
Complications maladie de crohn?
# Complic locales (6) - Inf ++: abcès +/- perfo* → péritonite
- Fistules(ts types): entéro-entérales / entéro-vésicales / recto-vaginales, etc.
- Occlusion ou sub-occlusion: sub-occlusion chronique > occlusion totale aiguë
- Colectasie: dil* colique (colon > 8-10cm) / !! risque de perfo*
- Cancer: (PMZ)
–>CCR dépistage=coloscopie totale avec color* (chromoendoscopie )
1x/1-3 ans si évolution > 8ans ou d’emblée si cholangite sclérosante primitive associée - Hémorragies digestives: rarement massives
Complic* générales (4)
- Dénut* : multifactoriL: inflam chro+ malabsorption + diarrhée…
- Thrombo-embolq: (cf entéropathie: perte de protéines → risq MTEV ↑)
- Dépression +++(hospit* répétées, retentismt sur la qualité de vie..
- Iatrogénie: CTC / IS / résections coliq ( » Sd du grêle court »)
Récidives des poussées +++
Traitement Crohn
MEC: Hospit* systq si 1ère poussée/ sévère
- ambu/ au long cours sinon
- SNG si vomt +/- renutrition entérale
MHD
- Arrêt du tabac +++ / repos
- Lutte VS dénut*: régime hypercaloriq (PMZ)
- Régime sans résidus: si poussée (à éviter au long cours)
- Eviter AINS (facteur déclenchant)
Tt sympto
- Correc* tbls HE: hydratation +++
- Renutr* orale > entérale > parentérale
- Antalgiques +/- antispasmodiques: paracétamol et spasfon®
- Ralentisseur du transit si diarr= lopéramide (Imodium®)
- ATBthe si abcès ou lésions ano-périnéales: Métronidazole (Flagyl®)
# Tt médicamenteux Tt de la poussée= anti-inflam - Dérivés salicyclés = 5-ASA En 1ère int* si poussée modérée en cas de FORME COLIQ ++ Ex: mésalazine (Pentasa®) PO / Tt d’attaque = 4g/j puis Tt d’entretien = 2g/j Efficacité discutée...
- CTC
locaux : Si poussée modérée d’une MC de FORME ILÉOCAECAL ++
Ex: budésonide (Entocort®) par voie orale (effet local sur iléon droit)
CTC systémique : Si poussée sévère ou si échec du Tt initial / !! jms en Tt d’entretien
Ex: prednisone PO (IV si colite aiguë grave) 1mg/kg/j 4-8S puis ↓
Tt de fond = immuno-supp
Une fois la rémission obtenue ou parfois en cas de poussée sévère/maladie fistulisante
–> Azathioprine = Imurel®; 6-mercaptopurine = Purinéthol®
- Azathioprine : 2-3mg/kg/j sur ≥ 6-9M: délai d’efficacité long (efficace dans 65% des cas à 1an)
- 6-mercaptopurine : 1mg/kg/j
- Anti-TNFα = infliximab (Remicade®)
Si ~MC actives ou fistulisante et résist à l’Imurel®
~colite aiguë grave CTCrésist
5mg/kg/8sem en IV ou schéma d’induction si poussée sévère / seulement en milieu hospitalier (coûteux ++)
svt asso à un ttt immunosup - MTX
Tt de 2eme intention
Parentéral ++ (IM ou SC)
Tt chir
Si lésions symptq et résist au Tt méd (70% des patients à terme…)
→ résection segmtR des lésions coliques ou grêliques
!! Doit être le plus économq possible: risque de malabs* & incontinence
Mesures asso
- P° MTEV si poussée: HBPM + contention (PMZ)
- PEC 100% (ALD 24) +++
- Educ* patient / Arrêt de travail si poussée
- Soutien psycho / asso de malades
Surveillance Maladie de Crohn
Clinique
- Cs: MT: au min 1x/6M – spé: 1x/an
- Sign Gx / dig / extra-dig/ Qualité de vie +++
Paraclinique
- ferritinémie +/B9-B12 1x/An
- créat si 5-ASA ou MTX
- Bilan si CTC
- NFS-P- ALAT Gamma GT si Azathioprine,6-MP, MTX /
- Dépistage CCR: (PMZ)
coloscopie totale +/- avec coloration (chromendoscopie)
1x/1-3ans si évolution > 8 ans (ou d’emblée si Cholangite sclérosante primitive associée)
–> 32 biopsies systq: 4 par segment de 10 cm + lésions suspectes
Syndrome rectal
- Epreinte (sensation douloureuse de corps étranger intra-rectal)
- Ténesme (douleur colique avant défécation, calmée par celle-ci)
- Faux besoins (impériosités)
Syndrome de Koenig?
Sd de Koenig (!! pathognomonique d’une sténose du grêle dans Crohn)
- Doul abdo intense avec ballonmt cédant brutalmt avec BHA puis débâcle diarrhéique
Mécanisme & Étiologies diarrhées chroniques?
MOTRICE +++
- Physio: accelertransit (tps contact insuff pr permettre absorpt (surtout de l’eau)
- Cli: selles impérieuses post-prand précoce / Présence alimts nn digéré du repas precdt / peu abondt , pas selles nocturn
Amelio* par le jeun & ralentissr transit++(imodium)
- PC: test au rouge Carmin (1ère selle colorée 80% des cas) mais Dc d’élim++
2- Endoc: hyperthyro/ CMT / sd carcinoïde
3- Neuro: dysautonomie (diab / amylose) / vagotomie
4- Dig: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale
MALABSORPTION ++
- physio: pré entero/entero/post-enterocytr
- Cli: steatorrhe cli(selles grasse flottante ac auréole huileuse) + dosage>6g/j / amaigrt malgré polyphag
Sd carentiel cli&bio
- Etio:
1- Malabs pré-entérocytaire (maldig)
- Insuff pancr exocrine (PC / tum/ pancréatectomie)
- Cholestase chro (insuff de sels biliR)
- Autres: gastrinome, colonisbactérN chro
2- Malabs entérocytaire
- Mal coeliaq / Whipple
- Résect* du grêle / sd du grêle court
- Autres: Crohn / déficit immunitaire / parasitose / MALT..
DIARRHÉES DXSUDATIVES +
Physio: perte exces de prot ds lum dig (fuite lymph/mucus/plasma)
-Cli: OMI-ascit-epenchmt pleural
+/-Sd carentiel / epanchmt chyleux
- PC: hypoalbu / hypogamGlob/ lymphopenie / clairance alpha1antitryps augm
- Etio
Enteropath exsudativ. / inf/ MICI/ Tum/ mal. De Ménétrier/ mal coel
DIARRHÉES SÉCRÉTOIRES +
- physio: secret* intesti eau et/ou electrolyt
- Cli: Ne cède pas au jeune +++
Diarr abondte>500g/j
- PC: trou osmotiq fécal N (125mosm/kg
- Iatro: prise laxatifs osmotiques +++
- Autres: Mg++ /chewing-gum ou soda light / malabsorption des glucides
# DIARRHÉE VOLUMOGENIQUE - physio: secret* gastrique augm - Cli: diarr hydriq peu abondte \+/- malabs asso / ulcère -Etio : Sd de Sollinger- ellison
Étiologies masses Abdo (par cadre)
Masse de l’hypochondre droit
- HMG
- Hydrocholécyste: cholécystite / K pancréas
- Colon droit: CCR / pseudo-tum inflam (Crohn)
- Gros rein droit: PKAD / tumeu/ hydronéphrose
Masse de l’hypochondre gauche
- SMG: hémopathie / cirrhose
- Colon gauche: CCR / pseudo-tum inflam (Crohn)
- Gros rein gch: PKAD / tum/ hydronéphrose
Masse de l’épigastre
- Estomac: AdK gastrique
- Pancréas: pseudo-kyste ++ / tum
- Aorte: AAA
Masse de l’hypogastre
- Vessie: globe vésical +++
- Gynéco: fibrome ++/ kyste ovarien/ K
Étiologies vomissements chroniques
1- Etio dig # Obstructives chroniques +++ - Sténose chro du grêle - MICI: Maladie de Crohn - Compress* extrinsèque: carcinose péritonéale ++, bride. - K: AdK du grêle, lymphome
Obstacles gastro-duodénaux
- UGD: sténose ulcéreuse ++
- Compress* extrinsèq: pseudo-kyste ou K pancréas
- K: AdK: gastrique / duodénal / pancréas
2- Etio fonctionnelles
- Gastroparésie = tbl de la vidange gastrique (neuropathie diabétique)
- POIC: pseudo-obstructions chroniques de l’intestin grêle
3- Autres étio à rech
- Psy+++ : mais doit toujours rester un Dc d’élim
- Chimiothérapie / Grossesse / HTIC
Complications vomissements
Troubles hydro-électrolytiques +++
- DEC (hémo[C] / natrémie normale)
- Tbls ioniq: alcalose métabo/ hypoK/ hypoCl-
Hypovolémie: IRA fctL / hypoTA voire collapsus
# Pneumopathie d’inhal* (PMZ) Pneumopath LID/ germ anaérobies ++ -> Sd de Mendelson = IRespA par inhal* de liq gastriq
Sd de Mallory-Weiss
= déchirure de la muq oesophagiN au niveau du cardia
→ hématémèse post-vomissements (mais vomissements non sanglants)
Rupt de l’oesophage (sd de Boerhaave)
- Cli: violente DT à la suite d’un vomissement / dyspnée
- PC: pneumédiastin (RTx) / confirm* par TDM
Autres complications
- Oesophagite peptique (si vomts chro / FOGD)
- Amaigrissmt +/- dénut*
- Impossibilité de prendre un médicament vital PO
Traitement vomissements
Indic* hospit*:
- Déshyd maj
- Echec Tt anti-émétique: vomts incoercibles
- Empêche la prise d’un médt vital (AVK / Tt IS..)
- Diabétiq (risq d’hypogly / Ac-cétose)
- Etio nécessitant l’hospit* (occlus*, appendicite, etc.)
→ Maintenir patient à jeun +/- pose VVP
Tt sympto
Pose SNG:
Si vomts abondants / deshyd/ tble de la conscience
!! NPO compensation volumique (RL) / IPP pour ulcère de stress (PMZ)
- Rééq HE: soluté isotonique (NaCl 0.9% en IVL)
HypoK = suppl K (Diffu-K® ou KCl)
- Médts anti-émétiques
En 1ère intention = PO chaque fois que possible (sinon IV) - Antidopaminergiq dans le cadre de vomts non chimio-induits
-> Métoclopramide (Primperan®) 10mg x3/24h / PO ou IV
-> Métopimazine (Vogalène®) 15-30mg/j PO / 10-20mg/J IV - Anti-émétiq dans le cadre d’une chimiothé
-> CTC: systq phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
MP IV ou prednisolone PO / 40-60mg en 1 prise / le matin
-> anti-neurokinine 1 : systq phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) PO
-> anti-5HT3 = sétrons
systématique à la phase aiguë (J1) seulement
Odansétron (Zophren®) 8mg PO le matin
anti-D2
!! non efficaces en préventif / seulement en interventionnel
métoclopramide (Primpéran®) 10mg x3 /24h PO ou IV
Tt étio +++
- ABT si méningite / Tt chir si appendicite ou occlusion dig
- HSHC si ISA / biphospho si hyperCa / insuline si acido-cétose, etc.
Surveillance
- Clinique seulement
Eff: disparition des vomts, de la DÉC
Tol: Sd extrapyramidal +++ , inhal*, etc.
Quels sont les 3 antiémétiques utilisés en préventif dans les chimiothérapies ? (avec posologie)
- Prednisone 60 mg per os en 1 prise le matin
- Anti-neurokinine 1 Aprepitant (Emend®) 125mg J1 et 80mg J2, J3 per os
- Anti-5HT3 Odansétron (zophren®) 8 mg per os le matin
Clinique appendicite?
Interro
- Terrain: typiqmt enfant/ adulte jeune rech atcd dig
- Anamnèse: rech atcd viral récent pour adénite mésentérique +++
- Urg chir= heure dernier repas / allergie / ttt
- Signes FctL: Doul abdo
Siège = FID +/- selon topo
Survenue brutale / continue / intense / non irradiante
- Signes asso:T*modérée (≤ 38.5°C)/ !! inconstante (50%)
AEG: langue saburrale / sign déshyd
Sign dig: nausées/ vomts/ iléus réflexe
# Exam phy - abdo: Dc positif / de gravité Doul à la palp* de la FID: max au pt de McBurney -> Signe de Blumberg = doul à la décompress* brutale de la FID -> Signe de Rosving = doul à la compress* de la FIG
Rech SdG
- Rech défense et/ou contracture: indic* chir (PMZ)
- TR: cri de Douglas (épanchmt périto)
Rech Dc différentiel +++ (PMZ)
- Dig: palpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
- Uro: BU/ ébranlmt lombaire (PNA)
- Génital: exam gynéco / OGE
- Chez l’enfant: otoscopie bilat / sd méningé / crépitants..
Indic et signes échographie abdo dans appendicite
Echo abdo
-> En 1ère int* si femme / enfant
(N’élimi pas le Dc si jugée Nle (opérateur dépendant)
Signes positifs (7)
- Douleur au passage de la sonde
- Augm* du diam appendice (> 6-8mm)
- Epaississmt de la paroi > 3mm
- Aspect en « cocarde » (ou en cible)
- Infiltr* graisse péri-appendiculaire
- Epanchmt péritonéal (cul-de-sac)
- Visualisat* du stercolithe (inconstant)
Autres intérêts
- Eliminer Dc diff : uro-gynéco+++
- Rech complic*: abcès / plastron / péritonite
Indications et signes TDM dans appendicite
TDM abdominale injectée
-> En 1ère int* si homme
Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
Signes positifs (7)
- Diamètre de l’appendice > 8mm (distention liquidienne)
- Epaississmt circonférentiel: ↑ muq appendiculaire
- Stratif* paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
- Réhaussmt paroi appendiculaire après inj IV
- Infiltr* graisse péri-appendiculaire
- Epanchmt péritonéal (cul-de-sac)
Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
Autres: élim Dcs diff et rech complic
Complications appendicite
Plastron appendiculaire
=infiltrdiffuse péri-appendiculR (« péritonite localisée »)
- Cli: fièvre < 39ºC (≠ abcès!) / masse mal limitée en FID
- PC: TDM +++ : masse en FID / engainmt anses grêles
- Ttt=
ABT +/- drainage percut si collec dans un 1er temps
Tt chir à distance (+2/4M) / !! pas en urgence car risque de perfo*
Abcès appendiculaire
- Cli: Fiève élevée (> 39°C) / doul diffuse / iléus réflexe
Rech masse en FID au TR (rarement en pratique)
- PC: TDM abdo ++: Masse liqN ac coque se réhaussant après inj*
Rech bulles d’air au sein de l’abcès = germe anaérobie
- Ttt=
Si petit(non compliqué): Tt chir à chaud
Si volumx ou compliqué
->drainage percut sous TDM/écho + ABT IV pendant ≥ 5 jours
appendicectomie à distance (+2 à 4 mois)
Péritonite aiguë Gsée
Cli: fièvre élevée / contracture abdominale / iléus réflexe / TR(+)
PC
AUCUN si cli évidente: urg chir vitale
!! Jamais de pneumopéritoine à l’ASP (cf appendicite bouché)
- Ttt
!! Tt identique à une appendicite classique: chir en urg
Toilette péritonéale minutieuse et ABT ≥ 5J (si localisée) / 10 jours (si généralisée)
# Complic* post-op - Abcès de paroi: typiqmt, fièvre modérée à J2 / exam de la cicatrice / ISO +++ Ttt : Désunion de la cicatrice et méchage
- Lachage de moignon: à évoquer devant une fièvre élevée / tableau de péritonite
- Abcès du Douglas: à évoquer devant fièvre + douleur au TR sans défense/contracture
Complications tardives
- Occlusion intestinales aiguë sur bride
- Eventration
Ttt appendicite
Hospit / en urg/ en chir dig
à jeun / VVP +/- SNG si vomts
Bilan pré-op / consentement écrit des parents si mineur (PMZ)
Tt symptomatique
- Rééquilibr HE selon cli+ iono
- Antalg-antipyr: paracét 1g x4/j en IV
- Anti-spasmo: Spasfon® 2 amp x3/j en IV
# ATBprophyl(RPC SNFGE 2001) Proba / active VS anaérobies et aérobies / dose unique C2G: céfoxitine (Méfoxin®) en dose unique en IV (Augmentin® 1g x3/j possible) !! Arrêt à J1 post op (sauf complic*: poursuivre ≥ 48h)
Tt chir= appendicectomie +++
Modalités (8)
- Voie d’abord: coelio ++ (ou laparotomie au point de Mac Burney)
- 1er tps explo: bilan lésionnel / prélevmts bactério
- Appendicectomie + envoi de la pièce en anapath (PMZ)
- Rech diverticule de Meckel / M. de Crohn / annexes (si F)
- Ligature du moignon + toilette péritonéale + pose de drains + fermeture
!! Conditions pour surseoir à l’appendicectomie (3) (RPC SNFGE 2001)
- Pas d’hyperleuco: PNN < 10 000/mL
- Pas de fièvre: température < 38ºC
- Pas de défense++++
Mesures asso
- Arrêt W 15 jrs le cas échéant
- HBPM et bas de contention (!! sauf enfant prépubère)
Surveillance
->Chronologie classique:
Repos strict au lit à J0 / lever progressif à partir de J1
Reprise alimentation ≥ J1 / sortie à J3 en moyenne
Cli uniqmt: rech complic* post-op
- iléus réflexe: transit / douleur / metéorisme / SF digestifs
- Inf* du site (abcès de paroi)
- hématome: insp* cicatrice
- Péritonite par lâchage du moignon (rare!) fièvre / TR / contracture
Devant toute occlusion, 4 questions (PMZ)
- Quel niveau ?
Distinguer une occlusion du grêle ou du colon - Quel mécanisme ?
Obstruct/ strangul/ fonctionnelle - Quelle étiologie ?
CCR / bride / IIA / volvulus.. - Quel risque de perforation ?
Rech des signes de souffrance
Étiologies sd occlusif haut
Occlusion du grêle («occlus* haute »)
Par obstruction
~ Obstacle pariétal ~
- Tum du grêle: méta ++
- Non tum: Crohn (Koenig) /hématome (AVK) / ischémiques
~ Obstacle intra-luminal ~
- CE: enfants en bas âge ++ (sortie par voies naturelles à 90%)
- Iléus bilaire et Sd de Bouveret
fistule cholécysto-entérique sur cholécystites chroniques/récidivantes
iléus biliaire (= occlusion iléale-> passage caillot biliair ds duodénum et occlusion iléon terminal)
Sd de Bouveret (= occl* duodénale)
~ Obstacle extrinsèq ~
- Carcinose périto: méta péritonéales
- Compress*: utérus polymyomatx / kyste ovarien / PK pancréatique, etc.
# Par strangulation +++ -Occlusion sur brides (= adhérences péritonéales) !! etio + fqte d’occl*dig ds pays dev FdR = atcd de laparotomie (tjrs rech appendicectomie +++)
- Etranglmt herniaire
→ palp* orifices herniaires systq (PMZ) - Invag* intest aiguë
Chez l’enfant +++/ rech tum du grêle ou polype chez l’adulte - Diverticule de Meckel
Reliquat embryonR / torsion par bride entre diverticule et paroi
Fonctionnelle = iléus réflexe
- Toute inf intra-abdo (abcès, appendicite, sigmoïdite, PNA, PA, etc.)
- Toute opération chir +++ (surveiller transit en postop: PMZ)
Étiologies sd occlusif bas
Occlusion du colon («occlus* basse »)
Par obstruction +++
- CCR+++
!! 70% des occlu* coliq/ mode de révélation de 20% des CCR
Cli: instal* prog/ alternance diarr-constip* / AEG
PC: ASP typiq/ lavmt hydrosolubles en « trognon de pomme »
- Fécalome
Rech systq chez patient âgé: TR (PMZ) - Diverticulite du sigmoïde: cf forme pseudo-tum sténosante
- CE: tout et n’importe quoi par le cul…
# Par strangulation !! concerne seulement les parties mobiles du colon: sigmoïde +++ / caecum +
- Volvulus du sigmoïde (60-80% des cas)
Trn: patients âgés (>70ans) / constip/ hospitalisés / dolicho-colon = FdR
Cli: douleur intense et brutale / météorisme prédominant à gauche
ASP: image typique de « U inversé » +++ ( Grain de café) - Volvulus de caecum (+/- colon droit / ~20% des cas)
Trn: âge >60ans / F > H / constip/ CCR du colon gauche
Cli: doul brutale / vomt ++ / arrêt des gaz inconstant
ASP: NHA au nivo HCG (position non anatomique)
FctL= Sd d’Olgivie
= dilat* coliq sans obstacle sur colon sain (« colectasie aiguë idiopathique »)
Méca: par déséquilibre entre systèmes parasympathiq et sympathiq
Cli
Trn = H > 60ans +++ / contexte médical ou chir
Distension abdo majeure et diffuse: ventre tympanique sans BHA
Arrêt des mat&gaz / pas de signes péritonéaux (pas de défense)
PC
Aucun argumt pour une étio organiq retrouvé +++
Tétrade du Sd occlusif?
- Arrêt des mat&gaz: d’autant plus précoce que l’occlusion est basse
- Vomts: d’autant plus précoces que l’occlusion est haute
- Doul abdo: !! si en FID: doit faire craindre une souffrance caecale
- Météorisme: préciser si diffus ou localisé
PMZ Exam Cli occlusion?
- Palp* orifices herniR: rech étranglmt
- TR: rech un fécalome
Rechercher un globe vésical (RAU)
- Eval Retentissmt: SdG Sd péritonéal: TR doul / défense ou contracture à la palp Deshyd* (hypovol s/3ème secteur --> obstruction ++) Sepsis: fièvre (sepsis sur transloc* -->strangulation ++) SdChoc: septique ou hypovolémique
Bilan complémentaire occlusion dig
!! Si SdG: AUCUN ne doit retarder le Tt chir (PMZ)
Pr Dc positif:
- ASP
1ère int* dvt tout sd occlusif aigu
->3 clichés: face couché + face debout + centré sur les coupoles
!! NPO rech le pneumopéritoine (air sous les coupoles)
(Rmq: NHA non spé: aussi dans diarrhée et ischémie digestive)
- Occlusion Grêle:
NHA: nbx/ centraux/ L > H
valvules conniventes (plis fins, nbx, d’un bord à l’autre de l’intestin)
- Occlusion Coliq
NHA: peu nbx / périph / H > L
haustrations coliq (plis courts, épais, ne joignant pas les 2 bords)
- Mécanisme:
Obstr: NHA très nbx
Strangul: Anse en arceau (« grain de café ») avec NHA aux pieds
Fonctionnelle: Peu ou pas de NHA - TDM abdo inj + opacifpar voie basse aux hydrosolubles
=Exam de réf pr Dc et évalretentissmt
!! Ssi pas SdG: doit pas retarder le Tt (PMZ)
Dc +: distenslocalisée d’un segmt dig
topo: occlu=jct* entre segmt Nal&dilat
étio: rech tum/ bride, etc.
Pour éval de la gravité
- ASP [Non Indiqué ( HAS 09)]
- ->Pneumopéritoine = hypertransparence sur cliché centré sur les coupoles
- ->Distension caecale > 10cm: risque de perfo* diastatique ++
- ->Epanchmt périto= « grisaille diffus » / effacmt des psoa
- TDM abdo inj hydrosolubles
Idem ASP: caecum > 10cm / épanchmt péritonéal / pneumoperitoine
En plus : oed sous-muqx/ ischémie / nécrose (pneumatose) - Bilan bio
NFS-P + VS/CRP: sd inflam/ anémie?
Bilan rénal / GDS: évaluation des troubles hydro-électolytique et AB
Bilan pré-thé
Bilan pré-op
Bilan pré-transfu: Gpe sg / Rh / RAI
Cs anesth / ECG et RTx / TP-TCA
Test à la gastrograffine
Parfois lors d’occlu*grêliq incomplète sans SdG
–> Ingestion d’un index hydrosoluble radio-opaque et ASP à intervalles réguliers
→ lève l’occlusion dans 2/3 des cas / chir si caecum non atteint à H6
SdG +++ Imposent un Tt chir en urg (PMZ)(5)
SdG sd occlusif (5)
Imposent un Tt chirurgical en urgence (PMZ)(5)
- Sd péritonéal: TR doul / défense / contracture
- Sepsis: fièvre / hyperleucocytose à la NFS
- Sdchoc (septique ou hypovolémique)
- Risque perfo*: distension caecale > 9 cm à l’ASP
- Occlusion par strangul* (bride ou étranglement herniaire ++)
Complication sd occlusif
Suivant le niveau/mécanisme, 2 causes pour une même complication
Dans les occlusions du grêle par strangulation = ischémie
Signes de souffrance: douleur intense +/- défense
En biologie: hyperleucocytose à la NFS
Dans les occlusions du colon par obstruction = dilatation
Par accumulation de gaz en amont / dilatation caecale: colectasie si diamètre > 7cm
Risque imminent de perforation diastatique si distension caecale à 10-12cm à l’ASP
Dans les deux cas: un même risque = la perforation (PMZ)
Perforation par dilatation (dite « diastatique » si colectasie caecale) ou sur ischémie
Complication: péritonite stercorale / gravité ++ (cf patient déshydraté en plus)
Dans tous les cas: conséquences métaboliques = « 3ème secteur »
= troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques (cf item 219)
si occlusion du grêle:
Vomissements précoces et abondants = DEC puis déshydratation globale
si occlusion haute: liquides gastriques = perte de H+ = alcalose métabolique
si occlusion basse: liquides biliaires = perte de HCO3- = acidose métabolique
si occlusion du colon
Vomissements tardifs et liquides mixtes (NaCl, HCO3-, H+, etc.)
→ déshydratation générale plus tardive et pas de troubles acido-basiques
Ttt Sd occlusif
Hospit*systq: en urg/ en chir
VVP / SNG
à jeun (PMZ) / bilan pré-op
1/2 assis (prev* inhal*)
Info du risque de stomie si chir à chaud +++
# Tt sympto - Rééqu HE+++ : réhyd*+/- selon iono - Tt antalgiq: paracét IV (Perfalgan®) + vessie de glace - Tt antispasmo: Spasfon® en IV - Aspi* par SNG Systq en 1ère int* dvt tout sd occlusif Obj: vidange de l’intestin / ↓ la distension / Pº inhalation !! NPO « réflexes-SNG » +++ Compens* volq: cristalloïdes > 500mL - Prév* ulcère de stress: IPP en IV
Tt chir
- Indic:
En urg si SdG: fièvre / défense / hyperleucocytose / distention > 10cm / strangulation +++
2nde int après SNG si sd occlusif obstructif persistant
- Modalités (ex:occlus* sur bride: 10)
Laparotomie (> coelioscopie)
Explo cav périto: prélèvmt
Bilan lésionnel = viabilité (nécrose?)
Détorsion si strangul/ extract si obstruction, etc
Tt étio: section de la bride +/- viscérolyse
Vidange rétrograde manuelle +++
Résection des segments non viables
Ex anapath. pièce op (PMZ)
Anastomose: en 1 tps (++) ou 2 tps
Toilette périto/ drains / fermeture
Stratégies thé spé
- Sd occlusif sur CCR
Si colon viable: colostomie simple en amont du CCR puis bilan puis chir à froid
Si caecum non viable: colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (réservoir)
Alternative non chir: endoscopiq: endoprothèse par voie basse (ECN 05)
- Volvulus du sigmoïde
1ère int* (si pas de SdG)= réduct* puis chir à froid
–>tube de Faucher sous recto-sigmoïdoscopie
puis résection coliq segmtR à distance (1S) pour Pº des récidives (PMZ)
Si SdG ou échec de la réduc*
–>Tt chir en urg= résec*+stomie (car à chaud)
Rétablissmt continuité à distance (2-3M) - Sd d’Olgivie
Tt méd= Prostigmine® 0.5mg en IVL (anticholinestérasique)
Tt chir si échec + coloscopie ou si SdG
Mesures asso
- P° des Cº de décub: HBPM / BdC/ nursing
- ATBprophyl: péri-op(ex: augmentin IV 2g/j sur 3J)
Surveillance
Cli: reprise du transit (PMZ) / disp* Sd occlusif
PC: !! pas d’exam de controle si pas de complic*
Si pas de reprise du transit, évoquer: iléus paralytique +++ ou récidive
Femme 70 ans, douleur hypochrondre droit puis sd occlusif ?
- Iléus Biliaire
Qu’est-ce qu’un aéroportie et que cela vous inspire-t-il chez un patient en occlusion ?
- Présence d’air dans la veine porte (TDM)
- Très grave (nécrose dig étendue, l’air passe dans la veine porte….)
Complications diverticulite
Abcès péri-diverticulaire
- Cli: Défense et doul intense / masse à palp et au TR
Persist/aggrav* du sd infx sous ABT++
- PC: TDM abdo-pelv
collection hypodense / !! non opacifée par voie basse
réhaussmt paroi après inj (coque)
!! si bulles gazse= germes anaérobies
Péritonite généralisée
- 4 stades (classification de Hinchley)
I (abcès péricolique) / II (abcès pelvien) / III (Gsée purulente) / IV (stercorale)
!! péritonite stercorale = complic*la +grave de la diverticulite (M =22%)
Cli: contracture abdo et sdinfx sévère
PC: pneumopéritoine + épanchmt au TDM (et ASP)
# Fistule diverticulaire = Fistule sigmoïdo-vésicale +++ (drainage spont diverticule ds la vessie) Cli: IU polymicrobiN récidivte/ pneumaturie ou fécalurie / dysurie PC: TDM = pneumocystie (air dans vessie) / hydrosoluble dans la vessie
Sténose et occlu* coliq
«forme pseudo-tum» de la diverticulite / !! rechCCR qd même
Cli: sd occlusif prog/ masse sigmoïdienne
PC: sténose (TDM)/ au décours: coloscopie pour éliminer un CCR (PMZ)
# Hémorr diverticulaires Diverticules = 1ère causes d’HD par voie basse après 50ans
# Récidives +++ Risque de 30% à 5ans si épisode de diverticulite non compliqué Si pas de récidive à +5ans: peu de risque de récidive au-delà
Traitement diverticulite
Hospit”non systq” (collège HGE)/ en urg/ en chir
à jeun/ repos strict au lit / VVP +/- SNG
Arrêt médts (AINS, ADO..) / Cs anesth
ATB
Proba/ activ VS entérobact et anaérobies / IV/ II adapt à l’ABG
→ Augmentin® 3g/J en IV (ou C3G-Flagyl®) / allergie: ciprofloxacine + métronidazole
Relais PO après 48h d’apyrexie pour 7 à 10 jours au total
Tt sympto
- RéquHE: réhyd NaCl 9‰ IV
- Antalg-antipyr: paracétamol 4x1g IV (!! pas d’AINS)
- Antispasmo: spasfon PO ou IV / anti-émétiques ou SNG
Tt chir
En urgence (« à chaud »):
- Indic=complic*aiguë: péritonite / occlusion / abcès non drainable
- ModalT: laparo/ Hartmann; en 2 tps:
1. sigmoïdectomie puis stomie iliaque (!! NPO anapath)
2. rétablissmt continuité à + 3 à 6 mois
(ou anastomose-résection +/- stomie en 1 temps: selon conditions locales)
A distance (« à froid »): à +2/3 mois
–>prév* récidives (chir prophylactiq)
- Indic*(formeL= 2) (CC SNFGE 2007)
Après 1 poussée chez un sujet < 50ans
Après 1 poussée avec SdG TDM (abcès / fuite d’air-PdC / fistule)
Pas systq même après une 2ème poussée sinon
- Modalités
!! NPO colo totale préalable pour rech CCR (PMZ)
coelio ++/ sigmoïdectomie emportant la charrnière recto-sigmoïdienne
NPO anapath
rétablissmnt par anastomose colo-rectale en 1 temps
Tt des complic*
- Abcès péri-sigmoïdien
Si < 5cm: Tt médx (ABT) suffit
Si > 5cm (ou résist à l’ABT)
->Drainage percut /s guidage TDM (ou écho)
Si ineff ou impossible: drainage chir (+/- sigmoïdectomie)
- Péritonite Gsée
ABT + Tt chir en urgence:
Laparotomie + explo et prélèvmts / toilette périto
Sigmoïdectomie +/- anastomose colorectale ou Hartmann - Fistules diverticulaires
Tt médx par ABT à chaud
Tt chir en 1 tps à distance (sigmoïdectomie + excision fistule) - Sténose colique
Sigmoïdectomie si sympto
Tt médx si asympto (régression spontané à contrôler) - Hémorragies dig
En Gal: résol* spont après Tt méd de la diverticulite
Si persist: sclérose sous endoscopie ou embol* sélective sous TDM
Si échec: Tt chir (colectomie segmtR ou totale d’hémostase)
Prév* si diverticulose
!! Pas de Tt spé (CC SNFGE 2007)
-> Aucun eff ds prév*de diverticulite
- Seulmt si tbls du transit (constip +++)
Régime alim riche en fibres
Exercice phy rég&adapté
Laxatif non irritant (courtes periodes): ex. laxatif osmotique (Forlax®)
# Mesures asso P*des C° de décub: BdCont + HBPM
# Surveillance Cli: transit / cstes (fièvre) / cicatrice / mollets / douleur PC: NFS-CRP / si persist fièvre sous ABT: TDM pour abcès +++
Quel est l’examen à réaliser avant une sigmoidectomie à froid pour diverticulite sigmoïdienne ?
- Coloscopie
Quelle est la première cause de leucocyturie à la BU au cours d’une diverticulite ?
- Leucocyturie aseptique d’irritation (proximité anatomique du sigmoïde et de la vessie)
Maladie cœliaque
Généralités
Mal A-I avec intol a la gliadine contenue dans le gluten
→ Intol aux céréales: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommé
Diagnostic
Dosage des Ac spé(!! RPC HAS 08)
1- IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales) en 1ère intention
->Si déficit en IgA : IgG anti trans-glutaminase ou IgG anti-endomysium
->Si Ig A anti- transglut neg + abs de déf en IgA + si tableau évocateur seulmt chez l’enfant : IgA anti-endomysium
Rmq: les Ac anti-gliadine n’ont plus d’indic*
EOGD avec biops duo = Dc certitude:
- Macro: aspect en mosaïque de la muq duodéno-jéjunéale
- Micro: atrophie villositr + hypertrophie cryptique + lymphocytes ↑
Complications
- Mal coeliaq réfractR: échec du régime sans gluten
- Evolutives: LymphNH T / AdK grêle
Traitement
Modalités: pluridisc/ global / suivi nutritioniste +++
-> Régime sans gluten A VIE
Interdiction de tout aliment avec gluten: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommé
- Céréales ou féculents autorisés: pomme de terre / riz / maïs
NPO suppl*: fer / folate-B12 / Ca-vitD (PMZ)
Mesures asso:
- soutien psychologique
- asso
- éducation
- 100%
Surveillance:
↓ clinique sous 3 mois
Négativ* Ac-EOGD sous 12 mois
FdR RGO
Facteurs favo
- Age: incidence augm avec l’âge
- Hernie hiatale par glissement
- Hypotonie du SIO: aggravée par les médts / alim
- ↑ P intra-abdo: obés/ grossS/ constip/ gastroparésie
- Défaut d’élim°: hyposialorrhée / tbles mot oeso
- Asthme: asso°fqte +++ (et RGO aggrave l’asthme)
Facteurs aggravants (par hypotonie du SIO)
- Médts: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophyline, etc.
- Tabac et aliments: café / graisses / chocolat, etc.
Examen clinique RGO
Interro
Trn: fact favo: hernie hiatale, asthme, obésité, etc
Prises: prise médtse +++ / alim/ alcool
Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / fact déclench
Positif: signes fctls de RGO (2×2)
!! suffisent au Dc si < 50ans (= pas d’EOGD)
- Signes positifs typiques
Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante
Régurgit° acides: remontées liq gastriq au pharynx
- Circonstances de survenue
Sd postural: décub(nuit) / antéflex°(signe du lacet)
Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels
- Gravité: signes évoquant un RGO compliqué
→ imposent la réalisation d’une EOGD (PMZ)
« Signes d’alarme » (4; PMZ)
Dysphagie / odynophagie
Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier
Hémorragie digestive ou anémie ferriprive
Echec du traitement ou récidive précoce
Signes atypiques = extra-dig
→ imposent EOGD puis pH-métrie si EOGD normale (ou ttt d’épreuve )
- ORL: laryngite chro/ otalgie réflexe / enrouement / hocquet
- Respi: bronchites / broncho-pneumopathie récidivante / asthme
- Cardiaques: douleur pseudo-angineuse
Indications EOGD dans RGO (5)
Signes d’un RGO complique= Signes d’alarme (5)
- RGO chez > 50ans
- Dysphagie / odynophagie
- Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier
- Hémorragie digestive ou anémie ferriprive
- Echec du traitement ou récidive précoce
Objectifs
Recherche oesophagite peptique +/- EBO
!! Normale hors complication (inutile pour Dc +)
Complications RGO
# Oesophagite peptique= inflam muq oeso par acidité gastrique - Cli: dysphagie/ odynophagie (donc EOGD si signe d’alarme +++) - PC = EOGD: macroscq: érosions / rech ulcér° +/- sténose \+/- biopsies ssi: aspect d’EBO (rech dysplasies) / ID
Classif°de Savary-Miller (précise grade de sévérité)
- NON sévère
grade 1: Erosions uniq/multiples, non confluentes
grade 2: Erosions multiples confluentes, non circonférentielles
- SÉVÈRE
grade 3: Erosions multiples confluentes et circonférentielles
grade 4: Oesophagite peptique ulcérée ou sténosante ou EBO
Endobrachyoesophage (EBO)
=métaplasie de épithé malphigien épidermoïde → intestinal glandulaire
=>EOGD: macroscq: épithélium rouge-rosé vif
!! Biopsies: nbrse / étagées / dépistage de foyers carcinomateux (PMZ)
- Complications de l’EBO
Ulcér° (ulcère de Barrett)→hémorr dig ou sténose peptique
Transf° maligne +++ : dysplasies puis AdK oesoph
Hémorr dig
Par ulcérations / le plus souvent sur EBO
Rarement massives
HD occultes++ → anémie microcytaire par carence martiale
# Cancer de l’oesophage AdK1/3 inf de l’oesophage post-EBO
Complications extra-digestives
= signes cli atypiques: ORL / respi / cardiaqu
Implic°du RGO ssi: pH-métrie positive + test thérapeutique (IPP/2M) efficace
Traitement RGO
Ambulatoire / suivi au long cours
Educ et MHD (PMZ)
- Mesures posturales
Surélévation de la tête du lit de 15cm +++
Eviter décub post-prand immédiat (sieste 2h après)
Eviter surpression abdo: pantalon serré / flexion du tronc..
- Mesures alim et tabac
Arrêt tabac et alcool / Perte de poids/ obésité
Eviter aliment favorisant le RGO
-Mesures médicamenteuses
Eviter médts favo le RGO (AINS, OP, morphinique)
Eviter médicaments favo le saignt (AINS et aspirine)
#Tt médicamenteux - Anti-acides (sympto) systq / en auto-médication / à la demande !! intervalle de ≥ 2h avant prise d’un autre médt (↓ absorpt°) action locale (tampons) Hydroxydes d’alu ou de Mg = effet tampon sur Ac gastriq (Maalox® PO pdt repas +/- répét si sympto (jusqu’a 6x/j)
Pansmt dig= Gaviscon®: 1 sach après chq repas +/- au coucher
- Anti-sécrétoires gastriques (2Molécules possibl)
Anti-histaminiques H2 (anti-H2)
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) +++++
oméprazole (Mopral®) / ésoméprazole (Inexium®)
« pleine dose » = oméprazole 20mg/j / ésoméprazole 40mg/j
à jeun avant petit déj ou 60min avant repas
Prescription initiale = Tt d’attaque (de cicatrisation) - doses:
Pas EOGD: 1x/sem= IPP 1/2dose pdt 4sem
Si EOGD:
Nle= IPP 1/2 dose 4sem
Non sévère= IPP pleine dose 4-8 sem
Sévère = IPP pleine dose 8 sem +/- double dose à S4 si pas d’évolution
Si ttt initial non eff
- non sévère: IPP pleine dose (4S)+EOGD de contrôl
- sévère: IPP double dose (4S)+EOGD de contrôle
Prévention des récidives = Tt d’entretien
si pas oesophagit: 1ère int: essai ttt par IPP ÀLD
si rechutes fqtes: IPPlong cours à dose mineff (1/2)
si oesophagite
non sévère: IPP à dose min eff ssi rechutes fqtes
sévère: IPP à dose mineff systq au long cours
# Tt chirurgical !!discuter dès que Tt d’entretien (IPP au long cours) Bilan pré-op: EOGD + manométrie + standard +/- TOGD - Modalités: fundoplicature (de Nissen) / voie coelio
Tt des complications
- Manif extra-dig (Pas de reco pour des IPP)
pour certains:
IPP pleine dose pendant 8S: test thérapeutique
Oesophagite avec sténose peptique
IPP pleine dose (oméprazole 20mg/j) pendant 8S
Dil° endoscopique au ballonet (plusieurs séances nécessaires)
EBO ulcéré (muqueuse de Barrett) Tt habituel (!! pas d’IPP au long cours ni de chirurgie) / surveillance +++
Surveillance
- Si RGO non compliqué ou oesophagite grade I/II
Pas de EOGD de contrôle à S4
- Si oesophagite grade III/IV (sévère)
EOGD de contrôle à S8
- Si EBO: surveill rapprochée EOGD + biopsies
Si pas de dysplasie: EOGD 1x/2ans
Si dysplasie bas grade: EOGD 1x/6M pdt 1an puis 1x/an
Si dysplasie de haut grade ou AdK:
Confirm° par 2 exam diff + 2 anatomopath indpdt
->Tt chir +++ si confirmation ( après RCP)
Étiologies érythème noueux?
Systembic
Sarcoidose Yersinia Strepto Tuberculose lèpre mycobacteries Enteropathies MICI Médicaments Behcet IdioP Chlamydia
Éradication hélicobacter pylori
Eradication d’HP = tri-thérapie
Durée: 7 jours
- Anti-sécrétoires
IPP double dose: oméprazole 20mg x2/j (matin – soir) - Bi-antibiothérapie
amoxicilline 1g x2/j + clarithromycine 500mg x2/j PO
(si allergie à l’un des 2: métronidazole 500mg x2/j + l’autre ABT)
Diagnostic a évoquer devant des UGD sévère, à répétition, non liés à HP et associe à des diarrhées chroniques volumogeniques
Syndrome de Zollinger- Ellison
