Cancero Dig Flashcards
Diagnostic a évoquer devant des troubles de déglut* / inhal* dans un contexte de K œsophage?
- Fistule oeso-trachéale
- Compression du nerf récurrent
Examen clinique cancer de l’oesophage
Interro
- Terrain
Intox alcoolo-tabac +++ / à quantifier ! / co-morb
Atcd: RGO +/- EBO (pr AdK) / K ORL
- Sign FctL
!! asympto (50%) → découv tardive = pronostic sombre…
DYSPHAGIE++: révélateur 90% des cas/ EOGD dvt tte dysphagie (PMZ)
-> élective (sur solides) puis globale / évol prog/ indolore
- Sign asso: hypersialorrhée/ régurgit* / odynophagie
- signes Gx
AEG / perte de poids / douleur (médiastinale, interscapulaire..)
Sd anémiq: pâleur / asthénie (inflam & carence martiale)
Exam physiq
- Exam des aires gglr (schém daté: PMZ): ( Troisier ++)
- Signe de comprss* (4D)
- Toux à la déglut*: fistule oeso-trachéale ou fausses-routes (nerf récurrent)
- Méta: TR (carcinose péritonéale) / palpation (HSMG) / ex. neuro / os
- Bilan terrain alcoolo-tabagiq+++ (PMZ)
- > Sign cirrhose (IHC et HTP) / éval la dénutrition
- > Sign BPCO / K bronchiq / une AOMI
- Rech K des VADS asso
- > Exam ORL: abaisse-langue / naso-fibroscopie
- Examstomato: état bucco-dentaire
- Eval* état nutritionnel+++ cli&bio
Bilan complémentaire cancer œsophage
!! En pratiq, bilan standardisé dans K oeso: faire DANS L’ORDRE
1 = EOGD: affirme le Dc positif
2 = TDM TAP: recherche N+ / M+ (si positif: palliatif, on s’arrête là)
3 = ssi N0 M0: écho-endoscopie: infiltration en profondeur / ADP locales
4 = ssi opérable
- bilan terrain: fct* [respi / hépatiq/ cardiaq] / bilan nutri
- rech 2nde local*: fibro bronch / panendoscopie des VADS
Dc positif
- EOGD ac biops multipl&étagées +++
(Sous séd* / à jeun / après bilan hémostase (!! IHC))
aspect: tum ulcérée/ dure/ saignant au contact
colorat* au Bleu de toluidine (+) et Lugol (-)
->technologie à haute défini* ac colorationséléctroniques pr dépist précocemt les tum superficielles
biopsie: ex anapath pour Dc histo
Bilan d’extension
1- TDM cervico-thoraco-abdo inj +++
- Envahsmt local (trachée/ bronch/ aorte)
- Ggls régx (médiastin) / coelio-aortiques
- Métas hépatiq et pulm
2- Echo-endo
Sauf si tum non franchissable ou méta
- Precise uT,uN, l’épaisseur tumorale, le nbre de ggl envahis
- Permet la biopsie des ADPsuspectes en cas de uT1 et uT2
3- TEM-TDM non systq
meilleur que l’asso TDM-echoendo pr détec* des méta à distance
- bilan de l’atteinte gglr
si doute sur méta au TDM
-> ne pas méconnaitre une indic* de ttt néoadjuvant
(Interet potentiel pour évaluer la réponse au ttt néoadj)
5- Scinti Os et IRM céréb s/pt d’appel
6- Transit oesophagien simple (et non TOGD) ssi sténose infranchissable à la EOGD ++
-> Image d’addit/ localis/ rech fistule
Bilan terrain alcoolo-tabagiq
- Rech IInd local* néo
Cs ORL + pan-endoscopieVADS (PMZ)
(si K epidermoïde ou ADK chez fumeur)
- Exam bucco-rhino-pharyngé + fibro
Rech cancer ORL asso/ compression
Endoscopie bronchiq+/- biopsies
(si K epidermoïde ou ADK chez fumeur)
#envahismt locorégional: trachée / bronche Pour cancer bronchique primitif (!! même terrain)
# Rech cirrhose Bilan d’opérabilité +++ (4) Fct respi: GDS + EFR Fct cardq: ECG + ETT Fcthépq: BHC +/- PBH
Bilan nutri: IMC / ingesta / EPP / albumine / pré-albumine
Bilan pré-thé
pré-op: Gpe-RAI-Rh / Cs anesthésie
Bilan pré-RCT: NFS-P / iono-créat / BHC/ ETT, etc.
Marqueurs tum pour suivi: SCC (CE) / ACE (adénoK)
Traitement cancer œsophage
RCP + PPS
Cs d’annonce dédiée
MHD
- Arrêt alcool & tabac
Aide au sevrage tabagq: subst nicotinq
!! Prévention du DT Vit B1/B6 +/- BZD (PMZ)
# Support nutritionnel: Ssi opérable ou ttt à but curatif Renut* orale +++ (AE-CNO), SNG - Jejunostomie en 2eme int* - Nut* parentérale en 3ème int* Pas de pose de gastrostomie (ne pas abîmer le greffon gastrique) - Si ttt non curatif -->pose prothèse / curiethé à haut débit de dose /radiothé externe ac fractionmt de dose adapté
Ttt à visée curative
## Stratégie thé
1- Stade localisés T1aN0M0
- Tt ENDOSCOPQ (mucoscectomie e+ ex anapath) si tum superficielle +++
- Tt CHIR si T1/2 N0/M0 (dépasst /s-muq)
!! CI (cf question)
Modalités : “Lewis Santi”
- Oesophagectomie transtho subtotale avec marge de résection (≥ 5cm) + curage gglr
- Ex. extempo + ex. anapath de la pièce / curage gglr
- Anastomose oeso-gastriq/estomac tubulisé / drains / fermeture
2- Stades avancés (autres cas M0)
-opérbl: radiochimiothé+/- chir (AdK++)
-non opérabl: radio-chimiothé seule ++
(Visée curative)
3- Stade IV (métastastiq)= Ttt pal
- chimiothé si état général le permet
Modtés: cisplatine/5-FU/Epirubicine
- Endoprothèse en cas de dysphagie majeure / fistule oeso-trachéale non opérable
Modtés: dilatation endoscopique / endoprothèses
# Mesures asso PEC nutritionnelle+++ PEC de la douleur PEC bucco-dentaire PEC sociale +++ Soutien psycho 100% (ALD) Soins palliatifs si fin de vie
Contre indication a la chirurgie K œsophage ?
- non-opérabilité: IRp / IC / IRC /
- cirrhose décompensée ou VO
- mauvais état général
- perte poids > 20% non récupérée par la renutrition
- non-résécabilité: T4b/envahismt médiastinal
- ADP susclav ou lomboAoq
- métastases.
7 éléments évoquant récidive chez patient atteint de cancer de l’oesophage et devant l’inciter à consulter ?
- Reprise de l’amaigrissement
- Douleurs abdominales
- Dysphagie
- Douleurs osseuses
- Toux
- Dyspnée
- Dysphonie
(ALD HAS 11)
Chez un patient opérable ou avec un projet curatif, quel est le traitement à proposer en cas de dénutrition peristante après Tt par supplémentation orale et alimentation entérale par sonde?
- Jéjunostomie
Gastrostomie = Faux (abîme le potentiel greffon gastrique
ALD HAS 11)
3 cancers les plus fréquents après un cancer de l’oesophage (autres que cancer oesophage) ?
- Poumon
- VADS
- Estomac
(ALD HAS 11)
7 complications tardives après radio-chimiothérapie K oesophage?
- Péricardite
- Insuffisance cardiaque
- Infarctus du Myocarde
- Epanchement pleural
- Pneumonie
- Sténose radique
- Oesophagite mycotique
(ALD HAS 11)
Groupes à risque CCR
# Moyen Tt sujet > 50ans / asympto/ sans atcd
Elevé
- Atcd perso d’adénome ou de CCR
- 1 Atcd familial (CCR/Adénome>1cm) au 1er degré et avant 65ans
- ≥ 2 Atcd famx au 1er degré qqsoit l’age
- MICI (RCH > Crohn) surtout si pancolite
# Très élevé HNPCC ou PAF
FdR & Fact protec CCR
# FdR - Atcd perso ou famx CCR / MICI / K - Alim: riche en prot/ charcut/ alcool Obésité / tabagisme - Age
Facteurs protecteurs
- Alim riche en fibres / activ physique
- Aspirine / AINS (polypes) / THS > 10ans
Polype colon
Tum bénigne = polype adénomateux
!! fqts: 20% [65-70ans] / peut être: sessile-pédiculé-plan
FdR de transformation maligne +++:
- taille ↑ (> 1cm)
- contingent villeux
- base large (sessile)
- dysplasie élevée
- nombre > 2
- Ancienneté (> 10ans)
Classification TNM CCR
T
T1: envahit la /s-muq sans la dépasser
T2: envahit la musculeuse sans la dépasser
T3: envahit la sous-séreuse ou graisse péri-colique
envahit le mésorectum si cancer rectal +++
T4: envahit un organe de voisinage ou péritoine
N (si ≥ 12 Gg sinon Nx)
N0: pas d’envahissement ganglionnaire
N1: 1 à 3 ganglions envahis
N2: ≥ 4 ganglions envahis
# M M0: pas de métastase M1: méta à distance (dont ggl Troisier)
# stades stade I = pT1/T2 N0 M0 stade II = pT3(IIA)ou pT4(IIB, IIC) N0M0 stade III = N+ stade IV = tout T tout N si M
Dépistage CCR selon le risque
RISQUE MOYEN= dépist de masse chez patients asympto [50 et 74ans]
- test Hémocult® II 1x/2ans (sang dans les selles, test actuel au gaïac, possible évolution vers tests immuno)
sauf coloscopie datant de < 5ans négative ou patient symptomatique
si test positif → coloscopie à visée Dc dans un 2nd tps
RISQUE ÉLEVÉ= dépist indivi= COLOSCOPIE
- Atcd personnel de CCR ou polype >1cm: coloscopie de contrôle à 3ans puis 1x/5ans
- Atcd famx: 1ère coloscopie à 45ans (ou 40ans si cas index chez apparenté 1er degré)
- Atcd de MICI: PenC spé (chromoendoscopie 1x/2ans à partir de 8 ans d’évolution)
Patients à risque très élevé= COLOSCOPIE
PEC spé( oncogénétique /chromocoloscopie)
- HNPCC: coloscopie 1x/2ans à partir de 25ans (!! NPC ex. gynéco si femme)
- PAF: 1ère coloscopie dès la puberté (15ans) puis 1x/an jusqu’à 40ans
Bilan complémentaire CCR
Dc positif
- Coloscopie totale avec biospies +++
Prépacoliq/ hémostase / Cs anesth/ AG superficielle / pas d’ATBprophyl
–>Explo complète coliq jusqu’à la première anse iléale / biopsies et examen anapath de toute lésion (PMZ)
- Macroscop= tum ulcéro-végétante saignant au contact
Préciser siège / extension / sténose / lésions asso (polypes ++)
- Autres exam:
(seulmt si tum infranchissable en coloscopie) - Coloscanner (++) (TDM coliq avec eau ou air)
remplace de plus en plus le lavmt (!! si il était indiqué)
Lavmt aux hydrosolubles
->sténose circonférentielle (en « trognon de pomme »)
Bilan d’extension
- Coloscopie totale ac biopsies (PMZ)
Rech tum synchrones: K (5%) ou polypes (30%)
! Explorer le reste du colon si tum infranchissable lors de la coloscopie initiale
(si stomie: penser à la coloscopie par la stomie)
-TDM TAP injectée +++ systématique (+/- échographie abdominale si doute)
ADP régionales / carcinose périto/ méta (foie / poumon)
- Echographie, IRM hépatiques peuvent être utilisées en complément
- Scinti Os /TDM céréb sur pt d’appel
- TEP TDM non systq ( discuté en RCP)
- Si tum du bas/moyen rectum: 2 exam systématiques
->Echo-endoscopie rectale: pour infiltr* pariétale et ADP péri-rectales
(préférée à l’ IRM pr petite tumeur)
->IRM pelviN: infiltr* tum/ estimation de la marge latérale ++
# Bilan pré-thér - Marqueur tum: ACE pour suivi, a une valeur prono au stade métatq (!! ne se normalise qu’après ~ 3 mois.) Pas d'indication au dosage du CA 19-9
# Bilan du retentissmt Bilan nutL +++ : albu +/- pré-Albi NFS rech anémie par carence martiale Autres: bilan rénal / hépatique / inflam Bilan d’opté: Karnofsky-PS OMS +/- [GDS-EFR] / [ECG-ETT] Bilan pré-op: Gp-Rh-RAI/ cs anesth/ bio
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Génétique
Transm autosom dom/ pénétrance quasi-complète
Mut= gène APC sur Xm5 (suppresseur de tum)
1% des CCR
->cancérisat* 100%polypes à 40ans
Diagnostic
- Cli
App*des symptô!vers 20-25ans
Rech polypes duodénaux / gastriques / ostéome mandibulaire, etc.
- PC
Coloscopie à partir de 10/12 ans :
-> polypose colique diffuse (« tapis » de dizaine à milliers de polypes
Cs de génétq: séquençage du gène APC: confirm*Dc
# Prise en charge Chir prophylq = dès 15-25ans ->Coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale / anapath.+++
EOGD annuelles post-chir pour surveillance des polypes gastriques
Dépistage et surveillance
Dépistage familial systq si mut retrouvée chez cas index (PMZ)
Si mutation non retrouvée: pas de Tt / surveillance par coloscopie
Sd de Lynch (=HNPCC)
Épidémio / Dc / PEC
Sd HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (++) = « syndrome de Lynch »
# Génétique Transm* autosom dom/ pénétrance quasi-complète Mut= gènes MMR (MLH1 et MSH2): système mismatch repair (GST)
2-5% des CCR / risque de CCR = 70-90% (et endomètre chez F = 30-40%)
-Cancers du spectre HNPCC
« étroit »: CCR/ grêle/ endomètr/ voies urinaires
« large »: estomac/ voies biliR/ pancréas / ovaires
# Diagnostic !! Pas de phénotype caractq du Sd HNPCC (≠ PAF)
Crit de dépistage de Béthesda: Dépist génét si ≥ 1 critère parmi: - CCR chez un patient < 50 ans +++ - CCR synchrones ou métachrones - CCR associé à 1K du spectre HNPCC
Critères Dcs d’Amsterdam (3)
- Nbr: ≥ 3 sujets atteints de CCR
- parenté: ≥ 1 parent au 1er degré et 2 générations successives
- âge: ≥ 1 K diagnostiqué avant 50ans
- > En pratique indic* larges : ( INCA 09)
- CCR ou K du spectre HNPCC avant 60 ans chez individu ayant un Atcd fam de CCR ou Cancer HNPCC chez apparenté au 1er degré
Cs d’oncogénétique
Rech instabilité des micro-satellites +++ : «phénotype MSI»
- Immuno-histochimie sur tum: Ac anti-MLH1/MSH2 / protéine abste sur tum
- PCR sur tum: phénotype MSI
- Séquençage sang circulant: rech mut sur les gènes MLH1 et MSH2 si MSI(+)
–> si mutation identifiée chez le K, on la recherche chez ses enfants après 18ans!
# Prise en charge - Sujet avec critères HNPCC sans mut retrouvée (50% des cas) ->Coloscopie avec chromoendoscopie de dépistage à partir de 20-25ans puis 1x/1-2ans à vie !! NPO dépistage K asso: endomètre ++ (biopsie-écho 1x/an)
- Sujet avec critères HNPCC et mut retrouvée
Pas de colectomie prophyl (≠ PAF)
→ coloscopie avec chromendoscopie1x/1-2ans pour dépistage - Si CCR retrouvé = colectomie totale (+/- segmtR) / ex. anapath. pour IHC
Surveillance du rectum (+/- colon restant) par coloscopie annuelle A VIE
Complications CCR
# Hémorragie dig Très fqt mais plus svt asympto/ parfois: rectorragie / méléna
Occlusion dig +++
CCR = 1ère cause d’occlusion colique – révélateur du CCR dans 15-25% des cas
Tétrade: vomts / météorisme / doul/ arrêt M&G
Orient* vers CCR: instal*prog +++ / AEG / rectorragie / terrain
–>Stomie de décharge en urg, chirurgie carcinologique différée après bilan complet
+/-mise en place de prothèse colique
# Surinfection Asympto ++ (hyperleuco isolée) +/- abcès péri-néoplasique Cli = fièvre oscillante + doul ac défense +/- masse palpable
Perforation / péritonite
Sur occlusion: perfo*diastatiq sur dilat caecale +++
Tableau de péritonite: fièvre élevée – défense et contracture
Exerèse de la portion peforée + stomie;
# Fistules Entre tum & organes de voisinage: vessie ++ / duodénum / utérus..
# Iatrogènes +++ Post-chir: Abcès de paroi ou profond, fistule, lachage d'anastomose avec péritonite, occlusion sur bride, génito-urinaires (DE, dysurie) / incontinence fécale (rectum+++)
Post-chimio: angor (5-FU) / neuro-néphro-ototoxicité (oxaliplatine)
Post-radiothé: cystite, rectite, colite ou grêlite radique, sténose ou perforation
PEC polype
Polype à la coloscopie
= résection endoscopique totale systématique (PMZ)
Examen anapath pr Dc histolo:
PEC selon le résultat
- si polype adénomateux > 1cm ou villeux
→ coloscopie à 3ans puis 1x/5ans
- si polype hyperplasique > 1cm (ou > 5 polypes)
→ coloscopie à 5ans puis 1x/10ans - si polype transformé (AdK)
→ exérèse chir ou non selon critères
Ttt CCR
RCP + PPS
Bilan pré-thé (nut-exten*-préop)
Cs d’annonce
Tt chir à visée curative +++
Indic*: Chir 1ère dans tout CCR (sauf Tt néoadjuvant du rectum)
- Systq si pas de méta / selon avis RCP sinon
Principes Gx
- Voie = coelio (colon droit/gauche ++) ou laparotomie
- 1er tps explo: rech carcinose, prélvmts, méta, etc.
- Ligature 1ère des vsx
Exérèse tum avec marges de résection de part et d’autre (5 ou 1cm)
- Curage gglr systq (≥ 12 Gg) / ex anapath. de toute pièce
- Exérèse méta (hépatiques ++) si résécables (RCP) / fermeture
Chir du colon
-> Colectomie segmentaire et anastomose selon la local*de la Tum
- Marges carcinologq colon: ≥ 5cm
+ exam extempo des berges
- Exerèse du mésocolon en bloc = curage gglr
Si colon droit: colectomie droite + anastomose iléo-colique transverse
Si colon transverse: colectomie transverse + anastomose colo-colique
Si sigmoïde: sigmoïdectomie + anastomose colo-rectale
Chir du rectum
Proctectomie + exérèse totale du mésorectum (PMZ) (= curage gglr)
En respectant les marges carcinologiques (marges latérale et distale): ≥ 1cm de marge digestive et 5cm de marge du mesorectum
- Rétablismt continuité par une anastomose (colo-rectale ou colo-anale)
- Iléostomie de protection transitoire (fermée à +2M après contrôle de l’anastomose)
+/- confection d’un réservoir si anastomose colo-anale ou si
- si haut rectum (> 10cm): exérèse rectale partielle ( 5 cm )puis anastomose colo-rectale
- si moyen rectum (5-10cm): exérèse complète du mesorectum + proctectomie puis anasto colo-anale ou colo-rectale (fct du rectum restant)
- si bas rectum (< 5cm de la marge anale=< 2cm de la ligne pectinée)
- > tum à ≥ 1cm de la ligne pectinée: exerese complète rectum et mesorectum puis anasto colo-anale
- > tum à < 1cm de la ligne pectinée: amput* abdomino-périnéale (ou RIS)
Chir des meta hépatiques:
1 question=résécabilité ?
si résecable: chir coliq ou rectale 1ere puis exérèse des méta hépatiq (+/- chimio néoadj)
-> bénéf démontré sur la survie
en combinaison avec d’autres Tt (chimio, embol, radiofqces)
Indic spé discutées en RCP
Tt complémtr: Rx-chimio à visée curative
1- K colique et du haut rectum:
->Pas de ttt adjuvant en cas K N0M0: chirurgie seulement
-> Chimio adj systq pour Tt K N(+) (PMZ)
Protocole FOLFOX (Ac folinique-5FU-oxaliplatine) / avant J42 / sur 6 mois, améliore la survie
2- K du moyen et bas rectum
- Rx-chimio néo-adj si T3 / T4 / N+
- Chimio adj ou abstent* en postop selon la résection/contexte
[Rmq: si rxchimio non faite en préop, elle doit être faite en postop]
Rx-chimio à visée palliative
Tt de 1ère ligne en cas de méta multiples non résécables
- Protocoles à base de 5-FU / oxaliplatine / irinotécan
- Thérapies ciblées ( au stade métastatique)
bévacizumab ( Avastin ®) : anti-angiogénique
cetuximab ( Erbitux®) et Panitumumab (Vectibix®) : anti-EGFR
Tt des complic*
!! si anémie: NPO la supplmartiale en pré/post-chir
- Occlusion: Tt chir à chaud (colostomie d’amont) ou endoprothèse
- Perfo/ péritonite: ABT IV / chir en urg: toilette + colectomie, pas d’anastomose!
- Inf (abcès): antalgiq/ ABT IV (Augmentin®) / drainage radio-guidé
Mesures asso
- PEC de la doul
- Soutien psychologique
- 100% (ALD)
- Stomathérapeute en cas de stomie
- Soins palliatifs en fin de vie
Surveillance CCR
Post-op: [douleur / fièvre / transit / diurèse / cicatrice / drains / MTEV]
Au décours: surv spé sur 5ans (puis non spé: sujets à risque élevé)
- Cli: TR 1x/3M pdt 3ans puis 1x/6M pdt 2ans puis 1x/an
- TDM TAP inj: rythme à determiner en fonction du stade et des FdR
à défaut : TDM non injectée complétée par :
Echo Abdo : 1x/3-6 mois pdt 3 ans puis 1x/6M pendant 2 ans
Rx Thorax : 1x/An pendant 5 ans
TEP-TDM : en cas d’élévation ACE et bilan négatif par ailleurs
dosage ACE: 1x/3M pdt 3 ans
Coloscopie à refaire ds les 6M postop
si coloscopie intiale incomplète/mvse qualité/non réalisée préop
+
de contrôle à +2-3ans (1an si rectum) puis 1x/5ans A VIE
5 éléments à rechercher sur CR Anapath d’un cancer du colon chez un patient < 60ans ?
- Type Histologique
- Marges de Resection
- Statut ganglionnaire (sur au - 12 ggl)
- Statut MSI
- Statut KRAS
(autres: examen macro, différenciation tumorale, engainements périnerveux, emboles vasculaires et lymphatiques)
3 complications spécifiques à la chirurgie du rectum ?
- Altération de la fonction ano-rectale et incontinence fécale
- Troubles de la fonction urinaire
- Trouble de la fonction sexuelle
Quel élément rechercher spécifiquement sur le CR d’Anapath d’un cancer du rectum (vs cancer du colon) ?
- Exerèse totale du mésorectum sans effraction
