Fx diafisária de fêmur Flashcards
Qual a epidemiologia da fx diafisária do fêmur?
• Uma das principais causa de morbi-mortalidade em traumas de alta energia
○ Incidência diminui com redução imediata e fixação interna rígida
○ Politraumatismo
• Mortalidade é rara: Embolia gordurosa, SARA, Falência múltipla de órgãos
• 16% expostas
• Alta energia (maioria – 75%)
○ Jovens (média 27a)
○ Colisão automobilistica (78%), moto, atropelamento, queda, FAF
○ Transversa ou cominuta
• Baixa energia
○ Idoso
○ Osteoporose
○ Espiral ou oblíqua
○ Uso de Alendronato → Fx atípica
Como ocorre os desvios dos fragmentos da fratura diafiária do fêmur?
• Pensar nas origens/inserções musculares
• De maneira geral:
○ Terço proximal = flexão, RE, abdução
○ Terço médio = adução, encurtamento
○ Terço distal = extensão (ápice posterior), encurtamento
Quais são os compartimentos da coxa?
Anterior: quadriceps, sartório, ilíaco, psoas, pectineo. Art e veia femoral. Nervo femoral, Nervo cutaneo femoral lateral
Medial: grácil, adutor longo, adutor curto, adutor magno, obturador extrno. Art femoral profunda, art e veia obturadora. Nervo obturador
Posterior: Biceps femora, semitendineo, semimembranáceo e porção distal do adutor magno. Ramos da artérias femoral profunda. Nervo ciático, nervo cutâneo femoral posterior.
Na fratura disfisária do fêmur, qual o compartimento com maior risco de evolução para síndrome compartimental?
Compartimento anterior
Quais as classificações da fx diafisária de fêmur?
- AO
- Winquist-hansen
Como é a classificação de Winquist-hansen?
Winquist-Hansen
• Cominuição da fratura; avalia percentual de contato entre os fragmentos no foco
• Indicava necessidade de bloqueio → hoje em dia se bloqueia sempre
○ 0: traço simples
○ I: 75% contato (asa mínima)
○ II: 50 – 75% contato
○ III: < 50% contato (grande asa ou cominuição - risco de encurtamento com HIM não bloqueada)
○ IV: sem contato cortical (segmentar ou cominuta)
Quais as indicações para uso do fixador externo na fratura diafisária do fêmur?
INDICAÇÕES:
(principal é a estabilização temporária até condições para conversão)
• Lesões graves aos tecidos moles com grande contaminação
• Esmagamento muscular → extenso desbridamento secundário
• Contaminação medular
• Lesão vascular associada → estabilização antes do reparo
• Politrauma → lesões que impeçam outros tratamentos (controle de danos)
Melhor candidato: TCE grave, ISS elevado, trauma torácico, politrauma
Na HIM anterógrada, quais são os pontos de entrada possíveis? Quais são os riscos associados a cada um?
• Ponto de entrada – fossa piriforme (trocantérica) ou no trocânter maior
○ Fossa piriforme:
§ Fossa piriforme fica um pouco posterior ao colo femoral no P e inferior no AP, logo medial ao trocânter maior
§ risco de fx iatrogenica do colo femoral
§ NÃO pode ser feita em crianças e adolescentes
§ Estruturas em risco:
§ Fossa piriforme: N. glúteo superior, artéria circumflexa femoral medial, tendão obturador interno / piriforme / obturador externo
○ Trocantérica § Não lesa a cápsula articular § Menor taxa de revisão § Acesso mais fácil, menor uso de radioscopia § Indicado em pacientes com fise aberta § Estruturas em risco: § Trocantérica: tendão glúteo médio preservado / piriforme / obturador interno
Quais são as indicações de realização de HIM retrógrada?
Indicações Relativas:
• Lesões múltiplas ou politrauma: Retrógrada é mais rápida
• Fraturas bilaterais do fêmur: Não precisa reposicionar
• Obesidade mórbida: Ponto de entrada mais fácil
• Gravidez: Menos rx na área do quadril
• Lesão vascular associada
• Fratura ipsilateral colo / acetábulo / patela / tíbia
• Fx da metáfise distal
• Ferimentos ou amputação ao nível do joelho
• Fratura coluna vertebral
Quais são as contra-indicações de realização de HIM retrógrada?
Contra-indicaçoes RELATIVAS:
• Fx Subtrocantérica
• Restrição de ADM de joelho que não permita entrada (34 a 52°)
• Patela baixa
• Fraturas expostas com contaminação próximas ao joelho
Quais são os aspectos técnicos da realização da HIM retrógrada?
• Decúbito dorsal; necessário mínimo de 34°-52° de flexão do joelho para acessar ponto de entrada; acesso transpatelar
• Ponto de entrada: em linha com o canal femoral; no sulco intercondilar, 6-12mm anterior a inserção do LCP; 5-9° de valgo;
○ no P, fica no ápice da linha de Blumensaat
• Haste deve ficar abaixo da sup cartilaginosa inferiormente, e acima do trocanter menor superiormente
Quais as principais vantagens e desvantagens do uso da placa no tratamento da fratura diafisária do fêmur?
Vantagens:
• Possibilidade de redução anatômica
• Evita trauma adicional em locais distantes (inserção da haste)
Desvantagens:
• Abordagem cirúrgica extensa, ampla dissecção de partes moles
• Maior perda sanguínea e infecção
• Maior cicatriz no mecanismo extensor
• Menor vascularização abaixo da placa
• Stress shielding do osso ao redor da placa
Quais as indicações para o tratamento da fratura diafisária do fêmur com placa?
INDICAÇÕES:
*Quase todas as fraturas podem ser tratadas com placa, porém HIM é melhor
*Maioria das indicações relativas são contra-indicações relativas da HIM
• Canal medular extremamente estreito ou obliterado
• Fx em torno de uma consolidação viciosa prévia
• Extensão proximal ou distal da fratura (peritrocantérica ou metafisária) – pode ser mais fácil tratar com placa
• Lesão vascular que necessite reparo (mesmo acesso)
• Fx do colo ipsilateral
• Fx em local de implante prévio
• Imaturidade esquelética
Quais são as complicações possíveis no tratamento da fratura diafisária de fêmur?
• Consolidação viciosa:
○ Angular
§ Se superior a 5° no plano coronal ou sagital; pior se próxima a articulação; antecurvato é melhor tolerado
○ Rotacional: problemática se >15°
○ RE pior que RI; mais comum com HIM (19%)
○ Encurtamento: aceitável até 1,5cm
• Rigidez do joelho ○ Comum; maioria melhora após 6-12 sem de cirurgia; após 3-6 meses, fazer manipulação/liberação ○ Mais característico: perda de flexão passiva e extensão ativa, principalmente pela formação de cicatriz no quadríceps (especialmente vasto intermédio) • Retardo de consolidação / Pseudoartrose ○ raro com HIM ○ Causas / fatores de risco: infecção, ↓ vascularização (maioria), falta de estabilidade mecânica, distração no foco, perda óssea, interposição de partes moles, uso de AINES, HIM não fresada • Infecção / PSA infectada ○ 1% nas fechadas, 2,4 - 4,8% nas expostas; sempre suspeitar se presença de PSA ○ Risco: extensão da lesão de partes moles, grau de contaminação e debridamento inadequado • Relacionadas ao implante ○ Principal é quebra do implante – por fadiga, indica PSA ○ Placas tendem a falhar mais; falha na cortical medial aumenta o stress no implante ○ Hastes não fresadas curtas quebram mais que fresadas longas ○ Refratura é raro, mesmo se RMS (a menos que tenha sido precoce) • Lesão nervosa – principalmente pelo posicionamento e tração intra-operatória ○ Em risco: n. femoral, ciático/fibular e pudendo (disfunção erétil) • Ossificação heterotópica ○ Comum, principalmente no ponto de entrada de HIM fresadas (20% nas anterógradas); porém, pouco sintomática ○ Associação com TCE, sexo masculino, atraso na cirurgia, entubação prolongada • Fraqueza muscular / lesão no local de entrada ○ Lesão pelo trauma e cirurgia ○ Fixação com placa tem a morbidade do acesso; HIM provoca lesão de abdutores e rotadores externos
