Fraturas do acetábulo

Question 1

Características epidemiológicas:

Mecanismos de trauma:

Answer 1

Traumas de alta energia em jovens e de baixa energia em idosos.

Mecanismos de trauma:

• Ocorre por impacto da cabeça do femur com a superfície articular do acetábulo
• A força pode ser aplicada ao longo do eixo do colo do fêmur ou ao longo do eixo da diáfise do fêmur.
  
  • Eixo do colo do fêmur:
    
    • Rotação lateral do quadril: fratura anterior
      
      • *em idosos o MT mais comum é a queda sobre o trocanter maior, gerando fratura da coluna e ou a parede anterior.
    • Rotação medial: fratura posterior
  • Eixo da diáfise do fêmur:
    
    • Quadril flexionado: impulsiona a cabeça do fêmur contra a porção posterior do acetábulo.
    • Acrécimo de adução: luxação da cabeça do fêmur sem fratura do acetábulo.
• O padrão de fratura depende da posição do quadril no momento do impacto, da localização e direção da força aplicada.

Question 2

Características anatômicas do acetábulo:

Answer 2

• A superfície do acetábulo é apoiada entre os ramos de um Y ósseo invertido: a coluna anterior e a posterior
  
  • Coluna anterior: metade anterior da asa do ilíaco até o ramo púbico superior e metade anterior da superfície articular do acetábulo
  • Coluna posterior: aspecto superior da incisura insquiática maior até a tuberosidade isquiática
• Parede anterior e posterior do acetábulo são os componentes das respectivas colunas.
• Cúpula ou teto do acetábulo: porção de sustentação de peso da superfície articular que suporta a cabeça femoral.
• Superfície quadrilátera: placa plana de osso que forma a borda lateral da cavidade pélvica verdadeira (está adjacente a parede medial do acetábulo)
• Eminência iliopectínea: proeminência da coluna anterior que fica diretamente sobre a cabeça femoral.
• O plano do ilíaco está a 90° com o plano do forame obturatório e ambos tem uma orientação de 45° com o plano frontal.

Question 3

Lesões associadas as fraturas do acetábulo:

Qual o quadro clínico das fraturas do acetábulo?

Answer 3

• Baixa energia - em geral lesões isoladas
• Alta energia - associado a outras lesões
• Lesões neurológicas do membro inferior ipsilateral ocorrem em até 30% dos pacientes
  
  • Mais comum: lesão parcial do nervo ciático envolvendo a divisão fibular.
• Pode ocorrer fratura da cabeça do fêmur com desvio em associação com uma fratura luxação posterior.

Quadro clínico:

• Realizar avaliação minuciosa do membro inferior
• Lesão de Morel Lavallé: lesão fechada por desenluvamento dos tecidos moles na região do quadril.
• Luxação do quadril associada: encurtamento de todo o membro.
  
  • Os achados físicos de uma luxação posterior podem não estar presentes devido a uma fratura da parede posterior.

Question 4

Exames de imagem que devem ser solicitados:

Answer 4

Sempre solicitar AP da pelve + alar e obturatriz.

Radiografia AP:

• Pontos básicos: (imagem em anexo)
  
  • 1: Linha iliopectínea
  • 2: Linha ilioisquiática
  • 3: Lágrima radiográfica
  • 4: Teto do acatábulo
  • 5: Borda anterior do acetábulo
  • 6: Borda posterior do acetábulo
• Linha iliopectínea: referência principal da coluna anterior.
• Linha ilioisquiática: referência principal da coluna posterior.
• Lágrima radiográfica: representa um achado radiográfico, sendo que a dissociação entre a lágrima radiográfica e a linha ilioisquiática sugerem uma fratura da superfície quadrilátera.

Radiografia Alar:

• Asa do ilíaco em sua mais ampla dimensão
• Boa visualização da parede anterior
• Boa visuialização da coluna posterior

Radiografia Obturatriz

• Forame obturatório em sua maior dimensão
• Boa visualização da parede posterior
• Boa visualização da coluna anterior

Tomografia: útil para definição do padrão da fratura, avaliação de lesões ósseas associadas e uma melhor programação cirúrgica.

Question 5

Visão geral projeção Alar:

Answer 5

Question 6

Visão geral projeção obturatriz:

Answer 6

Question 7

Cite as principais classificações para as fraturas do acetábulo e explique cada uma delas:

Answer 7

Judet e Letournel

• Tipos elementares:
  
  • Parede posterior
    
    • Mais comum - 25% de todas as fraturas acetabulares.
  • Coluna posterior
    
    • 3 - 5 % das fraturas acetabulares
    • São instáveis - exigem tração esquelética no fêmur.
  • Parede anterior
    
    • Raras, 1 - 2 % de todas as fraturas acetabulares.
  • Coluna anterior
    
    • 3 - 5 % das fraturas acetabulares
  • Transversa
    
    • 5 - 20% das fraturas acetabulares
• Tipos associados:
  
  • Coluna posterior com parede posterior
    
    • 3 - 4 % das fraturas acetabulares
  • Transversa com parede posterior
    
    • 20% das fraturas acetabulares
  • Fratura em T
    
    • 7 % das fraturas acetabulares
  • Coluna ou parede anterior com hemitransversa posterior
    
    • 7 % das fraturas acetabulares
    • Comum em idosos
    • Sinal da Gaivota: Mau prognóstico; observado no Rx AP que representa a impactação do teeto medial do acetábulo.
  • Fratura bicolunar
    
    • Mais comum dos tipos associados - 23% das fraturas acetabulares
    • Pode ocorrer uma congruência secundária
    • Sinal do Esporão: sinal patognomônico encontrado no Rx obturatriz - representa a cortical externa da parte mais caudal do ilíaco intacto.

Question 8

Visão geral da classificação de Judet e Letournel:

Answer 8

Question 9

Sinal do esporão:

Answer 9

Question 10

Sinal da Gaivota:

Answer 10

Question 11

Visão geral do tratamento conservador:

Answer 11

Indicações de tratamento consevador:

• Fraturas acetabulares reduzidas e estáveis
• Fraturas com envolvimento da cúpula superior do acetábulo se desvio até 2mm
• Pacientes com problemas clínicos graves

Critérios de Vrahas (para fraturas sem desvio)

• Avaliação do arco tectal nas radiografias AP (parte medial), alar (parte posterior) e obturatriz (parte anterior)
• Medida do arco tectal: linha vertical pelo centro da cabeça femoral e linha que parte do centro da cabeça até a linha de fratura.
• Tratamento conservador se:
  
  • ângulo >45°no AP
  • ângulo >70° no alar
  • ângulo > 25° no obturatriz

Fraturas bicolunares e fraturas da parede posterior: não se aplicam as medidas dos arcos do teto acetabular.

• Fraturas bicolunares com desvio se presença de congruência secundária
• Fraturas da parede posterior: se articulação do quadril estável
  
  • Critérios de instabilidade: tamanho da parede posterior > 50% da superfície articular na TC e indeterminado de entre 20-50%.

Question 12

Visão geral do tratamento cirúrgico:

Answer 12

Indicações de tratamento cirúrgico:

• Fraturas acetabulares ocm instabilidade e/ou incongruência com a articulação do quadril.
• Em geral a cirurgia não é emergencial.
• Cirurgia de emergência se:
  
  • Instabilidade persistente em seguida à redução, não passível de controle por tração.
  • Luxações irredutíveis do quadril
  • Deficiência progressiva do nervo ciático em seguida a uma fratura ou redução fechada do quadril luxado
  • Lesões vasculares associadas a necessidade de reparo
  • Fraturas expostas
  • Fratura do colo do fêmur ipsilateral
• Tração esquelética: controlar luxação instável em seguida a redução.

Principais abordagens cirúrgicas:

• Kocher Langenbeck:
  
  • Fratura da parede posterior e coluna posterior associada ou não a parede posterior
  • Superficial entre as fibras do glúteo máximo, e profundamente desincerindo rotadores laterais e piriforme
  • Poupa o quadrado femoral pelo risco de lesar a artérial circunflexa femoral medial
• Ileoinguinal:
  
  • Fratura da parede anterior e da coluna anterior, fratura da parede anterior ou da coluna anterior com hemitransversa posterior e fratura bicolunar.
  • Incisão na sínfise púbica até a EIAS, com 3 janelas separadas pelo iliopsoas lateralmente e vasos femorais medialmente.
  • Cordão espermático (homem) e ligamento redondo (mulher) são as estruturas em risco na janela medial. Já o Nervo cutâneo femoral lateral está em risco na janela lateral.
  • Na terceira janela se encontra o espaço de Retzius;
• Ileofemoral: fratura alta da coluna anterior
  
  • É comum a lesão do nervo cutâneo femoral
  • Aplicação limitada: não possibilida acesso medial a eminência ileopectínea.
• Ileofemoral estendida: alguns tipos especificos de fraturas transversas com parede posterior e fratura bicolunar.
• Stoppa Modificada: vem sendo utilizada como substituta a via ileoinguinal. Via para fratura da parede anterior, coluna anterior, transversas, em T, hemitransversa posterior e bicolunares.
  
  • Particularmente útil para fraturas que necessitam de uma placa de apoio da superfície quadrilátera.
• Anterior e posterior combinadas: fraturas em T, bicolunares e coluna anterior com hemitransversa posterior.

A tração intraoperatória com distrator femoral é muito importânte.

Sequencia de redução das fraturas:

1. Colunas desviadas
2. Qualquer fratura da parede

Sequência de redução das fraturas bicolunares:

1. Uma das colunas ao esqueleto axial
2. A outra coluna
3. Componente da parede

Depois da fixação definitiva dos fragmentos reduzidos, o conteudo completo deve ser estabilizados com placas de apoio.

Question 13

Visão geral via de Kocher Langenbeck

Answer 13

Question 14

Visão geral da via ileoinguinal:

Answer 14

Question 15

Visão geral da via ileofemoral:

Answer 15

Question 16

Visão geral da via ileofemoral estendida:

Answer 16

Question 17

Visão geral via Stoppa Modificada

Answer 17

Question 18

Complicações:

Answer 18

Artrite pós traumática - mais comum. Dependente da qualidade da redução da fratura

Osteonecrose da cabeça do fêmur

Infecção em 5% das cirurgias

Lesão iatrogênica do nervo ciático

Ossificação heterotópica

Tromboembolia venosa