FRATURAS DE DIÁFISE UMERAL Flashcards
FRATURAS DIAFISÁRIAS DE ÚMERO SÃO LESÕES COMUNS (3-5% DE TODAS AS FRATURAS), SENDO 2-10% ABERTAS.
SOBRE LOCALIZAÇÃO:
60% terço médio da diáfise
30% terço proximal da diáfise
10% terço distal da diáfise
Anatomia da diáfise umeral
Vai da inserção peitoral maior até a crista supracondilar. Nesse intervalo, o formato transversal muda de cilíndrico para estreito na direção anteroposterior.
As fixações musculotendinosas do úmero resultam em desvios característicos das fraturas.
Suprimento vascular da diáfise umeral
Se origina de ramos perfurantes que penetram na face medial do úmero, distal à diáfise média.
Mecanismo de lesão mais comum de fratura diafisária de úmero é
Trauma direto
O PADRÃO DE FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO DEPENDE DO TIPO DE FORÇA APLICADA:
- COMPRESSIVO
- ARQUEAMENTO:
- TORCIONAL
- TORCIONAL E ARQUEAMENTO:
- COMPRESSIVO: fraturas umerais proximais ou distais.
- ARQUEAMENTO: fraturas transversais de diáfise umeral.
- TORCIONAL: fratura espiral de diáfise umeral.
- TORCIONAL E ARQUEAMENTO: fratura oblíqua, geralmente acompanhada por um fragmento de asa de borboleta.
O exame físico de fraturas de diáfise umeral revela frequentemente instabilidade macroscópica com crepitação à manipulação suave. Abrasões de tecidos moles e pequenas lacerações devem ser diferenciadas de fraturas abertas. Durante a avaliação clínica normalmente o paciente apresenta:
Dor, edema, deformidade e encurtamento do braço afetado.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICO FRATURA DIAFISÁRIA DE ÚMERO
- Sempre pedir AP e Perfil, incluindo ombro e cotovelo em cada incidência.
- Para obter incidência 90º entre si, O PACIENTE, e NÃO O BRAÇO, deve ser rodado (transtorácica lateral), já que a manipulação da extremidade lesionada tipicamente, resultará na rotação somente do fragmento distal.
- TC, RNM e CINTILOGRAFIAS só em suspeita de tumores ósseos.
CLASSIFICAÇÃO
- LOCALIZAÇÃO:
- GRAU:
- DIREÇÃO E CARÁTER:
- LOCALIZAÇÃO: terço proximal, médio ou distal.
- GRAU: sem desvio, com desvio.
- DIREÇÃO E CARÁTER: transversa, oblíqua, espiral, segmentar, cominutiva.
TRATAMENTO
PRÉ-REQUISITOS PARA TTO CONSERVADOR:
Mais de 90% das fraturas de diáfise umeral consolidarão com tratamento conservador.
- 20º de angulação anterior, 30º de angulação em varo e até 3 cm de aposição em baioneta são aceitáveis e não comprometerão a função ou a aparência;
- Aparelho gessado pendente
- Gesso e coaptação (tipoia)
- Imobilização toracoabdominal (Velpeau): utilizada em pacientes idosos ou crianças incapazes de tolerar outros métodos de tratamento e nos quais o conforto é a preocupação primária.
- Aparelho gessado tipo espica: tem aplicação limitada, porque o tratamento cirúrgico tipicamente é feito para as mesmas indicações.
INDICAÇÕES DE USO DO Gesso e coaptação (tipoia) NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DE ÚMERO:
É indicado para o tratamento agudo da s fraturas da diáfise umeral com pequeno encurtamento e para os padrões de fraturas oblíquas curtas ou transversas que podem desviar em um apare lh o gessado pendente.
INDICAÇÕES DE USO DO Aparelho gessado pendente (?) NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DE ÚMERO:
Fraturas desviadas da diáfise média do úmero com encurtamento, em particular nos padrões espirais e oblíquos.
INDICAÇÕES DE USO DO Imobilização toracoabdominal (Velpeau) NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DE ÚMERO:
É indicada para fraturas com desvio mínimo ou sem desvio
que não necessitam de redução.
INDICAÇÕES DE USO DO Aparelho gessado tipo espica NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DE ÚMERO:
É indicado quando o padrão da fratura necessita de abdução significativa e rotação externa da extremidade superior.
As indicações para o tratamento cirúrgico de FRATURA DIAFISÁRIA DE ÚMERO são:
o Trauma múltiplo.
o Redução fechada inadequada ou consolidação viciosa inaceitável.
o Fratura pato lógica.
o Lesão vascular associada.
o “ Cotovelo flutuante” .
o Fratura segmentar.
o Extensão intra-articular.
o Fraturas bilaterais do úmero.
o Fratura aberta.
o Perda neurológica após trauma penetrante.
o Paralisia do nervo radial após manipulação da fratura (controverso).
o Pseudoartrose .
Abordagens cirúrgicas para a diáfise umeral incluem:
1. Abordagem anterolateral:
2. Abordagem anterior:
3. Abordagem posterior:
1. Abordagem anterolateral: preferida para as fraturas do terço proximal da diáfise umeral; nervo radial identificado no intervalo entre o braquial e o braquiorradial e acompanhado proximalmente. O músculo braquial é dividido para se ter acesso à diáfise. Pode ser estendida proximalmente até o ombro ou distalmente até o cotovelo.
2. Abordagem anterior: intervalo muscular entre os músculos bíceps e braquial.
3. Abordagem posterior: proporciona excelente exposição da maior parte do úmero , mas não pode ser estendida proximalmente até o ombro; intervalo muscular entre as cabeças lateral e longa do tríceps . A cabeça medial é dividida. O nervo radial deve ser identificado no sulco espiral , geralmente na porção média do braço.
Técnicas cirúrgicas para Fraturas da diáfise umeral:
- Redução aberta e fixação com placa
- Está associada aos melhores resultados funcionais . Permite uma redução direta da fratura e fixação estável da diáfise umeral, sem violação do manguito rotador.
- Radiografias do úmero contralateral não lesionado podem ser utilizadas para medições pré-operatórias .
- Em geral utiliza-se uma placa de compressão dinâmica de 4,5 mm (grandes fragmentos) com fixação de 6-8 córtices proximais e distais à fratura (Fig. 16.2).
- Parafusos de compressão devem ser utilizados sempre que possível.
- As inserções de tecidos moles e fragmentos em borboleta devem ser preservadas.
Técnicas cirúrgicas para Fraturas da diáfise umeral:
- Fixação intramedular
As indicações incluem:
o Fraturas segmentares com colocação de placa devem requerer considerável dissecção dos tecidos moles.
o Fraturas umerais em osso extremamente osteopênico .
o Fraturas patológicas do úmero.
Técnicas cirúrgicas para Fraturas da diáfise umeral:
- Fixação intramedular
Existem 2 tipos de hastes intramedulares para uso na diáfise umeral: flexíveis e interbloqueadas
2.1. FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR FLEXÍVEL:
2.2. FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR INTERBLOQUEADA:
OBSERVAÇÕES:
- Ambos os tipos de hastes podem ser inseridos por meio de técnicas anterógradas ou retrógradas.
- Se uma técnica anterógrada for escolhida, a maioria dos métodos tenta evitar o manguito rotador, para minimizar problemas pós-operatórios no ombro.
- A região proximal da haste deve ser sepultada, para prevenir que haja impacto subacromial
2.1. FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR FLEXÍVEL:
o Justificativa: preencher o canal com várias hastes para se obter um ajuste por interferência.
o Têm estabilidade relativamente ruim.
o Seu uso deve ser reservado para as fraturas da diáfise umeral com padrões transversais ou cominução mínima.
2.2. FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR INTERBLOQUEADA:
o Têm capacidade de bloqueio proximal e distal e são capazes de gerar estabilidade rotacional e axial para a fratura
o Com a passagem anterógrada da haste, o nervo axilar corre risco de lesão durante a inserção do parafuso de bloqueio proximal. Uma protrusão do parafuso além do córtex medial implica a possibilidade de comprimir o nervo axilar durante a rotação interna. Parafusos passados da região anterior para a posterior são evitado s, devido ao potencial de lesão ao tronco principal do nervo axilar.
o O bloqueio distal geralmente consiste em um único parafuso no plano anteroposterior. Parafusos de bloqueio distal podem ser inseridos da região anterior para a posterior ou posterior para anterior via técnica aberta, para minimizar o risco de lesão neurovascular. Parafusos passados da região lateral para a medial implicam risco de lesão ao nervo cutâneo lateral do antebraço e ao nervo radial.
Técnicas cirúrgicas para Fraturas da diáfise umeral:
- Fixação externa
3.1. As indicações incluem:
3.2. As complicações incluem:
3.1. As indicações incluem:
o Pseudoartroses infectadas.
o Pacientes queimados com fraturas.
o Fraturas abertas com perda extensa de tecidos moles.
3.2. As complicações incluem:
infecção no trajeto do pino
lesão neurovascular e
pseudoartrose.
Reabilitação pós-operatória:
Exercícios para o arco de movimentos para a mão e o punho devem ser iniciados imediatamente após a cirurgia ; exercícios para o arco de movimento do ombro e o cotovelo devem ser instituídos assim que a dor diminuir.
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DIÁFISE DO ÚMERO:
- Ocorre lesão do nervo radial em até 18% dos casos.
- Lesão vascular: é incomum e pode estar associada a fraturas da diáfise umeral que laceram ou empalam a artéria braquial, ou a trauma penetrante.
- Pseudoartrose: ocorre em até 15 % do s casos. Os fatores de risco incluem fratura no terço proximal ou distal do úmero , padrão transversal de fratura, fratura em distração, interposição de tecidos moles e imobilização inadequada.
