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Soins critiques 1 & Anti-infectieux > Fonction rénale > Flashcards

Fonction rénale Flashcards

1
Q

Nommer les 3 fonctions du rein

A
  1. Régulation/homéostasie (volémie, déchets, médicaments) 2. Catabolisme 3. Endocrinienne (EPO, calcitriol, SRAA)
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2
Q

Anurie et Oligurie : Quelles sont les marges de définition?

A

Anurie = <100ml/j
Oligurie = <400ml/j ou <0,5ml/kg/h (USI)

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3
Q

Nommer les 3 stades d’IRA et leurs valeurs de classification

A

Par rapport à la créatinine de base :
Stade 1 : ↑≥26,5 umol/L (fenêtre 48h) ou ↑1.5x à 1.9x (fenêtre 7 jours)
Stade 2: ↑2x à 2.9x (fenêtre 7 jours)
Stade 3 : ↑3x (fenêtre 7 jours) ou créat ≥350umol/L ou initiation dialyse

Par rapport au débit urinaire :
Stade 1 : < 0.5ml/kg/h x6-12h
Stade 2 : < 0.5ml/kg/h ≥ 12h
Stade 3 : < 0.3ml/kg/h ≥24h ou anurie ≥12h

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4
Q

3 classifications d’IRA et quel est la plus fréquente?

A

Pré-rénale (+ fréquente)
Rénale (intrinsèque)
Post-rénale

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5
Q

Mécanismes de compensation du rein lors d’une dim. du flot sanguin? Et médicament qui interfère (2)

A

Vasodilatation artériole afférente par aug. des prostaglandines (diminué par AINS)
Vasoconstriction artériole efférente par angiotensine II (diminué par IECA/ARA)

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6
Q

Nommer 4 causes d’IRA pré-rénale avec au moins 1 exemples

A

Hypovolémie (ex. hémorragie, vomissements importants, alcoolisme avec ascite, déshydratation)
Débit cardiaque diminué (ex. insuffisance cardiaque, chirurgie cardiaque)
Vasodilatation systémique (ex. sepsis)
diminution Mécanisme d’autorégulation (ex. AINS, IECA/ARA

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7
Q

Quels éléments du diagnostic le pharmacien doit-il contribuer et retenir?

A

Exposition à des agents néphrotoxiques et histoire médicamenteuse

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8
Q

Quels sont les sous types d’atteinte rénale? donner des exemples d’agents médicamenteux pouvant être en cause lorsque possible.

A

Vasculaire : MAT, SHU, Vasculite…
Glomérulaire : Glomérulonéphrite, syndrome néphrotique
Tubulaire (nécrose tubulaire aiguë[NTA]) : Ex. Colistine[ATB], Cisplatine, Agents de contraste
CAC => Cisplatine, Agents de contraste, Colistine

Interstitielle (néphrite interstitielle[NI]) : Ex. ATB (pénicilline, pipéracilline-tazobactam, céphalosporine, rifampicine, TMP-SMX, ciprofloxacine), IPP, diurétiques de l’Anse, allopurinol, tacrolimus, cyclosporine
CADAIT => Cyclosporine, ATB, Diurétiques anse, Allopurinol, IPP, Tacrolimus

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9
Q

Identifier les facteurs de risques et les facteurs protecteurs de néphrotoxicité aux aminosides.

A

Facteurs de risque :
Facteurs reliés aux Rx: dose (cumulative, pré-dose >2ug/ml, thérapie combinée
Facteurs reliés aux pts: âge, IRC, IC, diabète, hypoTA, cirrhose, Rx => CHAI2DR [Cirrhose, hypoTA, Âge, Insuffisance (IRC/IC), Diabète, Rx]

Protecteurs : régime uniquotidien

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10
Q

Par quel mécanisme la néphrotoxicité à la vancomycine se produit-elle?

A

Précipitation de la vancomycine au niveau interstitiel et formation de cylindre contenant vancomycine nanosphérique (vancomycin-cast nephropathy)

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11
Q

Facteurs de risque de néphrotoxicité à la vancomycine?

A

Instabilité hémodynamique, Sepsis, Obésité, pré-Dose supérieure à 15 mg/L, autres Rx néphrotoxiques (Combinaison vancomycine et pipéracilline-tazobactam) => ORDIS (Obésité, Rx néphrotoxiques, pré-Dose >15mg/ml, Instabilité hémodynamique, Sepsis)

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12
Q

Facteurs de risque de l’IRA 2nd aux agents de contraste?

A

Défaillance multi-organes, IRC, Néphropathie diabétique, Déplétion volémique, IC, Hautes doses, agent avec Osmolarité élevée =>HOND2I2 => Hautes doses, Osmolarité, Néphropathie diabétique, Déplétion volémique, Défaillance multi-organes, IC, IRC

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13
Q

Causes IRA post-rénales et donner des exemples

A

Obstruction mécanique (ex. HBP, tumeur, débris)
Obstruction intratubulaire/néphrolithiase : Ex. Acide urique (Syndrome de lyse tumorale), Médicaments insolubles/peu solubles (Acyclovir, Sulfadiazine(vieux ATB), Atazanavir(ATV, antirétroviral), Méthothrexate, Vitamine C, Triamtérène(diurétique épargneur K+), Ciprofloxacine, Amoxicilline)

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14
Q

Aborder les principaux principes de la perte de fonction rénale résiduelle (FRR) et ce qui peut être fait pour la préserver.

A

Perte de FRR avec HD > DP 2nd à variations hémodynamique?

IECA/ARA = agents de choix
Éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS)
Éviter ultrafiltration trop importante/hypoTA perHD
Éviter hyperTA
Membrane biocompatible

Diurétique pour la gestion volémique inter-HD (Furosémide dose usuelle ad 250mg BID)

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15
Q

Qu’est-ce que le syndrome de déséquilibre et quoi penser pour aider à le prévenir?

A

Retrait important de toxines per HD entraînant sang hypotonique et migration intra-cellulaire (oedème cérébral)
Risque plus grand chez pt IRC qui débute la suppléance rénale
Sx = No, Vo, céphalées ad convulsions/coma

Prévention : 1ère HD = durée moindre, Qb/Qd inférieurs

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16
Q

Avantages d’une bonne gestion volémique?

A

Fluctuation volémique HD > DP (DP= contrôle plus constant de la volémie, avec stabilité tensionnelle) ; HD nocturne serait similaire à DP

Meilleure gestion volémique = besoin antiHTA pouvant être moindre (car hypervolémie => HTA)

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17
Q

Qules sont les causes de l’hypotension 2nd à l’HD?

A

Complication la plus fréquente en HD
Causes = V2 => Volume et Vasodilatation
Volume : Gain poids inter HD important, HD courte (Quf élevé), Contenu Na dialysat, Poids sec => En gros plus la variation de volume est important et se fait rapidement, plus le risque d’hypoTA est grand.

Vasodilatation : AntiHTA, Alimentation per HD, Cardiaque (dim. pré-charge)

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18
Q

Quel est le traitement de l’hypoTA et comment prévenir qu’elle survienne?

A

Traitement : Arrêt d’ultrafiltration, position Trendelenburg[jambes soulevées], bolus NaCl 0,9% 100ml

Prévention : Limiter gain de poids (apport sodique, diurétiques), ajustement Na dialysat, moment antiHTA post-HD, éviter alimentation pré/per HD, Agoniste alpha-adrénergique (midodrine) pré-HD, Augmenter durée HD.

GAAAAA => Gain de poids, Ajustement Na, AntiHTA, Alimentation, Agoniste alpha-adrénergique, Augmenter durée

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19
Q

Comment prévenir les dysfonctions de cathéter?

A

Fermeture de cathéter interHD : Héparine, Citrate de sodium

Considérer anticoagulation systémique (warfarin/HFPM) lorsque cathéter dysfonctionnel => prévention nouveaux épisodes

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20
Q

Quels sont les 2 types de dysfonctions de cathéter et comment les traiter?

A

Précoce:
Causes : Malpositionnement, «kinking», thrombose intra-luminale
Traitement : Repositionnement/changement cathéter (+), Thrombolytique intra-luminal

Tardive:
Causes :
1. Thrombus intraluminal (ou bout de cathéter de type «clapet»)
1. Traitement : Flush NaCl, thrombolytique intra-luminal (Alteplase 1mg/voie), Thrombolytique perfusion, Changement cathéter
2. Thrombus extra-luminal (Gaine fibrine/thrombus mural/thrombus externe)
2. Traitement : Thrombolytique, Anticoagulation systémique

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21
Q

Traitements en présence d’une dysfonction de fistule artério-veineuse?

A

FAV naturelle : Sténose=> angioplastie, Thrombose FAV=>angioplastie/thrombolyse, thrombectomie
FAV greffon : Thrombose => thombectomie/thrombolyse

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22
Q

Quels sont les moyens de préventions de dysfonction FAV?

A

Cause = hypoTA et état hypercoagulant

Prévention thrombose : Éviter hypoTA, anticoagulant/antiplaquettaire (Théorie)

Prévention sténose/thrombose : IECA, clopidrogrel, ASA+dypiridamole, huile de poisson

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23
Q

Quels sont les 3 types d’infections en lien avec le cathéter en HD?

A

Site de sortie
Tunnelite
Bactériémie

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24
Q

Quels bactéries sont le plus souvent en cause dans les infections du cathéter en HD? Quel couverture empirique (général) sera nécessaire?

A

Gram (+) : Staphylocoque

Couverture empirique des Gram (+) et des Gram (-)
Couverture du SARM (vancomycine) si SARM connu dans population
Gram (-) = aminoside

Généralement 1 dose ATB permet couverture ad prochaine HD qui = le temps que les cultures sortent

25
Q

Dans quel contexte clinique les verrou-ATB sont utilisés?

A
  • Thérapie de sauvetage cathéter permanent
  • Prévention chez patients avec infections récurrentes (bactériémies)
26
Q

Quels sont les principes de traitement d’une infection de FAV?

A

Naturelle : Considéré comme endocardite subaiguë
Tx ATB 6 semaines ; Empirique = Vancomycine + aminoside
Chx si embole septique

Greffon : ATB x3semaines
Résection matériel synthétique peut être nécessaire

27
Q

Tiunnelite : Prévention, bactéries causales

A

Prévention : Application quotidienne onguent ATB site insertion cathéter (polysporin triple, mupirocin si SARM, poviodine)

Bactéries causales : S. Aureus, Pseudomonas Aeroginosas

28
Q

Tunnelite : Traitements

A

Traitement : Drainage purulent à la peau (site sorti cathéter)
Retrait du cathéter!!

Si érythème : soins avec NaCl

Si purulence : Couverture empirique (?) S. Aureus puis selon antibiogramme
Amoxicilline, Clavulin, cephalexine, ciprofloxacine, levofloxacine, TMP-SMX
2 semaines (3 semaines si pseudomonas)

29
Q

Quelle couverture prophylactique est essentielle dans le traitement de la tunnelite?

A

Prévention péritonite fongique
Nystatin oral (ou fluco…) pendant la durée du Tx antibiotique

30
Q

Péritonite : présentation clinique

A

Complication la plus fréquente en DP
S/Sx : inflammation péritonéale, dlr, tympanisme abdo, No, frissons, liquide péritonéal trouble (décompte cellulaire augmenté)
Culture positive de liquide péritonéal

31
Q

Péritonite : particularités du traitement

A

Administration intra-péritonéale des antibiotiques : Injection de l’ATB dans le dialysat
Mode intermittent => dans l’échange le plus long
Mode continue => dans chaque échange

Céphalos, aminoside, vancomycine => IP ok

32
Q

Péritonite : traitements

A

Empirique : Couverture Gram (+) et Gram (-) ad résultats culture
HDQ = Cefazoline IP + ciprofloxacine PO
Alternative = Vancomycine IP + aminosides IP

Aussi : Ajout héparine IP (500U/L) en prévention de l’occlusion du cathéter par fibrine

Considérer prophylaxie fongique aussi

33
Q

Péritonite réfractaire : caractéristiques

A

Échec après 5 jours d’ATB appropriée (effluent demeure trouble/décompte cellulaire)
Considérer retrait du cathéter de DP

34
Q

Péritonite à culture négative : particulatrités

A

Répéter décompte cellulaire J3
Si amélioration clinique : traitement initial empirique 14 jours

Si pas amélioration : culture fongique/virale/etc. Traitement empirique initial 14 jrs si s’améliore ou retrait cathéter si pas amélioration

35
Q

Nommer les 2 causes de péritonite

A

Contamination 2nd à manipulation et perforation intestinale

36
Q

Quel est le traitement d’éradication du S. Aureus nasal?

A

Mupirocin ong : application intranasale BID 5 jours consécutifs par mois
Poursuite 3-6 mois (ad culture négative)

37
Q

Quel médicament est relié à la calciphylaxie et doit être cessé lorsque cette dernière se développe? Par quel mécanisme?

A

Warfarine par l’inhibition de la protéine matricielle GIa qui dépend de la vitamine K. GIa prévient la déposition d ucalcium dans les artères.

38
Q

Nommer les indications absolues de la dialyse et donner des exemples.

A

Voyelles!
Acide-base (ex. Acidose réfractaire pH<7.15, métabolique ou mixte)
Électrolytes (ex. HyperK+ réfractaire K+>6mmol/L)
Intoxication (ex. substance ou médicaments facilement dialysables)
Overload (ex. Surcharge liquidienne réfractaire avec oedème des organes, oedème pulmonaire)
Urémie (ex. S/Sx d’urémie : saignement, péricardite, encéphalopathie)

39
Q

Nommer les indications relatives de la dialyse et donner des exemples

A

Oligurie/anurie (débit urinaire <200ml/j)
Azotémie (Blood urea nitrogen = BUN >100mg/dL)
Hypermagnésémie (>8mmol/L) + perte des réflexes tendineux
Anticipation aggravation de problèmes électrolytiques avec IRA (syndrome lyse tumorale, rhabdomyolyse)

40
Q

Combien de temps est-il préférable d’attendre avant l’ajustement de médicament qui ne sont pas à index thérapeutique étroit pour mieux connaitre la tendance de l’IRA?

A

Les premiers 24-48h d’IRA, meilleure vue d’ensemble de la tendance. On ne veut pas sous traiter (surtout si contexte infectieux).

41
Q

Expliquer brièvement le principe de réinjection en TRRC et la nécessité de le faire.

A

Lors de la TRRC, le patient perd de grandes quantités d’eau lors de la filtration (ultrafiltration surtout, mais convection et diffusion contributoires par osmose). La réinjection permet de limiter les pertes.

42
Q

Pour quelles raisons la compatibilité du filtre est essentielle? (2)

A
  • Risque de dommages aux globule rouge
  • Risque d’activation de contact des neutrophiles et plaquettes
43
Q

Perméabilité de la membrane semi-perméable dépend de : (3)

A

Tailles des pores, nombre de pores, épaisseur

44
Q

Indications de la CVVH (hémofiltration veino-veineuse continue) et le principe

A

Retirer surplus liquidien (surtout) et solutés (un peu)

Sang pompé au travers des fibres du filtre à une pression plus élevée que celle entourant les fibres => Pression +! (convection)

45
Q

Indications de la CVVHD (continuous venovenous hemodialysis) et le principe

A

Retirer les solutés (HD)

Sang pompé au travers des fibres du filtre avec un dialysat perfusé à contre-courant autour des fibres (diffusion)

Pas besoin de réinjection de liquide

46
Q

Indications de la CVVHDF (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration) et le principe

A

Améliorer le contrôle métabolique et acido-basique
Combine les principes d’hémofiltration (convection) et d’hémodialyse (diffusion)

47
Q

Quels éléments ses retrouvent sur une ordonnance de TRRC

A

Débit pompe sang
Débit soluté : Dialysat, réinjection (pré ou post)
Composition : Dialysat, solution de remplacement
Anticoagulation!

48
Q

Quel électrolyte ne contient pas le prism0CAL et pourquoi?

A

Calcium, car utilisation de citrate de sodium dans l’anticoagulation qui chélate le calcium.

49
Q

Nommer une contre-indication de l’utilisation de citrate de sodium dans la TRRC et pourquoi?

A

Insuffisance hépatique / cirrhose sévère puisque diminution du métabolisme du citrate. (controversé, données rassurantes d’utilisation) –> Acidose métabolique

1 citrate = 3 bicarbonates lorsque métabolisé au niveau du foie

50
Q

Quel élément est-il important de penser comme traitement de support à l’anticoagulation régionale en TRRC? Quel monitoring est à faire?

A

Perfusion IV de calcium à ajuster selon la mesure du Ca ionisé systémique(toxicité) et le Ca ionisé post-filtre(post-filtre)

51
Q

Quel est l’anticoagulant systémique de choix en TRRC? Comment est-il donner?

A

Héparine non fractionnée en perfusion :IV continue

52
Q

Quels sont les propriétés des médicaments qui affectent la clairance par le TRRC? (3)

A
  • Poids moléculaire : <2000 Da = éliminé par les modes de TRRC, >15000Da = non éliminés
  • Liaisons aux protéines plasmatiques : Seule la fraction libre est éliminée [Chez patient en IRA, liaison aux protéines plus faible = sous-estimation de la clairance]
  • Vd : Grand volume = moins éliminés [Vd souvent augmenté chez patient USI]
53
Q

Expliquer les avantages et inconvénients d’ajouter la réinjection en pré-filtre vs. en post-filtre

A

Pré-filtre :
Avantages : Préservation de la durée de vie du filtre
Désavantages : Diminution de la clairance

Post-filtre :
Avantages : Augmente la clairance
Désavantages : Peu réduire la durée de vie du filtre

54
Q

Quels types d’“hypo” est-il possible de s’attendre comme complications de la TRRC?

A

Hypo:
-thermie
-tension
Électrolytes : -PO4, -K, -Ca, -Mg

55
Q

Quels sont les 7 étapes pour déterminer les posologies en TRRC?

A
  1. Mesure des concentrations plasmatiques des médicaments (Vancomycine, aminoside, anticonvulsivant)
  2. Ajustement à l’effet
  3. Livres et sites web de référence
  4. Articles de revue
    [Attention, recommandations souvent basées sur études cliniques avec paramètres de TRRC (débit, filtre) précis]
  5. Revue de littérature
  6. Calculs pharmacocinétiques (peu en pratique)
  7. Expérience clinique/locale (++ ça)
56
Q

Quel est le concept de clairance totale et comment s’installe-t-il dans l’estimation de la clairance en TRRC?

A

Si présence de clairance résiduelle (IRA ou Dialyse pour autre raison que perte de fonction rénale), la clairance totale = clairance de la TRRC + FR résiduelle.

FR résiduelle si présence d’IRA s’estime avec une collecte urinaire!

57
Q

Qu’est-ce que le SLED? Quels sont les avantages?

A

Sustained low efficient dialysis

TRR intermittente prolongée = Hybride entre TRRC et dialyse intermittente

Avantages :
- Diminution débit ultrafiltration vs dialyse intermittente → meilleure stabilité HD
- Diminution temps de traitement vs TRRC (8-12h/jour; 5-6 jours/semaine)
- Diminution de l’exposition à l’anticoagulation (vs. TRRC)

58
Q

Nommer les avantages et les inconvénients de la TRRC vs. l’hémodialyse intermittente.

A

Avantages :
- Stabilité hémodynamique (à favoriser chez pt instable hémodynamiquement)
- Meilleur contrôle de la balance liquidienne
- Diminue syndromes de déséquilibre associés à correction brusque de l’osmolarité et des électrolytes (ex: œdème cérébral, arythmies)

Désavantages :
- Mobilité réduite
- Besoin anticoagulation en continu
- Coûts élevés

Soins critiques 1 & Anti-infectieux (4 decks)

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