Examen 1 (Soins critiques 1) Flashcards
Quel est le rôle du pharmacien en soins palliatifs?
Optimiser le contrôle des Sx
Éduquer les autres professionnels
Contribuer à une fin de vie qui se produit dans la DIGNITÉ
Quels nuances pourraient être apporté entre un niveau de soins C et D quand aux indications de traitements?
Niveau C : Interventions susceptibles de prolonger la vie sont déployées au besoin pour corriger des problèmes de santé réversible, ex. ATB pour pneumonie
Niveau D : Un traitement curatif peut être donner mais seulement car il s’agit de la meilleure option pour soulager l’inconfort (on traite les Sx), ex. ATB pour cystite ou C. diff.
Quelle est la 1re question à se poser lors de l’admission d’un patient en soins palliatifs?
Voie PO est-elle encore possible?
Quels médicaments sont généralement à cesser lors de l’admission en soins palliatifs? donnez quelques exemples.
Hypolipémiants
Biphosphonates
Antidépresseurs (Attention Sx de retrait)
Laxatifs (derniers jours de vie)
Antiacides
Anticoagulants
Antiplaquettaires
Antibiotiques
Remplacements hormonaux
Fer, vitamines
Aspirine
Quels médicaments restent essentiels en soins palliatifs et pourquoi?
Analgésiques
Antiémétiques
Anxiolytiques
Sédatifs
Antipsychotiques
Ils visent les Sx du patient
Quels médicaments peuvent soit être cessé ou poursuivi selon le jugement et les Sx du patient dans un contexte de soins palliatifs.
Corticostéroïdes*
Hypoglycémiants oraux
Diurétiques*
Anti-HTA, B-
bloqueurs*
Antiarythmiques
Anticonvulsivants*
AINS
Insuline
Immunosuppresseurs
Antiparkinsoniens*
*Attention Sx de retrait
Quels éléments doivent être pris en compte dans la réévaluation de la médication chez la clientèle en soins palliatifs?
Voie d’administration disponible (surtout la voie PO)
Pronostic du patient
Quel question doit-on se poser si augmentation des doses progressives d’un médicament SC sans réponse adéquate?
Intégrité du papillon SC possiblement compromise
Quels éléments sont important à questionner avant d’emprunter la voie intrarectale même si “tout se met dans le cul”?
-Réticence psychologique des patients
-Fréquence d’administration et mobilisation (parfois difficile surtout contexte douleurs)
-Neutropénie et thrombocytopénei = C-I
Quel information est très important avant d’avoir recourt à la voie topique?
État de la peau/plaie
Quel est l’élément le plus important pour une prise en charge adéquate de la douleur en soins palliatifs?
Évaluer quel type de douleurs il s’agit et quel est l’origine. (nociceptive vs. neuropathique)
Vrai ou faux, les entre-doses devraient être présents chez tous les patients présentant de la douleur?
VRAI ++ important!!
Vrai ou faux, le pharmacien joue un rôle très important dans l’ajustement de la médication contre la douleur.
VRAI, ajustement fréquent q12-24h et rôle important du pharmacien
Qu’est-il important de vérifier lorsque le patient souffre encore (mauvais contrôle de sa douleur)?
-Vérifier absorption et intégrité de la voie
-Surveiller tolérance de fin de vie
** -Porter attention au phénomène d’hyperalgésie aux opioïdes (à partir de 200mg MED) **
-Envisager ajout de coanalgésique selon le type de douleur (ex. dexaméthasone pour réduction de l’œdème péritumoral)
Quel est le Tx de 1re intention pour le soulagement de l’agitation terminale?
Antipsychotiques :
Haldol 0,5 - 4mg PO/SC q4h prn
Méthotriméprazine
Benmzodiazépines
Midazolam 2,5mg SC q4h prn
Lorazépam ou Diazépam aussi possible
Qu’est-il important de surveiller lors d’utilisation de BZD en agitation terminale?
Tolérance et tachyphylaxie (si équivalent midazolam 20mg/j)
Réaction paradoxale (agitation +++ –> cesser BZD, passer au antipsychotiques)
Accumulation possible
Quels mesures peuvent être mises en place en présence de dyspnée chez un patient en soins palliatifs?
Opioïdes!!
+ Benzodiazépine
Oxygénothérapie : Favoriser les lunettes vs. le masque car la communication avec les proches est importante.
Autres MNP : Soutien, rassurance, repos, calme, position confortable, humidité et ventilation.
Penser aux proches
Après combien de temps la tolérance aux No associés aux opioïdes s’installe-t-elle?
5-7 jours
Vrai ou faux, les râles témoignent d’une détresse respiratoire?
Faux : on s’y attend, moins de toux, encombrement
Quel classe d’agent est à utiliser en 1re intention chez les patients présentant de l’embarras bronchique? Quel est un désavantage présent lors de l’utilisation (effiacité)?
Anticholinergique : diminution de la production des sécrétions salivaires, bronchiques et du tractus gastro-intestinal + bronchodilatation
MAIS, n’agit pas sur les sécrétions déjà existantes
Quels agents sont utilisés pour Tx de l’embarras bronchique et dans quel contexte si pertinent?
Scopolamine 0,4-0,8mg SC q4-8h
Glycopyrrolate 0,2à 0,4 SC q2-4h [Ne passe pas BHE donc bien si on ne veut pas d’effet au SNC/diminution état de conscience]
Furosémide 20 à 40mg SC q30min (x3 doses), répéter q8h prn [Cas réfractaires au anticholinergique ou si tolérance mauvaise ++]
Vrai ou faux, les soins de la bouche peuvent être délaisser chez les patients en fin de vie?
FAUX, DIGNITÉ. Maintenir la capacité fonctionnelle de la bouche. Des changements en phase terminale entraîne une altération fonctionnelle de la bouche => accumulation de débris et de mucus, halitose (mauvaise haleine), dysgueusie, irritation muqueuse, inflammation, fissures, infections.
Qu’est-ce qui est utilisé pour les soins de la bouche des patients?
- Brossage dents et langue + RB sans alcool
- Protection muqueuse/lèvres : Attention si oxygène + vaseline = risque théorique de brulure/feu
Quels agents pharmacologiques sont utilisés dans le Tx de l’hypersialorrhée?
Atropine 1% ou ipratropium 0,03% SL
Magistrale de glycopyrrolate parfois utilisé.
Quel est le meilleur moyen de Tx des mucosites et stomatites?
PRÉVENTION! sinon, agent protecteurs, analgésiques topiques, RB magique.
Éviter élixir si possible = alcool = irritant
Si morphine avaler en RB, il faut compter dans notre dose quotidienne
Quels critères doivent être présent pour utiliser le protocole de détresse?
Critère 1 : État de panique [Terreur, agitation, anxiété intense]
Critère 2 : soit -> Détresse respiratoire majeure subite, Douleur intolérable d’apparition subite ou d’augmentation rapide, Hémorragie massive
Important : le patient doit être conscient!!
Quels agents sont utilisés dans un protocole de détresse?
- BZD (midazolam, lorazépam)
- Opioïdes (Hydromorphone, morphine)
- Anticholinergiques (Scopolamine +++»_space;> glycopyrrolate)
Quoi faire avec les doses régulières du patient si a reçu un protocole de détresse?
Continuer tel que tel, en ajout!
Quel sont les rôles que le pharmacien doit adopter dans la validation des protocoles de détresse?
S’assurer que les doses sont appropriées selon la pharmacothérapie de « base » et aux caractéristiques du patient
Réévaluer les doses si changement dans la thérapie (!!!!)
Disponibilité des produits (p.ex. B/O scopolamine)
Suivi des effets indésirables des médicaments
Quel critère touchant l’espérance de vie doit être respecté pour procéder à la sédation palliative?
Espérance de vie < 2 semaines
Nommer des critères possibles d’initiation de la sédation palliative.
Délirium hyperactif avec agitation incontrôlable*
Détresse respiratoire récidivante
Dyspnée incontrôlable
Convulsions réfractaires*
Douleur intolérable
Sécrétions bronchiques réfractaires
Détresse hémorragique
Nausées et vomissements incoercibles*
Souffrance existentielle réfractaire
Vrai ou faux, La sédation palliative a un effet analgésique soutenu?
FAUX, il faut donner des opioides en plus, patient pourrait être inconscient mais présenter de la douleur quand même!
Quel est le principe de Tx de la sédation palliative?
Association de 2 médicaments pour la sédation :
BZD (lorazépam, midazolam)
+ Antipsychotiques (méthotriméprazine, Chlorpromazine)
et/ou Anticonvulsivant (Phénobarbital)
Quel rôle le pharmacien doit-il prendre dans la prise en charge du Tx de sédation palliative?
Vigilance sur les agents utilisés
Réagir promptement si agent inefficace ou dose insuffisante
Vérifier compatibilités des agents dans une même perfusion
Surveiller réaction paradoxale et délirium
Surveiller sédation intermittente et modifier à continue au besoin
Quelle classe d’agents est utilisée pour traiter la douleur en sédation palliative? Comment cela doit être prescrit?
Opioïdes, chaque patients doivent avoir des prn. Si analgésie régulière avant, on poursuit. Si pas d’opioïdes avant, prn seulement.
Quels agents sont retrouvés dans une trousse d’AMM?
- Midazolam 5-10mg (plus 10mg)
- Lidocaïne 2% 40mg (pré-propofol)
- Propofol 1000mg
4.Bloqueur neuromusculaire : Rocuronium 200mg ou Cisatracurium 30mg
Quel signe vital peut rester présent quelques temps après que l’AMM ait été administrée? pourquoi?
Pouls peut être présent ad 20 min après l’administration (généralement 5min).
Délais entre l’arrêt respiratoire par le bloqueur neuromusculaire et l’arrêt cardiaque.
Important de rassurer les médecins, c’est normal.
Quel formulation d’opioide n’est pas à privilégier dans un contexte soins pallitifs avec mauvais contrôle de la douleur?
Timbre fentanyl, délai d’action trop long!
Vrai ou faux, dans un contexte de soins palliatifs, une prescription avec l’administration d’acétaminophène 500mg IR q4h pourrait être envisager? Justifier.
Faux, IR q4h vraiment pas l’idéal en soins palliatifs, car mobilisation du patient nécessaire et peut entrainer inconfort/douleurs.
Pour savoir la compatibilité en seringue de 2 produits, micromedex est-il une bonne source à vérifier?
NON, c’est pour IV pas seringue.
Les médicaments administrés en cas de détresse précipitent-ils le décès?
NON, apaise la personne souffrante. Important de bien expliquer à la famille cette information, bcp de mythes à ce sujet.
Un patient prenant hydromorphone 2mg SC q4h régulièrement passe à la sédation palliative. Quelle est votre conduite face à cette information?
Poursuive tel quel et ajouter des prn.
Quel soins de la bouche risque le plus de devoir être traiter en sédation palliative?
Xérostomie. Important de traiter meme si patient n’est pas conscient, DIGNITÉ!
Comment calculer rapidement la date prévue d’accouchement?
Retirer 3 mois et ajouter 7 jours à la date des dernières menstruations + 1 an
Quels apports en vitamine D les femmes ont-elles besoin en grossesse?
600 UI (santé canada) ad 2000 UI par jour (femmes vivant plus au nord)
Quel changements PK surviennent lors de la grossesse - Absorption?
voie orale : ↓ Cmax, ↑ Tmax, ↑ biodisponibilité
voie cutanée : ↑ flot sanguin de la peau = ↑ absorption
Quel changements PK surviennent lors de la grossesse - Distribution?
↑ Vd (↑ dose de charge des médicaments hydrosolubles car ↓ Cmax) [Tobra, Vanco]
↓ albumine = ↑ fraction libre du médicament et ↑ excrétion de fraction libre
α1 glycoprotéine acide et protéines totales inchangées
Quel changements PK surviennent lors de la grossesse - Métabolisme?
↑ activité CYP3A4 et CYP2D6 [antidépresseur, majoration des doses possible]
↓ activité CYP1A2, xanthine oxydase, n-acétyl-transférase (caféine ↓ 70%)
↓ débit hépatique mais taux absolu (L/min) inchangé
↓ activité enzymes non-hépatiques (cholinestérase plasmatique)
Quel changements PK surviennent lors de la grossesse - élimination?
↑ TFG dès la 6ième semaine de grossesse
↑ débit sanguin rénal de 25% à 50% tôt durant la grossesse
↑ excrétion rénale (β-lactamines, enoxaparine, digoxine)
o augmentation des doses de 20-65% des médicaments excrétés par le rein
↓ créatinine sérique de 50% car ↑ TFG
o Femme enceinte : 26 à 62 μmol/L
o Femme non-enceinte : 53 à 106 μmol/L
Quel élément est très important à garder en tête lors de l’évaluation de la fonction rénale chez les patientes enceinte?
Les valeurs de créatinines sont beaucoup plus basses!!
26-62mcmol/L
Quel est le phénomène appeler “ion trapping”?
Médicament qui passerait le placenta et qui s’ioniserait à un pH plus acide se retrouverait pris dans le sang du fœtus parce que ce dernier à un sang plus acide.
Pendant quelle période de la grossesse les contractions sont considérées comme des contraction prématurées?
entre la 20e et la 37e semaine de grossesse
Quel type d’infection augmente le risque de travail pré-terme?
Infections urinaires et BAS
Vrai ou faux, la majorité des grossesses multiples se rendent à terme (40 semaines)
Faux! rare qu’elles atteignent 37 semaines. Au delà de 34 semaines c’est bien. La grossesse multiple entraîne une augmentation du stress intra-utérin qui accélère le développement des nouveaux-nés.
Quels sont les critères pour diagnostiqué les contractions prématurées/travail pré-terme?
Contractions (4/20 min ou 6/h) durant 30 secondes et des membranes rompues ou des membranes intactes avec changement cervical.
Quels sont les objectifs de traitement en présence de contractions prématurées?
Arrêt des contractions pour permettre de se rendre à la 37ième semaine de grossesse (visons 35 semaines); [Si on prolonge la grossesse mais le bébé ne continue pas de se développer = dangereux pour l’enfant et la mère.]
prévenir la prématurité et la morbidité/mortalité associée;
le prolongement d’une semaine peut réduire la morbidité et la mortalité jusqu’à 15%;
stabiliser la mère pendant 48 à 72 heures et la transférer vers un hôpital spécialisé ou permettre l’administration de corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire du foetus. (important ++)
Nommer une caractéristique ADME importante des psychotropes pour leur efficacité.
Très lipophiles (passe au SNC - BHE)
Quels cytochromes sont principalement impliqués dans le métabolisme des psychotropes?
1A2, 2D6, 3A4
Définissez ce qu’est le Therapeutic Drug Monitoring (TDM).
Correspond à la mesure des concentrations plasmatiques (Cp) à l’équilibre mesurées aux creux.
Hypothèse qu’il y aurait une relation définie entre les Cp et l’effet clinique.
Outil qui permet d’optimiser la pharmacothérapie.
Quelles sont des indications cliniques du TDM les plus intéressantes?
- Monitorage obligatoire pour la sécurité (ex. lithium et carbamazépine)
Intéressant :
- Observance à la médication incertaine
-Pas d’amélioration clinique malgré dose adéquate de médicament (Possible variation génétique, donc corréler avec Cp)
- Détermination de la Cp optimale pour un patient lorsqu’il a atteint une bonne réponse clinique
- Présence d’interactions médicamenteuses et prédire l’impact
À quel moment le dosage des médicaments doit-il être fait - TDM?
Au moins après 5 demi-vies depuis le changement.
Pour une forme dépôt, échantillon immédiatement avant la prochaine injection (creux).
Quelle ressource utilisée pour voir si le dosage d’un psychotropes est possible dans un laboratoire au Québec?
Centre de toxicologie du Québec
Quelles variables devraient être prises en considération dans l’analyse du résultat de TDM?
Médicament
* Dose
* Fréquence d’administration
* Forme pharmaceutique
Diagnostic
Âge
Sexe
Fumeur
* si oui, nombre de cigarettes/j
Début du traitement (date)
Dernier changement **
* Date
* type de modification
Dernière prise du médicament **
* Date
* Heure
Date/heure du prélèvement
Observance
* Oubli de doses dans les derniers jours?
* Prise à la même heure chaque jour?
Comédication
* Médicaments
* Doses (si possible)
Indication du TDM ***
Présence d’EI
* Si oui, idéalement noter la sévérité
Quelle est la particularité des antipsychotiques de 3e génération?
Agonistes partiels
A-B-C
Aripiprazole, Brexpiprazole, Cariprazine
Quel est le mécanisme d’action des AP?
Bloquent tous les récepteurs D2 de la dopamine à différents degrés.
Qu’est-ce qui explique une administration uniquotidienne de certains AP même si certains présente une courte T1/2?
La concentration au site d’action peut perdurer au-delà de la concentration sanguine.
Quels AP doivent être pris avec nourriture? Quel est l’impact si ajustement fait sur prise à jeun?
Lurasidone
Ziprasidone
Si prise à jeun, il va falloir augmenter les doses davantage pour atteindre l’effet désiré. Une fois les doses hautes, si le patient le prend avec nourriture => risque d’ES important.
Quelles sont les caractéristiques PK de la clozapine?
Métabolisme : 1A2 (principalement), 3A4 (2e), 2D6, 2C9, 2C19, 2E1, FMO, UGT, P-gp
Métabolite actif : norclozapine (faible, ++), clozapine-N-oxide (faible)
Élimination : 50% rénale, 38% fécale
Quels AP de 1re génération est disponible sous forme injectable dépôt?
Haloperidol, Flupenthixol, Zuclopenthixol
Quel concept est-il important de garder en tête lorsqu’un AP longue action est cessé après une longue période de prise régulière?
Le temps entre l’arrêt du médicament et l’absence d’effet clinique (Cp = 0) peut être très important (plusieurs mois). Ainsi, le patient pourrait être stable quelques mois après l’arrêt et voir son état clinique être moins bien contrôlé.
Pour quel mécanisme additionnel les AP de 2e génération sont dit “atypiques”?
Leur capacité à bloquer les récepteurs 5HT2A
Quel est l’effet secondaire principalement relié à des concentrations plasmatiques importantes atteintes rapidement avec la quétiapine?
Hypotension
Quels sont les avantages du TDM de la clozapine?
Améliorer la réponse
Minimiser les EI
Diminuer le risque de rechute
Atteindre la Cp cible plus rapidement.
Certains pts répondent sous l’écart recommandé (1070-1835) et parfois nécessaire de dépasser les seuils. Importance d’individualiser et ne pas conclure à un échec de traitement trop rapidement.
Quel effet est associé à des seuils toxiques de clozapine? Quel autre effet ne l’est pas?
Convulsions
PAS granulocytose (pas dose-dépendant)
Quels facteurs peuvent contribuer à la non-réponse à la clozapine?
Non-adhésion
Abus de substance
Durée de l’essai non-optimale (30% de réponse après 6 semaines, un autre 20% après 3 mois, un autre 10-20% après 6 mois)
Dose trop faible
Quels AP injectables 2e génération sont disponibles?
Risperdal
Invega (palipéridone) => Sustena et Trinza
Abilify
Combien de temps doit durer la supplémentation PO après le début du Risperdal Consta? Pourquoi?
Au moins 3 - 6 semaines. Puisque la libération débute 3 semaines après l’injection.
Quel est l’avantage d’utiliser le Risperdal Consta en clinique?
Option intéressante si faible dose est indiquée car 12,5mg IM q2sem possible.
Quel est le schéma posologique de l’Invega (Sustenna et Trinza)?
Sustenna = q1mois, Trinza = q3mois
Quelle particularité est importante de noter avec le site d’injection de l’Invega Sustenna?
Deltoïde engendre des Cp 28% plus élevées que le muscle fessier.
À quoi ressemble le schéma d’instauration de l’Invega Sustenna?
J1 : 150mg Deltoïde
J8 : 100mg Deltoïde
1 mois plus tard : 75mg (50-150mg) Deltoïde ou fessier
Sauf si switch autre injectable LA
Avant la 1re injection d’Invega Sustenna, qu’est-il important de faire? Qu’est-ce qui est recherché?
2 doses test de palipéridone 3mg ou rispéridone 1mg die avant.
La survenue de dystonie aiguë veut être exclue avant la 1re injection.
Comment faire le switch d’un AP PO vers Invega Sustenna?
Sevrage progressif AP PO dès le début du Tx. Même régime d’initiation dans le deltoïde.
NE PAS oublier les doses tests de palipéridone et rispéridone.
Quel ajustement peut être nécessaire avec la palipéridone LA.
Ajustement en insuffisance rénale.
ClCr entre 50 et 80ml/min : J1 = 100mg J8 = 75mg puis entretien = 50mg avec possibilité d’augmenter à 100mg
ClCr <50ml/min : Tx non recommandé
** Principe d’ajustement le même pour Trinza avec la conversion de dose**
Quel est l’indication du passage à Invega Trinza?
Tx de la schizophrénie chez l’adulte stabilisé avec Invega Sustenna pendant un minimum de 4 mois.
Comment faire la conversion de la dose entre Invega Sustenna et Trinza?
Trinza = 3,5x Sustenna
Quels sont les particularités sur les indications de l’aripiprazole injectable?
Indiqué en phase aiguë et dans le traitement d’entretien.
Également indiqué en monothérapie pour le traitement d’entretien du trouble bipolaire de type I.
À quelle fréquence est administré l’Abilify Maintena? Dans quel site d’injection?
q1mois dans le muscle fessier ou deltoïdes
Que doit-être fait avant de recevoir la 1re injection d’Abilify Maintena?
Doses tests d’aripiprazole pour au moins 2 à 3 jours.
Quelle est la dose de départ D’Abilify Maintena et dans quel contexte peut-elle être réduite? À combien?
400mg q1mois (équivaut à 20mg PO die)
Peut être réduite à 300mg q1mois si présence d’ES ou si interaction avec inhibiteur du 3A4 ou 2D6.
En quoi consiste le nouveau schéma d’amorce de l’Abilify Maintena?
J1 : 2 injections de 400mg IM + 20mg PO d’aripiprazole
J28 : 400mg IM
Quel est l’avantage apporté par le nouveau schéma d’amorce de l’Abilify Maintena?
Permet de se rapprocher des concentrations plasmatiques à l’équilibre plus rapidement (effet clinique plus rapide), même si l’équilibre est atteint au même moment (dicté par le T1/2).
Quel site d’injection est à privilégier pour l’amorce de l’Abilify Maintena si les Cp souhaitent être maximisées?
2 injections dans chaque deltoïde si le patient accepte.
Nommer 2 interactions avec la clozapine?
Fumée (cigarettes, hydrocarbures), ciprofloxacine!
Quelle est une des particularités touchant presque tous les ADT?
Ils sont des inhibiteurs du 2D6.
Quel est le principal désavantage des ADT? Donner des exemples.
+++ d’ES :
Effets anticholinergiques
Sédation, gain de poids
Étourdissements, HTO
Myoclonies, convulsions (dim. seuil)
Tachycardie et troubles de conduction (arythmies)
Dans quelles circonstances les ADT sont à éviter?
Risque de suicide important [toxicité importante en surdosage]
Présence de problèmes cardiovasculaires
Lourde médication concomitante
Démence ou autres troubles cognitifs
Quels sont les risques plus rare mais important avec l’utilisation des IMAO?
Syndrome sérotoninergique
Crise hypertensive
Surtout en présence d’Ix PD et/ou PK*
Quels sont les principaux cytochromes qui permettent le métabolisme des ISRS?
2D6, 2C19, 3A4
Nommer des ISRS avec des potentiels d’Ix plus grand étant des inhibiteurs des CYP450.
Fluoxétine : 2D6 (fort), 1A2, 3A4, 2C19
Paroxétine : 1A2 (fort), 2C19 (fort), 2C9, 3A4, 2D6
Paroxétine : 2D6 (fort)
Sertraline : 2D6 (modéré)
Quelles caractéristiques font de la paroxétine une molécule plus difficile à sevrer?
T1/2 court
Surtout, risque de rebond cholinergique puisque paroxétine a des propriétés anticholinergiques importantes.
Quels sont les effets secondaires plus particulièrement associés avec les ISRS et ISRN (3)?
Troubles sexuels
Augmentation du risque de saignements digestifs hauts
SIADH
Nommer une caractéristique principale qui s’applique aux ISRN.
Ajustement en IR.
Quel est le principal mode d’élimination du lithium?
Filtré à 100% par le glomérule!!
80% du Li est réabsorbé par diffusion passive en tandem avec Na et H2O (attention avec les diurétiques car peuvent affecter la réabsorption).
Par quel mécanisme la déshydratation rend les patients ++ à risque d’intoxication au lithium?
Lors de déshydratation, le corps souhaite conserver son volume circulant. Pour ce faire, il réabsorbe les ions Na qui ont été filtrés. Par contre, en présence de lithium et lors de déshydratation importante, le corps réabsorbe tous les Na disponibles et va, ensuite, commencer à réabsorber le Li filtré entrainant une augmentation de la lithémie importante.
Nommer des facteurs influençant la cinétique du lithium.
- Âge
- Maladie rénale
- Maladie cardiovasculaire
- Grossesse
- Déshydratation
- Médication concomitante (AINS, IECA/ARA, Diurétiques, Caféine)
Comment doit être fait le TDM du lithium et quels sont les valeurs visées?
[Li] 12 heures post-dose
Tx aigu : 0.8 - 1.2 mmol/L
Maintien : 0.6 -1.0 mmol/L
Visons généralement envir. 0.8mmol/L
Une augmentation ou diminution de la dose de lithium de 300mg entraîne un changement des concentrations de quel ordre?
+/- (0,3 mmol/L +/- 0,1)
Quels ES seraient à surveiller si une dose de lithium trop importante est suspectée?
Cp = 1,2 à 2,0 (=vu plus souvent)
GI : No/Vo, Diarrhée persistante
Tremblements fins des mains*
Polyurie, polydipsie
Fatigue faiblesse musculaire
Troubles de mémoire et de concentration
Cp = 2,0 à 2,5 (Arrêt Li x1-2 jours)
Idem ci-haut +
Vertige, confusion, ataxie, dysarthrie, troubles visuels
Hypertonie musculaire, hyperréflexie
Cp > 2,5 (Arrêt Li STAT, hémodialyse si nécessaire, met en danger la vie)
Idem ci-haut en pire +
Stupeur, hallucinations, convulsions, collapsus cardiovasc., dommages cérébraux irréversibles, coma, mort
Nommer des caractéristiques que présentent les personnes atteints de troubles de santé mentale qui affectent leur espérance de vie, qualité de vie et leur expérience dans le système de santé plus difficile.
Personnes vulnérables à l’espérance de vie réduite
Personnes qui ont du mal à solliciter l’aide
Personnes qui ont du mal à obtenir l’aide
Personnes qui ont plusieurs comorbidités
La contribution de qui peut-être utile dans l’évaluation de l’histoire du patient souffrant de troubles mentaux?
La contribution des tiers utile, ++
L’agitation est un Sx associé à quelles maladies mentales?
Trouble psychotique et schizophrénie
Maladie affective bipolaire (manie et états mixtes)*
Troubles de la personnalité (surtout antisociale et borderline)*
Anxiété généralisée, Trouble panique
Dépression majeure
Troubles liés à une substance (Intox amphétamines/cocaïne, Sevrage BZD/Alcool)
Autres maladies : Maladie de Parkinson, Démences, Délirium, Hyperthyroïdie
Qu’est-ce que l’agitation?
Activité motrice excessive associée à un sentiment de tension intérieure(+++). L’activité est en général improductive et répétitive.
Ex. marche de long en large, le fait de gigoter, d’agiter les mains, de triturer ses vêtements et l’incapacité à rester assis
Dans quelles circonstances est-il indiqué nécessaire d’intervenir pour l’agitation?
Toujours bon de mettre en place des MNP.
Il faut toutefois assurer la sécurité de la personne présentant de l’agitation, mais également celle du personnel soignant et des autres patients.
Quelles sont les risques avec les échelles/questionnaires pour évaluer l’agitation d’un patient?
Risque d’exacerber l’agitation si questionnement +++
En présence d’agitation quels éléments sont importants d’exclure avant de conclure à un trouble psy? pourquoi?
Les causes dites “médicales” comme le délirium, les troubles cognitifs, les intox/sevrage.
Autres causes possibles : Trauma tête, encéphalite, troubles métaboliques (HypoNa, Hypoglycémie, HypoCa), troubles thyroïdes, ….
Pourquoi l’agitation peut se présenter différemment d’une personne à une autre pour un “même” niveau?
Le degré d’agitation psychomotrice évalué en terme de nature, d’intensité et de durée est relatif au seuil de tolérance de l’environnement et de l’entourage
Qu’est-ce que l’akathisie induite par un Rx?
Plaintes subjectives d’agitation, souvent accompagnées par l’objectivation de mouvements excessifs qui apparaissent dans les quelques semaines qui suivent l’initiation ou l’augmentation de la dose d’un médicament ou après avoir réduit la dose d’un médicament utilisé pour traiter les symptômes extrapyramidaux.
En gros, rester vigilant!! Sx d’agitation pourrait être mal interprétés comme un Sx de la maladie qu’on traite quand dans les faits ce pourrait être un ES du médicament qu’on utilise pour la traiter. Augmenter la dose =/= toujours la meilleure solution.
Donner quelques exemples de MNP qui peuvent être utilisées dans le Tx de l’agitation.
Adaptation de l’environnement immédiat et sécurité des patients/intervenants à proximité
Désescalade verbale
Contentions physiques et isolement (le moins possible)
Quelles seraient les caractéristiques d’un médicament idéal pour traiter l’agitation aiguë?
Facile à administrer
Début d’action très rapide
Apaise sans entraîner de sédation excessive
Faible potentiel d’effets indésirables et d’interactions
Durée d’action intermédiaire
Non traumatique pour le patient
Quelles classes d’agents sont utilisés dans le Tx de l’agitation aiguë?
BZD, AP1re et AP2e
Quelles considérations devraient idéalement être faite dans le choix du Tx de l’agitation?
En fonction de l’étiologie
Lorsque possible, le patient devrait être impliqué dans le choix de la molécule et la voie d’administration
La voie per os devrait être préférée à l’administration parentérale
Tenir compte de son impact parfois préjudiciable dans le parcours de soins du patient et l’adhésion future à la médication
**Éviter le + possible une situation traumatique pour le patient qui pourrait affecter son expérience présente et future dans le système de santé*
Dans quelles indications du Tx de l’agitation les BZD sont intéressants en monothérapie?
Intox avec un stimulant
Sevrage alcool
Psychose ou manie aigue
Quelles sont les contre-indications à l’utilisation de BZD en agitation?
Prise de clozapine (!!!!!!!)
Administration d’olanzapine IM
Pas un 1re choix pour : délirium, intox avec dépresseur du SNC (alcool, opioïdes)
Quel AP1 est le plus fréquemment utilisé dans le Tx de l’agitation? Quelles sont les doses et voie d’administration?
Halopéridol (Haldol)
Dose usuelle adulte : 2 à 5 mg PO/IM/SC q1h si agitation
Souvent en combinaison avec Lorazépam : peuvent être donnée dans la même seringue
Loxapine (PO/IM) parfois et rarement Zuclopenthixol acuphase (IM)
Selon les nouvelles lignes directrices, quels agents devraient être privilégiés dans le Tx de l’agitation?
AP2 devrait être priviligiés aux AP1 car aussi efficaces et mieux tolérés. (ex. Olanzapine ou rispéridone)
Quels ES doivent être surveillés avec l’utilisation d’AP (surtout AP1)? Quels médicaments sont utilisés pour les traiter?
Réactions extrapyramidales (REP) : Dystonie aigue et akathisie. Particulièrement la dystonie oro-pharyngée.
Risque d’allongement du QT aussi possible.
Tx Dystonie aigue : Benztropine 2mg PO/IM, Lorazépam PO/IM
Tx akathisie : Lorazépam 2mg PO/IM
Quel élément doit être pris en cause lors de l’utilisation de l’olanzapine dans le Tx de l’agitation?
La durée d’action est grande, Tmax = environ 6h. La dose peut être répétée après 2h, mais généralement on essaye des les pousser q4h.
Le danger = on donne plusieurs doses répétées avant que l’effet du médicament soit complet. Surtout si donnée PO.
Résumé les grandes lignes des nouvelles lignes directrices de l’agitation.
Agitation légère : PO => Lorazépam 1-2mg q2-6h prn max 10mg/j (peak de 1 à 3 heures)
OU Olanzapine 5-10mg q2h prn max 30mg/j (peak de 1 à 3 heures)
Agitation modérée : PO => Olanzapine 10-20mg q2-6h prn max 30mg/j (peak à 6h)
ET Lorazépam 1-2mg q2-6h prn max 10mg/j (peak de 1 à 3 heures)
Agitation sévère ou refus PO : IM => 1er choix : Olanzapine 10mg q2h prn max 30mg/j (peak 15-45min)
2e choix : Droperidol 2,5-10mg q20min max 20mg/j (préféré si intox à stimulant ; peak 3-10min)
*Clonazépam si échec en ajout mais espacer de 1h avec la droperidol et 2h avec olanzapine : 1-2mg q2h, puis q4h prn max 4mg/j
En gros, on utilise 1 seul agent si léger. Favoriser PO. Favoriser AP2
Quels agents sont associés au syndrome malin aux neuroleptiques? Quelle est la chronologie?
AP (y compris la clozapine), métoclopramide, ADT, ISRS, retraits d’agents pro-dopa
Se développe le plus souvent dans les 10 jours suivant l’introduction ou le changement de dose de l’AP (96% dans le 1er mois). Mais peut survenir plusieurs mois après.
Quelle est la présentation du syndrome malin?
Rigidité musculaire et hyperthermie
+ au moins 2 des Sx suivants :
Atlération de l’état de conscience
Hypertension
Tachycardie
Transpiration profuse
Tremblements
Incontinences
Aug. CK (faible corrélation)
Aug. GB
Par quel mécanisme les AP peuvent entrainer de l’hyperthermie? Quels sont les facteurs aggravants?
Ils modulent la transpiration via action anticholinergique ET affectent thermorégulation via action dopaminergique. Ils peuvent causer hyperthermie en situation de canicule.
État de déshydratation = facteur aggravant.
Nommer des facteurs de risques du syndrome malin.
Homme
Jeunes
Noirs et asiatiques
Doses élevées
Polypharmacie (Li, AD)
Augmentation rapides de doses
État de déshydratation
Canicule
Exténuation physique/MEG
Combien de temps après l’arrêt du médicament causal un syndrome malin peut perdurer?
ad 10 jours si PO, encore + si injectable LA
Quels sont les complications possibles du syndrome malin?
IRA avec rhabdomyolyse
Arrêt cardio respiratoire
Embolies, Convulsions, Septicémie
Coagulation intravasculaire intradisséminée
Mortalité importante et morbidité fréquente
Quels sont les principes de Tx du syndrome malin?
Arrêt des agents bloquants dopa, réintro des agents pro-dopa.
Hydratation et réplétion électrolytique
Contrôle de la T°
Monitorage des fonctions cardiovasc., respi., rénales
Tx (controversé) : Dantrolène (IV), Bromocriptine (PO), amantadine (PO)
Quels sont les Sx possibles associés à la présentation du syndrome sérotoninergique?
Modification de l’état psychique (confusion, état hypomane)
Agitation
Myoclonie
Hyperréflexie
Diaphorèse
Frisson
Tremor
Diarrhée
Troubles de la coordination
Fièvre
Il ne s’agit pas d’une réaction idiopathique mais bien le résultat prédictible d’un excès de la stimulation sérotoninergique périphérique et centrale, liée à des agents ou à des interactions entre des agents sérotoninergiques.
Quels médicaments sont associés à une augmentation de la sérotonine et un risque augmenté de syndrome sérotoninergique?
ISRS
ISRN
Analgésiques (cyclobenzaprine, fentanuyl, meperidine, tramadol)
Buproprion
Dextromethorphane
PSN (millepertuis, gingseng)
Drogues (Amphetamines, cocaine, ecstasy, LSD)
Linezolid
Lithium
IMAO
Antiémétiques (Metoclopramine, ondansetron, granisetron, droperidol)
ADT
Quels sont les complications possibles du syndrome sérotoninergique?
Rigidité musculaire sévère pouvant mener à rhabdomyolyse et IRA, acidose métabolique, détresse respiratoire, convulsions, CIVD, mort
Quel est le principe de Tx du syndrome sérotoninergique?
Retirer l’agent en cause
Charbon activé si moins d’une heure post-ingestion (intox)
Soins de base pour retour à l’homéostasie:
-Hydratation, oxygénation
-Traitement de la fièvre
-Électrolytes
-Correction des signes vitaux
Tx spécifique (Hx de cas) : Cyproheptadine > olanzapine
Par quel mécanisme la cyproheptadine peut être utile dans le Tx du syndrome sérotoninergique?
Antagoniste sérotoninergique
Quels sont les Sx associés à la présentation clinique de la rhabdomyolyse?
Douleurs musculaires
Gonflements des muscles Raideurs
Urine foncée
Élévation des CK (au-delà de 5000 U/L (normale inférieure à 200 U/L)
Hyperkaliémie, Hyperphosphatémie, Hypocalcémie, Hyponatrémie
Élévation des enzymes hépatiques associées (surtout si rx impliqués)
Peut conduire à une insuffisance rénale aiguë
Quel Sx diffère entre la présentation clinique de la rhabdomyolyse et le syndrome malin?
La fièvre!! Présente en syndrome malin mais absente en rhabdomyolyse.
Quels sont les causes de la rhabdomyolise?
Substances illicites
ROH
Methamphetamines, Cocaine, Héroine, Méthadone,
Barbituriques
Clozapine
Antipsychotiques
ISRS
Statines
Combinaison de facteurs
Quels sont les mesures de préventions de la rhabdomyolyse?
Hydratation
Prévention coup de chaleur
Prévention exercice intense
Œil avisé sur combinaisons médicamenteuses (statines, clozapine, polypharmacie) ***
Attention aux hyponatrémies (SIADH ou polydypsie psychogénique): correction max de 1 à 2 mmol/L par heure
Quels situations particulières peuvent entrainer une rhabdomyolyse surtout lors de la prise de médicament comme la clozapine?
Contexte de canicule **
Reprise de l’entraînement **
Origine ethnique
Vulnérabilité connue
Consommation de substances
Changements de médicaments (séquence, augmentation des doses)
Combinaison de médicaments ***
*** = vu en pratique, rester vigilant ++
Quels médicaments sont des “drapeaux rouges” lors de l’évaluation de la cause d’une rhabdomyolsye?
Clozapine
Statines
Combinaison de plusieurs psychotropes
Lithium
Quelles est la présentation de l’hépatite médicamenteuse?
Avec psychotropes, élévation subclinique AST/ALT 32% (5-78%) (souvent transitoire)
Associé aux métabolites, réponse immunitaire toxique
Plus fréquent lors de l’introduction (moins de 6 semaines), polypharmacie, changements fréquents
Sx : Anorexie, fièvre, douleur abdominale, démangeaison
Quelle est la présentation clinique de la myocardite?
Inflammation du muscle cardiaque:
Fièvre, état pseudo grippal
Fatigue
Douleur thoracique (liée à la respiration), Essoufflement Palpitations, tachycardie au repos, arythmie
Protéine C réactive (normale 9; myocardite supérieure à 50)
Élévation des troponines, éosinophilie
Anomalie à l’Écho cardiaque, ECG peut discriminant
Quels sont les causes de myocardite?
Souvent d’origine inconnue
Virus, bactérie
Médicaments (clozapine**)
Quel est le principe de Tx de la myocardite?
Cesser l’agent causal
Soins de base, traitement des séquelles prn
Quelles sont les particularités de l’acidocétose diabétique chez les personnes atteints de problèmes de santé mentale?
Les personnes diabétiques (type 2) aussi atteintes de SZ auraient un risque 10x plus élevé de faire cette complication (souvent comme une 1re manifestation du diabète).
Chez les personnes atteintes de SZ, AKD surviendrait plus souvent chez les jeunes, hommes, traités avec antipsychotiques (certains pires), pas nécessairement obèses.
Quelle est la présentation du syndrome d’hyperémèse cannabinoïde?
Épisodes cycliques de nausées et vomissements, pouvant aller jusqu’à 5 à l’heure lors d’utilisation chronique de cannabis.
3 phases: prodrome, phase hyper émétique et rémission
Qui est le plus souvent touché par le syndrome cannabinoïde?
Jeunes adultes avec longue histoire de consommation de cannabis: moyenne de 16 ans d’utilisation
Certaines personnes consommant de grandes quantités= 3 ans.
Comment se présente le prodrome du syndrome d’hyperémèse cannabinoïde?
Peut durer des mois, voir des années
Difficile à déceler
Petites nausées matinales et inconfort abdominal
À ce stade: alimentation maintenue et consommation de cannabis égale ou augmentée à cause de son effet antiémétique
Comment se présente la phase hyperémétique du syndrome d’hyperémèse cannabinoïde?
Paroxysme d’intenses et persistantes nausées et vomissements (5 vomissements/heure)
Vomissements spontanés sans avertissement
Douleurs abdominale diffuses
Perte de poids jusqu’à 5 kg
Durée de 24 à 48 heures
Quel est le principe de Tx en phase hyperémétique du syndrome d’hyperémèse cannabinoïde?
Réhydratation IV agressive
Traitements usuels peu efficaces ou très peu (Antiémétiques, Narcotiques pour douleurs abdominales (attention: potentiel émétique), IPP)
Traitement le plus efficace: de nombreuses douches chaudes!!
Comment se présente la phase hyperémétique du syndrome d’hyperémèse cannabinoïde? Quelles actions doivent être prises?
Jours, semaines, mois…
Rechute fréquente en phase hyperémétique si reconsommation
Nécessité d’aller en cure de désintoxication
Phénomène rebond possible (accumulation dans les graisses)
Qu’est ce que l’iléus paralytique et quel agent est le plus fréquemment en cause?
La clozapine provoque une ralentissement significatif du péristaltisme. Des cas de décès sont associés à un iléus paralytique induit.
Attention au Séroquel hautes doses
Attention à la polypharmacie
Bien questionner… (comment questionner la constipation)
Quel risque est plus important entre l’arrêt brusque de la clozapine et la reprise rapide? En quoi consiste ce risque?
La reprise rapide représente un plus grand risque!!
Après 2 jours d’arrêt le risque est présent.
Attention aux patients qui ont eu une dérape suite à abus de substance.
Risques = hypotensions, crises convulsives, et sédation.
Si on a pas l’information ou on est pas sûr de la fiabilité de l’information, prudence +++
Quelles sont les indications de la NPT en pédiatrie?
Incapacité d’atteindre les besoins nutritionnels par voie entérale
Dysfonction intestinale résultant en une intolérance de la nutrition par voie entérale pour une période prolongée => Nourrissons: 1-3 jours Enfants: 4-5 jours
Ex. de dysfonction intestinale : ECN, ileus paralytique, malabsorption (syndrome intestin court,…)
Après combien de temps maximum faut-il débuter une NPT chez le nourrissons?
Max 3 jours! Idéalement quand on sait que ça s’en vient J1 ou 2 on débute les démarches pour le partir le plus tôt possible!
Vrai ou faux, une alimentation orale doit être initié graduellement chez le n-né prématuré même s’il reçoit une NPT?
VRAI, il faut lui apprendre à s’alimenter. Le danger sinon c’est qu’il développe une aversion orale à la nourriture. Complications ++ et retardement alimentation PO.
Quels facteurs augmentent ou diminuent les besoins liquidiens du prématuré?
Augmentent :
Élimination urinaire élevée
Pertes gastro-intestinales
Hypernatrémie
Hyperthermie (ad 300 %)
Photothérapie (aug 50%)
Diminuent :
Maladies cardiaques
Insuffisance rénale
Isolette +/- humidité
Ventilation mécanique assistée
Couverture isolante
Quelle règle permet de calculer rapidement les besoins liquidiens des n-nés et enfants?
Règle du 4, 2, 1
1er 10 kg = x4
entre 10-20kg = x2
Plus de 20kg = x1
Somme des besoins.
Quel avantage comporte un apport élevé en acides aminés chez le prématuré?
Améliore la tolérance au glucose.
Quel désordre est délétère ++ chez le n-né et qui doit être pris en compte pour l’évaluation de la NPT?
Hypoglycémies
Quel macronutriment est essentiel pour le développement cérébral du nouveau-né?
Lipides!
Nommer des C-I rel;ative aux lipides en NPT?
Ictère physiologique du n-né
Infections
Quel électrolyte les prématurés ont +++ besoin? Pourquoi?
Calcium (ossification importante)
Quelle vitamine doit être ajoutée à la NPT ad 44 semaines d’AG?
Carnitine : cofacteur pour le métabolisme des acides gras (ß-oxydation)
Peu de réserve et pas de synthèse à la naissance
Quel voie d’administration utiliser en NPT chez la population pédiatrique? Quelles sont ses caractéristiques?
Voie périphérique : 1er choix (viser osmolarité <900 mOsm/L)
+++ important question d’exam!
Quels outils sont utiles pour évaluer la pharmacothérapie en gériatrie?
Stopp/Start
Beers
FORTA
Questionnaire MAI
STOPP-FRAIL
Jugement clinique important ++
Quel est le processus dynamique de la fragilité (stades)?
robustesse <-> pré-fragilité <-> Fragilité -> Perte d’autonomie
Nommer 1 outil d’évaluation de la fragilité utilisé en clinique.
Échelle de fragilité clinique (9 scores)
Nommer des outils d’évaluation de l’espérance de vie en gériatrie.
ePrognosis
RESPECT-2021
Scores selon divers maladie spécifiquement (IRC, IC, MPOC)
Que devons nou assumer lors de l’apparition d’un nouveau Sx chez la personne âgée?
Tout nouveau symptôme, changement de l’état de santé ou toute détérioration de l’autonomie fonctionnelle observés chez le patient âgé devraient être considérés comme l’effet indésirable d’un médicament jusqu’à preuve du contraire.
Quel élément est essentiel à faire (plus importante) pour offrir des soins pharamceutiques de qualité en gériatrie et assurer la continuité des soins?
Faire des notes aux dossiers expliquant les causes, le raisonnements et la conduite/suivi.
Qu’Est-ce que signifie l’acronyme AINEES
Autonomie et mobilité
Intégrité de la peau
Nutrition
Élimination
État cognitif et comportement
Sommeil
Quels sont les critères de TA pour l’HTO?
Si baisse de la TA de couché (ou assis) –> debout de 20mmHg de TAS ou 10mmHg de TAD
Mesures faites au repos, à 1, 3, et 5 minutes
Quels anti-HTA seraient les plus sécuritaires lorsqu’il est question d’HTO en gériatrie?
IECA et ARA
Vrai ou faux, une HTA non contrôlée aurait moins tendance à causer ou aggraver une HTO, surtout si TAS >170-180mmHg par exemple.
FAUX, Il peut y avoir une désensibilisation supplémentaire des barorécepteurs.
Donner des exemples de médicaments pouvant accentuer/causer de la dysphagie en gériatrie?
Lésions oesophagiennes : acide ascorbique, AINS, ATB (tétracyclines, pnc, macrolides), biphosphonates, calcium, corticos, fer, potassium
Xérostomie : Anxiolytiques, anticholinergiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, antiémétiques, antihistaminiques, antiHTA, AINS, antiparkinsoniens, AP, antispasmodiques, décongestionnants, diurétiques, opioïdes, relaxant musculaire, stabilisateur de l’humeur
Autres mécanisme : AP, anticholinergiques, analgésiques, antiépileptiques, antimétabolites, BZD, chimiothérapie (vincristine)
Un paquet!!
Quel est le meilleur moyen de prévention du délirium?
Éviter/arrêter les médicaments inutiles ou inappropriés
Quel médicament serait à éviter pour prévenir l’“apparition d’un délirium?
Anticholinergiques
BZD
Narcotiques (Mépéridine éviter à tout prix!!!)
Quel est le Tx de 1re ligne du délirium?
Les MNPS!!
Impliquer la famille, orienter le pt souvent, lui donner des objets/photos familiers, respect de la luminosité naturel avec des cycles régulier d’ensoleillement et de noirceur, éviter stimulis (bruits, écran), porter appareil auditif et lunettes
Quels sont des facteurs contributoires modifiables aux symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Douleur
Anxiété/dépression
Altération aigue de l’état physique (infection, fécalome, AVC,…)
ES d’un médicament***
Quelle est l’utilité des AP dans le Tx des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Si présence de colère, agressivité, idée paranoïdes
Olanzapine, aripiprazole et quétiapine
Dans quelles situations les AP ne sont pas efficaces dans le Tx des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?
Comportements inappropriés en ce qui concerne l’élimination des selles et de l’urine.
Cris répétitifs (non liés à la douleur ou à la dépression)
Désinhibition verbale
Errance **
Fugue **
Mouvements répétitifs
Oralité
Résistance aux soins (hygiène,habillement) ***
Ne pas traiter le personnel!
Quel élément est très important à mettre en place dans la prise de médicaments chez les patients atteints de maladie de parkinson?
Faire le BCM des médicaments et surtout l’heure de prises de ces derniers!!!
Respecter les heures des agents dopaminergiques.
Quand faut-il réévaluer un nouveau Dx de parkinson avec notre oeil de pharmacien?
Patients prenant des antidopaminergiques (ex. AP)
Faire l’histoire médicamenteuse!!! Peut prendre ad 4-18 mois ad résolution après arrêt antiDA.
