Fiziopatologia calusului Flashcards
Cum poate fi descrisa vindecarea unei fracturi?
apariția unei fracturi inițiază o cascadă de procese inflamatorii, reparatorii și de remodelare
vindecarea unui os fracturat nu e un proces de cicatrizare ci un proces de regenerare
vindecarea fracturii e un proces complex care necesită recrutarea celulelor adecvate (osteoblaste, osteoclaste, fibroblaste, macrofage, condroblaste) și expresia ulterioară a genelor adecvate (genele care controlează producerea și organizarea matricei, factorii de creștere și transcripție) la momentul potrivit și în locul anatomic potrivit
există 3 faze importante în formarea calusului care se suprapun : faza de inflamație, de reparație și de remodelare
Cum sunt descrise clasic fazele evoluției calusului, de către Hunter?
- faza hemoragico-exudativă : 1-3 zile = hematom / edem / vasodilatație / activarea mediatorilor tisulari
- faza fibrocondroidă (calus fibros / calus moale) – 3s = celulele periostale și endostale se multiplică, devin osteoblaste și condroblaste => calus fibrocartilaginos cu vascularizație marcată
- faza calusului osos primitiv apare după la 3-6s (mai târziu la diafize) = proces de osteogeneză encondrală (înlocuirea progresivă a țesutului cartilaginos) sau osificare de membrană cu formarea unui calus osos primitiv, plexiform (dezorganizat) ce înconjoară largi spații vasculare, apoi apare apoziție osoasă cu îngustarea acestora
- faza de remodelare (1-2ani) = începe când se obține consolidarea clinică și radiologică; constă în resorbție osteoclastică și apoziție osoasă cu remodelarea structurii osoase sub influența solicitărilor mecanice și evoluția la calus definitiv cu structură adaptată funcțional (= înlocuirea osului nou format cu os lamelar haversian, resorbția calusului în exces și refacerea canalului medular)
Cum poate fi descrisă modern evoluția calusului conform Brighton?
- Faza de impact – intervalul de timp scurs de la aplicarea forței până în momentul cedării osului cu fractură consecutivă
- Faza de inflamație (granulație aseptică) – primele 1-3 zile (scade semnificativ până în ziua 7) – e similară cu răspunsul inflamator tipic al organismului la orice leziune tisulară
- Faza de inducție – se suprapune parțial cu primele 2; în această fază apar inductorii locali și factorii umorali ce vor dirijia procesul de consolidare
- Faza de calus moale (3-6 s) – calusul fibrocondroid
- Faza de calus osos primitiv (6s epifizele, 12s diafizele)
- Faza de remodelare (1-2 ani)
Care sunt mediatorii formării calusului?
BMP bone morphogenetic proteins
Prostaglandine - PGE1, PGE2
Interleukine - IL1, IL2, IL6, IL11
PDGF, TNFα, VEGF vascular endothelial growth factor
fibronectine, endoteline
factorul de creștere al osteoclastelor
somatomedine
GH, PTH, calcitonină, androgeni, estrogeni
Vit C, B1, B6, Ca, Mg
stimulii mecanici, biocurenții (efectul piezoelectric)
Vindecarea fracturilor instabile / vindecarea osoasă indirectă / vindecarea spontană etape :
Partea II
- faza calusului dur – calusul moale se transformă în calus osos primitiv dur care e plexiform, fără structură haversiană; osul se formează atât prin osificare de membrană (calus periostal – la periferie) cât și prin osificare encondrală (în centru); acest calus plexiform reflectă gradul de instabilitate al fracturii – el crește diametrul capetelor osoase cu rol de stabilizare progresivă; acest țesut cartilaginos conține proteoglicani și e rezistent la anaerobioză – de aceea apare și în calusul ce nu evoluează spre mineralizare (pseudartroză)
- remodelarea haversiană și remodelarea definitivă : mineralizarea se poate produce prin apoziție osoasă (la nivelul capetelor osoase bine vascularizate) sau poate fi encondrală (creeping substitution?) prin mineralizarea țesutului fibrocartilaginos inițiată de condrocite
- adaptarea funcțională
Vindecarea fracturilor instabile / vindecarea osoasă indirectă / vindecarea spontană etape :
Partea I
- primul pas în repararea fracturii îl constituie apariția hematomului (prin lezarea vaselor sanguine ale osului, măduvei, periostului, țesuturilor adiacente) + vasodilatație / edem = faza de inflamație cu formarea unui țesut de granulație cu celularitate marcată și colagen dispus anarhic
- urmează stabilizarea interfragmentară prin calus periostal și endostal (faza calusului moale) ca urmare a proliferării osteoblastelor / condroblastelor = țesut conjunctiv dens (calus fibro-cartilaginos) cu vascularizație și celularitate mai redusă, dar cu colagen mai mult / mai gros; calusul moale se formează central
Când se poate observa vindecarea osoasă indirectă și sub ce variante?
- acest tip de vindecare e întâlnit în cazul fracturilor instabile (fracturi tratate ortopedic) sau a fracturilor tratate prin OS elastică sau mai puțin rigidă = micromișcări în focar = instabilitate
- vindecarea indirectă se prezintă sub 2 variante :
Vindecare prin contact – cazul unei fixări elastice cu contact intim între fragmente; radiologic – apare calus intern și extern în cantitate mare cu remodelarea rapidă a acestuia
Vindecare prin fantă (gap healing) – fixare elastică cu spațiu interfragmentar (sub 1mm)
Vindecarea osoasă primară / directă
apare în cazurile reduse perfect prin mijloace rigide – placă cu compresiune / șurub de compresiune = fragmente ososase în contact care împiedică mișcările în focar
necesită vascularizație bună
mineralizarea se face prin apoziție osoasă directă de către osteoblaste
vindecarea se poate face prin contact sau gap healing (maxim 0,5-1mm)
radiologic : lipsa calusului extern periostal, dispariția treptată a spațiului interfragmentar
Care sunt factorii care influențează negativ vindecarea osoasă?
- fractura deschisă – leziuni de părți moi , defecte osoase, risc de infecție – scad șansele
- severitatea tarumastimului : energie înaltă – leziuni importane de părți moi cu afectarea vascularizației + fracturi cominutive – întârziere în consolidare
- fracturile intraarticulare – necesită reducere anatomică = disecție extinsă = afectarea vascularizației
- fracturile bifocale – afectează vascularizația centromedulară a fragmentului intermediar; dacă se adaugă și leziuni de părți moi e afectată și vascularizația periostală
- interpoziția de părți moi
- afectarea vascularizației unor regiuni sau anumitor oase (ex astragal, scafoid, MTS V, col femural)
- vârsta – rata vindecării scade cu vârsta
- alimentația : deficitele de P, Ca, malnutriția, aport insuficient proteic = reduc vindecarea
Care sunt factorii care influențează negativ vindecarea osoasă ?
- fumatul afectează consolidarea
- anemia întârzie consolidarea
- hormonii : corticosteroizii inhibă consolidarea; hormonii sexuali și GH o stimulează
- AINS întârzie consolidarea
- tipul de os : spongios consolidează mai repede (suprafață de contact mare datorită structurii poroase)
- afecțiunile osului – os patologic (osteoporoză / tumori / iradiere)
- infecția
- tratamentul :
- cu cât spațiul fracturar e mai mic cu atât e necesară o vindecare mai redusă
- încărcarea osului și micromișcările favorizează consolidarea
- stabilizarea fracturii stimulează consolidarea
Vascularizația osului
– sistem aferent arterial + microcirculație + eferent venos
Aferent :
centromedular = a. nutritivă + aa. metafizare
aa epifizare (din anastomoze periarticulare ca și cele metafizare)
aa. periostale
